Dosažení Bcl-2/IgH negativity v periferní krvi/kostní dřeni po léčbě je u nemocných s folikulárním lymfomem spojeno s lepší prognózou onemocnění

Souhrn

Bcl-2/IgH přestavba je charakteristickou molekulární přestavbou u nemocných s folikulárním lymfomem (FL), její prognostický význam je však stále nejasný.

Cíl práce:
Zhodnocení významu dosažení Bcl-2/IgH negativity na prognózu nemocných s FL. Samotnou chemoterapií (CHT) bylo léčeno 27 nemocných (54 %), chemoterapií v kombinaci s monoklonální protilátkou anti-CD20, rituximabem (R-CHT) 23 pacientů (46 %).

Výsledky:
Molekulárně genetické remise po R-CHT dosáhlo 7 z 11 pacientů (64 %), po CHT jen 2 ze 14 pacientů (14 %) - tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,037). U 17/27 nemocných, kteří byli léčeni samotnou chemoterapií a nedosáhli kompletní remise, byly podány sekvenčně 4 dávky rituximabu po 1 týdnu. 12 ze 17 nemocných (71 %) takto léčených bylo před léčbou Bcl-2/IgH pozitivních. K vymizení Bcl-2/IgH pozitivity došlo při kontrole za 1 měsíc u 7/12 nemocných (58 %), u 2/5 zbývajících nemocných byla zaznamenána negativita Bcl-2/IgH v intervalu 3 (1 pacient), resp. 6 měsíců (1 pacient). S dosažením Bcl-2/IgH negativity kdykoliv během léčby byly asociovány tyto faktory: věk < 65 let (p = 0,02) a performance status 0 + 1 dle WHO v úvodu (p = 0,02). Nemocní, kteří dosáhli vymizení Bcl-2/IgH po léčbě, měli v porovnání se skupinou Bcl-2/IgH pozitivních nižší riziko relapsu/progrese - 27 % vs 75 % (p = 0,03), ve 2 letech pak vyšší pravděpodobnost přežití bez progrese - 81 % vs 38 % (p = 0,004), bez události - 74 % vs 38 % (p = 0,01) a hraničně celkové přežití - 87 % vs 74 % (p = 0,05).

Závěr:
Dosažení Bcl-2/IgH negativity po léčbě folikulárního lymfomu je dle našich zkušeností spojeno s lepší prognózou onemocnění.

Klíčová slova:
Bcl-2/IgH - folikulární lymfom - minimální reziduální nemoc - rituximab - prognóza

Úvod

Folikulární lymfom (FL) je druhý nejčastější non-Hodgkinův lymfom (NHL) v západní populaci - v Evropě tvoří asi 20-25 % NHL u dospělé populace [7]. Medián věku v době prezentace je asi 60 let [2]. Maligní buňky nesou až v 90 % translokaci t(14;18). Tato translokace z molekulárně genetického hlediska zahrnuje lokus 18q21 (obsahující gen bcl-2), který je translokován do oblasti lokusu 14q32, který kóduje těžký řetězec imunoglobulinu (IgH) za vzniku fúzního genu Bcl-2/IgH [22]. Samotný gen bcl-2 zůstává po translokaci strukturálně nezměněn. Translokace vzniká pravděpodobně chybou během procesu přestavby genů pro těžký řetězec imunoglobulinu ve stadiu pre-B lymfocytu v době, kdy dochází k přestavbě D a J genových segmentů oblasti IgH [3]. Bcl-2 onkogen se tak dostává do oblasti genu pro těžký řetězec imunoglobulinu, což vede k jeho nadměrné expresi, a tím ke zvýšené syntéze proteinu bcl-2 - mohutného inhibitoru apoptózy [22]. Tím je vysvětlena skutečnost, že buňky folikulárního lymfomu jsou „nesmrtelné“. Růst nádoru je v tomto případě více způsoben prodlouženým přežitím lymfomových buněk než zvýšenou proliferační aktivitou.

Význam minimální reziduální nemoci (MRN) u nemocných s FL v prognóze onemocnění byl studován mnoha autory s rozporuplnými výsledky. Některé studie ukazují, že vymizení Bcl-2/IgH přestavby po léčbě je spojeno s redukcí rizika relapsu onemocnění, a podporují tak myšlenku monitorování MRN [1,8]. Některé studie dokonce poukazují na skutečnost, že jedinci Bcl-2/IgH negativní po autologní transplantaci mají nejen delší období bez progrese lymfomu, ale i lepší celkové přežití oproti skupině s přetrvávající Bcl-2/IgH pozitivitou [14]. Nevýhodou vysokodávkované terapie je riziko sekundárních malignit (zejména myelodysplastického syndromu nebo akutní myeloidní leukemie), proto se pozornost v otázce eradikace MRN upírá na oblast imunoterapie - monoklonálních protilátek. Nejvíce zkušeností je s monoklonální protilátkou anti CD20 - rituximabem. Tato chimérická protilátka je tvořená lidským imunoglobulinem třídy IgG1κ s myšími variabilními oblastmi izolovanými z myší anti-CD20 monoklonální protilátky IDEC-2B8 [19]. Váže se na CD20 antigen na povrchu B-lymfocytů, včetně buněk lymfomových. Podání rituximabu vedlo u části pacientů k dosažení molekulárně genetické remise, tedy konverze z PCR pozitivity Bcl-2/IgH do PCR negativity [20]. Příznivý efekt rituximabu na dosažení molekulární remise prezentovali i olomoučtí autoři [16]. Cílem naší práce bylo zhodnocení významu dosažení molekulárně genetické remise pomocí nested PCR po podání chemoterapie (CHT), chemoterapie s rituximabem (R-CHT) a chemoterapie s následným sekvenčním podání rituximabu jako konsolidační léčby u skupiny nemocných, kteří po samotné chemoterapii nedosáhli kompletní remise a zůstali Bcl-2/IgH pozitivní. Porovnávali jsme skupiny pacientů Bcl-2/IgH negativních a pozitivních po léčbě s cílem zjistit, zda dosažení molekulárně genetické remise ovlivnilo prognózu onemocnění.

Pacienti a metody

Od června roku 2002 do ledna roku 2005 bylo do sledování zařazeno 50 nemocných léčených pro folikulární lymfom na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové. V souboru bylo 33 mužů a 17 žen, věkový medián byl 56,5 let (rozmezí 33-76). Vstupní klinické stadium I/II/III/IV dle Ann Arbor klasifikace bylo u 3/5/4/38 nemocných. Histologicky byl prokázán v lymfatické uzlině FL grade 1/2/3 u 17/26/6 pacientů, v jednom případě nebyl grade určen. Ve většině případů se jednalo o nově diagnostikované onemocnění (43 pacientů), u 7 nemocných pak o relaps. Vstupní prognostický FLIPI index (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pro nízké/střední/vysoké riziko byl u 19/15/16 nemocných, B-symptomy mělo 36 % pacientů, vstupní performance status dle WHO 0/1/2 byl u 11/31/8 pacientů. Postižení kostní dřeně měla většina nemocných (74 %). Hlavní klinické charakteristiky souboru jsou shrnuty v tab. 1.

27 pacientů bylo léčeno chemoterapií (CHOP, COP), 23 chemoterapií s rituximabem (R-CHOP, R-COP, R-FND) - složení chemoterapií je uvedeno v tab. 2. U 17/27 (52 %) nemocných, kteří byli léčeni samotnou chemoterapií, u nichž však nebylo dosaženo kompletní remise onemocnění, byl podán rituximab 4krát 375 mg/m² v týdenních intervalech s cílem odstranit reziduální nemoci. Celkem 12/17 (71 %) nemocných takto léčených bylo v době před léčbou Bcl-2/IgH pozitivních. U této podskupiny bylo sledováno, zda po podání rituximabu došlo k vymizení Bcl-2/IgH pozitivity a při jejím přetrvávání bylo vyšetření opakováno ještě po 3 a 6 měsících. Molekulárně genetická odpověď na léčbu byla hodnocena u 25 nemocných (1 zemřel při léčbě). U všech vstupně Bcl-2/IgH pozitivních nemocných byly vyšetřeny vzorky periferní krve i kostní dřeně před léčbou i po jejím skončení. U nemocných v molekulárně genetické remisi bylo hodnoceno, zda dosažení remise ovlivnilo prognózu onemocnění ve vztahu k delšímu celkovému přežití (OS), přežití bez známek progrese (PFS) a přežití bez události (EFS) oproti skupině nadále Bcl-2/IgH pozitivních. Léčebná odezva byla hodnocena dle standardních Chesonových kritérií [10].

DNA extrakce a analýza

DNA ze vzorků periferní krve a kostní dřeně byla extrahována fenol-chloroformovou extrakcí po inkubaci 200 µl vzorku s proteinázou K při 56 °C po dobu 16 hod nebo pomocí komerčních mikrokolonek (QIAamp DNA Mini Kit, Qiagen, Hilden, SRN) dle doporučení výrobce. Pro amplifikaci byla použita dvoukolová nested PCR. Produkty definované pomocí systému zevních a vnitřních primerů zahrnovaly oblasti major breakpoint region (MBR) a minor cluster region (mcr) na chromozómu 18. Sekvence primerů byly převzaty z práce Gribbena et al [9]. Obě PCR reakce byly provedeny v 25 µl reakční směsi obsahující: 150 ng nebo 500 ng DNA (v PCR I reakci) nebo 1 µl PCR I produktu (PCR II reakce), 2,5 µl 10krát PCR pufru (TaKaRa Schuzo, Otsu, Shiga, Japonsko), 200 µM koncentraci každého dNTP (TaKaRa), 0,8 µM koncentraci primerů, 2 mM chloridu hořečnatého a 1 U Taq polymerázy (TaKaRa). Amplifikace byla provedena v termocykléru GeneAmp PCR System 9600 (Perkin Elmer, Norwalk, CT, USA). Po úvodní denaturaci (5 min při 96 °C) proběhly PCR I and PCR II reakce v 30 reakčních cyklech: 60 sekund denaturace při 95 °C, 60 sekund annealing při 60 °C a 60 sekund polymerace při 72 °C. Detekce PCR produktů byla provedena pomocí elektroforézy na 2% agarózovém gelu s ethidiumbromidem.

Statistická analýza

Všichni nemocní zařazení do sledování podepsali informovaný souhlas. Sledovanými parametry byly: celkové přežití, které bylo definováno jako období od zahájení terapie do úmrtí nemocného nebo ztráty ze sledování, dále období do progrese, které bylo určeno jako doba od zahájení léčby do relapsu/progrese onemocnění. Za událost byla považována progrese/relaps lymfomu, zahájení další protinádorové léčby nebo úmrtí z jakékoliv příčiny. K porovnání shody vstupních charakteristik souboru nemocných bylo použito Fisherova přesného testu, křivky přežití byly vytvořeny dle metody Kaplana a Meiera [11], shoda křivek byla testována log rank testem.

Výsledky

Klinická a molekulární odpověď po léčbě chemoterapií a imunochemoterapií

Ve skupině 50 nemocných zařazených do sledování byla zjištěna Bcl-2/IgH pozitivita z periferní krve a/nebo kostní dřeně pomocí PCR u 26 (52 %), zbývajících 24 nemocných (48 %) bylo Bcl-2/IgH negativních. Z 26 nemocných Bcl-2/IgH pozitivních před léčbou se ve 24 případech (92 %) jednalo o přestavbu v oblasti major breakpoint region (MBR), u 2 pacientů (8 %) pak v oblasti minor cluster region (mcr). 27 pacientů bylo léčeno samotnou chemoterapií (CHT), 23 chemoterapií v kombinaci s rituximabem (R-CHT). Z 27 nemocných po podání CHT bylo 25 hodnotitelných (2 nemocní zemřeli během léčby), u 21 z nich byla zaznamenána klinicky léčebná odpověď (84 %), z toho u 7 nejistá kompletní remise (uCR) a kompletní remise (CR) - 28 %, u 14 pak parciální remise (PR) - 56 %. 4 nemocní nezareagovali na léčbu - hodnoceni jako stabilní onemocnění (SD). Ze 14 Bcl-2/IgH informativních nemocných z této podskupiny dosáhli vymizení Bcl-2/IgH přestavby po CHT jen 2 nemocní (14 %), v 1 případě se jednalo o pacienta v CR, u 1 v parciální remisi. Ze 23 nemocných léčených kombinací rituximabu a chemoterapie (R-CHT) bylo 21 klinicky hodnotitelných (2 nemocní zemřeli při léčbě). CR + uCR dosáhlo 15 z 21 pacientů (71 %), u 4 bylo dosaženo PR (19 %), 2 nemocní nedosáhli léčebné odezvy, efekt léčby hodnocen jako SD. Celková léčebná odpověď v této skupině byla 90 %. Z molekulárního hlediska ze skupiny 11 pacientů Bcl-2/IgH pozitivních dosáhlo molekulární remise po R-CHT 7 nemocných (64 %), z toho 6 bylo v uCR + CR, jeden v PR. Porovnáním obou skupin bylo zjištěno, že nemocní léčení R-CHT dosáhli statisticky významně více molekulárních remisí než pacienti léčení samotnou CHT (64 % vs 14 %, p = 0,037). Z klinického pohledu nemocní po R-CHT dosáhli významně vyššího procenta uCR + CR oproti skupině léčené samotnou CHT (71 % vs 28 %, p = 0,007). Výsledky klinické a molekulární odpovědi skupiny léčené CHT i R-CHT jsou shrnuty v tab. 3.

Klinická a molekulární odpověď na sekvenční podání rituximabu po chemoterapii

Sekvenčně byl podán rituximab u 17 z 27 nemocných, kteří byli léčeni samotnou chemoterapií, ale u kterých nebylo dosaženo kompletní remise onemocnění s přetrvávající Bcl-2/IgH pozitivitou. Z klinického pohledu bylo před podáním rituximabu ze 17 nemocných 14 v parciální remisi a 3 v nejisté kompletní remisi. Rituximab byl podán ve standardním dávkování, tedy 4krát 375 mg/m² po 1 týdnu s cílem odstranění reziduální nemoci. Po podání rituximabu 8 ze 14 nemocných původně v PR dosáhlo CR, 2 pak uCR a 4 zůstali v PR. Všichni 3 nemocní, kteří byli hodnoceni jako uCR před podáním rituximabu, dosáhli poté CR. Celkem u 13/17 (76 %) nemocných došlo ke zlepšení celkové odpovědi po podání 4 dávek rituximabu. Z molekulárně genetického hlediska celkem 12/17 (71 %) nemocných bylo pozitivních na přestavbu Bcl-2/IgH před sekvenčním podáním rituximabu. K vymizení Bcl-2/IgH pozitivity došlo při kontrole za 1 měsíc od poslední dávky rituximabu u 7/12 nemocných (58 %). Zbývajících 5 Bcl-2/IgH pozitivních pacientů bylo poté sledováno po 3 měsících a u 2 z 5 došlo k vymizení Bcl-2/IgH přestavby v intervalu 3 (1 pacient), resp. 6 měsíců (1 pacient), což ukazuje na dlouhodobý biologický efekt podávaného rituximabu. Molekulárně genetická odpověď byla zaznamenána u 9/12 nemocných z této skupiny (75 %).

Záchyt Bcl-2/IgH v jednotlivých kompartmentech před léčbou a po léčbě

U 23 ze 26 vstupně Bcl-2/IgH pozitivních nemocných bylo diagnostikováno postižení obou kompartmentů současně (ve 21 případech MBR, u 2 nemocných mcr). U dvou pacientů byla Bcl-2/IgH pozitivita kostní dřeně při negativitě Bcl-2/IgH v periferní krvi, u 1 nemocného byl naopak záchyt Bcl-2/IgH elementů jen v periferní krvi při negativním nálezu v kostní dřeni. Po léčbě samotnou chemoterapií zůstalo 14 pacientů Bcl-2/IgH pozitivních v periferní krvi a/nebo v kostní dřeni, po podání rituximabu s chemoterapií 4 nemocní - celkem tedy u 18 nemocných byla zkoumána korelace mezi nálezy v kostní dřeni a periferní krvi i po léčbě. U 11 z 18 nemocných (61 %) byla nalezena Bcl-2/IgH pozitivita v obou kompartmentech, 5 z 18 nemocných bylo Bcl-2/IgH negativních v periferní krvi s přetrvávající pozitivitou ve dřeni a naopak 2 z 18 nemocných dosáhli vymizení Bcl-2/IgH v periferní krvi, ale přetrvávala u nich pozitivita v periferní krvi. Onemocnění se tak jeví více rezistentní k léčbě v kostní dřeni než v periferní krvi.

Význam dosažení Bcl-2/IgH negativity na prognózu onemocnění

Ze souboru 26 nemocných vstupně Bcl-2/IgH pozitivních ke dni hodnocení zemřelo 5 nemocných - všichni na progresi lymfomu, 3 z nich byli ze skupiny, která nedosáhla nikdy Bcl-2/IgH negativity. Následný relaps/progrese lymfomu byly po léčbě zaznamenány u 10 ze 23 (43 %) hodnotitelných pacientů (3 nemocní zemřeli během léčby) s mediánem doby do relapsu/progrese 15,5 měsíce. U skupiny, kde během léčby v kterékoli fázi bylo dosaženo Bcl-2/IgH negativity, došlo k relapsu u 4/15 pacientů (27 %), u nadále Bcl-2/IgH pozitivních pak u 6/8 případů (75 %) - tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,03). Medián OS u celé skupiny 26 vstupně Bcl-2/IgH pozitivních nemocných nebyl dosažen, 3. kvartil byl 37 měsíců. Ke dni hodnocení žije 21/26 nemocných (81 %), ve skupině nadále Bcl-2/IgH pozitivních žije 4/8 nemocných (50 %), ve skupině Bcl-2/IgH negativních žije 17/18 pacientů (94 %). Pravděpodobnost 2letého přežití u obou podskupin byla 74 % vs 87 % - tento rozdíl byl hraničně statisticky významný (p = 0,05). Medián doby do relapsu/progrese celého souboru nebyl dosažen, 3. kvartil byl 20 měsíců. Pravděpodobnost 2letého přežití bez progrese byla u pacientů s přetrvávající Bcl-2/IgH pozitivitou 38 %, u Bcl-2/IgH negativních 81 % (p = 0,004). Pravděpodobnost dvouletého přežití bez události byla u skupiny s přetrvávající Bcl-2/IgH pozitivitou 37 %, u Bcl-2/IgH negativních 75 % (p = 0,01). Medián sledování této časti souboru je 34 měsíců (rozmezí 4 - 54). Křivky porovnávající OS a PFS u obou skupin po léčbě jsou uvedeny v grafech 1 a 2. Porovnáním vstupních charakteristik s výsledky léčby bylo zjištěno, že v našem souboru bylo dosažení Bcl-2/IgH negativity asociováno s těmito faktory: věk < 65 let (p = 0,02), performance status 0 + 1 v úvodu (p = 0,02) a hraničně i index FLIPI (p = 0,05), tab. 4. Porovnáním léčebných výsledků nemocných, kteří kdykoliv během léčby dosáhli Bcl-2/IgH negativity se skupinou, u kterých přetrvávala Bcl-2/IgH pozitivita, byl nalezen rozdíl mezi oběma skupinami v delší době do progrese, době do události a hraničně i v delším přežití ve prospěch skupiny Bcl-2/IgH negativních po léčbě. PCR negativní status po léčbě tak byl dle našeho sledování spojen s dlouhodobější remisí onemocnění, nižším rizikem relapsu a s naznačeným trendem k delšímu celkovému přežití.

Diskuse

V našem souboru 50 nemocných jsme prokázali přítomnost Bcl-2/IgH přestavby v MBR nebo mcr oblasti u 52 % nemocných, což odpovídá výsledkům prezentovaným ostatními autory z evropských pracovišť. Italští autoři nalezli Bcl-2/IgH pozitivitu u 69 % [17], francouzští pak v 64 % [4]. Relativně nižší výskyt může být způsoben skutečností, že v našem souboru byla testována jen 2 nejčastější zlomová místa - MBR a mcr. Tento rozdíl ale není signifikantní. Samotná chemoterapie vede k dosažení Bcl-2/IgH negativity jen u malé části nemocných - v našem souboru dosáhlo negativity 14 % nemocných. V práci italských autorů tomu bylo po chemoterapii CHOP u 30 % nemocných [19]. Nižší procento molekulárních remisí po samotné chemoterapii bylo spojeno v našem souboru i se statisticky signifikantně nižší pravděpodobností dosažení klinické kompletní remise oproti skupině léčené kombinací rituximabu a chemoterapie (28 % vs 71 %, p = 0,007). Přidání rituximabu k chemoterapii vedlo u našich nemocných ke statisticky vyššímu dosažení molekulárních remisí než po podání samotné CHT (14 %), a to u 64 % nemocných - tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,037). Význam rituximabu pro dosažení molekulárně genetické remise onemocnění byl prezentován mnoha autory, a to jak při podání v monoterapii [4], tak v kombinaci s chemoterapií CHOP [5]. Z 18 nemocných ve studii Czuczmana et al bylo informativních pro Bcl-2/IgH přestavbu 7 pacientů - u všech došlo po podání 6 cyklů R-CHOP k dosažení molekulárně genetické remise. U naší skupiny nemocných léčených samotnou CHT, kterým byly podány 4 dávky rituximabu po 1 týdnu, dosáhlo 9/12 (75 %) molekulární remise. Nástup Bcl-2/IgH negativity byl pozvolný, 7/12 nemocných dosáhlo vymizení Bcl-2/IgH přestavby při kontrole za 1 měsíc po skončení léčby rituximabem, 2 ze zbývajících 5 pak v intervalu 3, resp. 6 měsíců po léčbě. Doznívající efekt rituximabu je způsoben přetrváváním jeho hladiny několik měsíců po poslední dávce. Rambaldi et al prezentovali výsledky sledování MRN po chemoterapii CHOP s následným sekvenčním podáním rituximabu u skupiny 128 nemocných s FL. Po chemoterapii CHOP bylo zařazeno do sledování MRN 77 nemocných, kterým byly podány sekvenčně 4 dávky rituximabu po 1 týdnu . Molekulárně genetická odpověď byla sledována 12, 28 a 44 týdnů po podání rituximabu. PCR negativity dosáhlo v daných časových obdobích 59 %, 74 %, resp. 63 % nemocných. Dosažení Bcl-2/IgH negativity v této práci korelovalo s lepší prognózou onemocnění [19]. Skutečnost, že podání rituximabu kdykoliv během terapie v našem souboru nebylo statisticky signifikantně spojeno s lepší molekulárně biologickou odpovědí, je způsobena tím, že počet nemocných, kteří rituximab nedostali, byl velmi nízký.

Hlavním cílem naší práce bylo zhodnotit klinický význam dosažení Bcl-2/IgH negativity na osud nemocných. Dosažení molekulární remise v kterékoliv fázi léčby bylo v našem sledování spojeno se statisticky významně delším obdobím do progrese (p = 0,004) i období do události (p = 0,01) oproti skupině Bcl-2/IgH pozitivních. Vliv na prodloužení celkového přežití byl shledán jako hraniční (p = 0,05) ve prospěch Bcl-2/IgH negativních pacientů. Pozitivní význam dosažení molekulárně genetické remise na prognózu onemocnění byl prezentován mnoha autory, a to jak po podání intenzivní chemoterapie - „alternative tripple therapy“ a FND [13], tak po podání samotného rituximabu [4] či vysokodávkované léčby s podporou kmenových buněk [12]. Existují ale i práce, které tuto hypotézu nepodporují. Ve Foranově práci je prezentováno 62 % nemocných, kteří dosáhli po 4 dávkách rituximabu molekulárně genetické remise onemocnění - tato skutečnost ale nekorelovala s klinickou odezvou [6]. Podobně rozporuplné výsledky prezentoval Mandigers, který vyšetřoval Bcl-2/IgH přestavbu u nemocných po chemoterapii COP s interferonem α. Dosažení molekulárně genetické remise v této studii nekorelovalo s klinickou prognózou nemocných [15]. Závěrem lze shrnout, že naše studie prokázala statisticky významně vyšší procento CR i molekulárních remisí po podání imunochemoterapie s rituximabem oproti samotné chemoterapii a současně i unikátní schopnost rituximabu dosáhnout eliminace Bcl-2/IgH pozitivních buněk v periferní krvi a/nebo v kostní dřeni, které přetrvávaly po podání chemoterapie samotné (v 75 %). Z tohoto pohledu je oproti jiným postupům, které jsou schopny vést k dosažení molekulární remise (např. autologní transplantace) hlavní výhodou rituximabu nízká toxicita, čímž odpadá riziko sekundárních nádorů. Přestože nemocní po dosažení Bcl-2/IgH negativity již nebyli dále dlouhodobě molekulárně geneticky sledováni, lze konstatovat, že dosažení molekulární remise do 6 měsíců po léčbě bylo v naší práci spojeno s lepší prognózou nemocných stran PFS a EFS. Význam dosažení Bcl-2/IgH negativity stran delšího přežití byl hraniční, z tohoto pohledu bude nutné delší sledování souboru. Hlavní problém pro zavedení monitorování Bcl-2/IgH pozitivních buněk v periferní krvi/kostní dřeni v běžné klinické praxi vyplývá z toho, že i přes dosažení Bcl-2/IgH negativity nemusí dojít k eliminaci vlastního nádoru v uzlinách. Oba kompartmenty (periferní krev i kostní dřeň) jsou totiž až sekundárně postiženými oblastmi - primárně se jedná o uzlinové onemocnění. I přes dosažení Bcl-2/IgH negativity v periferní krvi/kostní dřeni proto nelze vyloučit přítomnost reziduálních nádorových buněk v původně postižených uzlinách. Dalším problémem je rozdílná záchytnost Bcl-2/IgH pozitivních buněk v periferní krvi oproti kostní dřeni. V našem souboru bylo u 23 ze 26 Bcl-2/IgH pozitivních nemocných zjištěno postižení obou kompartmentů současně. Korelace mezi oběma kompartmenty tedy byla v našem souboru velmi dobrá. Podobné výsledky prezentoval Summers [21], naopak některé práce poukazují na kostní dřeň jako spolehlivější kompartment pro průkaz Bcl-2/IgH elementů než periferní krev [12]. Po léčbě u skupiny s přetrvávající Bcl-2/IgH pozitivitou byla shledána shoda mezi periferní krví a kostní dření u 11 z 18 nemocných (61 %). U 5 z 18 nemocných bylo dosaženo Bcl-2/IgH negativity v periferní krvi při přetrvávající pozitivitě v kostní dřeni a naopak u 2 z 18 nemocných dosáhli vymizení Bcl-2/IgH v kostní dřeni s detekovatelnými Bcl-2/IgH pozitivními elementy v periferní krvi. Účinnost léčby (zejména rituximabu) při eliminaci Bcl-2/IgH pozitivních buněk se jeví vyšší v periferní krvi než v kostní dřeni. K obdobným závěrům dospěli například i italští autoři [18]. Závěrem lze konstatovat, že pro zavedení monitorování Bcl-2/IgH do běžné klinické praxe je nezbytné sjednocení metodik stanovení této přestavby mezi laboratořemi a současně i stanovení optimálního kompartmentu, ve kterém by mělo být sledování prováděno - zda jím bude periferní krev, kostní dřeň nebo lymfatická uzlina, není dosud zcela jasné.

Poděkování

Tato práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906 a grantem IGA NR/9453-3 Ministerstva zdravotnictví České republiky.

MUDr. David Belada

Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: david.belada@seznam.cz

Doručeno do redakce: 12. 3. 2007

Přijato po recenzi: 4. 5. 2007