Vede časná ESWL po PCNL k uvíznutí konkrementů v přístupovém kanále? Mýtus nebo skutečnost

Souhrn

Naším cílem je hodnocení výsledku časné vs pozdní litotrypse po PCNL s ohledem na míru výskytu kom­plikací a clearance, s důrazem na potenciální souvislost mezi přítomností reziduální litiázy v močových cestách a intervalem mezi ESWL a primárním výkonem.

Klíčová slova:
PCNL, časná ESWL, pozdní ESWL, komplikace, uvíznutí konkrementu, přístupový kanál

Je známou skutečností, že PCNL dosahuje ze všech dostupných technik pro odstranění nefrolitiázy nejlepších výsledků (tj. míry úplného odstranění konkrementů) [1,2]. V současné době se tato technika doporučuje jako standardní postup pro léčbu větších (> 20 mm) konkrementů v ledvině [3]. I přes značné pokroky v technologii a rozsáhlé zkušenosti s touto technikou není výskyt reziduálních kon­krementů (≥ 5 mm) neobvyklý, a to ze­jména u pacientů s odlitkovými nebo mnohočetnými konkrementy uloženými v kalichu [4–6]. ESWL je jednou z doplň­kových technik pro odstranění reziduální litiázy a zlepšení SFR (míry odstranění litiázy) po PCNL [3]. Dosud však nebyl definován optimální interval mezi PCNL a ná­slednou ESWL. Výhrady proti časné indikaci ESWL krátce po PCNL pravdě­podobně souvisejí s obavami ze zhoršení tkáňového poškození nebo krvácení v důsledku PCNL, neboť PCNL je ozna­čována jako renální trauma IV. stupně [7]. Tato studie hodnotí retrospektivně vý­sledky časné vs pozdní ESWL po PCNL.

PACIENTI A METODY

Autoři retrospektivně hodnotili záznamy dospělých pacientů (≥ 14 let), kteří podstoupili PCNL v poloze na břiše (vyjma pacientů bez nefrostomie) v období od ledna 2008 do prosince 2009. Všechny výkony prováděli dva operatéři. Na konci výkonu byla pacientům zavedena nefro­sto­mie (22F Foleyho nefrostomie nebo 12F Nelaton katétr). Nefrostomie byla běžně vyjmuta první nebo druhý den po operaci v závislosti na barvě odtékající moči. U pa­cientů s RTG kontrastními konkrementy bylo po výkonu indikováno RTG vyšetření a u pacientů s RTG nekontrastními kon­krementy ultrazvukové vyšetření ledvin. U pacientů s reziduálními konkrementy byla dále provedena IVU nebo prostý RTG snímek ledvin a močového měchýře. Úplná clearance byla definována jako úplná absence litiázy nebo přítomnost reziduálních fragmentů o velikosti ≤ 4 mm (CIRF) [3]. „Časná ESWL“ byla definována jako výkon provedený v rámci stejné hospi­ta­lizace jako PCNL, „pozdní ESWL“ byla indi­kována po týdenním sledování pacienta. U pacientů s reziduálními konkrementy v přístupovém kanále byla ESWL odložena.

Všichni pacienti, u nichž byla PCNL prováděna v poloze na zádech, pacienti, jimž nebyla zavedena nefrostomie, pa­cienti vyžadující opakované provedení PCNL (ať již z důvodu velkého objemu reziduální litiázy nebo jako předem naplánovaný dvoufázový výkon) a pacienti, u nichž došlo k rozsáhlým krvácivým projevům per- i po­operačně, byli ze studie vyloučeni. Data byla zpracována a analyzována pomocí programu SPSS verze 13.0.

VÝSLEDKY

Celkem bylo pomocí PCNL léčeno 342 ledvinných jednotek. Celková míra clearance po primární PCNL činila 67,55 %. Téměř u třetiny pacientů byly přítomny mnoho­četné konkrementy a přibližně stejný po­čet pacientů (32,5 %) vyžadoval pro úplné odstranění litiázy ESWL (tab. 1). Průměrně byli pacienti hospitalizováni 3,8 dne. Časná ESWL byla indikována pro léčbu 67 ledvinných jednotek, pozdní ESWL pro léčbu 79 jednotek. Následující parametry byly v obou skupinách víceméně odpovídající: objem litiázy (32,5 vs 34,2 mm), po­čet konkrementů (solitární 22,89 vs 24,99 a vícečetné 77,11 vs 74,01) (tab. 2).

U pacientů podstupujících časnou ESWL byla obvykle dostačující jedna doba léčby (55,2 %), zatímco většina pacientů podstupujících pozdní ESWL vyžadovala více než jedno opakování (65,2 %). To samé platí pro migraci konkrementů a nutnost provedení URS LC (časná ESWL: dva pa­cienti vs pozdní ESWL: osm pacientů). U jednoho pacienta, který podstoupil časnou ESWL se zavedenou nefrostomií, došlo k uvíznutí fragmentů kamene v pří­stupovém kanálu, což bylo zjištěno pomocí CT pyelogramu bez použití kontrastní látky (schéma 1). Po vyloučení 35 pacientů, kteří nemohli být sledováni, činila konečná míra clearance přibližně 80–90 % (88 % po časné ESWL, 83 % po pozdní ESWL). Zbý­vající pacienti byli sledováni ambulantně.

DISKUZE

Od prvního provedení PCNL uběhla již více než čtyři desetiletí a v současné době tato technika představuje standardní metodu léčby nefrolitiázy [3,8]. Spolu se zdoko­na­lováním optiky, endourologického vyba­vení a spolu s většími zkušenostmi se zvyšuje i bezpečnost a efektivita PCNL [9]. Odstranění složitých konkrementů jako odlitkových kamenů a mnohočetných kamenů v kališích ledviny je však stále strategicky náročné – při užití PCNL s jedním přístupovým kanálem se míra clea­rance pohybuje v rozmezí 60–73 % [4–6]. Pro zefektivnění výsledku PCNL při léčbě ledvinných konkrementů se doporučují nejrůznější přístupy: ESWL, flexibilní nefro­skopie, sekundární a terciární PCNL, PCNL s užitím více přístupových kanálů a kombinovaná terapie [3,10].

V literatuře se uvádí, že po ESWL a po PCNL (při jednom i více opakováních) do­chází k poškození tubulárního systému ledviny [11,12]. Skutečný vliv a klinický význam této komplikace však nebyl dosta­tečně definován. Technika PCNL má teore­ticky velmi blízko k bodnému poranění ledviny IV. grade, které je více lokalizované než střelné poranění. PCNL má dokonce menší dopad vzhledem k tomu, že dochází k lokalizovanému poranění o rozsahu 3–3,2 mm uvnitř systému ledviny oproti širšímu ostrému poranění, které vzniká při bodném po­ranění, které přerušuje cévy, a dokonce může poranit okolní orgány.

Ačkoli tedy PCNL spadá podle traumatologické klasifikace do kategorie pora­nění IV. grade, naprosto se liší od ostatních etiologií, alespoň s ohledem na dopad této techniky na renální systém [7]. Z tohoto důvodu je třeba přehodnotit obavy týkající se indikace časné ESWL po PCNL v kontextu poranění IV. grade. Zvýšení hladiny b-2mikroglobulinu v moči může svědčit o určitém stupni tubulárního poškození, rozsah a intenzitu tohoto poškození je však nutné teprve stanovit. Hladinu betamikroglobulinu totiž pravdě­podobně ovlivňuje délka trvání PCNL, tlak irigační tekutiny, typ fragmentačního zařízení i užívání proplachové irigace [13]. Jako podobný příklad můžeme uvést prostatický specifický antigen – zvýšení hladiny PSA po endourologických procedurách a biopsii naváděné pomocí ultrazvuku nemusí vždy signalizovat karcinom prostaty, při tomto výkonu se však zvyšuje propustnost membrán a dochází k úniku PSA do krevního oběhu [14].

V literatuře najdeme doporučení pro optimální interval mezi ESWL a PCNL v rámci kombinované terapie, k dispozici je však minimum informací o načasování ESWL dob v rámci doplňkové léčby po primární PCNL [2].

Po zohlednění těchto skutečností a rovněž zkušeností s časnou ESWL, jimiž disponují někteří lékaři z našeho centra, zkoumali autoři výsledky u pacientů podstupujících časnou ESWL vs pozdní ESWL po PCNL s ohledem na míru uvíznutí kon­krementů v přístupovém kanále a vý­skyt komplikací. Urologové preferující časnou indikaci ESWL doporučují provádět ESWL v rámci jediné hospitalizace, což umožní mi­ni­malizovat nedodržování po­kynů pa­cienty (pacienti, kteří nejsou ochotni podstou­pit kontrolní sledování), snížit cenu léčby, prostředky a zkrátit dobu do úpl­ného odstranění litiázy a absenci v zaměstnání. To má velký význam ze­jména pro větší města, kde jsou pacienti léčeni ve velkých terciárních centrech, která jsou vyhledávána pacienty z celého státu. Rovněž bylo zjištěno, že po propuš­tění z nemocnice mají pacienti tendenci hůře dodržovat/ /absolvovat jakoukoli do­plň­kovou léčbu. Například 12 pacientů, u nichž byla ESWL terapie indikována až po ukončení hospitalizace, se k léčbě nikdy nedostavilo, což v důsledku zvyšuje riziko morbidity, a tedy i další náklady na léčbu. K další léčbě, která byla doporu­čena, se nedostavilo (nebo ji odmítlo) celkem 27 pacientů, u nichž byla ESWL indikována až po ukončení hospita­lizace, a 8 pacientů, u nichž byla ESWL indiko­vána v rámci jediné hospitalizace.

Na základě našich výsledků časné vs pozdní ESWL je zřejmé, že časná ESWL je spojena s menším výskytem komplikací (včetně toho, že nedochází ke zvýšení incidence krvácení po PCNL), menší potřebou dalších endoskopických výkonů a časněj­ším dosažením SFR.

Zjistili jsme však, že ESWL by měla být pacientům nabídnuta až po odstranění nefrostomie, aby nedošlo k úniku konkrementu do přístupového kanálu. Tato studie by mohla poskytnout zásadní průlom v operačním řešení komplikované nefrolitiázy. Měla by posloužit jako jeden z výzkumných projektů CROES (The Clini­cal Research Office of the Endourological Society) pro získání průkaznějších důkazů prostřednictvím randomizovaných, kontro­lovaných, prospektivních, multicentrických studií a stanovení doporučení pro vhodný interval pro ESWL po PCNL v rámci léčby reziduálních konkrementů.

ZÁVĚR

Časná ESWL po odstranění nefrostomie není spojena s vyšším rizikem reziduální litiázy v PCNL přístupovém kanále ani s vyšším rizikem krvácení.

Vyšší incidence obstrukce močovodu vyžadující doplňkovou léčbu u pacientů podstupujících pozdní ESWL svědčí o ne­zbytnosti získání průkaznějších údajů z randomizovaných, kontrolovaných studií, které nám pomohou lépe posoudit bez­pečnost a účinnost časné indikace ESWL po primární PCNL.

Adresa pro korespondenci:

Bilal Quddus, MD

Resident UrologyThe Kidney Centre PostgraduateTraining Institute 197/9, Rafiqui Shaheed RoadKarachi 75530 Pakistan

Dr. Syed Mamun Mahmud, FCPS (Urology), FEBU

Associate Professor and Consultant Urologist

The Kidney Centre Postgraduate Training Institute

197/9 Rafiqui Shaheed Road

Karachi 75530 Pakistan

smamun4@hotmail.com