Guidelines EAU pro léčbu zakřivení penisu

1. ÚVOD

Zakřivení penisu může být vrozená ano­málie, ale může se vyvinout i v průběhu mužova života. Vrozené zakřivení penisu je v těchto guidelines považováno za samo­statnou patologii u dospělé populace bez současného výskytu jakékoli další abnormality (např. v močové trubici). Pro informace týkající se vrozeného zakřivení penisu u dětských pacientů doporučujeme čtenáři sedmou kapitolou EAU Guidelines pro pediatrickou urologii s názvem Vro­zená penilní kurvatura.

Získané zakřivení penisu je důsledkem La Peyronieho onemocnění (označováno v tomto dokumentu jako Peyronieho one­mo­cnění), choroby pojmenované po francouzském lékaři, Francois Gigot de La Peyronie (1743), ačkoli to nebyl první lékař, který toto onemocnění popsal [1].

2. METODOLOGIE

Členové panelu provedli systémový prů­zkum literatury v rámci databáze Medline. V kontrolovaném slovníku databáze MeSH se pro Peyronieho onemocnění užívá speciální termín „indurace penisu“, databáze neobsahuje termín pro „vrozené zakřivení penisu“. Při vyhledávání vhodných článků tedy byla vyhledávána v MeSH hesla „vrozené abnormality“, „penis/abnormality“ a „muž“ a heslo „vrozené zakřivení penisu“ ve vyhledávači. Vzhledem k tomu, že se jedná o první guidelines zabývající se touto problema­tikou, byly vybrány všechny vhodné články publikované do ledna 2012. Celkem bylo nalezeno 48 článků týkajících se vro­ze­ného zakřivení penisu a 1 200 článků tý­ka­jících se Peyronieho onemocnění. Čle­nové panelu hodnotili všechny záznamy a vybrali články s nejvyšší úrovní důkazů. V případě některých dílčích témat však jsou k dispozici pouze důkazy nízké úrovně.

2.1 Úroveň důkazu a stupeň doporučení

Úroveň jednotlivých důkazů a stupně doporučení užívaná v těchto guidelines odpovídají definicím uvedeným v tab. 1 a 2. Cílem tohoto systému je zprostředkovat transparentní vztah mezi dostupnými důkazy a příslušným doporučením.

Při klasifikaci doporučení není souvislost mezi úrovní důkazu a stupněm doporučení zcela automatická. Důkaz publikovaný v RCT nemusí být automaticky hodnocen jako doporučení stupně A, pokud jsou publikované výsledky nekonzi­stentní nebo jsou shledány metodologické nedostatky. A naopak, absence důkazů vyšší úrovně nevylučuje udělení doporu­čení stupně A, pokud lze konkrétní důkaz podpořit rozsáhlými klinickými zkuše­nostmi nebo konsenzem odborníků. Existují výjimky v případě, že nelze provést průkazné studie, například z etických nebo jiných důvodů, a nejednoznačná doporučení jsou považována za užitečná.

Podobné případy jsou v textu označeny hvězdičkou jako „povýšení hodnocení na základě konsenzu panelu odborníků“. Kvalitu příslušných vědeckých důkazů je třeba při volbě příslušného stupně uvážit v kontextu benefitů, limitací, preferencí a nákladů [3–5].

Autoři EAU Guidelines neprovádí ana­lýzu nákladů ani systematicky nehodnotí preference na lokální/národní úrovni. Autoři uvádí tuto informaci pouze v případě, že je k dispozici.

2.2 Vývoj publikace

Jedná se o novou publikaci, která byla před vydáním zaslepeně recenzována. Standardní postup bude zahrnovat každoroční hodnocení nových publikací zabývajících se touto problematikou a následnou aktualizaci guidelines. Spolu s tímto dokumentem je k dispozici jeho zkrácená verze. Všechny publikace jsou k dispozici zdarma na stránkách Evropské urologické asociace (EAU) Uroweb (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/).

2.3 Prohlášení o potenciálním střetu zájmů

Prohlášení o potenciálním střetu zájmů jednotlivých členů panelu je k dispozici na webových stránkách EUA http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/.

3. VROZENÉ ZAKŘIVENÍ PENISU

3.1 Epidemiologie a patofyziologie

Penilní kurvatura je vzácné onemocnění: jedna ze studií uvádí méně než 1% incidenci [6], zatímco jiná studie uvádí, že se jedná o častější onemocnění o prevalenci 4–10 % při absenci hypospadie [7]. Vro­zené zakřivení penisu nemá žádnou zřejmou příčinu. Jediná studie, která zkoumá ultrastrukturu tuniky albuginea, prokázala přítomnost zesílených a fragmentovaných kolagenových vláken a úplnou absenci vláknité struktury s přeměnou na elektronově denzní, fibrózní, granulomatózní materiál s nahromaděným elastinem [8].

3.2 Vyšetření pacienta

Vrozené zakřivení penisu lze obvykle dia­gnostikovat pouze na základě odebrání lékařské a sexuální anamnézy. Fyzikální vyšetření penisu ve ztopořeném stavu je užitečné pro popis zakřivení a vyloučení dalších patologií [9]. Erektilní funkce je normální, v případě významného zakřivení však může být narušená.

3.3 Léčba

V rámci medikamentózní léčby vrozeného zakřivení penisu byla vyzkoušena pouze aplikace androgenů, která však u do­spě­lých pacientů nevedla k žádnému zlepšení [10]. Z tohoto důvodu je pro léčbu této choroby indikována pouze operační léčba. Operační léčba vrozeného zakřivení penisu je obvykle založena na stejných principech jako léčba Peyronieho onemocnění (detailní popis viz další kapitola), u dospělých pacientů však může být indikována kdykoli. Je zajímavé, že většina případů operační léčby Peyronieho one­mocnění byla poprvé popsána u pacientů trpících vrozeným zakřivením penisu [11]. Při operaci se využívá téměř výhradně tech­nika plikace, která dosahuje vysoké míry účinnosti (67–97 %) [12–14]. Ope­rační technika s implantací kožního štěpu byla popsána pouze u malého vzorku pacientů, a neumožňuje tedy vyvodit žádné závěry [15].

Závěry

Vrozené zakřivení penisu lze obvykle dia­gnostikovat pouze na základě lékařské a sexuální anamnézy. Fyzikální vyšetření penisu ve ztopořeném stavu je užitečné pro popis zakřivení a vyloučení dalších patologií (úroveň důkazu: 3).

Jedinou terapeutickou možností je operační léčba, jež může být u dospělých pacientů indikována kdykoli. Při operaci se využívá téměř výhradně technika plikace, která dosahuje vysoké míry úspěšnosti (úroveň důkazu: 3).

4. PEYRONIEHO ONEMOCNĚNÍ

4.1 Epidemiologie, patofyziologie a přirozený vývoj

K dispozici máme pouze minimum údajů týkajících se epidemiologie Peyronieho onemocnění, uvádí se 0,4–9% míra prevalence [16–22]. Příčina vzniku této choroby není známa, obvyklou hypotézou je pora­nění tuniky albuginea (opakované mikro­vaskulární poranění nebo trauma) [23]. Na počátku Peyronieho onemocnění je akutní zánětlivý proces. Pro akutní zánět je ty­pická zvýšená proliferace fibroblastů v tunice albuginea, z nichž některé proliferují do myofibroblastů, s nadměrným ukládáním kolagenu, a přetrvávající fragmentace fibrinu a elastinu. Dlouhotrvající zánětlivý proces vede k přetváření pojivové tkáně a vzniku denzního fibrózního plaku [23–25]. Vznik plaku může vést k zakři­vení penisu, jež může v závažných přípa­dech zabránit proniknutí do vaginy. Mezi nejčastější komorbidity a rizikové faktory patří diabetes, hypertenze, poruchy lipidového profilu, ischemická kardiopatie, erektilní dysfunkce, kouření a nadměrná konzumace alkoholu [21,22,26,27].

Dupuytrenova kontraktura se vysky­tuje častěji u pacientů s Peyronieho one­mocněním a postihuje 9–39 % pacientů [18,28–30], zatímco u 4 % pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou je přítomno Peyronieho onemocnění [28]. Dosud však není zřejmé, zda tyto faktory přispívají k patofyziologii Peyronieho onemocnění, nebo nikoli. Ačkoli patogenezi této choroby bude teprve nutné prokázat, mladší muži a běloši mají vyšší riziko Peyronieho onemocnění po radikální pánevní operaci, např. radikální prostatektomii [31]. Peyro­nieho onemocnění může mít chronickou i progresivní povahu a rozlišují se dvě fáze [32]: první – akutní zánětlivá fáze, která může být spojena s bolestivostí penisu v ochablém stavu nebo bolestivou erekcí a projevy „měkkého“ uzlíku/plaku a zakři­vením penisu. V druhé – fibrotické – fázi dochází ke vzniku tvrdého hmatného plaku, který může být kalcifikován, což vede ke stabilizaci onemocnění. Očekává se, že v průběhu času dojde ke zhoršení onemocnění u 30–50 % pacientů a stabilizaci u 47–67 % pacientů. Spontánní zlep­šení bylo zaznamenáno pouze u 3–13 % pacientů [27,33,34]. Ke zmírnění zakři­vení dochází s vyšší pravděpodobností v prvním stadiu onemocnění spíše než později, kdy již došlo k vytvoření plaku, který byl významně kalcifikován [35]. Bolest uvádí 35–45 % pacientů během první fáze onemocnění [36]. U 90 % mužů dojde postupně k vymizení bolesti, obvykle během prvních 12 měsíců po vypuknutí onemocnění [33,34].

Kromě fyziologických a funkčních změn penisu trpí postižení muži rovněž značným psychickým dyskomfortem. Vali­do­vané dotazníky zaměřené na psychické zdraví prokázaly, že 48 % mužů s Peyro­nieho onemocněním má depresi mírného až středního stupně, vyžadující psychiat­rické vyšetření [37].

Závěry

Peyronieho onemocnění je poruchou pojivové tkáně, pro niž je charakteristický vznik fibrotické léze nebo plaku v tunice albuginea, jež následně způsobuje deformaci penisu (úroveň důkazu: 2).

Role souvisejících komorbidních stavů a rizikových faktorů (např. diabetes, hypertenze, abnormální lipidový profil a Dupuy­trenova kontraktura) v rámci patogeneze Peyronieho onemocnění není dosud známa (úroveň důkazu: 3).

Rozlišují se dvě fáze onemocnění: první – akutní zánětlivá fáze (bolestivá erekce, „měkký“ uzlík/plak), v druhé – fibrotické/kalcifikační – fázi dochází ke vzniku tvrdého hmatného plaku (stabili­zace onemocnění) (úroveň důkazu: 2).

Spontánní vymizení onemocnění není běžné (3–13 % případů) a u většiny pacientů dojde k progresi (30–50 %) nebo stabilizaci onemocnění (47–67 %). Bolest se obvykle vyskytuje během počátečního stadia onemocnění, ale u většiny mužů postupně vymizí (úroveň důkazu: 3).

4.2 Vyšetření pacienta

Cíl prvního vyšetření spočívá ve zjištění symptomů a délky jejich trvání (bolest při erekci, hmatné uzlíky, zakřivení, délka penisu, tvrdost a obvod penisu) a po­souzení stavu erektilní funkce. Dále je nezbytné zaznamenat dyskomfort, jež symptomy pacientovi způsobují, a výskyt potenciálních rizikových faktorů pro vznik erektilní dysfunkce a Peyronieho onemocnění. Pro sběr údajů byl navržen speciální dotazník, tento validovaný instrument je vhodný pro klinickou praxi [38]. Zásadní význam má skutečnost, zda je onemocnění stále v aktivním stadiu, neboť tato informace podmiňuje farmakoterapii a načasování operačního výkonu. Aktivní onemocnění je pravděpodobně přítomno u pacientů, u nichž symptomy přetrvávají teprve po krátkou dobu, trpí bolestí při erekci nebo zaznamenali nedávnou změnu v zakřivení penisu. Často je obtížné definovat konec zánětlivé fáze, obvykle se jako relevantní kritéria stabilizace one­moc­nění uvádějí vymizení bolestivosti a stabilizace zakřivení přetrvávající po dobu alespoň tří měsíců. V této fázi lze doporučit operační léčbu, pokud je indikována (viz kap. 4.4.4 Operační léčba zakřivení penisu) [33].

Vyšetření je zahájeno běžným vyšetře­ním močopohlavních cest a pokračuje vyšetřením rukou a chodidel pro detekci potenciální Dupuytrenovy kontraktury nebo plantární fasciální fibromatózy (Ledderhose onemocnění) [34]. Při vy­šet­ření penisu se obvykle zjišťuje přítomnost hmatného uzlíku nebo plaku. Je vhodné vyšetřit penis po celé jeho délce. V sou­časné době neexistuje žádný standardizovaný přístup, doporučuje se však měřit penis v maximálně nataženém stavu na dorzální straně od báze až po jeho špičku [34]. Velikost plaku se měří na ztopo­ře­ném penisu, neexistuje však žádná souvislost mezi velikostí plaku a stupněm zakřivení [35]. Délka penisu ve ztopoře­ném stavu je důležitý údaj, neboť má přímý vliv na volbu léčby [39]. Sami pa­cienti obvykle uvádějí změnu v obvodu penisu. Erektilní funkci lze hodnotit pomocí validovaných instrumentů, jako např. IIEF (International Index of Erectile Function) [40]. Je však třeba zdůraznit, že IIEF nebyl validován přímo pro využití u pacientů s Peyronieho onemocněním. Erektilní dysfunkce se vyskytuje u pa­cientů s Peyronieho onemocněním po­měrně často (> 50 %), je však nutné rozlišit počátek dysfunkce (před rozvinutím Peyronieho choroby, nebo po něm). Erektilní dysfunkce je zpravidla způsobena poruchou cévního zásobení penisu [27,35]. Přítomnost erektilní dysfunkce může mít vliv na terapeutický postup [41].

Měření velikosti plaku pomocí ultrazvuku je nepřesná metoda, která závisí na vyšetřujícím, a nedoporučuje se tedy pro běžnou klinickou praxi [42]. Duplexní ultrazvukové vyšetření může být nezbytné pro stanovení vaskulárních parametrů [41] (viz rovněž kap. 2.5.3.3 a tab. 3 v EAU Guide­lines pro léčbu sexuální dysfunkce). Dále je nezbytné objektivní měření zakřivení penisu ve ztopořeném stavu, což může zajistit pacient sám doma vyfotogra­fo­váním vlastního ztopořeného penisu při přirozené erekci (preferovaná možnost) nebo s asistencí pomocí testu s užitím vakuově asistované erekce nebo pomocí injekční aplikace vazoaktivní látky [38].

Doporučení guidelines pro vyšetření pacientů s Peyronieho onemocněním

Lékařská a sexuální anamnéza u pacientů s Peyronieho onemocněním musí zahrno­vat následující informace: délku trvání one­moc­nění, přítomnost bolesti penisu, změny v deformaci penisu, obtíže při pronikání do vaginy v důsledku deformace penisu a přítomnost erektilní dysfunkce (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 2/B).

Fyzikální vyšetření musí zahrnovat následující: vyšetření hmatných uzlíků, měření délky penisu a rozsahu zakřivení (fotografie penisu, erekce navozené po­mocí vakuového zařízení nebo medikamen­tózně) a identifikaci jakéhokoli dal­šího souvisejícího onemocnění (Dupuytrenova kontraktura, plantární fasciální fibromatóza) (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 2/B).

Měření velikosti plaku pomocí ultrazvuku je nepřesná metoda, která závisí na vyšetřujícím, a nedoporučuje se tedy pro běžnou klinickou praxi (úroveň důkazu  / stupeň doporučení: 3/C).

Duplexní ultrazvukové vyšetření je nezbytné pro stanovení vaskulárních parametrů souvisejících s erektilní dysfunkcí (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 2/B).

4.3 Neoperační léčba

Konzervativní léčba Peyronieho onemocnění je primárně zaměřena na léčbu onemocnění v časném stadiu, kdy jsou přítomny symptomy a plak není silně fib­ro­tický a není kalcifikován [34,43]. V této fázi se doporučuje několik možností: perorální farmakoterapie, injekce preparátu přímo do léze a další topické terapie, jimž se věnuje tato kapitola (tab. 1). Role kon­zervativní léčby u mužů se stabilním/chronickým onemocněním nebyla dosud stanovena [32,44]. Evropská agentura pro hodnocení lékařských přípravků dosud ne­schválila jediný pre­parát pro léčbu Peyro­nieho onemocnění. Pouze parabenzoát draselný (Potaba) FDA označila jako „po­ten­ciálně účinný“ při léčbě Peyronieho onemocnění. Výsledky studií zaměřených na konzervativní léčbu Peyronieho one­moc­nění jsou často proti­chůdné, a neumož­ňují tak stanovit dopo­ru­čení pro běžnou každodenní léčbu. Tento fakt je zapříčiněn me­to­dologickými nedo­statky v podobě nekontrolovaných studií, malého počtu pa­cientů podstupujících léčbu, krátké doby sledo­vání a rovněž roz­díl­nými výslednými parametry [44]. Vý­sledky týkající se účinnosti konzervativní léčby u určité populace pa­cientů v rámci počáteční (zánětlivé) a poz­dější (fibrotické) fáze onemocnění nejsou zatím k dispozici.

4.3.1 Perorální léčba

4.3.1.1 Vitamin E

Vitamin E (tokoferol, látka rozpustná v tu­cích, jež účinkuje jako přírodní antioxidant, který likviduje volné radikály vznikající během přeměny energie) většina urologů předepisuje v dávkování 400 UI jednou nebo dvakrát denně, a to díky snadné do­stupnosti, nízké ceně a bez­pečné aplikaci vitaminu [45]. Navzdory hypo­té­zám o jeho potenciální roli v rámci léčby Peyronieho onemocnění [46] neprokázala dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, zkří­žená studie významný dopad této látky na deformaci penisu ani velikost plaku [47].

4.3.1.2 Paraaminobenzoát draselný (Potaba)

Předpokládá se, že paraaminobenzoát draselný vykazuje antifibrotický účinek prostřednictvím zvýšené absorpce kyslíku tkání, zvýšením sekrece glykosaminoglykanů a posílením aktivity monoamin oxidáz [48]. Role této látky v rámci léčby Peyronieho onemocnění vychází z předběžných studií, které uvádějí zmírnění zakřivení penisu, zmenšení velikosti plaku a bolesti penisu během erekce [49]. V prospektivní, dvojitě zaslepené kontrolní studii zahrnující 41 pacientů s Peyronieho onemocněním vedla aplikace paraamino­benzoátu draselného (12 g/den po dobu 12 měsíců) k významnému zmírnění bolesti penisu, neměla však žádný dopad na jeho zakřivení ani velikost plaku [50]. Jiná prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zahrnující 103 pacientů s Peyronieho onemocněním popisuje při aplikaci para­aminobenzoátu draselného (4 × 3 g/den po dobu 12 měsíců) významné zmenšení velikosti plaku, ovšem nulový účinek na zakřivení a bolest penisu [51]. Již existující zakřivení zůstává však při aplikaci para­aminobenzoátu draselného stabilizováno, což nasvědčuje tomu, že by tento preparát mohl působit preventivně před dalším zhoršováním zakřivení. Vedlejší účinky spojené s léčbou zahrnují nevolnost, anorexii, pruritus, úzkosti, zimnici, studený pot, pocit zmatení a obtíže při koncentraci. Nebyl však zaznamenán výskyt žádných závažných vedlejších účinků.

4.3.1.3 Tamoxifen

Tamoxifen je nesteroidní antagonista receptoru estrogenu. Jeho předpokládaný účinek v rámci léčby Peyronieho onemocnění spočívá v modulaci sekrece TGFb1 fibroblasty. Předběžné studie uvádějí, že tamoxifen (20 mg 2× denně po dobu tří měsíců) zmírňuje bolest penisu, zakřivení penisu a zmenšuje velikost plaku [52]. Placebem kontrolovaná, randomizovaná studie (zahrnující pouze 25 pacientů s onemocněním v pozdějším stadiu, prů­měrná délka trvání 20 měsíců) užívající stejný léčebný protokol však neprokázala žádné významné zmírnění bolestivosti, zakřivení ani zmenšení velikosti plaku u mužů s Peyronieho onemocněním [53].

4.3.1.4 Kolchicin

Kolchicin se běžně užívá pro léčbu akutní fáze dny. Pro léčbu Peyronieho onemocnění byl tento preparát zvolen na základě svého protizánětlivého účinku [54]. Před­běžné výsledky u 24 mužů ukazují, že polovina mužů (0,6–1,2 mg denně po dobu 3–5 měsíců) zaznamenala zlepšení bolestivé erekce i zakřivení penisu. Ke zmen­šení velikosti plaku (nebo jeho vymi­zení) došlo u 50 % mužů [55]. Jiná studie zahrnující 60 mužů (kolchicin 0,5–1 mg denně po dobu 3–5 měsíců, se zvýšením dávky až na 2 mg 2× denně) uvádí vymizení bolesti penisu u 95 % pacientů a zmírnění zakřivení penisu u 30 % pa­cientů [54]. Podobné výsledky uvádí jiná nekontrolovaná retrospektivní studie za­hr­nu­jící 118 pacientů. Autoři dospěli k zá­věru, že nejčastější formou deformace penisu je zakřivení na laterální straně, jež se po aplikaci kolchicinu přesouvá na dorzální stranu [56]. Mezi vedlejší účinky spojené s aplikací kolchicinu patří potíže související s gastrointestinálním traktem (nevolnost, zvra­cení, průjem), jež lze zmírnit při podá­vání s pouze postupným zvyšováním dávky [54]. Kombinovaná šestiměsíční aplikace vitaminu E a kolchi­cinu (600 mg/den a 1 mg každých 12 hod) u pacientů s Peyronieho onemocněním v časném stadiu vedla k významnému zmenšení veli­kosti plaku a zmírnění za­kři­vení, ale nikoli ke zmírnění bolesti (ve srov­nání s aplikací ibuprofenu 400 mg/den po dobu šesti měsíců) [57].

4.3.1.5 Acetylestery karnitinu

Ačkoli konkrétní mechanizmus účinku acetylesterů karnitinu u pacientů s Peyro­nieho onemocněním není znám, předpo­kládá se, že může snižovat hladinu kalcia v endoteliálních buňkách [58], což může vést k supresi proliferace fibroblastů a tvorby kolagenu, a tedy redukci penilní fibrózy. V randomizované, dvojitě zasle­pené studii bylo 48 pacientů s Peyronieho onemocněním v časném stadiu rando-mizováno k aplikaci acetyl-L-karnitinu (1 g 2× denně) nebo tamoxifenu (20 mg 2× denně). Po třech měsících byl acetyl-L-karnitin významně účinnější než tamoxifen s ohledem na redukci bolesti i zakřivení a zpomalení progrese onemocnění, nikoli však s ohledem na zmenšení velikosti plaku (oba preparáty způsobily významné zmenšení velikosti plaku) [59]. Aplikace tamoxifenu je spojena s výrazně větším výskytem vedlejších účinků. Kombinovaná aplikace verapamilu přímo do léze (10 mg 1× týdně po dobu 10 týdnů) s propionyl-l-karnitinem (2 g/3 měsíce) vedla k vý­znamně větší redukci velikosti plaku a progrese onemocnění než kombinovaná aplikace verapamilu přímo do léze a tamoxifenu (40 mg/den) po dobu tří měsíců [60].

4.3.1.6 Pentoxifylin

Pentoxifylin je nespecifický inhibitor fosfodiesterázy, který způsobuje downregulaci TGFb1 a podporuje fibrinolytický účinek [61]. Zvýšení hladiny oxidu dusnatého může mít navíc prospěšný účinek v rámci prevence progrese Peyronieho onemocnění a zvratu fibrózy [62]. Před­běžné údaje jedné kazuistiky nasvědčují tomu, že aplikace pentoxifylinu (400 mg 3× denně po dobu šesti měsíců) vede ke zmírnění zakřivení penisu a jasnějšímu ultrazvukovému zobrazení plaku [62]. Jiná studie zahrnující 62 pacientů s Peyronieho onemocněním ukazuje, že šestiměsíční aplikace pentoxifylinu vede ke stabilizaci nebo redukci obsahu vápníku v plaku [63].

4.3.1.7 Inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5i)

Indikace PDE5i při léčbě Peyronieho onemocnění vychází z výsledků studií na zvířecích modelech, které ukazují, že tato agens mohou snižovat poměr kolagen/hladká svalovina a kolagen III/I a zvyšovat index apoptózy plaku [64]. Retrospek­tivní, kontrolovaná studie ukazuje, že každo­­denní aplikace tadalafilu (2,5 mg po dobu šesti měsíců) vedla ke statisticky vý­znamnému (p < 0,05) ústupu zjizvení septa u 69 % pacientů oproti pouhým 10 % v kontrolní skupině (bez léčby). Do této studie však byli zařazeni pacienti s izolovaným zjizvením septa bez proká­zané deformace penisu [65]. PDEi tedy nelze v současné době doporučit pro léčbu Peyronieho onemocnění.

4.3.2 Aplikace preparátu přímo do léze

Další terapeutickou možností je injekční aplikace látky přímo do plaku na penisu, jež umožňuje lokální podání konkrétní látky zajišťující její vyšší koncentraci v plaku. Pomocí této metody je však obtížné zajistit aplikaci účinné látky do cílové oblasti.

4.3.2.1. Steroidy

Předpokládá se, že steroidy aplikované přímo do léze účinkují bráněním zánět­li­vého prostředí zodpovědného za progresi plaku prostřednictvím inhibice fosfolipázy A2 a suprese imunitní reakce a omezením syntézy kolagenu [66]. Malé nerandomizované studie testující účinek steroidů uvádějí zmenšení velikosti penilního plaku a vymizení bolesti [67,68]. Jediná jedno­duše zaslepená, placebem kontrolovaná studie testující aplikaci betamethasonu přímo do léze neprokázala žádné statis­ticky významné změny deformace penisu, velikosti plaku ani bolesti během erekce [69]. Vedlejší účinky zahrnují atrofii tkáně, ztenčení kůže a imunitní supresi [67].

4.3.2.2 Verapamil

Aplikace verapamilu (antagonista kalcio­vého kanálu) do léze u pacientů s Peyronieho onemocněním vychází z in-vitro údajů, které prokazují transport molekul extra­celulární matrix, zahrnující kolagen, fibronektin a glykosaminoglykany spolu se současným zvýšením aktivity kolagenázy, modifikací zánětlivé odpovědi v časném stadiu onemocnění a inhibicí proliferace fibroblastů v plaku [70,71]. Řada studií uvádí, že injekce verapamilu přímo do léze může způsobovat významné zmírnění zakřivení penisu i zmenšení objemu plaku [72–76]. Tyto výsledky nasvědčují tomu, že injekci verapamilu (technika s provedením většího množství vpichů, 10 mg ve­ra­pamilu v 10ml roztoku, aplikováno po celém objemu plaku každé dva týdny, celkem 12 po sobě jdoucích aplikací) lze doporučit pro léčbu akutní fáze Peyronieho onemocnění bez kalcifikací nebo chronic­kého plaku a stabilizaci progrese onemocnění a potenciální redukci deformace penisu, dosud však chybí ověření ve větších, placebem kontrolovaných studiích [72]. Výskyt vedlejších účinků není častý (4 %) a jedná se pouze o drobné kom­pli­kace jako nevolnost, mírné bolesti hlavy, bolest penisu a ekchymóza [72]. Jediná randomizovaná, placebem kontrolovaná studie však nezaznamenala žádné statis­ticky významné rozdíly s ohledem na veli­kost plaku, zakřivení penisu, bolest penisu během erekce ani změkčení plaku [77]. Kazuistiky prokázaly, že nižší věk a větší počáteční zakřivení penisu představují predikátory příznivého výsledku [78].

4.3.2.3 Klostridiová kolagenáza

Klostridiová kolagenáza je chromato­gra­ficky očištěný bakteriální enzym, jenž selektivně napadá kolagen – primární složku plaku u mužů s Peyronieho one­mocněním [79–81]. Injekce klostridiové kolagenázy byly schváleny FDA pro léčbu Dupuytrenovy kontraktury s podobným mechanizmem účinku [82]. Prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie srovnávající vliv aplikace očištěné klostridiové kolagenázy do léze (6 000–14 000 jednotek) na velikost plaku a deformaci penisu vs placeba v podobě fyziologického roztoku uvádí 36% celkovou odpověď (vs 4% odpověď v placebo větvi; p < 0,007) [79]. Pacienti však byli sledováni pouze po dobu tří měsíců. U pacientů s plakem o menší velikosti a zakřivením < 60° bylo dosa­ženo ještě lepších výsledků. Účinnost injekce kolagenázy do léze (tři injekce klos­tridiové kolagenázy 10 000 U/0,25 cm³/injekce, aplikováno po dobu 7–10 dnů a následně 7–10 dnů po třech měsících) hodnotí placebem nekontrolovaná studie s krátkou dobou sledování zahrnující pouze malou populaci pacientů s Peyro­nieho onemocněním [81]. I přes metodo­lo­gické nedostatky prokázala studie vý­znamné zmenšení úhlu zakřivení, šířky i délky plaku oproti výchozímu stavu. Nejčastější vedlejší účinky zahrnovaly bolest penisu, kontuze a ekchymózu.

4.3.2.4 Interferon

Bylo prokázáno, že interferon a2b snižuje proliferaci fibroblastů, tvorbu extra­celu­lární matrix a tvorbu kolagenu z fibro­blastů a zlepšuje hojení plaku in vitro [83]. Injekce interferonu přímo do léze (5 × 106 jednotek interferonu a2b v 10 ml fyziolo­­gického roztoku, 2× týdně po dobu 12 týdnů) ve srovnání s placebem významně zmen­šuje zakřivení penisu, velikost i hustotu plaku a zmírňuje bolestivost [84,85]. Vedlejší účinky zahrnují myalgii, artralgii, sinusitidu, horečku a symptomy připomínající chřipku; všechny lze účinně léčit pomocí nesteroidních protizánětlivých preparátů před aplikací interferonu.

4.3.3 Topická léčba

4.3.3.1 Topická aplikace verapamilu

Malá, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie uvádí, že topická aplikace ve­rapamilu (15% gel aplikovaný topicky do těla penisu 2× denně) vedla k význam­nému zmírnění zakřivení penisu, zmen­šení velikosti plaku a zmírnění bolesti penisu [86]. Výsledek se dále významně zlepšil po devíti měsících (ve srovnání se stavem po třech měsících), což nasvěd­čuje tomu, že delší interval terapie může mít velký význam. V současné době však neexistuje dostatek údajů, které by prokazovaly, že topická aplikace verapamilu umožňuje dosáhnout adekvátní hladiny aktivní složky v tunice albuginea [87].

4.3.3.2 Iontoforéza

Cílem iontoforézy (též označované jako transdermální elektromotivní aplikace preparátu nebo elektromotivní aplikace (EMDA)) je snaha o překonání překážek lokální aplikace léčiv. Nekontrolované studie uvádějí slibné výsledky v doménách zmírnění zakřivení penisu, zmenšení plaku a zmírnění bolesti během erekce [88–90]. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontro­lovaná studie zaznamenala při aplikaci 5 mg verapamilu a 8 mg dexamethasonu pomocí iontoforézy statisticky významné zlepšení zakřivení i velikosti plaku [91]. Jiná randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie testující iontoforézu s aplikací 10 mg verapamilu však nezjistila statisticky signifikantní zlepšení zakřivení penisu [92]. Tato metoda není spojena s výskytem žádných vý­znamných vedlejších účinků.

4.3.3.3 Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL)

Mechanizmus účinku SWL při léčbě Peyronieho onemocnění nebyl zatím stoprocentně objasněn, existují však dvě hypotézy. Podle první SWL přímo narušuje a přetváří penilní plak. Druhá hypotéza tvrdí, že vytvářením tepla SWL podporuje vaskularitu této oblasti, což vede k zá­nětlivé reakci zvyšující aktivitu makrofágů, díky čemuž dochází k lýze nebo dokonce k resorpci plaku [93].

Většina nekontrolovaných studií však neprokázala u pacientů s Peyronieho one­mocněním významné zlepšení [94–96]. Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie testující účinnost čtyř epizod SWL týdně (při každém sezení aplikováno 2 000 cíle­ných rázových vln) zaznamenala vý­znamné zlepšení pouze v doméně bolesti penisu [97].

4.3.3.4 Trakční zařízení

Vyvíjení trvalé trakce u pacientů s Dupuy­trenovou kontrakturou zvyšuje aktivitu degradačních enzymů [98], což zpočátku oslabuje tažnou sílu a v konečném dů­sledku vede k rozpouštění plaku. Po tomto procesu následuje zvýšení hladiny nově syntetizovaného kolagenu [98]. Tento koncept byl testován v nekontrolované studii zahrnující 10 pacientů s Peyronieho onemocněním (extendér FastSize Penile Extender byl aplikován jako jediná léčebná metoda po dobu 2–8 hod/den po dobu šesti měsíců) [99].

U všech mužů došlo ke zmírnění za­kři­vení o 10°–45°, průměrně se zakřivení zmírnilo o 33 % (rozmezí: 51–34°). Délka na­taženého penisu se zvětšila o 0,5–2,0 cm, obvod ztopořeného penisu o 0,5–1,0 cm. U čtyř z pěti mužů došlo rovněž ke korekci závěsného efektu.

Nevyskytly se žádné vedlejší účinky (kožní změny, ulcerace, hypestezie ani redukce rigidity penisu). Jiná nekontrolovaná studie zahrnující 15 pacientů s Peyronieho onemocněním a zakřivením < 50° (extendér Andropenis byl aplikován po alespoň 5 hod/den po dobu šesti měsíců) však uvádí minimální zmenšení zakřivení penisu (4°, nebylo dosaženo efektu zvětšení). Průměrná velikost nata­ženého penisu se po šesti měsících zvět­šila o 1,3 cm a délka penisu v ochablém stavu o 0,83 cm [100].

4.3.3.5 Vakuová zařízení

Princip aplikace vakuových zařízení je stejný jako v případě trakčních zařízení. Účinnost vakuových zařízení hodnotí nekontrolovaná studie (studii dokončilo 31 pacientů) [101]. Pacienti užívali va­kuové zařízení 10 min 2× denně v průběhu 12 týdnů a zaznamenali významné zmír­nění bolesti penisu (p = 0,012) a významné prodloužení délky penisu v nataženém stavu (p = 0,029) v průměru o 0,5 cm. 67 % pacientů zaznamenalo zlepšení zakřivení penisu, 10 % pacientů pozoro­valo zhoršení a u 23 % mužů nedošlo k žádné změně. Polovina pacientů byla s výsledkem spokojena a druhá polovina podstoupila operační korekci zakřivení.

Doporučení guidelines pro neoperační léčbu Peyronieho onemocnění

Konzervativní léčba Peyronieho onemocnění je zaměřena primárně na léčbu onemocnění v časném stadiu. Dále je možností volby pro pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro chirurgický výkon, a pacienty, kteří operační léčbu neakceptují (stupeň doporučení: 3C).

Perorální aplikace paraaminobenzoátu draselného může vést k významné redukci velikosti penilního plaku a zmírnění bolesti penisu a stabilizaci zakřivení (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Aplikace verapamilu přímo do léze může vést k významné redukci zakřivení penisu i objemu plaku (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/C).

Aplikace klostridiové kolagenázy přímo do léze může vést k významnému zmen­šení úhlu zakřivení, šířky i délky plaku (úro­veň důkazu / stupeň doporučení: 2b/C).

Aplikace interferonu přímo do léze může vést k redukci zakřivení penisu, velikosti i hustoty plaku a bolesti (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Topická aplikace verapamilu ve formě 15% gelu může vést k redukci zakřivení penisu i velikosti penilního plaku (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Aplikace 5 mg verapamilu a 8 mg de­xamethasonu pomocí iontoforézy může vést k redukci zakřivení penisu i velikosti penilního plaku (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou nevede ke zmenšení zakřivení penisu ani velikosti plaku, a neměla by tedy být indi­ko­vána s tímto záměrem; tato metoda však může vést ke zmírnění bolesti (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Penilní trakční a vakuová zařízení mohou způsobovat zmírnění deformace penisu a prodloužení penisu (úroveň důkazu: 3C).

Doporučení proti

Aplikace steroidů přímo do léze nevede k významné redukci zakřivení penisu, zmenšení velikosti plaku ani zmírnění bo­lesti. Tuto léčbu tedy nelze doporučit (úro­veň důkazu / stupeň doporučení: 1b/B).

Perorální aplikace vitaminu E a tamo­xifenu nevede k významné redukci zakři­vení penisu, zmenšení velikosti plaku ani zmírnění bolesti; tato léčba by tedy ne­měla být indikována s tímto záměrem (úro­veň důkazu / stupeň doporučení: 2b/B).

Nelze doporučit ani další perorální pre­pa­ráty (acetylestery karnitinu, pentoxyfilin) (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 3/C).

4.4 Operační léčba

Ačkoli u většiny pacientů povede konzer­vativní léčba Peyronieho onemocnění k vymizení bolestivé erekce, pouze u ma­lého procenta mužů dojde k významněj­šímu narovnání penisu. Cíl operační léčby spočívá v korekci zakřivení, jež umožní dosažení uspokojivého pohlavního styku [102]. Operační léčba je indikována pouze u pacientů, u nichž je onemocnění stabilizováno po dobu alespoň tří měsíců, ně­kteří autoři doporučují dokonce interval 6–12 měsíců [103]. Před podepsáním informovaného souhlasu by měl být pacient informován o potenciálních cílech a rizicích operace. Pacientovi je třeba vysvětlit zejména rizika v podobě možného zkrácení penisu, vzniku erektilní dysfunkce, znecitlivění penisu, vzniku reci­divy, potenciálně hmatných uzlíků a stehů pod kůží a možnost provedení obřízky během operace [32].

Při léčbě vrozeného zakřivení penisu i Peyronieho onemocnění rozlišujeme dva hlavní typy rekonstrukčních technik: ope­raci vedoucí ke zkrácení penisu, anebo naopak jeho prodloužení [104]. Technika se zkrácením penisu spočívá v provedení Nesbitovy klínovité resekce a plikace na konvexní straně penisu. Technika s pro­dloužením penisu se provádí naopak na konkávní straně a vyžaduje užití štěpu. Cílem je minimalizace rizika zkrácení penisu, k němuž dojde při Nesbitově technice nebo plikaci tuniky albuginea nebo korekci složitějších deformací. Obnažení penisu se současným provedením obřízky (v rámci prevence fimózy po výkonu) představuje standardní přístup při všech typech operace [104].

Nejnovější údaje však nasvědčují tomu, že provedení obřízky není vždy ne­zbytné. U mužů, kteří mají před výkonem normální předkožku, není obřízka nutná [105]. U mužů s Peyronieho onemocněním a erektilní dysfunkcí, kteří nereagují na medikamentózní léčbu, je vhodné zvážit operační korekci zakřivení se současnou implantací penilní protézy [106]. Volba nejvhodnější léčby závisí na délce penisu, závažnosti zakřivení a stavu erektilní funkce, včetně odpovědi na farmakote­rapii v případě erektilní dysfunkce [32]. Při rozhodování o léčbě je rovněž nutné zohlednit pacientova očekávání od ope­race. V současné době neexistují žádné standardizované dotazníky pro hodnocení výsledku operace [102]. K dispozici máme pouze minimum údajů z kvalitních prospektivních studií, ve většině případů se jedná o údaje nízké úrovně. Většina dat vychází z retrospektivních studií (obvykle nekomparativních a nerandomizovaných) nebo je založena na názoru odborníků [32,107].

4.4.1 Techniky se zkrácením penisu

Nesbit v roce 1965 jako první popsal techniku odstranění elipsovitých segmentů tuniky albuginea naproti neelastickému korporálnímu segmentu při léčbě vroze­ného zakřivení penisu [11]. O čtrnáct let později se tato technika stala úspěšnou metodou léčby rovněž pro pacienty s Pey­ro­nieho onemocněním [108]. Tato technika spočívá v povedení 5–10mm příčné eliptické excize tuniky albuginea nebo přibližně 1 mm na každých 10° zakřivení [104]. Celkově dosahuje Nesbitova technika vynikajících krátkodobých i dlouhodobých výsledků. U více než 80 % pacientů je do­saženo úplného narovnání penisu [109]. Recidiva deformace a penilní hypestezie se vyskytují velmi vzácně (přibližně 10 %) a riziko vzniku erektilní dysfunkce po vý­konu je minimální [104,110]. Nejčastěji uváděným výsledkem Nesbitovy operace je zkrácení penisu [110]. U přibližně 85 % pacientů však bylo popsáno zkrácení o pouhých 1–1,5 cm, jež ovšem ve většině případů není příčinou sexuální dysfunkce [108,111]. Pacienti obvykle subjektivně vnímají zkrácení penisu rozsáhlejší, než je ve skutečnosti [109,110]. Doporučuje se tedy zaznamenat údaj o délce penisu před výkonem a po rekonstrukci, bez ohledu na užitou techniku. Dosud byla popsána pouze jediná modifikace Nesbitovy techniky – excize části tloušťky stěny tuniky albuginea namísto tradiční klínovité excize tuniky albuginea [112]. Plikace je obvykle založena na stejných principech jako Nesbitova technika, ale její provedení je snazší. Starší publikace plikaci uvádějí jako modifikaci Nesbitovy techniky. Pli­kace spočívá v provedení jedné nebo vícečetné podélné incize na konvexní straně penisu s užitím Heineke-Miculicz principu, případně se plikace provádí bez incize [113–118]. Další modifikace se označuje jako 16bodová technika, při níž se užívá minimální tah. Technika se provádí v lokální anestezii [119]. Užívání nevstřebatelné sutury snižuje riziko reci­divy zakřivení. Výsledky a spokojenost pacientů s výsledkem jsou srovnatelné s Nesbitovou technikou [104]. Dosud byla popsána řada modifikací a údaje nemají dostatečnou úroveň, aby bylo možné vyzdvih­nout konkrétní variantu proti ostatním.

4.4.2 Techniky s prodloužením penisu

Při tomto druhu technik se provádí incize na kratší (konkávní) straně tuniky, díky čemuž se tato strana prodlouží a vytvoří defekt v tunice albuginea, který je překryt štěpem. Odstranění plaku však může v důsledku žilního úniku vést ke vzniku erektilní dysfunkce [120]. Devine a Horton jako první popsali v roce 1974 užití kožního štěpu [121]. Od této doby byla popsána řada technik a vyzkoušeny nej­různější materiály (tab. 2) [122–136]. Ideální materiál pro vytvoření štěpu však dosud bohužel nebyl stanoven. Techniky s užitím štěpu jsou spojeny se vznikem erektilní dysfunkce u 25 % pacientů. Navzdory vynikajícím počátečním výsledkům byla u 17 % pacientů v důsledku kontrakce štěpu a dlouhodobého selhání nutná opakovaná operace [137].

Žilní štěpy nabízejí teoretickou výhodu kontaktu dvou endoteliálních ploch, pakliže je štěp fixován ke kavernózní tkáni nacházející se pod ním. Nejčastěji se užívá žíla saphena nebo dorzální penilní žíla [104]. V druhém případě se vyhneme provádění sekundární incize pro získání štěpu. Po operaci s užitím žilního štěpu se uvádí následující komplikace: zakřivení penisu (20 %), zkrácení penisu (17 %) a vznik hernie v místě štěpu (5 %) [122–124].

Tunika vaginalis má minimální cévní zásobení, umožňuje snadné odebrání štěpu a vzhledem k nízkým metabolickým nárokům má minimální tendenci se kontrahovat [126].

Při užití kožních štěpů dochází běžně ke kontrakci materiálu, což může vést k recidivě zakřivení (35 %), progresivnímu zkrácení penisu (40 %) a nutnosti opakovat operaci u 17 % pacientů po deseti letech [138]. Užívání štěpu perikardia zemřelého pacienta (Tutoplast®) dosahuje dobrých výsledků díky kombinaci vynikající roztažitelnosti do všech směrů a elasticity o 30 % [129]. V retrospektivním telefo­nickém dotazníku uvedlo 44 % pacientů, že u nich došlo k recidivě zakřivení (ačkoli většina z nich mohla nadále uskutečnit úspěšný pohlavní styk) a byli s výsledkem spokojeni [129,138]. Bylo prokázáno, že sub­mukóza tenkého střeva (SIS, xenogenní štěp na bázi kolagenu získaný z vrstvy submukózy tenkého střeva prasete) podporuje regeneraci tkáně a růst endoteliálních buněk. Submukóza tenkého střeva fun­guje jako lešení pro podporu angiogeneze, migraci a diferenciaci hostitelských buněk, díky čemuž se nakonec cizí tkáň svou strukturou i funkcí podobá tkáni původní. Tento materiál se úspěšně užívá pro korekci závažné chordy a Peyronieho onemocnění, bez vzniku významnějších kontrakcí nebo histologických alterací, k dispozici je však pouze minimum údajů [133]. Incize tuniky s použitím štěpu nabízí vynikající modalitu pro muže se zakřivením > 60°, pacienty s deformací ve tvaru přesýpacích hodin a dobrou erektilní funkcí, kteří jsou ochotni podstoupit vyšší riziko vzniku erektilní dysfunkce po výkonu [139]. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří předoperační erektilní dysfunkce, užívání štěpů větší velikosti, věk > 60 let a zakřivení na ventrální straně [106]. Ačkoli ve srovnání s Nesbitovou technikou nebo plikací je tento typ operace spojen s významně nižším rizikem zkrácení penisu, toto riziko stále hrozí a je třeba pacienta náležitě upozornit [104]. Pacientům s Peyronieho onemocněním, kteří podstoupili operační léčbu, se doporučuje užívání penilních extendérů v intervalech 8–12 hodin (denně), protože tato metoda představuje účinný a bezpečný způsob prevence zkrácení penisu [140].

4.4.3 Penilní protéza

Implantace penilní protézy je obvykle vy­hrazena pro léčbu Peyronieho onemocnění u mužů s erektilní dysfunkcí, zejména u je­dinců, kteří nereagují na aplikaci inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5i) [104]. Existují různé typy penilních protéz, nej­účinnějších výsledků však lze u těchto pacientů dosáhnout implantací inflatabilní penilní protézy [141]. Většina pacientů s mírně až středně závažným zakřivením může očekávat vynikající výsledek již pouhým zavedením cylindru. U pacientů se závažnější deformací se provádí operační „remodelace“ penisu přes nafouknutý cy­lindr (který je manuálně ohnut na opačné straně za­kři­vení penisu po 90 sekund, často je do­provázen hlasitým prasknutím) [142,143].

V případě, že je finální zakřivení < 30°, nedoporučuje se další léčba vzhledem k tomu, že penilní protéza funguje jako tkáňový expandér a během několika měsíců umožní kompletní korekci zakři­vení [142]. Ačkoli u většiny pacientů je tato technika účinná, u některých jedinců může být pro dostatečné napřímení pe­nisu nutné provedení Nesbitovy/plikační techniky nebo excize/incize plaku a užití štěpu [144,146].

Riziko komplikací není v tomto případě (infekce, malformace atd.) vyšší než v běžné populaci. U pacientů, u nichž byla nutná „modelace“ penisu přes nafouk­nu­tou protézu, bylo zaznamenáno malé riziko perforace močové trubice (3 %) [143].

4.4.4 Terapeutický algoritmus

Volba nejvhodnější operační techniky pro korekci zakřivení penisu závisí na následujících proměnných, které jsou hodnoceny před operací: délce penisu, stupni zakři­vení a stavu erektilní funkce. V případě zakřivení < 60° je zkrácení penisu přija­telné a obvykle je indikována Nesbitova nebo plikační technika; ve většině případů se jedná o vrozené zakřivení penisu. V případě zakřivení > 60° nebo složité deformace nebo jestliže má pacient s dobrou erektilní funkcí (ať již díky farmakoterapii nebo přirozeně) významně zkrácený penis, je možné doporučit implantaci štěpu. U pa­cientů s erektilní dysfunkcí, u nichž neza­bírá medikamentózní léčba, je nejvhodnější volbou implantace inflatabilní protézy, ať již provedeme další korekci penisu, nebo nikoli (modelaci, plikaci nebo dokonce implantaci štěpu plus protézy). Tera­peu­tic­ký algoritmus je znázorněn na schématu 1.

Tab. 3 uvádí výsledky různých chirurgických technik. Je třeba zdůraznit, že operační léčba Peyronieho onemocnění nebyla hodnocena v žádné randomizované, kontrolované studii. Riziko vzniku erektilní dysfunkce je pravděpodobně vyšší při technikách s prodloužením penisu [32,104]. Recidivující zakřivení je důsledkem buď brzkého provedení výkonu před dostatečnou stabilizací onemocnění, opakované aktivace onemocnění po jeho předchozí stabilizaci, nebo užití vstřeba­telné sutury, jež ztratila svoji pevnost před tím, než efekt sutury převzaly fibrotické změny [104]. Z tohoto důvodu se dopo­ru­čuje užívání pouze nevstřebatelné sutury nebo pomalu se vstřebávající sutury. Při užívání nevstřebatelné sutury je nutné, aby byl uzel zanořen, abychom předešli nepříjemnému dráždění kůže penisu, če­muž lze předcházet rovněž užitím pomalu se vstřebávajících stehů [110]. Znecitlivění penisu je potenciální riziko jakéhokoli výkonu vyžadujícího mobilizaci dorzálního neurovaskulárního svazku. Ve většině případů se jedná o neuropraxii, která je způso­bena pohmožděním dorzálních senzo­ric­kých nervů. Vzhledem k tomu, že většina deformací se vyskytuje na dorzální straně, tato komplikace se nejčastěji objevuje při technikách s prodloužením penisu (a implantací štěpu) u mužů s dorzální deformací [104].

Doporučení Guidelines pro operační léčbu zakřivení penisu

Operační léčba je indikována v případě, že je Peyronieho onemocnění stabilizováno po dobu alespoň tří měsíců (není přítomna bolest a nedochází k dalšímu zhoršování deformace), k čemuž obvykle dochází dvanáct měsíců od objevení symptomů a nástupu potíží při pohlavním styku (úro­veň důkazu / stupeň doporučení: 3/C).

Před výkonem je třeba zohlednit délku penisu, závažnost zakřivení, erektilní funkci (včetně reakce na medikamentózní léčbu u pacientů s erektilní dysfunkcí) a očekávání pacienta (úroveň důkazu /  stupeň doporučení: 3/C).

Techniky se zkrácením tuniky, zejména plikace, jsou léčbou první volby při léčbě vrozeného zakřivení penisu a Peyronieho one­mocnění u mužů s penisem o adek­vátní délce, zakřivením < 60° a absencí specifických deformací (deformace ve tvaru přesýpacích hodin, závěsný efekt) (úro­veň důkazu / stupeň doporučení: 2b/B).

Techniky s implantací štěpů jsou léčbou první volby při léčbě Peyronieho onemocnění u mužů s penisem o nedo­sta­tečné délce, zakřivením > 60° a specific­kými deformacemi (deformace ve tvaru přesýpacích hodin, závěsný efekt) (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 2b/B).

Implantace penilní protézy s dodatečnou úpravou, či bez ní (modelace, plikace, implantace štěpu) se doporučuje pro léčbu Peyronieho onemocnění u mužů s erektilní dysfunkcí, která nereaguje na medikamentózní léčbu (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 2b/B).

6. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU

Tento seznam neobsahuje nejběžnější zkratky.

EAU – Evropská urologická asociace

EMDA – transdermální elektromotivní apli­kace léku nebo elektromotivní aplikace léku

SWL – litotrypse rázovou vlnou

IIEF – mezinárodní index erektilní funkce

MeSH – Medical Subject Headings

PDE5i – inhibitory fosfodiesterázy typu 5