Léčba zanořeného penisu
Management of the adult buried penis
Here we present an overview of various techniques performed during management of the buried penis to enhance perception of penile length. We report on the techniques suprapubic lipectomy, suspensory ligament release, and suprapubic.
Key words:
buried penis, abdominoplasty, suprapubic lipectomy, surgical techniques
Autoři:
T. S. Hakky; J. Suber; A. Baumgarten; D. Smith; R. E. Carrion
Vyšlo v časopise:
Urol List 2013; 11(1): 15-17
Souhrn
Předkládáme přehled technik užívaných při léčbě zanořeného penisu, jež umožní pacientům vnímat subjektivně vlastní penis jako delší. Zabýváme se následujícími technikami: suprapubickou lipektomií, uvolněním závěsného vazu a suprapubickou liposukcí.
Klíčová slova:
zanořený penis, abdominoplastika, suprapubická lipektomie, operační techniky
Obvod a velikost mužského přirození jsou zdrojem úzkosti jak pro samotného muže, tak i jeho partnerku. Od nepaměti muži zkoušeli stovky nejrůznějších opatření, která by napomohla zvětšení jejich přirození. Svatí muži v Indii a muži z jihoamerického kmene Cholomec v Peru používali pro prodloužení svého genitálu nejrůznější závaží, muži brazilského kmene Dayak se s vidinou zvětšení genitálu nechali do penisu infikovat jedovatým hadem [1]. Muži často pociťují potřebu vylepšit rozměry svého penisu pro povzbuzení vlastního sebevědomí a ve snaze ohromit své partnerky/partnery. V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je zanořen pod převislou kůží tukového polštáře (panniculus). „Zanořený penis“ označuje stav, kdy je tělo penisu překryto prepubickou kůží, a penis je tak minimálně (nebo dokonce vůbec) viditelný. Dále bývá tento stav označován přívlastky „uvězněný“, „schovaný“, „ukrytý“ nebo „nerozeznatelný“ penis. Zanořený penis (u dospělé populace pacientů) je třeba rozlišovat od mikropenisu; neboť tito pacienti mají penis normální velikosti na rozdíl od mikropenisu, jenž představuje 2,5násobek standardní odchylky pod průměrnou délkou [7].
Stále více mužů se v současné době informuje o možnostech zvětšení velikosti penisu [2]. Odhaduje se, že více než 200 mil. mužů po celém světě má BMI > 30 kg/m2 [2]. U obézních mužů se vytváří nadměrná tuková vrstva v suprapubické oblasti, v důsledku čehož se penis i varlata jeví jako zanořené. Muži mohou pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře v důsledku přírůstku tělesné váhy nebo skrotálního lymfedému. Incidence tohoto stavu se zvyšuje spolu se zvyšující se mírou obezity [3]. U těchto mužů se obvykle projevuje pokles sexuální aktivity, chronická infekce močových cest, symptomy dolních cest močových, močová inkontinence, odkapávání moči na skrotum a stehna; tito muži rovněž musí opakovaně podstupovat katetrizaci močové trubice [4]. Recidivující infekce močových cest a hromadění moči rovněž podporuje vznik balanitidy a celulitidy na kůži penisu.
Pomocí snadných technik však lze těmto pacientům pomoci vnímat vlastní penis jako delší, zlepšit hygienu i sexuální život. Dále uvádíme přehled operačních technik užívaných při léčbě zanořeného penisu.
PANIKULEKTOMIE (ODSTRANĚNÍ TUKOVÉHO POLŠTÁŘE)
V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře. Dosud byla popsána řada technik pro léčbu zanořeného penisu. Operační techniku pro řešení zanořeného penisu poprvé popsali Horton et al [5]. Nejprve je excidován tuk ze suprapubické oblasti a jsou uvolněna závěsná ligamenta penisu a f. dartos. V této fázi je suprapubická kůže fixována k fascii přímého svalu břišního [5]. V nedávné době byla popsána panikulektomie v kombinaci s odsávací lipektomií a fixací prolabující kůže v pubické oblasti k břišní stěně s uspokojivým výsledkem. Před touto technikou je nutné vyznačit orientační body na pacientovi v poloze ve stoje, neboť v poloze na zádech nejsou tyto body ani část tukového polštáře, jenž bude odstraněn, patrné (obr. 1). Suprapubická oblast a spodní část břicha jsou následně napuštěny tumescenčním roztokem. Opatrně provedeme odsávací lipektomii (obr. 2) a dbáme zvýšené opatrnosti v oblasti varlat a chámovodů. Následně přistoupíme k panikulektomii (obr. 3). Někteří autoři popisují excizi ve tvaru písmene W včetně resekce oblasti mons křivočarým způsobem, což usnadní odstranění tukové vrstvy při současném vytvoření centrální tahové linie a umožní kompletní odhalení penisu [13]. V indikovaném případě je možné přerušit ligamentum suspenzorium penis. Po excizi nadbytečné kůže a tuku jsou pubická kůže a báze penisu fixovány k fascii přímého svalu břišního. Rána je poté uzavřena v několika vrstvách přes zavedený drén (obr. 4). Po výkonu může být nezbytné nosit po dobu 4–6 týdnů stahovací prádlo [6]. Dále byly v literatuře popsány následující techniky: Z-plastika s provedením cirkumcize, uvolnění pruhů tkáně napínajících tuniku dartos, technika s vytvořením stopkatého laloku z preputia a/nebo vytvoření kožního štěpu na těle penisu za použití vakuového zařízení vytvářejícího při uzavření rány podtlak [7]. Volba techniky závisí na množství zachované kůže genitálu po uvolnění jizevnaté kontraktury [7]. Řešení zanořeného penisu může být technicky náročné, pokud však výkon provádí tým disponující plastickým chirurgem, je tato technika bezpečná a dosahuje příznivého kosmetického výsledku.
Obézní pacienti mají ve srovnání s neobézními pacienty vyšší riziko vzniku komplikací. Niemans et al retrospektivně hodnotili výskyt komplikací při abdominoplastice u 206 po sobě jdoucích pacientů [8]. Celková míra výskytu komplikací činila 37,4 %, nejzávažnější komplikace zahrnovaly serom, celulitidu, trombózu hlubokých žil (DVT) a plicní embolii u 16 % pacientů [8].
V našem centru se na chirurgické léčbě zanořeného penisu podílí tým sestávající z plastických chirurgů a urologů. Po panikulektomii s obřízkou se současnou resekcí skrota (pokud je indikována) se obvykle na penis umístí fixační sutury. Tyto stehy jsou naloženy do proximální části tuniky albuginea, kterou dorzálně fixují k fascii přímého svalu břišního nebo periostu a ventrálně potom k penoskrotálnímu přechodu. To zabraňuje retrakci penisu do pubické oblasti a šourku a umožní ho udržet nezanořený. K pokrytí těla penisu se používá standardní technika s použitím kožního štěpu (STSG).
Po umístění stehů jsou konce incize přiblíženy a jsou zavedeny sací drény. Rána na penisu je překryta gázou namočenou ve vazelíně a zabalenou v obvazové gáze Kerlix, která je přitlačena pomocí elastického obinadla Coban a kompresního obvazu. Elastické obinadlo Coban je po obalení penisu po straně fixováno stehy a zavedený plochý drén je ponechán po dobu 24–48 hod (obr. 5).
V naší studii podstoupilo panikulektomii šest mužů o průměrném věku 49 let (46–56 let) s průměrným BMI 34,7 kg/m2 (28–44 kg/m2). Délka ochablého penisu před výkonem (měřeno od symfýzy) činila –2 až –4 cm. Průměrná délka po operaci činila +4,5 cm. Průměrné skóre SHIM se po operaci zvýšilo na 6 (2–10), pacienti byli sledováni průměrně 22 měsíců. Všichni pacienti snášeli operaci dobře, pouze u jednoho pacienta došlo po výkonu ke vzniku seromu, jenž vyžadoval zavedení drénu. Všichni pacienti uvádějí zlepšení kvality života a obnovu sexuální funkce s normální erekcí a ejakulací. Na základě našich zkušeností doporučujeme operaci provádět v týmu zahrnujícím urologa a plastického chirurga.
LIPOSUKCE
Liposukce je jedním z nejčastějších kosmetických výkonů. Spočívá v odstranění tukové tkáně skrze kožní incizi kanylami s tupým koncem, které jsou napojeny na odsávací přístroj [9]. Dříve byla liposukce jedinou technikou pro léčbu zanořeného penisu u dospělých mužů, ale ani pomocí rozsáhlé liposukce nebylo možné úplně obnovit přirozenou tělesnou konturu. Při léčbě zanořeného penisu se liposukce provádí v kombinaci s abdominoplastikou [6]. Do pubické oblasti v blízkosti penisu se zavádí malá kanyla s tupým koncem. Skrze kožní incizi je následně provedena panikulektomie. Otevřenou incizí je odstraněn tuk z pubické oblasti a báze penisu. Dříve se předpokládalo, že se tuk po liposukci přesouvá do neléčených oblastí [10]. Swanson však ve své studii prokázal, že 12 měsíců po léčbě nebyl zaznamenán žádný kompenzatorní přírůstek váhy [10]. Užití této kombinované techniky umožňuje exponovat penis a rovněž usnadní pacientovi osobní hygienu a zlepší sexuální život. Nedoporučujeme však liposukci jako jedinou techniku pro řešení zanořeného penisu u dospělých pacientů. Tento kombinovaný přístup však vyžaduje zkušenosti s prováděním liposukce a v některých případech může být náročný.
UVOLNĚNÍ ZÁVĚSNÉHO VAZU
Závěsný aparát penisu je složen z ligamenta suspensorium a ligamenta arcuatum. Uvolnění suspensorických ligament umožňuje pokles penisu do více visící polohy, díky čemuž pacient vnímá penis jako delší; v průměru se pomocí této techniky délka penisu v ochablém stavu prodlouží o 1 cm. Technika uvolnění závěsného vazu se nejčastěji provádí v kombinaci s plastikou ve tvaru obráceného písmene V-Y, rovněž byla popsána technika s vytvořením tukového laloku a uzavřením incize ve tvaru písmene T [7]. Po podvazu je nutné aplikovat závaží nebo natahovací zařízení. V opačném případě se vazy opět přiblíží, což může vést opět k potenciálnímu zkrácení penisu [11,12]. Podle několika studií došlo k prodloužení penisu průměrně o 2,4 cm, u motivovaných pacientů byl zaznamenán přírůstek až 3,2 cm [11,12]. V několika studiích byla popsána implantace silikonového „nárazníku“ s cílem zabránit opakovanému přiblížení vazů [12]. Uvolnění závěsného vazu je rychlá a snadná procedura, která je spojená s minimální morbiditou. Tato technika představuje alternativu k abdominoplastice.
ZÁVĚR
Léčba zanořeného penisu u dospělých mužů je náročná, odhalením penisu prostřednictvím provedení obřízkové incize lze však pomocí abdominoplastiky a STSG dosáhnout vynikajících výsledků. Tento výkon se neobejde zcela bez komplikací, uvádí se výskyt v rozmezí 16–37 % [8]. Tato operace může rovně vést k významnému zlepšení kosmetického aspektu, sexuální i močové funkce. Novinky v oblasti ultrazvukové liposukce a minimálně invazivních technik si teprve musí vydobýt své místo v rámci léčby této poruchy, v současné době jejich užívání neodporučujeme. Každý pacient vyžaduje individuální přístup, který může spočívat v modifikaci nebo dokonce kombinaci výše popisovaných technik. Nejlepšího výsledku je docíleno v multidisciplinárním týmu.
Adresa pro korespondenci:
Rafael E. Carrion, MDProfessor
2 Tampa General Circle
Tampa, FL 33602
rcarrion@health.usf.edu
Zdroje
1. Vardi Y, Harshai Y, Gil T et al. A Critical Analysis of Penile Enhancement Procedures for Patients with Normal Penile Size: Surgical Techniques, Success, and Complications. Eur Urol 2008; 54(5): 1042–1050.
2. World Health Organization Fact Sheet 2012. Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/index.html
3. Tang S, Kamat D, Santucci RA. Modern Management of the Adult Acquired Buried Penis. Urology 2008; 72(1): 124–127.
4. Warren AG, Peled ZM, Borud LJ. Surgical correction of a buried penis focusing on the mons as an anatomic unit. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(3): 388–392.
5. Horton CE, Vorstman B, Teasley D et al. Hidden Penis Release: Adjunctive Suprapubic Lipectomy. Ann Plast Surg 1987; 19(2): 131–134.
6. Adham MN, Teimourian B, Mosca P. Buried Penis Release in Adults with Suction Lipectomy and Abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 106(4): 840.
7. Pestana IA, Greenfield JM, Walsh M et al. Management of “Buried” Penis in Adulthood: An Overview. Plast Reconstr Surg 2009; 124(4): 1186–1195.
8. Neaman KC, Hansen JE. Analysis of complications from abdominoplasty: A review of 206 cases at a Uni-versity Hospital. Ann Plast Surg 2007; 58(3): 292–298.
9. Serge M, Plot E. Laser lipolysis versus traditional liposuction for fat removal. Expert Rev Med Devices 2009; 6(6): 677–688.
10. Swanson E. Photographic measurements in 301 Cases of Liposuction and abdominoplasty Reveal fat reduction without Redistribution. Plast Reconstr Surg 2012; 130(2): 311e–322e.
11. Shaeer O, Shaeer K, El-Sebaie A. Minimizing the Losses in Penile Lengthening: “V-Y Half-Skin Half-Fat Advancement Flap” and “T-Closure” Combined with Severing the Suspensory Ligament. J Sex Med 2006; 3(1): 155–160.
12. Li C, Kayes O, Kell PD et al. Penile Suspensory Ligament Division for Penile Augmentation: Indications and Results. Eur Urol 2006; 49(4): 729–733.
13. Blanton M, Pestana I, Donatucci C et al. A Unique Abdominoplasty Approach in Management of “Buried” Penis in Adulthood. Plast Reconstr Surg 2010; 125(5): 1579–1580.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2013 Číslo 1
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Konec zbytečných biopsií? Index zdraví prostaty (PHI) v detekci agresivního karcinomu
Nejčtenější v tomto čísle
- Léčba zanořeného penisu
- Varikokéla a smysl jejího řešení
- Guidelines EAU pro léčbu zakřivení penisu
- Hodnocení současných trendů a kontroverzních otázek při užívání ureterálních stentů