Simultánní ipsilaterální nefrektomie a transplantace ledviny u pacientů s polycystickým onemocněním ledviny

Simultaneous ipsilateral native nephrectomy with kidney transplantation for the patiens with polycystic kidney disease

Prevention of perioperative complications related to an enlarged polycystic native kidney is mandatory when performing kidney transplantation for end-stage renal disease (ESRD) patients with polycystic kidney disease (PKD). The clinical course and outcome of kidney transplantation were retrospectively reviewed in ESRD patients with PKD. Eleven patients (6 males and 5 females; median age 54 years, age range 37–67 years at transplantation) were enrolled in this study. The median postoperative observation period was 35 (9–134) months. The native ipsilateral kidney was simultaneously removed with transplantation except for one case whose native kidney had been removed previously due to infection. All recipients are alive with functioning grafts. The median most recent serum creatinine level was 1.08 (0.67–3.17) mg/dl. Overall, 4 patients experienced acute rejection, 2 had viral infections, 2 had a bacterial native kidney infection (nephrectomized in 1), and 1 had ileus. Remaining kidney size was reduced in 6 patients, with no change in 4 and increased in only 1 patient who underwent native nephrectomy 11 years after transplantation. Native kidneys of PKD patients mostly reduce in size following successful kidney transplantation. Ipsilateral nephrectomy for the purpose of securing allograft space at transplantation is a safe and preferred procedure.

Key words:
complications, end-stage renal disease, kidney transplantation, native nephrectomy, polycystic kidney disease

Autoři: K. Morita; T. Hirose; H. Sasaki; M. Masayoshi; T. Tanabe; D. Iwami; K. Hotta; N. Fukuzawa; K. Nonomura
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(1): 27-30

Souhrn

Při transplantaci ledviny postižené onemocněním v konečném stadiu (ESRD) u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin (PKD) je naprosto nezbytná prevence peroperačních komplikací souvisejících se zvětšenou polycystickou ledvinou. Autoři studie retrospektivně hodnotí klinický průběh a výsledky transplantace ledviny u pacientů s ESRD a PKD. Do studie bylo zařazeno 11 pacientů (šest mužů a pět žen; střední věk v době transplantace 54 let, rozmezí 37–67 let). Pacienti byli po operaci sledováni po střední dobu 35 měsíců (9–134 měsíců). Ipsilaterální ledvina byla odstraněna současně s transplantací kromě jediného případu, kdy bylo nutné ledvinu odstranit dříve z důvodu infekce. Všichni pacienti jsou naživu s funkčním transplantátem. Střední hodnota kreatininu při posledním měření činila 1,08 (0,67–3,17) mg/dl. Celkem u čtyř pacientů došlo k akutní rejekci, u dvou pacientů se vyskytla virová infekce, u dalších dvou bakteriální infekce ve vlastní ledvině (u jednoho provedena nefrektomie) a u jednoho pacienta ileus. U šesti pacientů došlo ke zmenšení velikosti zbývající ledviny, u čtyř pacientů nebyla zaznamenána žádná změna a pouze u jednoho došlo k jejímu zvětšení, v důsledku čehož byla 11 let po transplantaci indikována nefrektomie. U většiny pacientů dochází po úspěšné transplantaci ledviny ke zmenšení vlastní ledviny s PKD. Ipsilaterální nefrektomie představuje bezpečnou techniku volby pro zajištění místa pro implantaci alograftu.

Klíčová slova:
komplikace, onemocnění ledviny v konečném stadiu, transplantace ledviny, nefrektomie vlastní ledviny, polycystické onemocnění ledvin

U pacientů s polycystickým onemocněním ledvin (PKD), u nichž dojde k chronickému selhání ledvin, se vyskytují specifické komorbidity, jako např. infekce renální cysty, krvácení v ledvině, komprese v důsledku rezistence (dyskomfort, bolest), systémové aneuryzmatické postižení a divertikly kolon. Řešení peroperačních komplikací souvisejících se zvětšenou polycystickou ledvinou je při transplantaci ledviny postižené onemocněním v konečném stadiu (ESRD) u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin (PKD) naprosto nezbytné. Možnost dárcovství orgánů mezi partnery umožnila v Japonsku provádět od počátku tohoto tisíciletí transplantaci ledviny u pacientů s PKD. V roce 2010 činil v Japonsku počet transplantací ledviny u pacientů s PKD 76 případů z 1 332 transplantací celkem [1]. Ačkoli transplantace ledviny u pacientů s PKD není spojena s žádným významným imunologickým rizikem, je nutné před výkonem zohlednit všechny výše uváděné faktory (infekce, komprese a aneuryzma). Uvádí se, že bilaterální simultánní nefrektomie (před transplantací i po ní) vlastní ledviny je spojena s významnou morbiditou [2]. V našem centru proto provádíme odstranění ipsilaterální ledviny současně s transplantací ledviny, abychom zabezpečili prostor pro alograft. Autoři retrospektivně hodnotí klinický průběh a výsledný stav zbývající ledviny po transplantaci u pacientů s ESRD a PKD.

PACIENTI A METODY

Retrospektivně jsme hodnotili lékařské záznamy 11 pacientů, u nichž došlo v důsledku PKD k selhání ledviny a kteří podstoupili transplantaci ledviny v našem centru v letech 2000–2011. Tab. 1 uvádí seznam předoperačních faktorů a komorbidit u jednotlivých pacientů. V anamnéze pacientů se vyskytovaly čtyři případy onemocnění mozku (mozkový infarkt u dvou a cerebrální aneuryzma u dalších dvou pacientů), dva případy srdečního onemocnění (hypertrofická kardiomyopatie (HCM) a regurgitace aortální chlopně (AVR)) a dva případy benigní prostatické hyperplazie. Pacient číslo tři (53letý muž) měl anamnézu konkrementu ve společném žlučovodu (CBD) a chronickou infekci HBV a HCM. Pacientka číslo devět (47letá žena) s anamnézou AVR (léčeno implantací umělé chlopně a trvalou profylaktickou medikací antikoagulancií) byla rovněž léčena pro prolaktinom.

**Tab. 1. Předoperační parametry (komorbidity).**

Střední index tělesné hmotnosti (BMI) pacientů činil 22,1 (rozmezí 18,4–25,8) kg/m2. Fyzický stav pacienta před operací podle klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA) byl hodnocen jako 1 nebo 2. Byl spočítán Charlsonův index/ /skóre komorbidit [3] a uváděn jako vážený index komorbidity (číslo 2–4), kombinované skóre stavu a skóre odpovídající věku (2–5) a odhadovaná míra přežití po 10 letech (21–90 %). Tři pacienti (2–4) měli poměrně vysoké riziko (kombinované skóre a skóre odpovídající věku a 21% odhadovaná míra přežití 10 let).

Tab. 2 uvádí demografické údaje pacientů související s dialýzou a transplantací. Všichni pacienti měli autozomálně dominantní PKD, vyjma pacienta se sporadickým PKD (číslo 9). V pěti případech byla provedena preemptivní transplantace ledviny. V polovině případů z deseti transplantací od živého dárce byl dárcem partner/ /partnerka pacienta. V pěti případech se jednalo o transplantaci s nekompatibilní krevní skupinou ABO, pacienti užívali rituximab a podstoupili plazmaferézu v rámci desenzitizačního protokolu. Všichni pacienti podstoupili čtyřnásobnou imunosupresi zahrnující aplikaci basiliximabu, inhibitoru kalcineurinu, mykofenolátu mofetilu a steroidů. Jedna pacientka (číslo 7) vyžadovala současně s transplantací ledviny provedení splenektomie z důvodu přítomnosti protilátky proti HLA antigenům dárce i protilátky proti ABO.

**Tab. 2. Předoperační parametry (dialýza a transplantace).**

VÝSLEDKY

Tab. 3 uvádí data týkající se operace a pooperačního průběhu. Deset pacientů podstoupilo transplantaci ledviny okamžitě po ipsilaterální nefrektomii vlastní ledviny (prostřednictvím jediné incize ve třech případech a samostatnou incizí v sedmi případech). Jedna pacientka (číslo 9) podstoupila pouze levostrannou transplantaci, neboť její ledvina byla odstraněna 11 let před výkonem z důvodu symptomatické infekce PKD. Střední délka operace v deseti případech činila (nefrektomie vlastní ledviny a transplantace) 9,05 hod (rozmezí 7,09–11,51). Střední krevní ztráta činila 600 ml (rozmezí 530–1 510 ml), u pěti pacientů byla nutná krevní transfuze. Ve třech případech byla nutná ex vivo renální arterioplastika, neboť alograft měl větší počet arterií. U pacientky číslo 7 byla provedena nefrektomie vlastní ledviny a transplantace na levé straně, neboť bylo z důvodu protilátek proti HLA antigenům nezbytné provedení splenektomie. Pacienti byli propuštěni v rozmezí 20–49 dnů po operaci (střední hodnota 31 dnů). U dvou pacientů se vyskytly závažné operační komplikace (komplikace stupně IIIb podle Clavienovy klasifikace 4). U jednoho pacienta (číslo 6, 52 let) byla provedena otevřená laparotomie a hemostáza z důvodu krvácení v renálním parenchymu po biopsii (26. den po operaci). U další pacientky (číslo 9, 47 let) byla provedena otevřená laparotomie a hemostáza z důvodu krvácení z oblasti kolem alograftu (5. den po operaci). U této pacientky bylo rovněž nutné provedení transsafenoidální hemostázy hypofýzy z důvodu krvácení z prolaktinomu (7. den po operaci). U obou pacientů byla nasazena agresivní antikoagulační léčba s cílem zabránit trombóze v alograftu (rejekce vyvolaná protilátkami) a trombóze umělé aortální chlopně. U čtyř pacientů byla v průběhu 14–74 dnů po operaci nutná antirejekční terapie (s přechodnou hemodialýzou u jednoho pacienta). Patologické vyšetření odstraněné vlastní ledviny prokázalo u pacienta číslo 8 (54 let) přítomnost incidentálního papilárního karcinomu z renálních buněk (11 mm v průměru).

**Tab. 3. Operační údaje (záznam operace a pooperačního průběhu).**

Tab. 4 uvádí data týkající se dlouhodobého pooperačního průběhu. Všichni pacienti jsou naživu s funkčním alograftem. Pacienti byli po operaci sledováni po střední dobu 35 měsíců (9–134 měsíců). Střední hodnota nadir hladiny kreatininu v séru činila 0,92 (rozmezí 0,5–1,9) mg/dl. Střední hodnota hladiny kreatininu v séru činila 1,08 (rozmezí 0,67–3,17) mg/dl. Celkem u dvou pacientů došlo k akutní buněčné rejekci, u dvou pacientů k akutní protilátkami vyvolané rejekci, u dvou pacientů se vyskytla virová infekce a u dvou bakteriální infekce ve vlastní ledvině (u jednoho z nich byla provedena nefrektomie). U jedné pacientky, která podstoupila nefrektomii vlastní ledviny 11 let po transplantaci, došlo ke zvětšení zbývající ledviny, u šesti pacientů došlo ke zmenšení ledviny a u čtyř pacientů nedošlo k žádné změně.

**Tab. 4. Pooperační průběh (dlouhodobě).**

DISKUZE

Největší počet případů nefrektomie u pacientů s PKD v analýze jediného centra popisují Kirkman et al [2]. Autoři prezentují 35 případů (20 před transplantací, 12 po transplantaci a 3 s použitím sendvičové techniky), kdy 3 pacienti zemřeli v důsledku komplikací po simultánní bilaterální nefrektomii a 7 pacientů bylo hospitalizováno na jednotce intenzivní péče. Autoři dospěli k závěru, že nejbezpečnější je unilaterální nefrektomie po transplantaci ledviny. Desai et al provedli laparoskopickou nefrektomii před transplantací u 13 pacientů s ADPKD s cílem zajistit prostor pro alograft [5]. Pooperační komplikace zahrnovaly poranění sleziny, pleury, vena cava a střeva. Konverze k otevřené operaci byla nutná u dvou pacientů. Autoři zdůrazňují, že laparoskopická technika před transplantací je minimálně invazivní a vyžaduje kratší interval do samotné transplantace než po nefrektomii (průměrně o 9,14 dnů). I přes pozitivní výsledky, jako např. v případě ledviny extrémní velikosti vážící 22 kg [6], je ve skutečnosti nefrektomie u pacientů s PKD spojena s vysokou incidencí operační morbidity, jak uvádějí větší série [2,5].

Na základě těchto skutečností bylo u našich pacientů indikováno současné provedení nefrektomie a transplantace ledviny, protože vlastní ledvina s PKD nevykazovala žádné symptomy a její odstranění bylo nezbytné pro zajištění místa pro alograft. Pacienti v naší studii měli (ve srovnání s výše uváděnými studiemi) poměrně nízký index tělesné hmotnosti a nižší stupeň předoperačních komorbidit na stupnici ASA i Charlsonově indexu [3]. Ačkoli délka operace i krevní ztráta při transplantaci ledviny byly větší než ve výše uváděných studiích [5], samotná nefrektomie nebyla spojena s žádnými pooperačními komplikacemi. Komplikace v podobě krvácení zaznamenané u dvou pacientů (Clavienův grade IIIb) byly vyvolány biopsií alograftu a peroperační aplikací antikoagulancií. Rozsáhlé zmenšení masy tkáně v důsledku nefrektomie může způsobit střevní ischemii s následnou sepsí a syndromem mnohačetné dysfunkce orgánů, které může vést až k úmrtí pacienta, zejména při simultánní bilaterální nefrektomii [2].

Zamýšleli jsme provést ipsilaterální nefrektomii přímo před transplantací a pouhé sledování kontralaterální ledviny. U většiny pacientů došlo ke zmenšení kontralaterální vlastní ledviny (6 pacientů), pouze u jediné pacientky bylo nutné 10 let po transplantaci provedení nefrektomie z důvodu infekce. Pakliže je v iliacké jámě dostatečný prostor pro transplantaci, není provedení nefrektomie během transplantace nezbytné. V nedávné době byla jako alternativa k nefrektomii testována arteriální embolizace při katetrizaci tepny (TAE) s cílem redukovat hmotu vlastní polycystické ledviny [7]. Pacientka číslo 11 podstoupila TAE šest měsíců před transplantací; došlo ke zmenšení vlastní PKD ledviny, pro získání dostatečného prostoru však bylo nutné provedení pravostranné nefrektomie (pravá ledvina menší než levá ledvina). S cílem dále minimalizovat výskyt operačních komplikací při transplantaci ledviny se v budoucnu bude doporučovat postup bez nefrektomie vlastní ledviny.

VYSVĚTLIVKY

ACR – akutní buněčná rejekce

ADPKD – autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledviny

AMR – protilátkami zprostředkovaná rejekce

ASA – Americká anesteziologická společnost

AVR – regurgitace aortální chlopně

BMI – index tělesné hmotnosti

BPH – benigní hyperplazie prostaty

CBD – společný žlučovod

CMV – cytomegalovirus

EDRD – onemocnění ledviny v konečném stadiu

HBV – infekce virem hepatitidy B

HCM – hypertrofická kardiomyopatie

HD – hemodialýza

HLA – lidský leukocytární antigen

PKD – polycystické onemocnění ledvin

RCC – karcinom z jasných buněk

TAE – transarteriální embolizace

Zdroje

1. Annual progress report from the Japanese renal transplant registry: Number of renal transplantation in 2010, part 2. The Japanese Society for Clinical Renal Transplantation. Ishoku 2011; 46(6): 506–523.

2. Kirkman MA, van Dellen D, Mehra S et al. Native nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease: before or after kidney transplantation? BJU Int 2011; 108(4): 590–594.

3. Charlson ME, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chron Dis 1987; 40(5): 373–383.

4. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240(2): 205–213.

5. Desai MR, Nandkishore SK, Ganpule A et al. Pretransplant laparoscopic nephrectomy in adult polycystic kidney disease: a single centre experience. BJU Int 2008; 101(1): 94–97.

6. Ekser B, Rigotti P. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Images in clinical medicine. N Engl J Med 2010; 363(1): 71.

7. Cornelis F, Couzi L, Le Bras Y et al. Embolization of polycystic kidneys as an alternative to nephrectomy before renal transplantation: A pilot study. Am J Transpl 2010; 10(10): 2363–2369.