Retroperitoneální laparoskopická nefrektomie u pacientů léčených pomocí peritoneální dialýzy
Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for the patients undergoing peritoneal dialysis
Peritoneal damage should be avoided at the nephrectomy in patients with end-stage renal disease treated by peritoneal dialysis (PD). We challenged to preserve peritoneum and peritoneal cavity with retroperitoneal nephrectomy in two adult PD patients. 36-year-old woman and 61-year-old man underwent retroperitoneal nephrectomy due to renal tumors. The former patient who had been treated with PD for 19 months presented bilateral renal mass (28 mm renal tumor in lower pole of left kidney and two aneurysmal tumors in middle of right kidney). She underwent staged retroperitoneal laparoscopic surgeries (left partial nephrectomy and right nephrectomy) uneventfully. Operation time was 217 and 105 minutes. Left renal cell carcinoma (RCC) (G1, pT1a) and right renal aneurysm (32 mm) were proven in pathology. The latter patient had been treated with PD for 11 months presented a 29 mm of renal tumor in lower pole of left kidney. He underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy uneventfully. Operation time was 140 min. Pathology of the tumor was RCC (G2, pT1a). PD was restarted 48 hours after the surgery in both patients without any troubles. Daily urine volume of former woman decreased from 600 ml to 300 ml, that of latter man decreased from 2,000 ml to 1,300 ml. She was converted to hemodialysis 6 months after surgery because of PD dysfunction (low clearance), while he is now maintained with PD 8 months after surgery. Retroperitoneal laparoscopic approach was beneficial for keeping on PD procedure.
Key words:
peritoneal dialysis, retroperitoneal laparoscopic, nephrectomy, minimally invasive, perinetoneum preservation
Autoři:
K. Morita; D. Iwami; N. Fukuzawa; T. Mitsui; A. Sazawa; N. Miyajima; N. Taniguchi; K. Nonomura
Vyšlo v časopise:
Urol List 2013; 11(1): 31-34
Souhrn
U pacientů s onemocněním ledviny v konečném stadiu, kteří jsou léčeni pomocí peritoneální dialýzy (PD), je nezbytné se vyvarovat poškození peritonea. Pokusili jsme se o zachování peritonea a peritoneální dutiny v rámci retroperitoneální nefrektomie u dvou dospělých pacientů léčených pomocí PD. Retroperitoneální nefrektomii pro léčbu tumorů ledviny podstoupili 36letá žena a 61letý muž. U první pacientky, která byla léčena pomocí PD po dobu 19 měsíců, byla přítomna oboustranná renální neoplazie (28mm tumor v dolním pólu levé ledviny a dva tumory s aneuryzmaty ve střední části pravé ledviny). Pacientka podstoupila několikafázový retroperitoneální laparoskopický výkon bez jakýchkoli komplikací (parciální resekci levé ledviny a nefrektomii pravé ledviny). Operace trvaly 217 a 105 min. Patologické vyšetření prokázalo karcinom z jasných buněk (RCC) (G1, pT1a) v levé ledvině a aneuryzma (32 mm) v pravé ledvině. Druhý pacient s tumorem o velikosti 29 mm v dolním pólu levé ledviny byl léčen pomocí PD po dobu 11 měsíců. Pacient podstoupil retroperitoneální laparoskopickou nefrektomii bez jakýchkoli komplikací. Výkon trval 140 min. Patologické vyšetření prokázalo RCC (G2, pT1a). PD byla u obou pacientů opětovně zahájena 48 hod po výkonu a obešla se bez komplikací. Objem moči poklesl ze 600 ml na 300 ml u pacientky a z 2 000 ml na 1 300 ml u pacienta. Pacientka se musela šest měsíců po operaci z důvodu dysfunkce PD (nízká clearance) vrátit zpět k hemodialýze, pacient je nadále, osm měsíců po výkonu, léčen pomocí PD. Retroperitoneální laparoskopický přístup nenarušuje možnost pokračovat v PD.
Klíčová slova:
peritoneální dialýza, retroperitoneální laparoskopická, nefrektomie, minimálně invazivní, zachování peritonea
Pro minimálně invazivní léčbu tumoru ledviny jsou k dispozici dva přístupy – transperitoneální a retroperitoneální přístup. Retroperitoneální přístup je obvykle z důvodu potenciálního výskytu transperitoneálních adhezí indikován u pacientů, kteří v minulosti podstoupili operaci transperitoneální cestou. Transperitoneální přístup není vhodný pro pacienty podstupující peritoneální dialýzu (PD). Od roku 2004 se retroperitoneální přístup využívá pro léčbu dětských pacientů léčených pomocí PD [1–4]. Prezentujeme zde případ dvou dospělých pacientů s tumory ledviny, kteří byli léčeni pomocí PD. Oba pacienti podstoupili retroperitoneoskopickou operaci ledviny a vrátili se zpět k PD bez výskytu jakýchkoli zjevných nepříznivých účinků souvisejících s operací.
První případ: 36letá žena, bilaterální tumor ledviny
Pacientka byla po 14 měsíců léčena pomocí PD z důvodu onemocnění ledviny v konečném stadiu (ESRD) způsobeného IgA nefropatií. Při běžném CT vyšetření byla detekována bilaterální renální neoplazie (schéma 1). Nadále pokračovala v noční automatické PD s použitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 600 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní látkou odhalilo renální cysty v pravé ledvině a solidní tumor v levé ledvině (schéma 2). Vzhledem k tomu, že pravostranná renální léze měla obraz mnohočetného arteriálního aneuryzmatu, byla indikována fázová operace sestávající z 1. levostranné parciální resekce a 2. pravostranné nefrektomie (schéma 3). Obě fáze byly provedeny prostřednictvím retroperitoneálního přístupu s cílem zachovat peritoneum. Levostranná retroperitoneoskopická parciální resekce trvala celkem 217 min, krevní ztráta činila 150 ml a délka teplé ischemie 33 min, PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna devátý den bez komplikací. Patologické vyšetření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G1, pT1 (schéma 4), 19 g. Za tři měsíce podstoupila pacientka pravostrannou retroperitoneoskopickou nefrektomii (délka operace: 105 min, krevní ztráta byla minimální), PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna šestý den bez komplikací. Patologické vyšetření pravé ledviny prokázalo arteriální aneuryzma a žilní dilataci s arteriovenózní píštělí (schéma 5), 180 g. Objem moči klesl na 300 ml/den. Po operaci došlo ke změně D/P kreatininu v peritoneálním ekvilibračním testu z nižšího na vyšší průměr. Pacientka pokračovala další rok v PD, poté bylo nutné z důvodu dysfunkce reziduální ledviny přistoupit k hemodialýze (HD).
Druhý případ: 61letý muž, tumor v levé ledvině
Pacient byl léčen pomocí PD z důvodu nefrosklerózy po osm měsíců. Běžné ultrazvukové vyšetření prokázalo neoplazii v levé ledvině (schéma 6). Denní manuální PD se prováděla s užitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 2 000 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní látkou odhalilo solidní tumor v dolním pólu levé ledviny. Levostranná retroperitoneoskopická nefrektomie trvala celkem 141 min, krevní ztráta činila 100 ml. PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacient byl propuštěn osmý den bez komplikací. Patologické vyšetření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G2, pT1 (schéma 7), 480 g. Objem moči klesl na 1 300 ml/den. O tři měsíce později byl pacient znovu hospitalizován z důvodu obrazu akutní příhody břišní a byla provedena laparoskopická cholecystektomie (cholecystitida). Pacient je v celkově dobrém stavu a pravidelně léčen pomocí CAPD.
DISKUZE
Využití minimálně invazivních operačních metod při léčbě onemocnění ledviny v konečném stadiu umožnilo na konci 90. let zavedení laparoskopického transperitoneálního přístupu. Užití retroperitoneálního přístupu bylo poprvé popsáno na počátku tohoto tisíciletí. Tato technika nabízí benefit v podobě zachování peritonea a jeho dutiny umožňující pokračovat v PD. Nejprve byl tento přístup využíván pro léčbu dětských pacientů, kde umožňoval kontrolovat masivní proteinurii a závažnou renální hypertenzi. Booth et al popsali využití bilaterální nefrektomie pro léčbu tří pediatrických pacientů školního věku léčených PD [1]. Následně studovanou populaci rozšířili o 20 dalších pacientů. Autoři nezaznamenali žádné závažné komplikace a popisují po výkonu okamžitý návrat k PD [2]. Kazuistika ze Španělska popisuje benefit retroperitoneálního přístupu u osmiměsíčního dítěte [3]. Tento přístup byl před nedávnem popsán jako zlatý standard pro nefrektomii u dětí léčených pomocí PD, neboť tato technika umožňuje zahájit PD do 9 hod (střední doba) po operaci a dialyzační objem titrovat k dosažení cílového objemu během 60 hod [4]. Rovněž u dospělé populace pacientů podstupujících PD bylo prokázáno, že tento přístup pro léčbu maligního onemocnění minimálně narušuje PD a je spojen s menším výskytem komplikací [5].
Pacientka v naší studii mohla být nadále léčena pomocí PD i po dvou retroperitoneoskopických operacích. Se zahájením PD jsme vyčkali 40 hod po operaci a cílového objemu bylo dosaženo po přibližně 60 hod. Díky tomu, že jsme během operace nepoškodili peritoneální membránu, bylo možné PD obnovit dříve. Naše pacientka musela rok po operaci v důsledku dysfunkce reziduální ledviny přestoupit na hemodialýzu. U dospělé populace má funkce reziduální ledviny nesmírný význam pro zachování dlouhodobé PD. Pacientka byla převedena na hemodialýzu z důvodu nadváhy způsobené anurií.
Adresa pro korespondenci:
Ken Morita, MD, PhD.
Department of UrologyHokkaido University Hospital
N15, W7, Kita-Ku, Sapporo060-8638, JAPAN
kenordic@mac.com
Zdroje
1. Booth C, Mushtaq I, Rigden S. Bilateral laparoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis: a new era. Pediatr Nephrol 2004; 19(8): 932–934.
2. Gundeti MS, Taghizaedh A, Mushtaq I. Bilateral synchronous posterior prone retroperitoneoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis: a new management for end-stage renal disase in children. BJU Int 2007; 99(4): 904–906.
3. Martinez Urrutia MJ, Olivares Arnal P, Lowpz Pereira P et al. Bilateral laparoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis catheter implantation. Pediatr Transplant 2007; 11(2): 132–133.
4. Szymanski KM, Bitzan M, Capolicchio JP. Is retroperitoneoscopy the gold standard for endoscopic nephrectomy in children on peritoneal dialysis? J Urol 2010; 184 (4 Suppl): 1631–1637.
5. Kleinpeter MA, Krane NK. Perioperative management of peritoneal dialysis patients: review of abdominal surgery. Adv Perit Dial 2006; 22: 119–123.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2013 Číslo 1
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Konec zbytečných biopsií? Index zdraví prostaty (PHI) v detekci agresivního karcinomu
Nejčtenější v tomto čísle
- Léčba zanořeného penisu
- Varikokéla a smysl jejího řešení
- Guidelines EAU pro léčbu zakřivení penisu
- Hodnocení současných trendů a kontroverzních otázek při užívání ureterálních stentů