Ze zahraničních periodik

Nervy šetřící technika při roboticky asistované radikální prostatektomii: popis techniky bez protitahu „krok za krokem“ a výsledky

Stepwise approach for nerve sparing without countertraction during robot-assisted radical prostatectomy: technique and outcomes

Kowalczyk KJ, Huang AC, Hevelone ND et al. Division of Urologic Surgery, Brigham and Women's/Faulkner Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02130, USA. Eur Urol 2011; 60(3): 536–547.

Vzhledem k tomu, že kavernózní nervy nejsou myelinizovány, jsou extrémně náchylné k trakčnímu nebo tepelnému poškození. Autoři této prospektivní studie se pokusili prokázat, zda modifikace techniky roboticky asistované laparoskopické radikální prostatektomie (která zamezí trakci) povede ke dřívější obnově sexuální funkce. A skutečně – pět měsíců po výkonu autoři zaznamenali dvojnásobné zvýšení počtu potentních mužů (ze skupiny mužů, kteří byli před operací plně potentní). Tohoto výsledku autoři dosáhli bez zvýšení výskytu pozitivních chirurgických okrajů. Podobným způsobem jsem asi před dvěma lety začal užívat Babcockovu svorku na hrdle močového měchýře s cílem nadzvednout prostatu směrem od neurovaskulárních svazků namísto odtlačování samotných neurovaskulárních svazků od prostaty. Při této modifikaci jsem rovněž zaznamenal významné zlepšení v obnově sexuální funkce [1]. U pacientů s normální sexuální funkcí, kteří podstoupili bilaterální nervy šetřící operaci, došlo ke zvýšení potence tři měsíce po výkonu na 60 %.

Literatura

1. Partin AW, Schaeffer EM, Lepor H et al. Radical retropubic and perineal prostatectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al (eds.). Campbell-Walsh Urology, 10^th ed. New York: Elsevier 2011, chapt 102.

Močová inkontinence doprovázející orgazmus a sexuální život po radikální prostatektomii

Orgasm-associated urinary incontinence and sexual life after radical prostatectomy

Nilsson AE, Carlsson S, Johansson E et al. Department of Molecular Medicine and Surgery, Section of Urology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. J Sex Med 2011; 8(9): 2632–2639.

Močová inkontinence během orgazmu (označovaná jako klimakturie) představuje obtížný vedlejší účinek radikální prostatektomie. Tato studie mě velmi zaujala, ale byl jsem překvapen rozsahem tohoto problému. Ze sexuálně aktivních pacientů, kteří byli sledováni průměrně po dobu dvou let, 61 % nikdy nepozorovalo únik moči při orgazmu, 28 % zaznamenalo únik moči při méně než polovině orgazmů, 7 % pacientů při více než polovině orgazmů a u 4 % pacientů docházelo k úniku moči téměř při každém orgazmu. Tyto výsledky pozoruhodně odpovídají údajům, které v nedávné době uveřejnila NY University: 24% míra výskytu klimakturie po dvou letech [1]. Pakliže nejsem extrémně nevnímavý ke svým pacientům, domnívám se, že tento problém je mnohem méně častý a až na výjimečné případy obvykle odezní během jednoho roku. Mí pacienti, u nichž tato komplikace přetrvala déle, si rovněž navíc stěžovali na závažnou stresovou inkontinenci. V této studii Nilsson et al uvádějí, že pouze 14 % postižených pacientů trpělo navíc denní inkontinencí, která byla definována jako užívání více než jedné vložky/den, a studie z NY University uvádí signifikantní potíže pouze u 10 % pacientů. Nilsson et al prokázali, že délka penisu a erektilní dysfunkce souvisí s močovou inkontinencí doprovázející orgazmus, což podporuje předpoklad, že ztráta funkce parasympatických autonomních nervů může souviset s touto poruchou. Autoři uvádějí, že normálně dochází během orgazmu k uzávěru hrdla močového měchýře, ovšem po radikální prostatektomii je hrdlo močového měchýře dysfunkční. Zajímalo by mě, zda intususcepce hrdla močového měchýře, kterou při výkonu běžně provádím, může pomoci této komplikaci předcházet.

Literatura

1. Mitchell SA, Jain RK, Laze J et al. Post-prostatectomy during sexual activity: a single center prevalence study. J Urol 2011; 186(3): 982–985.

Abirateron a lepší míra přežití u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty

Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer

de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A et al. Institute of Cancer Research and Royal Marsden Hospital, Sutton, Surrey, United Kingdom. N Engl J Med 2011; 364: 1995–2005.

Abirateron je silný nezvratný inhibitor biosyntézy steroidů, jenž blokuje přeměnu pregnenolonu na další steroidy (kortizol a všechny androgeny). Podobný účinek vykazuje i ketokonazol, jedná se však o slabší a pouze kompetitivní inhibitor. Jaký je účinek abirateronu? Nejnovější studie nasvědčují tomu, že u mužů s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu mohou buňky karcinomu syntetizovat dostatek de novo androgenů k aktivaci androgenního receptoru. Tato studie prokazuje, že abirateron v kombinaci s prednisonem vede u mužů, kteří byli dříve léčeni pomocí docetaxelu a u nichž nemáme k dispozici mnoho možností léčby, ke zlepšení doby přežití o čtyři měsíce. Kromě zlepšení doby přežití došlo u pacientů podstupujících aktivní léčbu ke 42% snížení progrese onemocnění (stanoveno na základě odpovědi PSA a ve 33 % případů na základě radiologického vyšetření). V současné době je tento preparát (Zytiga™) schválen pouze pro léčbu pacientů, kteří předtím vyzkoušeli docetaxel. Je však pravděpodobné, že vhodnými kandidáty mohou být i pacienti s metastazujícím i nemetastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu, kteří nepodstoupili žádnou chemoterapii. Vzhledem k vysoké ceně tohoto preparátu (odhadovaná cena 5,000 $ měsíčně) je však pravděpodobné, že zdravotní pojišťovny neschválí léčivo pro tuto indikaci, dokud nebudou ukončeny adekvátní studie III. fáze. Aplikace tohoto prepa­rátu se rovněž neobejde bez vedlejších účinků. Mezi hlavní vedlejší účinky patří hypokalemie, hypertenze a retence tekutin. Tyto kom­plikace se téměř nevyskytovaly při aplikaci menší dávky prednisonu (5 mg dvakrát denně).

Denosumab vs kyselina zoledronová při léčbě kostních metastáz u mužů s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu: randomizovaná, dvojitě zaslepená studie

Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study

Fizazi K, Carducci M, Smith M et al. Institut Gustave Roussy, University of Paris Sud, Villejuif, France. Lancet 2011; 377(9768): 813–822.

Tato studie zahrnující muže s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu prokázala, že denosumab dosahoval lepších výsledků v rámci prevence komplikací souvisejících se skeletem (jako např. patologické fraktury, radioterapie, chirurgický zákrok na skeletu a komprese míchy) než kyselina zoledronová. Jak autoři naznačují, denosumab může mít i další výhody oproti kyselině zoledronové, která vyža­duje intravenózní přístup i aplikaci, monitorování renální funkce ledviny v rámci prevence poškození ledviny u pacientů, u nichž dojde během léčby k poškození ledvinné funkce anebo léčby syndromu připomínajícího chřipku souvisejícího s reakcí akutní fáze, k níž může dojít (obvykle po aplikaci první dávky). Tato omezení se podle autorů při aplikaci denosumabu nevyskytují. Denosumab se podává subkutánně, nemá žádný vliv na funkci ledviny, a nevyžaduje tedy sledování renální funkce a při jeho aplikaci nebyly zaznamenány žádné reakce akutní fáze. Aragon-Ching se však v doprovodném úvodním článku zamýšlí nad tím, zda 3,6měsíční rozdíl ve střední době do vzniku první komplikace související se skeletem a absence benefitu v době přežití a v době progrese vyváží vyšší cenu léčby [1].

Literatura

1. Aragon-Ching JB. Unravelling the role of denosumab inprostate cancer. Lancet 2011; 377(9768): 785–786.

Doba přežití specifická pro karcinom u mužů s karcinomem prostaty detekovaným během intervalu mezi screeningovými testy: výsledky evropské studie (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) – rotterdamské sekce po 11 letech sledování

Disease-specific survival of men with prostate cancer detected during the screening interval: results of the European randomized study of screening for prostate cancer-Rotterdam after 11 years of follow-up

Zhu X, van Leeuwen PJ, Bul M et al. Department of Urology, Erasmus MC, University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands. Eur Urol 2011; 60(2): 330–336.

V Rotterdamské sekci studie ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) podstupovali muži screening každé čtyři roky. Tato studie uvádí, že mortalita u pacientů, u nichž se karcinom rozvinul v intervalu čtyř let mezi dvěma testy (tzv. intervalové karcinomy), byla identická jako mortalita u pacientů, kteří nepodstoupili žádný screening. Jedná se o třetinu všech úmrtí na karcinom prostaty ve screeningové větvi a tato studie nabízí vysvětlení, proč screening neměl větší vliv na pokles mortality. Byly by výsledky lepší, kdyby pacienti podstoupili screening každé dva roky? V Göteborské sekci, kde byl screening indikován každé dva roky, byl u pacientů, u nichž se rozvinul intervalový karcinom, zaznamenán příznivější výsledek. Na druhou stranu se však autoři obávají, že častější scree­ning povede ke zbytečné diagnóze klinicky nesignifikantního onemocnění.

Radikální prostatektomie vs pozorné vyčkávání u pacientů s karcinomem prostaty v časném stadiu

Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer

Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M et al. Department of Urology, University Hospital, Uppsala, Sweden. N Engl J Med 2011; 364(18): 1708–1717.

Tato studie představuje aktualizaci významné skandinávské randomizované studie srovnávající pozorné vyčkávání a radikální prostatektomii. Studie prokázala, že operační léčba snížila (po 15 letech po operaci) úmrtí mužů na karcinom prostaty o 40 %. Ačkoli byl tento benefit prokázán pouze u mužů mladších 65 let, u starších pacientů byla zaznamenána prokazatelná tendence snížení výskytu metastáz. Je tedy možné, že v rámci dlouhodobějšího sledování se tato tendence projeví (u pacientů, kteří budou žít dostatečně dlouho) jako benefit v době přežití. Dalším významným poznatkem této studie je skutečnost, že signifikantní benefit v době přežití byl zaznamenán u mužů, u nichž byl karcinom klasifikován jako onemocnění s nízkým rizikem. Uvědomme si, že u 88 % pacientů v této studii bylo onemocnění diagnostikováno na základě pozitivního digitálního rektálního vyšetření, a poměrně se tedy liší od populace pacientů, kterou bychom dnes považovali za méně rizikovou. U mužů s Gleasonovým skóre 6 a PSA < 10 ng/ml bylo zaznamenáno 40% snížení úmrtí na všechny příčiny a 50% snížení počtu úmrtí na karcinom prostaty, díky čemuž NNT (počet pacientů, které je nutné léčit) činil osm. Pokud Vám někdo bude tvrdit, že pacienty s Gleasonovým skóre 6 nemá smysl léčit, připomeňte mu tuto studii.

Záchranná radioterapie u mužů, u nichž došlo k biochemické recidivě, a riziko úmrtí

Salvage radiation in men after prostate-specific antigen failure and the risk of death

Cotter SE, Chen MH, Moul JW et al. Harvard Radiation Oncology Program, Brigham & Women's Hospital-Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts. Cancer 2011; 117(17): 3925–3932.

Tato studie ukazuje, že záchranná radioterapie indikovaná u pacientů, u nichž došlo po radikální prostatektomii k biochemické reci­divě, významně prodloužila život pacientů, a to dokonce u jedinců, u nichž bychom to nečekali – mužů s onemocněním s Gleasonovým skóre 8–10 a/nebo krátkým PSADT (intervalem do zdvojnásobení hodnoty PSA). U pacientů s PSADT < 6 měsíců došlo k poklesu mortality na všechny příčiny o 65 % a u pacientů s PSADT > 6 měsíců o 60 %. Benefit v době přežití u mužů s krátkým PSADT potvrzuje výsledky retro­spektivní studie provedené v Johns Hopkins Hospital [1]. Ačkoli jsme v naší studii u pacientů s PSADT > 6 měsíců nezaznamenali žádné zlepšení, při prvotní publikaci našich výsledků jsme uváděli, že benefit se může projevit při delším sledování. Tato studie s téměř dvojnásobnou délkou sledování (tj. 11 let od biochemické recidivy) prokázala zlepšení přežití i u pacientů s PSADT > 6 měsíců. Autoři studie však zdůrazňují, že nejvhodnějšími kandidáty pro záchrannou radioterapii jsou jinak zdraví muži, neboť u pacientů s význam­nými srdečními komorbiditami byla zaznamenána čtyřnásobně vyšší mortalita na všechny příčiny. Autoři tedy upozorňují, že tito pacienti mohou zemřít dříve, než mohou mít ze záchranné terapie jakýkoli benefit.

Literatura

1. Trock BJ, Han M, Freedland SJ et al. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008; 299(23): 2760–2769.

Riziko a benefity aplikace inhibitorů 5alfa-reduktázy v rámci prevence karcinomu prostaty

The risks and benefits of 5α-reductase inhibitors for prostate-cancer prevention

Theoret MR, Ning YM, Zhang JJ et al. Office of Oncology Drug Products, Center for Drug Evaluation and Research, U.S. Food and Drug Administration, Silver Spring, MD, USA. N Engl J Med 2011; 365(2): 97–99.

Tento článek publikovaný Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) by měl definitivně vyřešit nejasnosti týkající se bezpečnosti a účinnosti aplikace inhibitorů 5alfa-reduktázy (5-ARIs) v rámci prevence karcinomu prostaty. Článek přesvědčivě ukazuje, že muži užívající 5-ARIs mají skutečně dvojnásobně vyšší riziko onemocnění Gleasonova skóre 8–10 a že tento závěr nelze přisuzovat ani zmenšení objemu prostaty ani významnější roli prostatického specifického antigenu (PSA). Pro více informací o metodologii provedené analýzy doporučujeme nezkrácenou prezentaci ze schůze FDA, která se konala 1. 12. 2010 [1]. V návaznosti na informace vyplývající z této schůze FDA 9. 6. 2011 upozornila odborníky v oboru lékařské péče na změnu týkající se varování a opatření pro indikaci inhibitorů 5alfa--reduktázy a zdůraznila vyšší riziko onemocnění vyššího grade [2]. V opakované analýze studie PCPT FDA zjistila, že finasterid snižuje u mužů, kteří podstoupili biopsii z důvodu zvýšené hladiny PSA nebo abnormálního nálezu při digitálním rektálním vyšetření, riziko karcinomu prostaty pouze o 14 % (a nikoli o 25 %, jak bylo uváděno dříve). K tomuto 14% snížení došlo pouze díky tomu, že o 15 % méně mužů s abnormálním PSA/DRE podstoupilo biopsii. Proto aplikace 5-ARIs v klinickém kontextu nezabraňuje vzniku karcinomu prostaty, pouze snižuje počet provedených biopsií, protože pacienti mylně věří, že jejich PSA je nižší, než ve skutečnosti je. Pokud je tomu skutečně tak, u které skupiny pacientů užívajících 5-ARIs došlo k poklesu rizika? V obou studiích – PCPT i REDUCE – bylo snížení rizika karcinomu prostaty zaznamenáno pouze u jedinců, u nichž nebyl po 4–7 letech screeningu karcinomu diagnostikován karcinom prostaty a kteří podstoupili náhodné biopsie v rámci protokolu studie. V klinických podmínkách by u těchto mužů nebyla biopsie indikována. Ačkoli autoři studie REDUCE uváděli, že do studie byli zařazeni muži s vyšším rizikem karcinomu prostaty, analýza FDA prokázala, že 80 % diagnostikovaných karcinomů splňovalo Epsteinova kritéria v kategorii „velmi nízké riziko“. FDA tedy dospěla k závěru, že „snížení incidence není klinicky signifikantní“. Závěrem FDA uvádí, že v rámci prevence karcinomu prostaty je nutné akceptovat vznik jednoho dalšího karcinomu vyššího grade, abychom zabránili vzniku 3–4 tumorů nižšího grade.

Literatura

1. Food and Drug Administration: Briefing information and slides presented at December 1, 2010, Meeting of the Oncologic Drugs Advisory Committee. Available at: http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/OncologicDrugsAdvisoryCommittee/UCM195226.htm.

2. FDA Drug Safety Communication: 5-Alpha redictase inhibitors (5-ARIs) may increase the risk of more serious form of prostate cancer. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/UCM258314.htm.

Konzumace kávy a riziko karcinomu prostaty a progrese ve sledovací studii zahrnující zdravotnický personál

Coffee consumption and prostate cancer risk and progression in the Health Professionals Follow-up Study

Wilson KM, Kasperzyk JL, Rider JR et al. Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA. J Natl Cancer Inst 2011; 103(11): 876–884.

Tento článek si vysloužil spoustu pozornosti médií, a to zaslouženě. Nechce se věřit, že něco, co tolik chutná, může mít ve skutečnosti tak prospěšný účinek. Studie prokázala, že muži, kteří konzumují největší množství kávy (šest nebo více šálků denně) mají téměř o 20 % nižší riziko, že u nich dojde ke vzniku jakékoli formy karcinomu prostaty a o 60 % menší riziko karcinomu se smrtelným potenciálem. Tento pokles byl zaznamenán bez ohledu na to, zda muži pili normální kávu nebo kávu bez kofeinu, pravděpodobně tedy nesouvisí s vlastnostmi kofeinu. Káva však obsahuje spoustu prospěšných látek, jež účinkují jako antioxidanty, zmírňují zánět a regulují hladinu inzulinu a všechny mohou mít vliv na karcinom prostaty. Dokonce i konzumace 1–3 šálků denně je spojena s 30% poklesem rizika vzniku karcinomu prostaty se smrtelným potenciálem. Tyto výsledky je samozřejmě nutné potvrdit v dalších studiích, v současné chvíli však můžeme říci alespoň to, že muži, kteří vypijí hodně kávy, se nemusejí obávat, že by tento nápoj způsoboval rakovinu.

Aktivní sledování u pacientů s karcinomem prostaty: aktualizace studie z John Hopkins

Active surveillance program for prostate cancer: an update of the Johns Hopkins experience

Tosoian JJ, Trock BJ, Landis P et al. The Johns Hopkins University School of Medicine, The James Buchanan Brady Urological Institute, and Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. J Clin Oncol 2011; 29: 2185–2190.

Podle slov autora studie H. B. Cartera „poskytuje tato studie doposud nejprokazatelnější důkaz o tom, že aktivní sledování může být preferovanou modalitou pro většinu starších mužů, u nichž byl diagnostikován karcinom velmi nízkého grade nebo karcinom malého objemu“. Tato studie zahájená v roce 1995 v současné době zahrnuje téměř 800 pacientů. V průběhu studie byla zaznamenána následující míra přežití bez intervence: 81 % po dvou letech sledování, 59 % po pěti letech sledování a 41 % po deseti letech sledování. Do studie byli velmi pečlivě zařazeni pouze pacienti s karcinomy s velmi nízkým rizikem (stadium T1c, denzita PSA < 0,15 ng/ml a příznivé výsledky biopsie definované jako Gleasonovo skóre < 7, dva nebo méně biotických vzorků obsahujících karcinom a méně než 50 % karcinomu v každém vzorku). Pacienti byli velmi pečlivě sledováni, každých šest měsíců podstoupili měření PSA a rektální vyšetření a jednou ročně biopsii. Během 12letého intervalu sledování dodrželo protokol biopsie 89 % pacientů. Díky pečlivé selekci pacientů a sledování byla v době definitivní léčby (u pacientů, u nichž došlo k progresi) biochemická recidiva zaznamenána pouze u 9,4 % mužů. U žádného pacienta, který podstoupil definitivní léčbu, nebyly přítomny vzdálené metastázy a žádný pacient nezemřel na karcinom prostaty.

Fyzická aktivita a doba přežití po diagnostikování karcinomu ve sledovací studii zahrnující zdravotnický personál

Physical activity and survival after prostate cancer diagnosis in the health professionals follow-up study

Kenfield SA, Stampfer MJ, Giovannucci E et al. ScD, Channing Laboratory, 181 Longwood Ave, Rm 452, Boston, MA 02115, USA. J Clin Oncol 2011; 29: 726–732.

Řada pacientů, kteří podstoupí léčbu karcinomu prostaty, se dotazují, co by měli po léčbě dělat, aby zvýšili svou šanci na vyléčení. Autoři této kvalitní studie navrhují, abychom pacientům doporučili věnovat se fyzické aktivitě déle než tři hodiny týdně. Rovněž studie v nedávné době publikovaná v Johns Hopkins uvádí, že muži, kteří přibrali na váze v období pět let před až rok po radikální prosta­tektomii, měli dvojnásobné riziko biochemické recidivy (HR = 1,94; 95% CI 1,14–3,32) [1]. Doporučení pro naše pacienty se zdá snadné – cvičit, zhubnout a váhu si udržet, pokud chcete snížit riziko recidivy karcinomu po léčbě.

Literatura

1. Joshu CE, Mondul AM, Menke A et al. Weight gain is associated with an increased risk of prostate cancer recurrence after prostatectomy in the PSA era. Cancer Prev Res (Phila) 2011; 4(4): 544–551.

Doba přežití (bez známek onemocnění) po záchranné kryoterapii u pacientů s recidivujícím karcinomem prostaty prokázaným pomocí biopsie

Disease-free survival following salvage cryotherapy for biopsy-proven radio-recurrent prostate cancer

Williams AK, Martínez CH, Lu C et al. Department of Urology and Oncology, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada. Eur Urol 2011; 60(3): 405–410.

Ačkoli jsem nikdy nebyl nadšeným zastáncem záchranné kryoterapie u pacientů, u nichž došlo po radioterapii k recidivě, z tohoto článku jsem se dozvěděl, u kterých pacientů by tato léčba rozhodně neměla být indikována. Autoři studie uvádějí, že muži s PSA >10 ng/ml v době recidivy nejsou vhodnými kandidáty pro tuto léčbu, protože tato pravděpodobně neumožní kontrolu onemocnění. Naopak přestože muži s Gleasonovým skóre ≥ 7 (stanoveno na základě biopsie před záchrannou terapií) měli vyšší riziko recidivy než pacienti s nižším skóre, byla míra selhání u pacientů s Gleasonovým skóre 7, 8, 9 stále přijatelná (33 %).

Riziko vzniku kolorektálního karcinomu u mužů s karcinomem prostaty podstupujících dlouhodobou androgenní terapii

Risk of colorectal cancer in men on long-term androgen deprivation therapy for prostate cancer

Gillessen S, Templeton A, Marra G et al. Department of Medical Oncology, Kantonsspital, St Gallen, Switzerland. J Natl Cancer Inst 2010; 102(23): 1760–1770.

Na seznam komplikací spojených s dlouhodobou androgenní deprivací můžeme přidat novou položku – kolorektální karcinom. Tato studie prokázala 30–40% relativní zvýšení míry výskytu kolorektálního karcinomu u mužů, kteří podstoupili androgenní deprivaci. Čím déle trvala léčba, tím vyšší měli pacienti riziko.

Genetické korekce hodnot PSA s použitím sekvenčních variant spojených s hodnotami PSA

Genetic correction of PSA values using sequence variants associated with PSA levels

Gudmundsson J, Besenbacher S, Sulem P et al. deCODE genetics, IS-101 Reykjavik, Iceland. Sci Transl Med 2010; 2(62): 62–92.

Jednou možná budeme moci provádět individuální PSA testování na základě pacientovy genetické výbavy. Loeb et al z John Hopkins v roce 2009 prokázali, že genetická informace může ovlivnit interpretaci rizika karcinomu prostaty na základě hladiny PSA [1]. SNPs na chromozomech 10 a 19 ovlivňují riziko karcinomu prostaty pro danou hladinu PSA. Studie rozšiřuje tato zjištění v rámci větší evropské populace. Gudmunsson et al prokázali významnou souvislost mezi SNPs v šesti různých lokalizacích a hladinou PSA v séru a na zá­kladě této informace navrhli modifikovat hraniční rozmezí PSA na základě individuálního genotypu pacienta. Například u Evropanů s nejvyšší 5% distribucí PSA podle genotypu doporučují užívat hranici 4,9–5,9 ng/ml raději než 4 ng/ml, zatímco u Evropanů s nejnižší distribucí PSA podle genotypu by zvolili rozmezí 1,7–2,8 ng/ml. Tyto výsledky jsou povzbudivé a nasvědčují tomu, že v budoucnu bude možné screeningový protokol zdokonalit zohledněním genetické informace. Lze už tuto strategii oficiálně doporučit? Prozatím ne, v prospektivních validačních studiích je nutné posoudit, zda modifikace prahových hodnot PSA podle určitých genotypů povede ke zlepšení klinických výsledků.

Literatura

1. Loeb S, Carter HB, Walsh PC et al. Single nucleotide polymorphisms and the likelihood of prostate cancer at a given prostate specific antigen level. J Urol 2009; 182(1): 101–104.

Distribuce PSA velocity podle celkové hladiny PSA: údaje z Baltimorské studie zaměřené na stárnutí muže

Distribution of PSA velocity by total PSA levels: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging

Loeb S, Carter HB, Schaeffer EM et al. James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA. Urology 2011; 77(1): 143–147.

Ačkoli mezi celkovou hladinou PSA a rychlostí, jakou se hladina PSA zvýší každý rok (PSA velocita), existuje významná korelace, zjistil jsem, že hodnota PSAV je velmi užitečná, zejména u mužů s PSA < 3 ng/ml. Autoři této studie uvádějí překvapivé údaje. Pouze 1 % mužů (z populace bez karcinomu) s PSA < 3 ng/ml mělo PSAV > 0,4 ng/ml/rok. U mužů s PSA < 3 ng/ml se spolu se zvýšením PSAV ze < 0,4 ng/ml/rok na > 0,4 ng/ml riziko život ohrožujícího onemocnění zvyšuje ze 3 % na 13,6 %.

Mutace zárodečných buněk HOXB13 a riziko karcinomu prostaty

Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk

Ewing CM, Ray AM, Lange EM et al. Johns Hopkins University and the James Buchanan Brady Urological Institute, Baltimore, USA. N Engl J Med 2012; 366(2): 141–149.

Navzdory silnému vlivu pozitivní rodinné anamnézy na riziko karcinomu prostaty je objev vysoké penetrace náchylných genů, jako jsou mutace BRCA1 a BRCA2 u karcinomu prsu, zanedbatelný. Tato zajímavá studie popisuje pravděpodobně první významnou genovou mutaci související s vyšším rizikem onemocnění v rodinách s dědičným karcinomem prostaty. Tato mutace je novou variantou na genu HOXB13, homeobox transkripční faktor, který hraje významnou roli při vývoji karcinomu prostaty. Autoři studovali čtyři různé rodiny, u jejichž členů byla detekována tato vzácná, avšak recidivující mutace. Tato mutace se vyskytovala u všech 18 mužů s karcinomem prostaty, u nichž byly k dispozici výsledky DNA testů. Míra výskytu této mutace u nositelů byla přibližně dvacetkrát častější u nesouvisejících případů karcinomu prostaty u mužů evropského původu než u kontrolní skupiny. Ačkoli tato mutace může vysvětlit pouze malý podíl hereditárních případů (2–5 %), v rodinách, u nichž se vyskytuje tato mutace, mají nositelé HOXB13 varianty extrémně vysoké riziko karcinomu prostaty. Složitá genetická výstavba karcinomu prostaty spolu s běžnými i vzácnými alelami, jež se podílejí na dědičné náchylnosti, mohou pomoci vysvětlit skutečnost, proč trvá tak dlouho identifikovat alely s vysokou penetrací. Je pravděpodobné, že za dědičný karcinom prostaty jsou zodpovědné vícečetné vzácně se vyskytující mutace s vysokou penetrací a že ve většině případů nelze karcinom prostaty vysvětlit pouze jedinou mutací. Všechny cesty vedou do Říma.

Screening karcinomu prostaty: přehled důkazů amerického sdružení Preventive Service Task Force (pozn. sdružení odborníků pro hodnocení preventivních opatření na základě nejnovějších důkazů)

Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force

Chou R, Croswell JM, Dana T et al. Oregon Health & Science University, Portland, Oregon 97239, USA. Ann Intern Med 2011; 155(11): 762–771.

Sdružení Preventive Services Task Force (PSTF) v říjnu 2011 publikovalo návrh doporučení pro screening PSA (prostatického specific­kého antigenu). Členové panelu dospěli k závěru, že „screening nepřináší s jistotou žádný benefit a že rizika převáží jakýkoli přínos“, a nedoporučují provádění testu s doporučením D. Po pečlivém hodnocení článku Choua et al (který představuje podklad pro toto doporučení) je velmi obtížné pochopit, jak může nezaujatá skupina odborníků dospět k podobně dogmatickému rozhodnutí. Závěr autorů vychází z metaanalýzy pěti randomizovaných studií, z nichž tři považují sami autoři za nedostatečně kvalitní. Autoři přehlížejí nedostatky screeningové PLCO studie (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial), která zahrnuje sledování pouze po dobu sedmi let [1], a zcela ignorují post hoc opakovanou analýzu provedenou u zdravých mužů [2]. Autoři užili výsledky studie ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), kdy pro záchranu jednoho života po devíti letech je nutné léčit 48 pacientů, namísto výsledků studie z Göteborgu, kde počet pacientů, které je nutné léčit, činil po 14 letech pouze 12 [3].

Členové panelu nezmiňují, že screening a agresivní léčba se nedoporučuje u mužů s očekávanou délkou života < 10 let. Autoři uvádějí výčet vedlejších účinků screeningu (dyskomfort a infekce) a komplikací týkajících se zbytečné diagnostiky a zbytečné léčby (impotence, inkontinence, poranění rekta) bez jakékoli zmínky utrpení a bolesti provázející progresi karcinomu prostaty, výskyt metastáz a úmrtí na toto onemocnění. Členové panelu rovněž ve svých závěrech nezohlednili benefity zaznamenané v uplynulých dvaceti letech: 1. pokles výskytu metastáz do skeletu z 1/5 případů (20 %) v roce 1990 na 1/25 případů (4 %) v dnešní době, 2. pokles mortality na karcinom prostaty v uplynulých 15 letech na 40 %, 3. užívání kalkulace podle Catalony, „pokud užijete míru úmrtí přizpůsobenou věku 39/100 000 z roku 1990 v roce 2007 – pak by v roce 2007 zemřelo na karcinom 59 000 mužů (pakliže by se neužíval PSA test ani nedošlo ke zlepšení léčby). Namísto toho na toto onemocnění zemřelo 35 000 mužů, což je o 24 000 méně.“ Pokud screening nezachraňuje životy, proč v roce 2007 zemřelo významně méně pacientů?

PSTF je panelem lékařů primární péče a epidemiologů, jejichž cílem je zamezit vzniku předpojaté chyby, proto nebyli přizváni uro­logové ani odborníci na problematiku karcinomu prostaty. Jsou však lékaři primární péče nezaujatí? Nejsou to právě lékaři primární péče, kteří si neustále stěžují na nutnost poskytnout pacientovi podrobné informace, na což nemají dostatek času? A nejsou to také ti samí lékaři, kteří mají obavy, že pokud neindikují u pacienta PSA test nebo mylně interpretují jeho výsledek, nesou zodpovědnost za důsledky pozdní diagnózy onemocnění? Byl tento panel odborníků zaujatý? Je to důvodem jejich nespravedlivého rozhodnutí? Pokud se chcete dozvědět spravedlivý závěr, doporučuji další komentář.

Literatura

1. Walsh PC. Re: Cancer screening in the United States 2010: a review of current American Cancer Society Guidelines and issues in cancer screening. J Urol 2010; 184: 1982

2. Walsh PC. Re: Comorbidity and mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. J Urol 2011; 185(4): 1274–1275.

3. Walsh PC. Re: Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate cancer screening trial. J Urol 2011; 185: 138.

Řešení kontroverzní otázky PSA

One man at a time-resolving the PSA controversy

McNaughton-Collins MF, Barry MJ. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, USA. N Engl J Med 2011; 365(21): 1951–1953.

McNaughton-Collins a Barry, kteří obvykle zastávají vůči PSA testování kritický názor, dospěli na základě stejných informací jako PSTF k daleko rozvážnějšímu a logičtějšímu závěru. Uvádějí, že ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) má méně metodologických chyb a navzdory malému poklesu mortality po devíti letech výsledky Göteborské sekce nasvědčují tomu, že při delší době sledování se může projevit významnější benefit. „Tento pokles se může jevit jako malý v očích některých mužů, ovšem jako významný v očích druhých,“ [1]. Na základě tohoto tvrzení autoři dospěli k závěru, že: „Důkazy malého, avšak jistého benefitu pro muže ve věku 55–69 let z největší studie odpovídají stupni doporučení C.“ Co to znamená? Lékaři primární péče by měli pacientovi nabídnout možnost podstoupit, či vynechat PSA screening. Stupeň doporučení D by z této rovnice pacienta naprosto vynechal. Autoři dále uvádějí: „Lékaři primární péče by již dále neindikovali (PSA screening) rutinně, ale měli pacientovi aktivně asistovat po stanovení dia­gnózy.” Doufám, že PSTF má dostatek soudnosti na to, aby zvrátilo svůj závěr na doporučení stupně C [1].

Literatura

1. Walsh PC. Re: Cancer screening in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society Guidelines and issues in cancer screening. J Urol 2010; 184: 1982.

2. Walsh PC. Re: Comorbidity and mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. J Urol 2011; 185(4): 1274–1275.

3. Walsh PC. Re: Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate cancer screening trial. J Urol 2011; 185: 138.

Dlouhodobá projekce poměru rizika/benefitu screeningu karcinomu prostaty je příznivější než předchozí krátkodobé odhady

Long-term projections of the harm-benefit trade-off in prostate cancer screening are more favorable than previous short-term estimates

Gulati R, Mariotto AB, Chen S et al. Division of Public Health Sciences, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA 98109-1024, USA. J Clin Epidemiol 2011; 64(12): 1412–1417.

ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) prokázala 20% pokles mortality na karcinom prostaty po devíti letech (29 % u pacientů, kteří skutečně podstoupili screening). Tato studie dále uvádí, že pro záchranu jednoho života je nezbytné léčit 48 pacientů. Jako urologové jsme si vědomi, že karcinom prostaty progreduje velmi pomalu, než na konci vede ke smrti pacienta. Rozhodovat o tom, jak je zdravé pacienty nutné léčit, je nerozumné. Autoři této studie aplikovali na výsledky ERSPC matematický model a dospěli k naprosto odlišným závěrům. Autoři odhadují, že po 25 letech by bylo nutné pro záchranu jednoho života léčit 2–5 mužů.

Dutasterid při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie REEDEM

Dutasteride in localised prostate cancer management: the REDEEM randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Fleshner NE, Lucia MS, Egerdie B et al. Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Lancet 2012; 379(9821): 1103–1111.

Tato placebem kontrolovaná, randomizovaná studie, která trvala tři roky, hodnotí účinnost dutasteridu při oddálení progrese onemocnění u mužů, kteří jsou zařazeni do programu aktivního sledování. Pokud si přečtete pouze souhrn této studie, můžete souhlasit s následující citací z New York Times: „Tato studie se týká 100 000 nebo více pacientů ročně… Pro ty z Vás, kteří se potýkáte s tímto onemocněním, může mít tato studie potenciálně velký význam,“ [1]. Bohužel podobně jako tomu je s mnoha dalšími články o inhibitorech 5alfa-reduktázy (5ARIs), musíte si zahrát na Sherlocka Holmese, abyste se dopídili pravdy. Ačkoli po 18 měsících došlo u pacientů užívajících dutasterid k mírnému poklesu patologické progrese (23 % vs 35 %), po třech letech tento rozdíl vymizel. Primární cílové parametry zahrnovaly vedle poklesu patologické progrese rovněž progresi, která si vyžádala léčbu. Ačkoli lékaři i pacienti nevěděli, který preparát je podáván (dutasterid vs placebo), měli k dispozici skutečnou hodnotu PSA, která nebyla korigována vzhledem k efektu léčby. Nikdo s adekvátními informacemi o karcinomu prostaty by pravděpodobně nevyžadoval léčbu, pokud by jeho PSA kleslo na polovinu. Autoři brání tuto strategii, protože se domnívají, že odráží „skutečně realistický přístup k léčbě pacientů.“ V jakém světě to však autoři žijí – ve světě bez společného rozhodování? Skutečně se snaží naznačit, aby lékaři klamali sami sebe nebo lhali svým pacientům?

Domníval jsem se, že každý si je vědom skutečnosti, že hladinu PSA je vždy třeba korigovat podle účinku 5ARIs. V nedávné době mi však lékař, kterého si vážím, sdělil, že by svému pacientovi s negativní biopsií, který má obavy ze zvyšujícího se PSA, indikoval léčbu pomocí ARIs. Než se inspirujete touto radou, je třeba zvážit několik skutečností. Autoři čtenářům zatajili, že na základě výsledků dvou největších programů aktivního sledování (provedených v Severní Americe) PSA kinetika neumožňuje spolehlivě predikovat nepříznivý patologický nález a neměla by se užívat namísto kontrolní biopsie při monitorování mužů zařazených do programu aktivního sledování [2–4]. Pokud má pacient obavy ze zvyšující se hladiny PSA, měli bychom ho nejprve informovat o této skutečnosti. A za druhé, na­vzdory tomu, co Vám bylo řečeno, aplikace 5ARIs nezlepšuje detekci onemocnění vyššího grade, protože zmenšuje velikost prostaty nebo zdokonaluje využití PSA. Tuto skutečnost s konečnou platností vyloučil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). FDA dokonce upozornil na to, že 5ARIs zvyšují riziko vzniku onemocnění vyššího grade [5–7]. To je skutečnost, nikoli spekulace. Zkuste si představit, jak byste se asi cítili, kdyby u pacienta, jemuž jste indikovali 5ARIs, došlo během aktivního sledování ke vzniku karcinomu Gleasonova skóre 8–10. I v případě, že by nehrozilo toto riziko, je každodenní aplikace dutasteridu po řadu let pouze jako protilátka proti obavám poměrně nákladná strategie.

Co říci závěrem? Podobně jako užívání 5ARIs pro prevenci, pokud jsou indikovány pro oddálení léčby mužů v programu aktivního sledování, budou fungovat jedině tehdy, pokud pacientovi zatajíte jeho skutečné PSA. V úvodníku doprovázejícím tento článek Parker uvádí, že dutasterid nelze doporučit jako doplněk k režimu aktivního sledování [8].

Literatura

1. Kolata G. Drug seen tu curtail cancer left in prostate. The New York Times, January 23; 2012.

2. Ross AE, Loeb S, Landis P et al. Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are an unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance program. J Clin Oncol 2010; 28(17): 2810–2816.

3. Loblaw A, Zhang L, Lam A et al. Comparing prostate specific antigen triggers for intervention in men with stable prostate cancer on active surveillance. J Urol 2010; 184(5): 1942–1946.

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer, version 4.2011. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Accesed March 9, 2012.

5. U.S. Food and Drug Administration: Briefing information for the December 1, 2010 meeting of the Oncologic Drugs Advisory Committee. Available at: http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/OncologicDrugsAdvisoryCommittee/ucm195226.htm. Accessed March 9, 2012.

6. FDA Drug Safety Communication: 5-Alpha reductase inhibitors (5-ARIs) may increase the risk of more serious form of prostate cancer. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm. Accessed March 9, 2012.

7. Theoret MR, Ning YM, Zhang JJ et al. The risks and benefits of 5 -reductase inhibitors for prostate-cancer prevention. N Engl J Med 2011; 365(2): 97–99.

8. Parker C. What (if anything) to do about low-risk prostate cancer. Lancet 2012; 379(9821): 1078–1080.

Účinek léčby inhibitory 5alfa-reduktázy na progresi u sledovaných mužů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem

Effect of treatment with 5α-reductase inhibitors on progression in monitored men with favourable-risk prostate cancer

Ross AE, Feng Z, Pierorazio PM et al. James Buchanan Brady Urological Institute and Department of Urology, Johns Hopkins Medicinal Institutions, Baltimore, MD, USA. BJU Int 2012; 110(5): 651–657.

Tento článek jsem zařadil proto, abych uvedl věci na pravou míru. Tento článek potvrzuje skutečnost, že aplikace 5ARIs nesnižuje u mužů s nízkým rizikem progrese onemocnění, kteří jsou zařazeni do programu aktivního sledování, riziko progrese. Finelli et al v podobné studii tvrdí opak, jejich analýza však byla chybná [1], protože nezohledňuje skutečnost, že mezi zařazením pacienta do programu aktivního sledování a zahájením léčby pomocí 5ARIs je určitý časový odstup. Každý pacient, u něhož je indikována léčba pomocí 5ARIs, je podle definice vítězem – po několik let u něj nedošlo k progresi onemocnění. Pro zamezení této předpojaté chyby v pozorovacích studiích je nutné užívat kovariátní analýzu závisející na čase. Ross et al pomocí této analýzy ukázali, že 5ARIs nemají žádný protektivní efekt.

Literatura

1. Finelli A, Trottier G, Lawrentschuk N et al. Impact of 5α-reductase inhibitors on men followed by active surveillance for prostate cancer. Eur Urol 2011; 59(4): 509–514.

Tendence v míře mortality na karcinom prsu, kolon, prostaty, jícnu a žaludku ve východní Asii: dopad změny ve složení potravy

Trends in mortality from cancers of the breast, colon, prostate, esophagus, and stomach in East Asia: role of nutrition transition

Zhang J, Dhakal IB, Zhao Z et al. Division of Epidemiology, Department of Public Health, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana 46202, USA. Eur J Cancer Prev 2012; 21(5): 480–489.

Již před delší dobou bylo prokázáno, že po přestěhování mužů ze zemědělských oblastí Číny do USA (kde tito přebývají po dobu delší než 25 let), se riziko karcinomu prostaty dramaticky zvyšuje. Tato studie popisuje podobný fenomén – zvyšovaní mortality na karcinom prostaty v asijských státech spolu s měnící se skladbou potravy, kde jsou suroviny bohaté na sacharidy a vlákninu postupně nahrazovány stravou typickou pro západní svět, obsahující vysoký podíl tuků, nasycených tuků a červeného/tepelně zpracovaného masa. Tato strava v kombinaci se změnou povolání – fyzicky náročná manuální práce ustupuje sedavému životnímu stylu – je rovněž příčinou vzniku diabetu a obezity.

Predikce erektilní funkce po léčbě karcinomu prostaty

Prediction of erectile function following treatment for prostate cancer

Alemozaffar M, Regan MM, Cooperberg MR et al. Urology Division, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02215, USA. JAMA 2011; 306(11): 1205–1214.

Tato studie představuje nový pohled na faktory, které ovlivňují obnovu sexuální funkce po léčbě karcinomu prostaty. Bylo zjištěno, že u mužů podstupujících operační léčbu nebo ozařování zevním paprskem, představuje předoperační hladina PSA významný faktor související s obnovou sexuální funkce, pravděpodobně proto, že odráží rozsah onemocnění. Pro ilustraci si vezměme muže po padesátce s normální sexuální funkcí, kteří byli považováni za vhodné kandidáty pro bilaterální nervy šetřící operaci – muži s hladinou PSA < 10 ng/ml měli 70% šanci, že budou mít dva roky po operaci funkční erekci, zatímco muži s PSA > 10 ng/ml pouze 50% šanci. U pacientů, kteří podstoupili operaci bez zachování nervových svazků, činí odpovídající procenta 39 % a 21 %. Pacienti léčení pomocí ozařování zevním paprskem měli 92% šanci na funkční erekci v případě PSA < 4 ng/ml a 79% pravděpodobnost v případě PSA > 4 ng/ml. U pacientů léčených pomocí brachyterapie nebylo prokázáno, že by měla hladina PSA prediktivní hodnotu. V tomto případě měl na obnovu sexuální funkce vliv index tělesné hmotnosti (BMI) před léčbou. 60letý Afroameričan s normální sexuální funkcí a BMI < 25 měl 98% šanci, že bude mít dva roky po výkonu funkční erekci, zatímco pouze 81% šanci v případě BMI ≥ 35.

Karcinom prostaty u starších mužů: četnost výskytu onemocnění v pokročilém stadiu při manifestaci karcinomu a mortalita specifická pro onemocnění

Prostate cancer in the elderly: frequency of advanced disease at presentation and disease-specific mortality

Scosyrev E, Messing EM, Mohile S et al. Department of Urology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York 14642, USA. Cancer 2012; 118(12): 3062–3070.

Dříve se předpokládalo, že karcinom diagnostikovaný u starších mužů se obvykle vyvíjí velmi pomalu a pacient zemře na jiné onemocnění. V nedávné době bylo zjištěno, že karcinom prostaty u starších mužů bude agresivnější, než jsme se domnívali. Tato studie předkládá překvapivé údaje. Kupříkladu téměř polovina úmrtí na karcinom prostaty se vyskytla v populaci pacientů, u nichž byl karcinom diagnostikován až po 75. roku života. Pouze 5 % pacientů, u nichž byl karcinom diagnostikován ve věku 75–79 let, na tento karcinom zemřelo v průběhu dalších pěti let. Naopak více než 30 % pacientů, u nichž byl karcinom diagnostikován po devadesátce, na toto onemocnění zemřelo v průběhu dalších pěti let. Pokud se doporučuje provádět PSA screening pouze u mužů do 75 let, jak bychom měli detekovat tyto případy? Ve studii Schaeffera et al (Baltimore Longitudinal Study of Aging) žádný ze 154 mužů ve věku 75 let s PSA > 3 ng/ml na karcinom prostaty nezemřel [1]. Pokud má tedy jinak zdravý muž ve věku 75 let hladinu PSA vyšší než 3 ng/ml, je pravděpodobně prozíravé ji nadále monitorovat.

Literatura

1. Schaffer EM, Carter HB, Kettermann A et al. Prostate specific antigen testing among the eldery – when to stop? J Urol 2009; 181(4): 1606–1614.

Cílové parametry pro mortalitu specifickou pro karcinom prostaty po radioterapii a androgenní supresi u mužů s lokalizovaným nebo lokálně pokročilým karcinomem prostaty: analýza dvou randomizovaných studií

Surrogate endpoints for prostate cancer-specific mortality after radiotherapy and androgen suppression therapy in men with localised or locally advanced prostate cancer: an analysis of two randomised trials

D'Amico AV, Chen MH, de Castro M et al. Department of Radiation Oncology, Brigham and Women's Hospital and Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA 02115, USA. Lancet Oncol 2012; 13(2): 189–195.

Pacienti, kteří podstoupí ozařování zevním paprskem a šestiměsíční androgenní supresi, kteří mají nadir PSA nebo PSA po 6 měsících > 0,5 ng/ml, mají výrazně vyšší riziko úmrtí na karcinom prostaty. Autoři studie se domnívají, že u pacientů, kteří mají po šesti měsících PSA > 0,5 ng/ml, je vhodné zvážit dlouhodobou androgenní supresi. U pacientů s nadir > 0,5 ng/ml doporučují vyzkoušet v rámci randomizovaných studií chemoterapeutika jako docetaxel, u něhož bylo prokázáno, že prodlužuje délku přežití u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu.

Denosumab a doba přežití bez vzniku metastáz do skeletu u mužů s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu: výsledky randomizované, placebem kontrolované studie III. fáze

Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial

Smith MR, Saad F, Coleman R et al. Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA 02114, USA. Lancet 2012; 379(9810): 39–46.

Denosumab je monoklonální protilátka, jejímž cílem je blokovat receptor RANKL, který hraje významnou roli v rámci tvorby, funkce a přežití osteoklastů. Po zablokování RANKL nemohou osteoklasty způsobovat likvidaci ani remodelaci skeletu. Předchozí studie prokázaly, že denosumab dosahuje v rámci prevence vedlejších účinků souvisejících se skeletem (jako jsou např. patologické fraktury a komprese míchy) u mužů s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu lepšího výsledku než kyselina zoledronová (bisfosfonát) [1]. V této studii zahrnující muže s nemetastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu vedla aplikace denosumabu k oddálení vzniku metastáz do skeletu o 4,2 měsíce. V rozporu s výsledky předchozích studií nebyl při aplikaci kyseliny zoledronové zaznamenán podobný benefit [1]. Jak autoři upozorňují, Paget jako první v roce 1889 předkládá tzv. „seed and soil“ hypotézu týkající se interakce mezi buňkami tumoru a mikroprostředím hostitele, pomocí níž vysvětluje, proč se některé tumory šíří pouze do určitých anatomických oblastí [2]. Tato studie poskytuje klinický důkaz o významné roli mikroprostředí kosti a signální dráhy RANKL v rámci vzniku kostních metastáz u mužů s karcinomem prostaty. Poradní panel Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) se však v únoru 2012 vyjádřil proti rozšiřování indikace denosumabu o profylaxi v rámci prevence vzniku metastáz do skeletu u pacientů s nemetastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu.

Literatura

1. Lee RJ, Smith MR. Osteoclast-targeted therapy for metastatic prostate cancer. Therapy 2008; 5: 63.

2. Talmadge JE, Fidler IJ. AACR centennial series: the biology of cancer metastasis: historical perspective. Cancer Res 2010; 70(14): 5649–5669.

EPCA-2: vysoce specifický sérový marker pro karcinom prostaty

EPCA-2: a highly specific serum marker for prostate cancer

Leman ES, Cannon GW, Trock BJ et al. Brady Urological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland 21287, USA. Urology 2007; 69(4): 714–720.

Mnohé z nás by asi zajímalo, co se stalo s EPCA-2 markerem, u něhož byla v roce 2007 prokázána 92% specifita a 94% senzitivita v rámci časné diagnostiky karcinomu prostaty. Při prvním komentáři této studie v Urology Survey jsem uváděl, že tyto výsledky se zdají příliš skvělé na to, aby byly pravdivé. Getzenberg v tomto článku vysvětluje, proč požadoval stažení této studie [1].

Literatura

1. Leman ES, Cannon GW, Trock BJ et al. Retracted: ECPA-2: a highly specific serum marker for prostate cancer. Available at: http://www.goldjournal.net/article/S0090-4295(07)00172-0/abstract. Accesed December 1, 2011.

Vliv konzumace masa, tepelného zpracování a mutagenů na agresivní karcinom prostaty

Impact of meat consumption, preparation, and mutagens on aggressive prostate cancer

Punnen S, Hardin J, Cheng I et al. Department of Urology, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA. PLoS One 2011; 6(11): e27711.

Spousta pacientů se mě dotazuje, co mohou udělat proto, aby snížili riziko karcinomu u svých synů. Tato studie může pomoci odpovědět na tuto otázku. Je známým faktem, že obezita představuje dnes v USA jednu z hlavních příčin agresivního a pokročilého karcinomu prostaty. Protože je maso vysoce kalorickou potravinou, můžeme mít pro tyto pacienty snadnou odpověď – povzbuzujte své syny k udržování adekvátní váhy prostřednictvím zdravé stravy a cvičení a rovněž jim doporučte omezit konzumaci masa, zejména červeného masa a masa upravovaného při vysoké teplotě. Tato studie hodnotí vliv konzumace masa na vznik agresivního karcinomu prostaty, který autoři definují jako: Gleasonovo skóre > 7, stadium tumoru > T2c nebo PSA > 10 ng/ml. Autoři prokázali úzkou souvislost mezi agresivním karcinomem prostaty a konzumací červeného masa, zejména při úpravě grilováním nebo vařením při vysoké teplotě. Mechanizmus zvýšení rizika karcinomu prostaty při tepelné úpravě masa (a kuřecího masa) při vyšší teplotě lze přičítat uvolňování mutagenních sloučenin při vaření.

Vitamin E a riziko karcinomu prostaty: SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial)

Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT)

Klein EA, Thompson IM Jr., Tangen CM et al. Department of Urology, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio 44195, USA. JAMA 2011; 306(14): 1549–1556.

Nejenže užívání vitaminu E nepůsobí preventivně proti vzniku karcinomu prostaty, ale tato studie dokonce ukazuje, že u mužů užívajících vitamin E došlo k 17% zvýšení tohoto rizika. Pacienty je třeba upozornit, aby denní dávka vitaminu E nepřevyšovala 400 IU.

Výsledky u pacientů s karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 8–10: souvislost s předoperační hladinou PSA

Outcomes in patients with Gleason score 8–10 prostate cancer: relation to preoperative PSA level

McGuire BB, Helfand BT, Loeb S et al. Department of Urology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL 60611, USA. BJU Int 2012; 109(12): 1764–1769.

Tato studie uvádí velmi důležitý fakt. Pacienti s karcinomem s Gleasonovým skóre 8–10 s PSA < 2,5 ng/ml mají nepříznivou prognózu. Čím to je? Špatně diferencovaný tumor produkuje poměrně malý objem PSA.

Předoperační parametry u mužů, u nichž je při radikální prostatektomii přítomen karcinom prostaty s vysokým Gleasonovým skóre

Preoperative characteristics of men with unfavorable high-Gleason prostate cancer at radical prostatectomy

Pierorazio PM, Lin BM, Mullins JK et al. Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD 21224, USA. Urol Oncol 2011; (Epub ahead of print).

V nedávné studii prováděné v našem centru jsme zjistili u mužů s karcinomem s Gleasonovým skóre 8–10 ohraničeným na orgán > 90% míru přežití specifickou pro karcinom po deseti letech a u pacientů s onemocněním zasahujícím mimo prostatu, ovšem bez zasažení semenných váčků nebo lymfatických uzlin > 80% míru přežití specifickou pro karcinom po deseti letech oproti pouhým 60 % u zbývajících pacientů s Gleasonovým skóre 8–10. Tato studie se zabývá otázkou, jak identifikovat tuto podskupinu pacientů ještě před operací. Autoři uvádějí, že pravděpodobnost nepříznivého výsledku je vyšší u pacientů s předoperační hladinou PSA > 20 ng/ml nebo perineurální invazí (prokázáno na vzorku biopsie).

Dlouhodobá kvalita života pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupí protonovou terapii jako monoterapii

Long-term quality of life outcome after proton beam monotherapy for localized prostate cancer

Coen JJ, Paly JJ, Niemierko A et al. Department of Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82(2): e201–209.

Na základě přečtené literatury se řada pacientů domnívá, že nejúčinnější metodou léčby karcinomu prostaty je protonová radioterapie. Pacienti jsou dokonce přesvědčování o tom, že se tato léčba obejde bez vedlejších účinků. Díky tomuto nadšení a s vidinou lukrativních zisků je v USA v současné době vyvíjena řada těchto center, jejichž náklady převyšují 150 milionů dolarů. Tato studie jako první kriticky hodnotí vedlejší účinky protonové terapie. Přijde mi zajímavé, že do této studie byli zahrnuti pacienti ze dvou center – Massachusetts General Hospital a Loma Linda University Medical Center – kvalitou života se však zabývá pouze massachusettská nemocnice. Loma Linda je prvním centrem v USA, které nabízelo tento typ léčby, a je také centrem, které na tuto modalitu neustále pěje ódy, ačkoli zatím publikovali minimum vlastních výsledků. Autoři studie uvádějí: „Tato studie prokázala měřitelné změny ve všech čtyřech doménách symptomů: močová inkontinence, močová obstrukce/iritace, střevní funkce a sexuální funkce. Nejvýznamnější průměrná změna byla zaznamenána v doméně sexuální funkce, změny v ostatních symptom skóre byly méně významné. Celkově lze říci, že protonová radioterapie je pacienty dobře snášena (na základě instrumentů pro hodnocení kvality života) a je spojena pouze s malým rizikem vzniku pozdějších močových nebo střevních symptomů, ovšem s vyšším rizikem sexuální dysfunkce.“ Sexuální funkce zůstala zacho­vána pouze u 28 % mužů, kteří měli před výkonem normální sexuální funkci, a u 21 % jedinců byla klasifikována jako špatná.

Radioterapie a krátkodobá androgenní deprivace při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty

Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer

Jones CU, Hunt D, McGowan DG et al. Radiological Associates of Sacramento, Sacramento, CA 95816, USA. N Engl J Med 2011; 365(2): 107–118.

Je známým faktem, že u pacientů s onemocněním s vysokým rizikem (Gleasonovo skóre 8–10, PSA > 20 ng/ml nebo klinickým stadiem ≥ pT2c), kteří jsou léčeni pomocí radioterapie zevním paprskem a adjuvantní ADT po dobu minimálně šesti měsíců, dojde ke zlepšení celkové doby přežití. Z této studie se dozvídáme, že ke zlepšení doby přežití dochází rovněž u pacientů s onemocněním se středním rizikem (PSA 10–20 ng/ml, Gleasonovým skóre 7 nebo klinickým stadiem T2b), kteří jsou léčeni pomocí hormonální terapie po dobu 4–6 měsíců. Dávka radiace užívaná v této studii (67 Gy), která byla zahájena v roce 1994, byla mnohem nižší, než je standardní dávka užívaná v dnešní době. Zeptal jsem se Phuoc Trana, vynikajícího radiologického onkologa v John Hopkins, co radí pacientům s onemocněním se středním rizikem. „Vhodná dávka je diskutabilní a na tuto otázku odpovídá studie 0811 (Radiation Therapy Oncology Group): 79,2 Gy vs 79,2 Gy plus čtyřměsíční ADT. V John Hopkins však u většiny pacientů se středním rizikem doporučujeme radioterapii o dávce 78–80 Gy plus čtyři měsíce ADT. Důvodem je skutečnost, že čtyřměsíční ADT může stále přinášet benefit a dávku 78–80 Gy lze aplikovat velmi bezpečně pomocí radioterapie s modulovanou intenzitou. U mužů s jediným rizikovým faktorem, jako T1c, Gleasonovo skóre 6 nebo PSA 12 ng/ml nebo vyšším Charlson skóre pro komorbidity někdy indikujeme pouze radioterapii.“ Pro srozumitelný a stručný přehled této problematiky doporučuji vynikající úvodní článek od D´Amica [1].

Literatura

1. D´Amico AV. Risk-based management of prostate cancer. N Engl J Med 2011; 365(2): 169–171.

Role fokální terapie při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty detekovaného na základě PSA: zkušenosti ze studie PROTECT

Suitability of PSA-detected localised prostate cancers for focal therapy: experience from the PROTECT study

Catto JW, Robinson MC, Albertsen PC et al. Academic Urology Unit and Institute for Cancer Studies, University of Sheffield, Sheffield, UK. Br J Cancer 2011; 105(7): 931–937.

Tento článek představuje zajímavé informace o možnosti využití fokální terapie při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty, zejména z toho důvodu, že studovaná populace pochází ze země, která je kolébkou pro využití ultrazvuku o vysoké intenzitě pro tuto indikaci. Hlavní výsledky jsou shrnuty v abstraktu. Autoři dospěli k závěru, že fokální ablace prostaty není vhodnou modalitou pro léčbu většiny mužů s karcinomem prostaty detekovaným na základě PSA.