Hodnota léčby, riziko a zodpovědnost v urologické praxi

Souhrn

Klíčová slova:
hodnota léčby, náklady na zdravotní péči, zodpovědnost

Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) uvádí, že náklady na zdravotní péči (per capita) činily v ČR v roce 2008 7,1 % hrubého domácího produktu (HDP) (nebo 1,781 $). Přestože je tato částka výrazně nižší než například v USA (16,0 % HDP) nebo Francii (11,2 % HDP) a rovněž nižší než činí průměr států OECD (9,0 % HDP), došlo v letech 2000–2008 k 5,4% zvýšení nákladů na zdravotní péči (per capita), čímž ČR předehnala průměr OECD, který činí 4,2 %.

Spolu s mezinárodním zvyšováním nákladů na zdravotní péči na sebe všichni lékaři (urology nevyjímaje) přijímají zodpo­vědnost za praktikování cenově efektivní lékařské péče, která umožní vytvořit ade­kvátní rovnováhu mezi potenciálními riziky a pravděpodobnými výhodami intervenční/ /neintervenční léčby ve všech kli­nic­kých scénářích, což v praxi znamená pochopení a přijetí určitých rizik, jako je například nevyhnutelnost lidské smrtelnosti.

Pro ilustraci si zvolíme profylaktickou aplikaci antibiotik během nejrůznějších výkonů. Evropská urologická asociace (EAU) i Americká urologická asociace (AUA) doporučují ve svých guidelines (založených na důkazech) profylaktickou léčbu během urologických výkonů omezit na aplikaci jediného agens, a to s aplikací před vý­konem nebo po dobu 24 hodin [2,3]. Samozřejmě je možné v profylaxi pokračovat po delší dobu, což řada urologů činí s cílem minimalizovat riziko vzniku infekce po operaci (a současně minimalizovat nepříjemnosti pro všechny zúčastněné strany). Je to však zodpovědné rozhodnutí? Spolu s déletrvající aplikací se zvy­šují přímé i nepřímé náklady na profylaxi. Stejně tak se zvyšuje i riziko poškození pacienta, např. v podobě zvyšování rezistence mikrobů na podaná antibiotika, alergických reakcí a vzniku dalších neobvyklých vedlejších účinků, včetně závažných komplikací, jako jsou například kolitida C. difficile a Stevens-Johnsonův syndrom. Poměr cenové výhodnosti déletrvající profylaxe nebyl u většiny urologických výkonů přesně vyčíslen, dostupné údaje EAU i AUA však nasvědčují tomu, že tento okrajový benefit je obvykle naprosto zanedbatelný. Dodržování guidelines odborných společ­ností vyžaduje, aby byl urolog schopen akceptovat riziko obětování tohoto bene­fitu (jakkoli muže být malý) v rámci snížení nákladů a rizik spojených s delším trváním profylaxe.

Bohužel máme k dispozici pouze minimum údajů (pokud vůbec nějaké), které by umožnily smysluplné hodnocení přístupu urologů k profylaxi antibiotiky. Obecně však lze říci, že řada lékařů snahu o omezenou a uvážlivou indikaci antibiotik neakceptuje. Například antibiotika jsou stále běžně předepisována pro léčbu „infekce močových cest“ v klinických situa­cích, kdy je infekce vysoce nepravdě­podobná a dokonce je její přítomnost vyloučena [4].

Zbytečná indikace antibiotik je podmíněná značně nekonzistentními postupy v lékařské praxi. Přehled nejnovějších publikací týkajících se transrektální biopsie prostaty prokázal významné rozdíly v indi­kaci profylaxe, v některých případech byla zaznamenána aplikace i několika agens po dobu 5–7 dnů [5–7].

Není obtížné odhadnout, proč jsou obvykle v každodenní lékařské praxi ne­výhody spojené s indikací antibiotik přehlíženy. Alergické reakce i závažné vedlejší účinky se vyskytují velmi vzácně a někdy opožděně a rezistence mikrobů na antibiotika vzniká nepozorovaně. Přímé náklady rovněž zůstávají před poskytovatelem lékařské péče i pacientem v době, kdy jako plátce dominuje třetí strana (včetně veřejného sektoru), skryty. Naopak pacienti, u nichž dojde ke vzniku infekce, jsou hmatatelným důkazem a často dávají svou nespokojenost najevo. Někteří se mohou rovněž dožadovat odpovědi na otázku, zda by agresivnější aplikace anti­biotik vzniku infekce nezabránila.

Často záludnou povahu poškození způsobeného léčbou s dobrým záměrem lze ilustrovat na morbiditě související s dlou­ho­dobou androgenní terapií, jako je např. osteoporóza a patologické zlomeniny, onemocnění věnčitých tepen a diabetes [8]. Rizika a benefity zahájení a pokračování v androgenní deprivační terapii je třeba u každého individuálního pacienta pečlivě zvážit a konzistentně využívat profylaktická opatření ke snížení morbidity léčby.

V jakémkoli klinickém scénáři by měl lékař zvolit vyšetřovací postup i léčbu, jež má pravděpodobně největší hodnotu pro konkrétního pacienta [9]. Jednoduše řečeno, „hodnota“ léčby představuje benefit léčby při současném zohlednění ceny léčby a potenciálních rizik. Na koncept benefitu léčby je třeba pohlížet v širším kontextu a pravděpodobnost zlepšení pacientova stavu neposuzovat pouze v rámci konkrétního onemocnění/stavu nebo celkové doby přežití, ale rovněž v rámci celkové kvality života pacienta a funkčního stavu. Intervence, které umožní dosáhnout zlepšení konkrétního onemocnění a/nebo celkové doby přežití bez výraznějšího dopadu na kvalitu života, mají pouze zanedbatelnou hodnotu.

Ačkoli důkazy pro podporu definitiv­ních závěrů v otázce „hodnoty“ léčby ne­budou nikdy dokonalé, lékaři by se měli snažit využívat nejnovější poznatky. Například při plánování monitorovacích strategií u pacientů s anamnézou karci­nomu z renálních buněk umožňují některé nejnovější strategie stratifikovat pacienty na základě individuálního rizika, což umožní lépe stanovit prognózu a rovněž intenzitu sledování pacienta [10]. Tímto způsobem lze medicínské i finanční zdroje využívat co nejefektivněji. Pravdou je, že méně agresivní monitorovací strategie je spojena s rizikem přehlédnutí recidivujícího maligního onemocnění, které se může rozvinout do pokročilejšího stadia. Ačkoli se muže zdát ideální odhalit každý případ recidivy co nejdříve a zabránit vzniku každé infekce po výkonu, je třeba si položit otázku: „Za jakou cenu?“

Ve většině případů pacienti akceptují rozhodnutí lékaře neprovádět diagnostické testy s nízkou výtěžností, intervence malé hodnoty a zbytečnou hospitalizaci, neboť si uvědomují, že po vyčerpání zdrojů na lékařskou péči menší „hodnoty“ bude k dispozici méně zdrojů pro významnější aplikace. Dokonce i v případě nízkých ná­kladů na léčbu si pacienti obvykle dobře uvědomují, že někdo musí za jejich péči zaplatit, a ať už se jedná o jakou-koli instituci, její finanční zdroje nejsou neomezené.

Bohužel se často v lékařské praxi setkáváme s nedostatkem podnětů pro podporu finančně zodpovědné péče. Poskytovatelé lékařské péče obvykle nemají k dispozici detailní informace dokonce ani o přímých nákladech na léčbu. Systém, kdy léčbu hradí třetí strana, snižuje zájem pacientů o přehodnocení nezbytnosti a hodnoty všech aspektů jejich léčby. Ničivý dopad péče o nízké hodnotě na sociální systém je však v běžné praxi (v individuálních případech) nepostřehnutelný.

Řešením těchto problémů muže být zavedení mechanizmů pro finanční spolu­účast pacientů, které by měly v ideálním případě sloužit ke zvýšení povědomí pacientů o nákladech na jejich péči a sloužit jako impulz pro vyžadování pouze služeb vyšší hodnoty. Dokonce lékaři by se mohli finančně spolupodílet na intenzivnější péči, například na základě hodnocení nominálního poplatku při každém vyžádání konzultace specialisty.

Dalším faktorem, jenž přispívá k praktikování nákladné péče nízké hodnoty, je neschopnost lékařů uvažovat o lékařské péči na populační úrovni. V USA je nadále velmi hojně indikován screening karci­nomu prostaty u starších mužů s očekávanou délkou života méně než 10 let (dokonce u mužů ve velmi špatném zdravotním stavu), u nichž se většina odborníků domnívá, že riziko převáží potenciální benefit vyšetření. V souvislosti s indikací screeningu u starších pacientů zaznívá často názor, že ačkoli riziko převáží benefity vyšetření na populační úrovni, lékař musí dbát o blaho individuálních pacientů. Existuje možnost, že starší pacient s agresivním karcinomem prostaty přežije své vrstevníky, a bude tedy mít benefit z časné detekce a léčby. Pokud je však pacient skutečným představitelem populace (a nepřežije své vrstevníky), přinese screening se všemi logickými dů­sledky jako indikace biopsie prostaty (spojená s rizikem vzniku komplikací), diagnostika klinicky nevýznamného karcinomu prostaty a/nebo indikace zbytečné léčby spíše více škody než užitku.

Představa, že „více znamená lépe“ je v kontextu lékařské péče silně zakořeněna jak na straně pacientů, tak i lékařů. Bohužel neschopnost objektivně posoudit opodstatnění, skryté následky a spole­čenské důsledky péče nízké hodnoty rozpoutala krizi v medicíně. Ačkoli je tato skutečnost nejlépe zdokumentována v USA, zvyšující se náklady na péči v glo­bálním měřítku nasvědčují tomu, že tento problém je celosvětový. Pokud si lékaři nezačnou uvědomovat význam snahy o indikaci pouze léčby vysoké hodnoty, můžeme v budoucnosti čelit nedostatku zdrojů nezbytných pro poskytování nejkva­litnější zdravotní péče.

Mark A. Faasse, MD

Department of Urology

University of Illinois at Chicago

Chicago, Illinois USA

mfaasse@sbcglobal.net