Lokalizované nádory ledvin, epidemiologie, etiologie, chirurgická léčba, operační postupy a jejich indikace, role lymfadenektomie

Souhrn

Adenokarcinom ledviny [1] tvoří asi 3 % maligních tumorů zjištěných v dospělé české populaci. Detekované metastázy v okamžiku stanovení diagnozy má asi 20 % pacientů [2]. Oboustranné nádory ledvin se vyskytují asi u 10 % pacientů. Adenokarcinom ledviny se vyskytuje asi 1,5× častěji u mužů [2]. Dostupnost ultrazvukového vyšetření zvýšila počet nemocných s diagnostikovaným jinak klinicky asymptomatickým nádorem ledviny. Je nezbytné zdůraznit, že včasná diagnostika a léčba karcinomu ledviny zvyšují šanci na vyléčení pacienta. Jestliže je onemocnění zjištěno časně, je CSS (Cancer Specific Survival) mezi 79 a 100 %. Asi 85–92 % expanzivních procesů ledvin jsou maligní, nejčastějším představitelem této skupiny je konvenční renální karcinom (RCC) asi 90 %, jejich primárním buněčným základem jsou buňky proximálního tubulu [10]. Základem pro klasifikaci nádoru ledvin je TNM klasifikace z roku 2004 a patologická klasifikace vychází z Heidelbergské klasifikace renálních neoplazmat (1997).

Klíčová slova:
nádor ledvinyre, sekce ledviny, nefrektomie

RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikové faktory nádorů ledvin lze rozdělit na familiární, endogenní a exognenní [10].

Familiární jsou nemoc von Hippel--Lindau, tuberózní skleróza, konstitucio­nální translokace chromozomu 3, familiární renální karcinom bez identifikace gene­tického podkladu, Birt-Hogg-Dubé.

Endogenními rizikovými faktory jsou obe­zita, diabetes, hypertenze, chronická renální insuficience (s nutností, či bez nutnosti HD), výskyt mnohočetných cystických lézí ledvin.

Exogenními rizikovými faktory jsou abúzus analgetika na bázi fenacetinu, kouření, práce s azbestem, chronická iradiace a práce v kožařském a obuvnic­kém průmyslu.

SYMPTOMATOLOGIE

Klasické trias charakteristické pro nádory ledvin (hematurie, bolest v ledvině a hmatný nádor) se nyní vyskytuje u méně než 5 % pacientů a je přítomno pouze u nádorů velmi pokročilých [11]. Mezi další nespecifické příznaky patří subfebrilie až febrilie, váhový úbytek, nauzea a nechutenství. Asi 30 % pacientů má paraneoplastické projevy, jimiž jsou hypertenze, neuropatie, polycytemie, kožní projevy a febrilie. Díky široké dostupnosti sonografie je v sou­časné době asi 60 % nádorů ledvin detekováno jako bezpříznakových.

INCIDENCE

Konvenční renální karcinom tvoří 2–3 % ze všech dospělých nádorů a je považován za nejmalignější nádor ze všech urologických nádorů [2].

ČR drží již dlouhodobě primát v incidenci zhoubných nádorů ledvin se záchy­tem 18–21 nádorů ledvin/100 000 obyvatel. Stále zůstává nezodpovězenou otázkou, proč sousední Rakousko či Slovensko mají incidenci asi 60 % ve srovnání s ČR.

Odlišná krajová incidence nádorů ledvin je pozorována i v rámci na území ČR.

KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN

Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2004 představila klasifikaci renálních epiteliálních neoplazmat dospělého věku, která nahrazuje předchozí klasifikaci z roku 1998 [2]. Základem této klasifikace je patologický nález a genetické abnormality [3,4]. Důraz je kladen na definování jednotlivých nádorových entit jako familiár­ního renálního karcinomu, karcinomu asociovaného s Xp11 translokací, karcinomu asociovaného s neuroblastomem, multilo­ku­lárního cystického renálního karcinomu, tubulárního, mucinózního, vřetenobuněč­ného a smíšených epiteliálních a stromálních nádorů. Je odlišován dále potenciálně agresivní epiteloidní angiomyolipom. Rozli­šo­vání těchto kategorií v korelaci s TNM klasifikací může mít zásadní vliv na kli­nický management léčby této choroby (tab. 1) [5–8].

TERAPIE

Základním těžištěm léčby všech stadií karcinomu ledviny zůstává chirurgická ablace nádoru [9–12]. S rozvojem chirurgické operační techniky se zavedly do běžné urologické praxe v léčbě lokalizovaných nádorů ledvin výkony nefron šetřící, pokud jsou z chirurgického hlediska proveditelné a onkologicky možné, stávají se první volbou v léčbě těchto malignit. Jde o výkon, kdy je do makroskopicky zdravé tkáně od­straněna postižená část ledviny a zbytek ledviny je zachován. V ostatních případech je prováděna nefrektomie, která může být spojena s adrenalektomií u objemných nádorů v oblasti horního pólu nebo při postižení nadledviny a s lymfadenektomií, pokud jsou zvětšeny lymfatické regionální uzliny [13,14]. Význam lymfadenektomie je pouze stagingový. Radikální nefrekto­mie spočívá v odstranění ledviny s tukovým pouzdrem. Je-li radikální nefrektomie proveditelná laparoskopicky, je laparo­skopie metodou první volby. V případě, že je resekční výkon možný, je metodou první volby vždy výkon resekční i za cenu provedení otevřenou cestou. Se zavedením laparoskopie do rutinní urologické praxe je resekční výkon laparoskopicky indikován na pracovištích s adekvátním personálním a technickým vybavením.

RADIKÁLNÍ NEFREKTOMIE

Jedná se o přesně definovaný běžný chirurgický výkon, který je možné provádět laparoskopicky nebo otevřenou cestou transperitoneálně či z lumbotomie [17].

Otevřená radikální nefrektomie

Při výkonu se odstraňuje:

• ledvina včetně tukového pouzdra včetně Gerotovy fascie (25 % nádorů klinicky ohra­ničených na ledvinu invaduje do perirenální tukové tkáně!)
• nadledvina (u objemných nádorů a ná­dorů horního pólu)
• regionální lymfadenektomie (stagingový význam)

Při preparaci jsou cíleně identifikovány a ligovány cévní struktury, následně jsou přerušeny a ledvina je i s tukovým pouzdrem odstraněna.

Laparoskopická radikální nefrektomie

Je metodou volby pro tumory do 8–10 cm, bez invaze perirenálních tkání, bez trombu [15]. Skýtá v sobě všechny výhody mini­invazivního přístupu, jako jsou menší spotřeba analgetik, dřívější obnovení pasáže střevní, kratší hospitalizace a stran onkologických výsledků se jedná o techniku bez rozdílu onkologických výsledků v přežití oproti otevřenému výkonu. Jak je dokladováno dlouhodobým sledováním, onkologické výsledky jsou srovnatelné s radikální nefrektomií – pětileté CSS (92–98 %).

Nelze opomenout i celkový finanční efekt, kde je nutné započítat rychlejší rekonvalescenci a rychlejší návrat do pracovního procesu. Není možné v komplexní kalkulaci léčby renálního karcinomu počítat jen chirurgický výkon!

Limitací pro radikální laparoskopickou nefrektomii je na běžných pracovištích velikost tumoru, standardně jsou k tomuto výkonu indikovány tumory do 8–10 cm, bez invaze perirenálních tkání, bez trombu T1–2 a eventuálně dle posouzení ope­ratéra nádory stadia T3.

Laparoskopická radikální nefrektomie může být prováděna jak z přístupu trans­peritoneálního, tak z přístupu retroperitoneoskopického. Druhý zmiňovaný přístup vyžaduje větší zkušenost operatéra kvůli limitovanému operačnímu prostoru.

V centrech, kde je prováděna laparo­skopická radikální nefrektomie výběrově (low volume centres < 30 výkonů ročně), se vyskytuje vyšší incidence časných i pozdních komplikací. Tyto lze rozdělit na perioperační:

1. poranění okolního orgánu – cca 4 %

• střevo – termické (monopolární), při zís­kání přístupu – 32 %
• slezina – 1,4 % LRN
• pankreas – 0,4 % (kauda – levostranná LRN)
• bránice – 0,6 %

2. vaskulární – cca 2 % (více u retroperit. přístupu)

• dysfunkční stapler – 1,7–10 %, při snaze o separované ošetření arterie a vény může dojít k selhání zámkové svorky
• pozdní – CHRI, chylózní ascites, „port--site“ metastázy

RESEKCE LEDVINY

Resekce ledviny je výkon, většinou v teplé ischemii, kdy je provedeno odstranění části ledviny postižené nádorem a zbytek funkčního parenchymu je zachován. Indi­kace k resekčnímu výkonu se postupně mění a rozšiřují v souvislosti s vývojem chirurgické operační techniky a dostupností nových instrumentárií.

Absolutní indikace:

• synchronní a oboustranný RCC
• tumor solitární ledviny
• tumor funkčně solitární ledviny při hypofunkci či afunkci kontralaterální ledviny

Relativní indikace při možnosti ohrožení funkce druhé ledviny v budoucnosti:

• hereditární RCC syndromy
• genetická onemocnění s rizikem meta­chronního RCC
• diabetes mellitus
• hypertenze
• nefrolitiáza
• renovaskulární onemocnění

Elektivní indikace:

• tumory všech velikostí, kde je resekční výkon možný i s normální funkční kontralaterální ledvinou
• suspektní cysty s možným maligním potenciálem

Kontraindikace resekčního výkonu:

• nepříznivě v ledvině centrálně uložený tumor
• trombus renální žíly
• předchozí operace ledviny
• více než 2 tumory (technické obtíže)
• patologická koagulace nebo funkce trombocytů
• ateroskleróza a přítomnost stentu re­nální arterie

Resekční výkon je tedy proveditelný otevřenou cestou z lumbotomie nebo laparoskopicky. Po odpreparování hilových struktur je naložena svorka na hilové struktury a v teplé ischemii, jejíž trvání by nemělo přesáhnout 30 min, je provedena resekce ledviny. Prolongovaná teplá ische­mie ledviny zvyšuje riziko pooperační renální insuficience. Rozsah resekčního výkonu s limitací velikosti nádoru se po­stupně mění díky dostupnosti nových technologií a metod ablativní chirurgie (argo­nový skalpel) a běžnou aplikací tkáňových lepidel a sítěk na principu fibrinu.

LAPAROSKOPICKÁ RESEKCE LEDVINY

Výkon je technicky náročný a je zatížen vyšším rizikem komplikací jak časných, tak i pozdních [16]. Značným problémem je sutura resekovaných okrajů, kdy se mnohdy operatér neobejde bez využití tkáňových lepidel.

Komplikace laparoskopické resekce ledviny se i na pracovištích s bohatou zku­še­­ností s tímto výkonem vyskytují v 9–33 %.

• krvácení 1,5–10 %
• urinom 2,0–10,6 %
• renální selhání 0,5–2 %

Zásadní otázkou indikace laparo­sko­pické resekce ledviny zůstává lokalizace nádoru. V problematice resekčního výkonu ledviny miniinvazivní cestou je další možností roboticky asistovaná laparo­skopická resekce ledviny, kdy pohyblivost pracovních robotických nástrojů umožňuje lepší ošetření resekční plochy.

TEPLÁ ISCHEMIE – WIT (WARM ISCHEMIA TIME)

Problémem resekčního výkonu ledviny se stává délka teplé ischemie při uzavření hilových struktur cévní svorkou [17]. Až čtvrtina pacientů s tumorem ledviny a „normální“ kontralaterální ledvinou má „baseline“ renální insuficienci (diagnosti­kováno vyšetřením GFR).

U pacientů s tumorem solitární či funkčně solitární ledviny WIT > 20 min se zvyšuje riziko akutní renální insuficience, ná­sledně rozvoje chronické renální insuficience až s nutností chronické hemodialýzy.

Radikální nefrektomie zvyšuje riziko nové pooperační CHRI oproti resekčnímu nefron šetřícímu výkonu pro stejně velký tumor. Obecně se udává, že WIT by neměla přesáhnout 20–30 min!

Při nefron šetřících výkonech, především při zavádění laparoskopické resekce ledviny, dochází k prodloužení – WIT > 25 min, což má za následek ireverzibilní difuzní poško­zení operované ledviny (ERPF, MAG3, RPV – Renal Parenchymal Volume měřený z CT).

Nové technologie, jako jsou kryo­ablace nádoru ledviny či radiofrekvenční ablace nádoru ledviny, zatím zůstávají jako metoda volby pro pacienty jinak chirurgicky inkurabilní.

ZÁVĚR

Pouze chirurgická ablace je kurativní léčebnou metodou a měla by být prove­dena, pokud je z medicínského hlediska možná. Pokud je realizovatelný výkon resekční, měl by být tento preferován. V současné době velikost nádoru není považována za limitaci resekčního výkonu. V případě radikální nefrektomie je přístup laparoskopický metodou volby č. 1. Je-li zvažována alternativa laparoskopické radi­kální nefrektomie nebo resekčního výkonu otevřenou cestou, pak je resekční výkon metodou volby č. 1. Lymfadenektomie je z kurativního hlediska považována za nepřínosnou, má význam pouze stagingový. Pokud je pooperačně zjištěn nález zvětšených uzlin, je reprezentativní biopsie indikována, a pokud je lymfadenektomie možná, měla by být provedena.

MUDr. Petr Filipenský, Ph.D.

Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně

Urologická klinika FN Brno a LF MU v Brně

petr.filipensky@fnusa.cz