Co na publikované články říká profesor Patrik C. Walsh?

PSA nadir dva roky po prostatektomii jako predikátor dlouhodobé mortality na karcinom prostaty

Postradiotherapy 2-year prostate-specific antigen nadir as a predictor of long-term prostate cancer mortality

Zelefsky MJ, Shi W, Yamada Y, Kollmeier MA et al. Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75(5): 1350–1356.

Autoři tohoto článku prezentují přesvědčivé důkazy o tom, že lze považovat hodnotu PSA > 1,5 ng/ml dva roky po ozařování zevním paprskem za známku selhání léčby a indikaci časné záchranné terapie. Jak sami autoři zdůrazňují, lokální záchranná terapie bývá u mnohých pacientů s recidivujícím karcinomem po ozáření v důsledku zbytečného oddalování indikována až v momentě, kdy je u pacientů přítomen karcinom o velkém objemu. Střední doba od ukončení radioterapie do zahájení záchranné léčby se často pohybuje kolem pěti let i déle. Taková prodleva vede ke zvětšení objemu karcinomu, což ohrožuje šanci na úspěch léčby a zkracuje dobu přežití bez karcinomu. Pevně věřím, že toto doporučení bude přijato.

Lokální kontrola karcinomu po permanentní brachyterapii prostaty: dopad vysoce účinné dávky na výsledky biopsie a onkologické výsledky

Local control following permanent prostate brachytherapy: effect of high biologically effective dose on biopsy results and oncologic outcomes

Stone NN, Stock RG, Cesaretti JA et al. Department of Urology, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76: 355–360.

Je všeobecně známým faktem, že výsledek brachyterapie, podobně jako u operačního výkonu, záleží na jejím praktickém provedení. Pro dosažení optimálního výsledku je nutná aplikace biologicky účinné dávky > 200 Gy a poměr α/β = 2. Velmi oceňuji, že se autoři nespoléhali pouze na změnu hladiny PSA, ale rovněž studovali pozitivní výsledek biopsie prostatického lůžka a dobu přežití specific­kou pro karcinom. Při správném provedení nabízí brachyterapie účinnější ablaci prostaty než ozařování zevním paprskem.

Vliv androgenní deprivace na kardiovaskulární onemocnění a diabetes

Impact of androgen deprivation therapy on cardiovascular disease and diabetes

Alibhai SM, Duong-Hua M, Sutradhar R et al. University Health Network, Toronto, Ontario, Kanada. J Clin Oncol 2009; 27: 3452–3458.

Tato studie poskytuje nejpřesvědčivější doposud publikovaný důkaz o tom, že androgenní deprivace trvající déle než šest měsíců zvy­šuje riziko vzniku diabetu de novo. Toto riziko skutečně existuje. Skutečnost, že se autorům nepodařilo prokázat zvýšenou incidenci kardiovaskulárního onemocnění, může, jak navrhuje Dale, souviset s výběrem populace pacientů [1]. Autoři studie nemohou žádným způsobem prokázat, zda ze skupiny léčené pomocí androgenní terapie nebyli vyloučeni pacienti s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním. V tomto případě by pacienti podstupující androgenní terapii měli nižší riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění než pacienti, kteří tuto léčbu nepodstoupili. Jiná studie zkoumající výskyt komorbidit, publikovaná v nedávné době, prokázala, že muži s onemocněním věnčitých tepen, kteří před radioterapií postoupili neadjuvantní hormonální terapii (a u nichž došlo ke vzniku městnavého srdečního selhání nebo infarktu myokardu), měli dvojnásobně vyšší riziko úmrtí na jakoukoli příčinu [2].

Literatura

1. Dale W. „Staging the aging“ when considering androgen deprivation therapy for older men with prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 3420.
2. Nanda A, Chen MH, Braccioforte MH et al. Hormonal therapy use for prostate cancer and mortality in men with coronary artery desease-induced congestive heart failure or myocardial infarction. JAMA 2009; 302: 866.

Účinek denosumabu u pacientů s karcinomem prostaty, kteří užívají androgen-deprivační terapii

Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer

Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N et al. Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA, USA. N Engl J Med 2009; 361: 745–755.

Denosumab představuje novou formu léčby osteoporózy a prevence komplikací souvisejících se skeletem u mužů, kteří podstupují androgenní deprivační terapii. Jedná se o čistě lidskou monoklonální protilátku, která se váže specificky na aktivátor receptoru ligandu nukleárního faktoru-kB – hlavního mediátoru pro vznik, funkci a přežití osteoklastů. Aplikace denosumabu vedla ke zvýšení denzity kost­ních minerálů ve všech lokalizacích a poklesu incidence fraktury obratlů ze 3,9 % na 1,5 % (ve srovnání s placebo skupinou). Aplikace denosumabu je velmi snadná – spočívá v podkožní injekci preparátu jednou za půl roku. Autoři zdůrazňují, že aplikace denosumabu vedla k významnému zvýšení denzity kostních minerálů v distální třetině radia – jedná se o místo, kde predominuje kortikální kost a aplikace bisfosfonátů ani selektivních modulátorů receptoru estrogenu zde nemá žádný benefit. Poradní komise Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv odhlasovala v srpnu 2009 doporučení pro aplikaci denosumabu pro léčbu osteoporózy u žen po menopauze v poměru 15 : 0. Komise dále zamítla tři ze čtyř možných indikací preparátu při léčbě pacientů s karcinomem prsu a karcinomem prostaty, u nichž může léčba vést k oslabení skeletu. Členové panelu vyjádřili obavy týkající se mírného nárůstu incidence různých druhů infekcí a karcinomů u pacientů užívajících denosumab. Ačkoli mohl být rozdíl v mnoha případech pouze náhodný, někteří členové komise volili obezřetný přístup. Konečné rozhodnutí o schválení tohoto preparátu Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv bylo stanoveno na polovinu října.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie aplikace sildenafil citrátu v rámci prevence erektilní dysfunkce po bilaterální nervy-šetřící radikální prostatektomii

Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy

Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA et al. Department of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA. Int J Impot Res 2008; 20: 479–486.

Již léta slýcháme o této studii, jež představuje základ pro doporučení každodenní aplikace sildenafilu mužům po radikální prostatektomii. Dobře vím, že řada urologů se tímto doporučením skutečně řídí. Hlavní problém studie však spočívá v tom, že pacienti v placebo skupině nepodstoupili žádnou léčbu, studie tedy neodráží skutečnou praxi. Otázka spočívá v tom, co by přineslo srovnání pacientů užívajících sildenafil každý den s pacienty, kteří užívají preparát „on demand“ (tj. na vyžádání). Odpovědí na tuto otázku se zabývá následující studie.

Srovnání vlivu noční vs „on demand“ aplikace vardenafilu na obnovu erektilní funkce u mužů po bilaterální nervy-šetřící radikální prostatektomii

Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy

Montorsi F, Brock G, Lee J et al. Universita Vita Salute San Raffaele, Miláno, Itálie. Eur Urol 2008; 54: 924–931.

Jedná se o významnou studii, která by dle mého názoru měla představovat guidelines pro předepisování inhibitorů PDE5 mužům po radikální prostatektomii. Tato klinická studie (prováděná v 87 centrech) zahrnuje 628 mužů po bilaterální nervy šetřící radikální prostatektomii. Tito pacienti byli po dobu devíti měsíců randomizováni k aplikaci vardenafilu každou noc, vardenafilu „on demand“ nebo placeba. Během dvojitě zaslepeného intervalu studie bylo u pacientů užívajících „on demand“ vardenafil zaznamenáno významně lepší IIEF-EF skóre než u pacientů užívajících placebo nebo vardenafil každou noc. Tyto výsledky nasvědčují tomu, že užívání vardenafilu „on demand“ přináší u pacientů po bilaterální nervy šetřící radikální prostatektomii větší benefit než noční aplikace a obecně podporují koncept „on demand“ aplikace inhibitorů PDE5 po bilaterální nervy šetřící radikální prostatektomii před každodenní aplikací. Na konci studie proběhl otevřený interval, kdy všichni pacienti užívali vardenafil „on demand“. V této fázi studie bylo IIEF skóre u všech pa­cientů statisticky srovnatelné, což by nasvědčovalo tomu, že nemusí být nutné aplikaci inhibitorů PDE5 zahájit okamžitě po operaci a že od­dálení léčby až o jeden rok nijak nenarušuje odpověď na aplikaci těchto agens.

Spokojenost a nespokojenost pacientů po otevřené retropubické nebo roboticky-asistované laparoskopické radikální prostatektomii

Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.

Schroeck FR, Krupski TL, Sun L et al. Duke Prostate Center, Division of Urology, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. Eur Urol 2008; 54: 785–793.

Pacienti podstupující roboticky asistovanou laparoskopickou prostatektomii byli 3–4krát častěji nespokojeni a litovali svého rozhodnutí podstoupit tento výkon než pacienti podstupující otevřenou operaci. Autoři studie doporučují urologům před výkonem podrobně informovat své pacienty o rizicích a benefitech moderních technologií, čímž minimalizují jejich zklamání a maximalizují spokojenost po výkonu. Rovněž doufám, že tato studie přiměje centra, která „reklamují“ své služby prostřednictvím internetu, uvádět pravdivější informace.

Progrese onemocnění po radikální prostatektomii: muži ve třetím decenniu života vs starší muži

Progression after radical prostatectomy for men in their thirties compared to older men

Loeb S, Hernandez DJ, Mangold LA et al. James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA. BJU Int 2008; 101: 1503–1056.

Tato studie představuje největší soubor zahrnující pacienty ve třetím decenniu života, kteří podstoupili radikální prostatektomii. Dříve převládal názor, že mladší pacienti mají horší prognózu než starší pacienti. Doba přežití bez progrese u mladších pacientů však byla 95 % ve srovnání s 83 % u starších pacientů (p = 0,045). Toto zjištění potvrzuje výsledky dalších novějších studií, které uvádějí, že mladší pacienti mají mnohem vyšší šanci, že jejich onemocnění bude vyléčeno.

Onkologické výsledky a charakter recidivy po záchranné radikální prostatektomii

Oncologic outcome and patterns of recurrence after salvage radical prostatectomy

Paparel P, Cronin AM, Savage C et al. Division of Urology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. Eur Urol 2009; 55: 404–410.

Tato studie uvádí povzbudivé výsledky záchranné radikální prostatektomie u pacientů, u nichž došlo k selhání léčby ozařováním. Tři měsíce po výkonu byla u 61 % pacientů naměřena hodnota PSA < 0,5 ng/ml. Pět let po výkonu byla zjištěna následující šance přežití bez recidivy: 54 % u pacientů s Gleasonovým skóre ≤ 6, 57 % u pacientů s Gleasonovým skóre ≤ 7, ale pouze 35 % u pacientů s Gleasonovým skóre 8 (stanoveno na základě biopsie). Inkontinence nadále představuje závažný problém – vyskytuje se u 40 % pacientů po výkonu, z nichž 25 % pacientů vyžaduje implantaci artificiálního svěrače.

Přetrvávající erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii: souvislost mezi zachováním nervového svazku a prevalencí a chronologií venózního úniku

Persistent erectile dysfunction following radical prostatectomy: the association between nerve-sparing status and the prevalence and chronology of venous leak

Tal R, Valenzuela R, Aviv N et al. Sexual & Reproductive Medicine Program, Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. J Sex Med 2009; 6: 2813–2819.

Tato studie prokazuje, že zachování nervového svazku ovlivňuje prevalenci, chronologii a stupeň závažnosti úniku venózní krve po radikální prostatektomii. Muži, kteří podstoupili výkon bez zachování nervového svazku, vyžadovali minimálně jednu intrakavernózní injekci. Spolu s progresí venózního úniku představovala jedinou možnost pro dosažení dostatečné rigidity penisu umožňující penetraci implantace penilní protézy.

Míra biochemické recidivy u pacientů, kteří mají během radikální prostatektomie pozitivní chirurgické okraje a podstoupí dodatečnou resekci negativní tkáně

Biochemical recurrence rate in patients with positive surgical margins at radical prostatectomy with further negative resected tissue

Rabbani F, Vora KC, Yunis LH et al. Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. BJU Int 2009; 104605-10.

Autoři tohoto článku zkoumají význam resekce další tkáně v oblasti, kde během operace očekáváme výskyt pozitivních chirurgických okrajů. U pacientů s onemocněním ohraničeným na orgán, u nichž máme podezření na incizi kapsuly a je provedena resekce další tkáně, byla zaznamenána srovnatelná míra přežití bez biochemické recidivy po dobu tří let jako u pacientů s negativními okraji. Domnívám se, že jedna z hlavních výhod otevřeného přístupu spočívá v možnosti pečlivého vyšetření vzorku před dokončením rekonstrukce a možnosti resekovat dodatečně další tkáň. Jsem přesvědčen, že řada operatérů během robotické prostatektomie vzorek vyšetří až v okamžiku, kdy je pacient dávno na JIP.

Mortalita specifická pro karcinom po radikální prostatektomii u pacientů léčených v době po objevu prostatického specifického antigenu

Prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy for patients treated in the prostate-specific antigen era

Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA et al. Glickman Urological and Kidney Institute and Department of Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA. J Clin Oncol 2009; 27: 4300–4305.

Autoři této studie analyzují riziko úmrtí na karcinom prostaty po radikální prostatektomii u pacientů léčených v době po objevu prostatického specifického antigenu (PSA). Existují dva důvody, proč má objev PSA významný dopad na úmrtí na karcinom prostaty po radikální prostatektomii:

1. PSA screening umožňuje detekovat karcinom v časnějším léčitelném stadiu
2. dostupnost PSA umožňuje urologům pomocí nomogramů, jako jsou například Partinovy tabulky, vybrat ty pacienty, kteří mají větší šanci, že u nich povede operace k vyléčení onemocnění. Autoři zjistili, že příznivý vliv data operace na úmrtí na karcinom prostaty se stabilizoval po roce 1998. Pouze 4 % mužů léčených po roce 1998 měla po 15 letech > 5% riziko mortality specifické pro karcinom. Méně než 1 % pacientů mělo riziko > 30 %. V této studii se užívá nomogram, který vychází z předpokladu, že všichni pacienti byli léčeni po roce 2005. Podle tohoto nomogramu musí mít pacient s 10% rizikem úmrtí na karcinom prostaty během 15 let Gleasonovo skóre 4 + 4 = 8, klinické stadium T2c a PSA > 40 ng/ml.

D´Amico et al již dříve prokázali, že pacienti, kteří mají rok před operací PSAV > 2 ng/ml, mají 10% riziko, že v průběhu deseti let zemřou na karcinom prostaty [1]. Autoři této studie uvádí, že v jejich případě nebyla hodnota PSAV užitečná. Domnívám se však, že vzhledem k tomu, že autoři měli k dispozici informace o PSAV pouze u 36 % pacientů a užívali hodnotu PSA naměřenou pouze v intervalu po uplynutí šesti týdnů, není možné zcela vyloučit potenciální roli PSAV.

Literatura

1. D´Amico AV, Chen MH, Roehl KA et al. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004; 351: 125.

Vhodnost lymfadenektomie u pacientů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomii

Adequacy of lymphadenectomy among men undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

Cooperberg MR, Kane CJ, Cowan JE et al. Department of Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research Group, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California, San Francisco, CA, USA. BJU Int 2010; 105: 88–92.

Ne všichni muži, kteří v současné době podstupují radikální prostatektomii, vyžadují provedení pánevní lymfadenektomie. U některých pacientů je však tento zákrok nezbytný a já osobně se domnívám, že pokud je lymfadenektomie provedena správně, může mít vliv také na kontrolu karcinomu [1]. Autoři této studie (provedené v jediném centru) zjistili, že u pacientů podstupujících otevřenou operaci bylo odstraněno o 50 % více lymfatických uzlin. Ačkoli autoři dospěli k závěru, že počet odstraněných uzlin byl adekvátní při obou přístupech, já osobně pochybuji o kvalitě lymfadenektomie při RALP a obávám se, že nižší počet odstraněných uzlin odráží nedostatečnou preparaci v oblasti, kde se pozitivní uzliny nejčastěji vyskytují (tj. bifurkace společné ilické a vnitřní ilické arterie a žíly). Domnívám se, že při užití běžných portů je přístup do této oblasti při robotické operaci obtížný.

Vliv aplikace selenu a vitaminu E na riziko karcinomu prostaty a další karcinomy: studie zkoumající roli selenu a vitaminu E v rámci prevence karcinomu (SELECT)

Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT)

Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ et al. University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA. JAMA 2009; 301: 39–51.

Muži by měli přestat užívat vitamin E a selen v rámci prevence karcinomu prostaty. Užívaní těchto látek nepřináší žádný benefit a může být dokonce nebezpečné. Studie SELECT, která začala s náborem subjektů v roce 2001, měla původně trvat 12 let. V říjnu roku 2008 však byla předčasně ukončena z důvodu dvou znepokojujících trendů: malému (ačkoli statisticky nevýznamnému) zvýšení incidence karcinomu prostaty u mužů, kteří užívali vitamin E, a malému (ačkoli statisticky nevýznamnému) zvýšení incidence diabetu v dospělém věku u mužů užívajících selen. Tato studie vycházela ze studie provedené v roce 1998, která zahrnovala téměř 30 000 kuřáků mužského pohlaví finské národnosti, kteří užívali vitamin E v rámci prevence karcinomu plic. Studie překvapivě prokázala, že ke vzniku karcinomu prostaty došlo u méně než 32 % mužů.

Výsledky dalších studií však nasvědčují tomu, že aplikace vitaminu E pravděpodobně nepřináší žádný benefit. Studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) zahrnující 7 000 pacientů, kteří byli randomizováni k aplikaci vitaminu E vs placeba po průměrnou dobu sedmi let, neprokázala, že by měl vitamin E jakýkoli dopad na diagnózu karcinomu prostaty nebo výskyt kardiovaskulárních příhod. U pacientů užívajících vitamin E byla naopak prokázána vyšší incidence srdečního selhání [1]. Další studie zahrnující 72 000 mužů neprokázala žádný vliv na diagnostiku karcinomu prostaty ani diagnostiku pokročilého onemocnění [2]. A konečně znepokojující výsledky meta-analýzy z roku 2005 prokázaly signifikantní závislost mortality na dávce (při užívání ≥ 400 UI denně) [3]. Delší doba sledování by měla prokázat, zda ve studii SELECT došlo ke zvýšení kardiovaskulární toxicity. Neúčinnost vitaminu E a C v rámci prevence karcinomu prostaty prokázala rovněž i o něco menší studie publikovaná ve stejném čísle časopisu JAMA [4]. Muži by si měli uvědomit, že neexistuje žádná tableta, která by mohla pomoci předejít vzniku karcinomu prostaty, a užívání více než sedmi vitaminových tablet týdně může naopak vést ke vzniku pokročilého onemocnění končícího úmrtím [5].

Literatura

1. Lonn E, Bosch J, Yusuf S et al. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 1338.
2. Rodriguez C, Jacobs EJ, Mondul AM et al. Vitamin E supplements and risk of prostate cancer in U.S. men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 378.
3. Miller ER III, Pastor-Barriuso R, Dalal D et al. Meta-analysis: high dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005; 142:37.
4. Gaziano JM, Glynn RJ, Christen WG et al. Vitamins E and C in the prevention of prostate and total cancer in men. The Physicians´Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2008; 301: 52–62.
5. Lawson KA, Wright ME, Subar A et al. Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of Health-AARP diet and health study. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 754.

Hladina kalcia v séru a výskyt incidentálního a fatálního karcinomu prostaty ve studii National Health and Nutrition Examination Survey

Serum calcium and incident and fatal prostate cancer in the National Health and Nutrition Examination Survey

Skinner HG, Schwartz GG. Department of Population Health Sciences, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 2302–2305.

Kalcium můžeme nyní přidat na seznam potenciálních faktorů při hodnocení rizika a prevence karcinomu prostaty. Tato studie proka­zuje, že muži s nejvyšší hladinou kalcia mají téměř trojnásobně vyšší riziko vzniku fatálního karcinomu prostaty. Autoři uskutečnili tuto studii na základě zjištění, že buňky karcinomu prostaty vykazují expresi receptorů parathormonu a kalcia, které (jak bylo prokázáno v laboratorních studiích) podporují růst buněk karcinomu prostaty a jejich metastatické šíření. Autoři této studie neznají příčinu zvýšené hladiny kalcia u těchto pacientů ani odpověď na to, zda vyšší riziko karcinomu bylo zapříčiněno vyšší hladinou kalcia nebo parathormonu v séru. Hladina kalcia v séru se ve stavu nalačno liší o méně než 2 % a vzhledem k tomu, že je velmi stabilní, je možné, že hla­dinu kalcia v séru (jejíž měření je poměrně levné) lze užít jako nástroj k identifikaci jedinců s vyšším rizikem úmrtí na kardiovaskulární příčinu.

Souvislost mezi fyzickou aktivitou a celkovým, pokročilým a fatálním karcinomem prostaty

Physical activity in relation to total, advanced, and fatal prostate cancer

Moore SC, Peters TM, Ahn J et al. Division of Cancer Epidemiology, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 2458–2466.

Tento článek spolu s další v nedávné době publikovanou studií [1] prokazují, že fyzická aktivita žádným způsobem nesnižuje riziko vzniku karcinomu prostaty ani riziko vzniku pokročilého nebo fatálního onemocnění. Často se setkávám s pacienty, kteří jsou dotčeni skutečností, že u nich došlo ke vzniku karcinomu prostaty i navzdory jejich aktivnímu životnímu stylu. Řada z nich se navíc domnívá, že jsou nezdolní, a neměli by tedy trpět žádným onemocněním. Z tohoto důvodu tedy často odkládají preventivní opatření, jako jsou napří­klad testování PSA nebo kolonoskopie. Fyzická aktivita je nebytná pro udržení optimální váhy, ale jakékoli další fyzické úsilí nijak ne­snižuje riziko vzniku karcinomu prostaty ani úmrtí na toto onemocnění.

Literatura

1. Wiklund F, Lageros YT, Chang E et al. Lifetime total physical activity and prostate cancer risk: a population-based case-control study in Sweden. Eur J Epidemiol 2008 Epub ahead of print.

Endoglin (CD105) jako močový a sérový marker karcinomu prostaty

Endoglin (CD105) as a urinary and serum marker of prostate cancer

Fujita K, Ewing CM, Chan DY et al. Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA. Int J Cancer 2009; 124: 664–669.

Endoglin je transmembránový glykoprotein, k jehož expresi dochází primárně v proliferujících vaskulárních endoteliálních buňkách a buňkách hladké svaloviny (např. endoteliální buňky během angiogeneze tumoru a zánětu). Zvýšená hladina endoglinu v séru byla zjištěna u pacientů s pokročilým kolorektálním karcinomem, karcinomem prsu, plic nebo prostaty. Autoři této studie dříve identifikovali významnou up-regulaci endoglinu v prostatické tekutině. V této studii dokázali, že endoglin představuje užitečný marker pro karcinom prostaty. Měření bylo provedeno ze vzorku moči po masáži prostaty (podobně jako technika užívaná při měření PCA3). U studované po­pulace pacientů představovala hladina endoglinu v séru užitečnější údaj než PSA. Autoři dále zjistili, že hladina endoglinu koreluje s objemem tumoru při radikální prostatektomii. Zdá se, že endoglin může představovat nový močový marker, který může poskytnout další informace pro indikaci biopsie a případně také při predikci rozsahu tumoru.

Vliv preparátů obsahujících statin na hladinu prostatického specifického antigenu

The influence of statin medications on prostate-specific antigen levels

Hamilton RJ, Goldberg KC, Platz EA et al. Division of Urologic Surgery, Department of Surgery, and the Duke Prostate Center, Duke University School of Medicine, Durham, NC 27710, USA. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1511–1518.

Tato studie prokázala malý, ovšem statisticky signifikantní pokles hladiny PSA u pacientů užívajících statiny – průměrný pokles PSA o 4,1 % z počáteční hladiny 0,9 na 0,86 ng/ml. U mužů s PSA > 2,5 ng/ml byla hladina PSA často užívána jako indikace k biopsii. Autoři odhadují, že u 24 % mužů mohlo dojít k takovému poklesu PSA, aby nebyla indikována biopsie. Ve studii Easthama et al však zjistili, že u 40 % mužů s PSA > 2,5 ng/ml došlo ke spontánnímu poklesu hladiny PSA pod hranici bez jakékoli intervence [1]. Vzhledem k ab­senci kontrolní skupiny je třeba vzít tuto námitku v potaz.

Literatura

1. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT et al. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003; 289: 2695.

Dobu přežití u pacientů s karcinomem prostaty a pozitivními lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili operační léčbu, lze předvídat na základě histopatologických vlastností primárního tumoru a metastáz do lymfatických uzlin

Survival in surgically treated, nodal positive prostate cancer patients is predicted by histopathological characteristics of the primary tumor and its lymph node metastases

Fleischmann A, Schobinger S, Schumacher M et al. Department of Pathology, University of Bern, Switzerland. Prostate 2009; 69: 352–362.

Léčba pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili radikální prostatektomii, zůstává nadále kontroverzní. Tato studie prokázala, že průměr největší metastázy (větší či menší než 10 mm) představoval nejvýznamnější predikátor doby přežití bez recidivy, doby přežití specifické pro onemocnění i celkové doby přežití. Pacienti s metastázami o velikosti > 1 cm měli skutečně 4,2násobně vyšší riziko úmrtí na karcinom prostaty. Jak tyto pacienty léčit? Pomáhá hormonální terapie? Odpovědi předkládá následující studie.

Role androgenní deprivační terapie při léčbě karcinomu prostaty, který postihuje lymfatické uzliny

Role of androgen deprivation therapy for node-positive prostate cancer

Wong YN, Freedland S, Egleston B et al. Division of Population Science and Medical Science, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, PA, USA. J Clin Oncol 2009; 27: 100–105.

Autoři této studie hodnotili celkem 731 mužů z databáze SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results – údaje Medicare), kteří podstoupili radikální prostatektomii a u nichž byla prokázána přítomnost pozitivních lymfatických uzlin. Mezi pacienty, kteří během 120 dní po výkonu podstoupili/nepodstoupili androgenní deprivační terapii, nebyl prokázán žádný signifikantní rozdíl v celkové době přežití ani době přežití specifické pro karcinom.

Endokrinní léčba (s ozařováním nebo bez něj) u lokálně pokročilého karcinomu prostaty (SPCG-7/SFUO-3): otevřená randomizovaná studie III. fáze

Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial

Widmark A, Klepp O, Solberg A et al. Department of Radiation Sciences, Oncology, Umeå University, Umeå, Sweden. Lancet 2009; 373: 301–308.

Je známým faktem, že pacienti s lokálně pokročilým onemocněním, kteří jsou léčeni kombinací neadjuvantní a adjuvantní léčby a radioterapie mají lepší dobu přežití než pacienti, kteří podstoupí samotnou radioterapii. Žádná z doposud publikovaných studií však nezahrnovala zásadní kontrolní skupinu mužů, kteří by podstoupili pouze hormonální léčbu. Tato studie uvádí po deseti letech 24% míru mortality specifické pro karcinom u pacientů, kteří podstoupili pouze endokrinní terapii vs 12 % u pacientů, kteří podstoupili endo­krinní terapii v kombinaci s ozařováním. Rozdíl mezi oběma skupinami je skutečně ohromující. Leckdo by však mohl mít námitky proti designu studie, který jistě není standardní. V průběhu prvních tří měsíců užívali pacienti standardní hormonální terapii (kombinovaná androgenní blokáda), po uplynutí tří měsíců byli léčeni pouze pomocí monoterapie v podobě aplikace flutamidu. Skutečnost, že studie byla otevřená a nikoli zaslepená, nabízí otázku vzniku předpojaté chyby. Ačkoli byla radioterapie běžná (minimálně 70 Gy), očekávali bychom při užití nejnovějších metod lepší výsledky. Bez ohledu na tyto okolnosti se jedná o velmi důležitou studii, která jako první ukázala, že doplnění endokrinní terapie o lokální radioterapii prodlouží délku pacientova života.

Doba do dosažení nadir PSA představuje u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty (citlivým na hormonální léčbu) podstupujících androgen-deprivační terapii nezávislý predikátor celkové doby přežití

Time to prostate-specific antigen nadir independently predicts overall survival in patients who have metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with androgen-deprivation therapy

Choueiri TK, Xie W, D'Amico AV et al. Dana-Farber Cancer Institute/Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Cancer 2009; 115: 981–987.

Rychlý pokles PSA po zahájení hormonální terapie vždy považuji za dobré znamení. Podle výsledků této studie tomu tak však není. Autoři studie zjistili kratší dobu přežití u pacientů, u nichž došlo v průběhu prvních šesti měsíců k poklesu PSA na nižší hranici, pa­cientů s Gleasonovým skóre 8–10 a pacientů, kteří nedosáhli PSA nadir < 0,2 ng/ml.

Kombinace ultramalých supermagnetických částic oxidu železa s difuzí váženým obrazem MRI umožňuje u pacientů s karcinomem prostaty a močového měchýře spolehlivě detekovat metastázy do pánevních uzlin

Combined ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide-enhanced and diffusion-weighted magnetic resonance imaging reliably detect pelvic lymph node metastases in normal-sized nodes of bladder and prostate cancer patients

Thoeny HC, Triantafyllou M, Birkhaeuser FD et al. University Hospital of Bern, Department of Radiology, Neuroradiology and Nuclear Medicine, Bern, Switzerland. Eur Urol 2009; 55: 761–769.

Výsledky této studie potvrzují dřívější zjištění, že ultramalé supermagnetické částice oxidu železa a difuzí vážený obraz MRI (magne­tické rezonance) umožňují přesně identifikovat mikroskopické metastázy v lymfatických uzlinách. 24/26 (92 %) lymfatických uzlin zasa­že­ných metastázami bylo v této studii skutečně správně diagnostikováno jako pozitivní nález. Ve zbývajících dvou případech se jednalo o mikrometastázy o velikosti 1 mm v průměru.

Hodnocení dlouhodobého tepelného poranění vzniklého při kauterizaci během robotické prostatektomie se zachováním nervového svazku

Evaluation of long-term thermal injury using cautery during nerve sparing robotic prostatectomy

Ahlering TE, Eichel L, Skarecky D. Department of Urology, University of California, Irvine, California 92868-3298, USA. Urology 2008; 72: 1371–1374.

Kavernózní nervy jsou vzhledem k absenci myelinizace extrémně náchylné k tepelnému poranění. Tato zajímavá studie však proká­zala, že pokud jsou pacienti sledováni po dobu dvou let, dochází u nich k postupné obnově sexuální funkce. Osobně se domnívám, že tyto výsledky neospravedlňují opětovné zavedení užívání tepelné energie při kontrole krvácení. Mohou však poskytnout naději některým pacientům, u nichž trvá obnova sexuální funkce dlouhou dobu. Rovněž podporují přístup pokračovat v konzervativní léčbě před implantací penilní protézy alespoň dva roky.

Obnova kontinence po radikální retropubické prostatektomii: randomizovaná studie srovnávající tištěnou a verbální instruktáž s terapií vedenou terapeutem (posilování svaloviny pánevního dna)

Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy

Moore KN, Valiquette L, Chetner MP et al. Faculty of Nursing, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada. Urology 2008; 72: 1280–1286.

Tato kontrolovaná studie prokazuje, že 30 min asistovaného posilování svaloviny pánevního dna s terapeutem jednou týdně nedosa­huje lepších výsledků, než když pacient cvičí sám doma po jednorázové (tištěné a verbální) instruktáži. Nesetkal jsem se s jediným případem, kdy by měl pacient (u něhož zabírá biofeedback) po mé instruktáži problémy s inkontinencí.

Fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty: počáteční zkušenost po dvou letech sledování

High-intensity focused ultrasound for localized prostate cancer: initial experience with a 2-year follow-up

Challacombe BJ, Murphy DG, Zakri R et al. The Urology Centre, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, London, UK. BJU Int 2009; 104: 200–204.

Až doposud uvádí většina studií, které se zabývají HIFU, pozitivní výsledky. Tato studie publikovaná ve vynikajícím centru však představuje výjimku. Autoři uvádějí, že se jim nepovedlo potvrdit závěry dřívějších studií uvádějící, že HIFU poskytuje účinnou kontrolu karcinomu při nízké morbiditě. Ve své studii navíc zaznamenali signifikantní onkologické selhání v rámci primární i sekundární léčby a signifikantní výskyt komplikací. Ve skupině pacientů podstupujících primární léčbu (z nichž všichni byli před výkonem potentní) zůstala po 12 měsících potence zachována pouze u pěti z nich. Na základě těchto výsledků autoři studii přerušili a čekají na další důkazy týkající se bezpečnosti a účinnosti této modality.

Doba přežití u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty po primární androgenní deprivaci

Survival following primary androgen deprivation therapy among men with localized prostate cancer

Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF et al. Department of Environmental and Occupational Medicine, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ 08901, USA. JAMA 2008; 300: 173–181.

Tato studie poskytuje další důkazy o tom, že starší muži s lokalizovaným karcinomem prostaty nemají žádný benefit z androgenní deprivace v rámci primární terapie. Ke zlepšení celkové doby přežití nedošlo dokonce ani u pacientů se špatně diferenciovanými tumory. Ze své zkušenosti vím, že poté, co je u muže diagnostikován karcinom, si pacient i jeho rodina přejí dostat „vše, co je možné“. Tento článek poskytuje vynikající důkazy pro vyčkávací léčbu u starších mužů.

Může aplikace dutasteridu oddálit nebo zabránit progresi karcinomu prostaty u pacientů, u nichž došlo po radikální terapii k biochemické recidivě? Design Avodart po radikální terapii v Prostate Cancer Study

Can dutasteride delay or prevent the progression of prostate cancer in patients with biochemical failure after radical therapy? Rationale and design of the Avodart after Radical Therapy for Prostate Cancer Study

Schröder FH, Bangma CH, Wolff JM, Alcaraz A, Montorsi F, Mongiat-Artus P, Abrahamsson PA, McNicholas TA, Castro RS, Nandy IM. Erasmus MC, Rotterdam, the Netherlands BJU Int. 2009; 103: 590-6.

Autoři tohoto článku prezentují studii, která bude hodnotit schopnost duálního inhibitoru 5alfa-reduktázy (dutasterid) předcházet nebo oddálit progresi u mužů, u nichž se PSA po radikální prostatektomii nebo radioterapii nadále zvyšuje. Před 15 lety byla publikována podobná studie, která testovala účinnost finasteridu [1]. Ačkoli aplikace finasteridu oddálila zvýšení hladiny PSA o přibližně devět měsíců, neměla žádný vliv na klinické výsledné parametry, jako např. lokální recidivu a vznik vzdálených metastáz. Setkal jsem se s celou řadou případů, kdy byl pacientům se zvyšující se hladinou PSA po definitivní terapii předepsán inhibitor 5alfa-reduktázy ze­jména kvůli psychologickému benefitu, který poskytuje snížení hladiny PSA. Nevím o žádné další studii, která by hodnotila účinnost inhibitorů 5alfa-reduktázy s ohledem na klinickou progresi. A bohužel ani tato studie trvající pouhé dva roky pravděpodobně rovněž neposkytne žádné informace o tomto významném cílovém parametru.

Literatura

1. Andriole G, Lieber M, Smith J et al. Treatment with finasteride following radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 1995; 45: 491.

Ozařování zevním paprskem při léčbě pacientů s karcinomem prostaty, kteří užívají antikoagulační terapii: jak závažné jsou krvácivé komplikace?

External beam radiotherapy for prostate cancer patients on anticoagulation therapy: how significant is the bleeding toxicity?

Choe KS, Jani AB, Liauw SL. Department of Radiation and Cellular Oncology, University of Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago, IL, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76: 755–760.

Pacienty s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstupují AC (antikoagulační) léčbu, jsem vzhledem ke komorbiditám spojeným s AC léčbou a k potenciálnímu vzniku komplikací při jejím dočasném přerušení nikdy nepovažoval za vhodné kandidáty pro operační léčbu. Z tohoto důvodu obvykle těmto pacientům doporučuji radioterapii. Tento článek mi však otevřel oči. Ačkoli radioterapie může přinášet krátkodobý benefit, čtyři roky po terapii bylo u 39 % pacientů přítomno krvácení z rekta (v 16 % případů se jednalo o závažné krvácení) vyžadující intervenci, transfuzi nebo operační řešení. Z populace pacientů, kteří neužívají AC léčbu, bylo závažné krvácení přítomno pouze u 4 % mužů. U 39 % pacientů, u nichž bylo přítomno krvácení, toto neodeznělo ani po čtyřech letech. Tyto nepovzbudivé výsledky jistě v budoucnu ovlivní mé doporučení.

Délka androgenní suprese při léčbě karcinomu prostaty

Duration of androgen suppression in the treatment of prostate cancer

Bolla M, de Reijke TM, Van Tienhoven G et al. Centre Hospitalier Régional Universitaire de Grenoble, Grenoble, France. N Engl J Med 2009; 360: 2516–2527.

Řada studií prokázala, že hormonální terapie v kombinaci s ozařováním prodlužuje u mužů s onemocněním s vysokým rizikem dobu přežití. Otázkou však zůstává, jak dlouho po ukončení radioterapie by měli pacienti pokračovat v hormonální léčbě. Tato kvalitní randomizovaná studie zahrnující pacienty s lokálně pokročilým karcinomem prostaty ukazuje, že u pacientů, kteří užívali hormonální tera­pii tři roky po ukončení ozařování, byla zaznamenána lepší doba přežití než u pacientů, kteří užívali terapii pouze po dobu šesti měsíců. Tohoto výsledku bylo dosaženo bez jakéhokoli zvýšení míry kardiovaskulární mortality. Jiná v nedávné době publikovaná studie uvádí, že u mužů, kteří užívali hormonální léčbu > 5 let, došlo k významnému zlepšení doby přežití oproti pacientům léčeným po kratší dobu [1]. Ačkoli tyto údaje nepocházejí z předem determinované randomizované studie, zdá se, že dlouhodobá hormonální léčba je skutečně lepší.

Literatura

1. Souhami L, Bae K, Pilepich M et al. Impact of the duration of adjuvant hormonal therapy in patiens with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy: a secondary analysis of RTOG 85–31. J Clin Oncol 2009; 27: 2137.

Výsledek biopsie 24 měsíců po ozařování je významným predikátorem sedmileté doby přežití bez recidivy: výsledky kanadské randomizované studie

Twenty-four-month postradiation prostate biopsies are strongly predictive of 7-year disease-free survival: results from a Canadian randomized trial

Crook JM, Malone S, Perry G et al. Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, Canada. Cancer 2009; 115: 673–679.

Pokaždé, když si mladý muž zvolí pro léčbu svého lokalizovaného karcinomu prostaty definitivní radioterapii, tak se obávám, protože pokud radioterapie selže, může dojít k promeškání možnosti záchranné léčby.

Tato studie prokazuje, že biopsie provedená dva roky po výkonu může být užitečná při predikci selhání léčby. V budoucnu svým mladším pacientům, kteří si zvolí jako léčbu radioterapii, doporučím, aby tuto skutečnost zvážili.

Laparoskopická preparace sentinelové lymfatické uzliny u pacientů s karcinomem prostaty: technické a anatomické poznatky

Laparoscopic sentinel node dissection for prostate carcinoma: technical and anatomical observations

Meinhardt W, Valdés Olmos RA, van der Poel HG et al. Departments of Urology, Netherlands Cancer Institute, Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam, the Netherlands. BJU Int 2008; 102: 714–717.

Tento článek shledávám jako naprosto fascinující, nejenom vzhledem k užití sentinelových lymfatických uzlin, ale rovněž díky elegantnímu popisu lokalizace pozitivních lymfatických uzlin. Řada urologů při preparaci lymfatických uzlin nezasahuje pod n. obturator. Nikdy jsem přesně nepochopil příčinu, snad kromě toho, že tento postup představuje pohodlný a rychlý způsob pro odebrání lymfatických uzlin. Jak však autoři této studie elegantně zdůrazňují, v této oblasti nejsou lokalizovány žádné pozitivní lymfatické uzliny. Pozitivní lymfatické uzliny jsou lokalizovány hlouběji a více superiorně v místě bifurkace iliacké arterie do zevní a vnitřní iliacké arterie. V několika případech jsem identifikoval solitární pozi­tivní lymfatickou uzlinu přesně v tomto místě. Osobně jsem přesvědčen, že při pánevní lymfadenektomii s cílem určení stadia karcinomu prostaty je nutné pečlivě odebrat lymfatické uzliny z této oblasti. Jsem zvědav, jak snadno toho lze dosáhnout během standardní robotické procedury.

Doba, výskyt symptomů, androgenní deprivace a kvalita života (hodnocená pacientem) po radikální prostatektomii nebo pozorném vyčkávání: randomizovaná klinická studie SPCG-4 (Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4)

Time, symptom burden, androgen deprivation, and self-assessed quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting: the Randomized Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) clinical trial

Johansson E, Bill-Axelson A, Holmberg L et al. Department of Urology, Uppsala University Hospital, Uppsala, Sweden. Eur Urol 2009; 55: 422–430.

Kdo by si pomyslel, že pacienti v programu pozorného vyčkávání budou mít horší kvalitu života než muži randomizovaní k radikální prostatektomii? Já osobně bych tento výsledek nepředpokládal, ale zjevně tomu tak je. Tato dlouhodobá studie vycházející z randomizované Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 prokazuje, že u mužů s nasazenou androgenní deprivací uvedlo vysokou kvalitu života 24 % pacientů v programu pozorného vyčkávání ve srovnání s 60 % pacientů po radikální prostatektomii. Po 6–8 letech zaznamenalo rovněž 50 % pacientů v programu pozorného vyčkávání výskyt erektilní dysfunkce a 25% výskyt močové inkontinence, tito muži zaznamenali horší skóre u všech fyzických symptomů než pacienti po radikální prostatektomii.

Randomizovaná studie III. fáze hodnotící erektilní funkci po retropubické radikální prostatektomii se zachováním unilaterálního kavernózního nervu s vs bez vytvoření unilaterálního surálního graftu při léčbě klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty

Randomized phase II trial evaluation of erectile function after attempted unilateral cavernous nerve-sparing retropubic radical prostatectomy with versus without unilateral sural nerve grafting for clinically localized prostate cancer

Davis JW, Chang DW, Chevray P et al. Department of Urology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. Eur Urol 2009; 55: 1135–1143.

Tato pečlivě provedená studie prokazuje, že vytvoření surálního nervového graftu během prostatektomie s unilaterálním zachováním kavernózního nervu nevede ke zlepšení erektilní funkce.

Reziduální karcinom prostaty po radioterapii: studie vzorků odebraných při radikální cystoprostatektomii

Residual prostate cancer after radiotherapy: a study of radical cystoprostatectomy specimens

Kaplan DJ, Crispen PL, Greenberg RE et al. Department of Urologic Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania 19111, USA. Urology 2008; 72: 654–658.

Autoři této studie zjistili, že u 50 % pacientů, u nichž bylo po radiační terapii na základě Phoenix definice PSA selhání (zvýšení PSA > 2 ng/ml oproti PSA nadir) onemocnění považováno za vyléčené, byl během radikální cystektomie indikované z důvodu karcinomu močového měchýře přítomen tumor. Jak autoři zmiňují, tento výsledek může mít celou řadu příčin: problém odlišit aktivní karcinom od změn vyvolaných radiací nebo nedostatečný interval mezi radioterapií a biopsií. Avšak v této studii byl u některých pacientů s velmi níz­kou hladinou PSA (kteří podstoupili radioterapii před mnoha lety) přítomen během radikální cystektomie signifikantní karcinom. Radiační onkologové tvrdí, že ozařování časem vede ke snížení krevního zásobení do tkáně, což může mít terapeutický efekt a rovněž může zamaskovat tvorbu PSA v živých buňkách karcinomu.

Klinická studie I. fáze testující selektivní inhibitor CYP17, abirateron acetát, potvrdila, že karcinom prostaty rezistentní ke kastraci zůstává často stále pod vlivem hormonů

Phase I clinical trial of a selective inhibitor of CYP17, abiraterone acetate, confirms that castration-resistant prostate cancer commonly remains hormone driven

Attard G, Reid AH, Yap TA et al. Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Surrey, United Kingdom. J Clin Oncol 2008; 26: 4563–4571.

Tato klinická studie I. fáze, která zahrnovala pouze 21 pacientů, vyvolala velkou pozornost tisku a přinesla naději pacientům s pokročilým karcinomem prostaty. Abirateron je silný nezvratný inhibitor biosyntézy steroidů, který blokuje přeměnu pregnenolonu na další steroidy (kortizol a všechny androgeny). Podobný účinek má rovněž ketokonazol, je ovšem méně účinný a představuje pouze inhibitor působící na bázi kompetitivní inhibice. Jaký je předpokládaný mechanizmus jeho účinku? Nejnovější studie ukazují, že u kastrovaných mužů jsou schopny buňky karcinomu prostaty vytvořit dostatek de novo androgenů, které udržují dostatečně vysokou intracelulární hladinu pro aktivaci receptoru androgenu [1]. Předpokládá se, že abirateron blokuje tuto syntézu androgenů, a je tedy účinný rovněž u androgen independentních onemocnění. Jaké jsou výsledky studie? Přibližně u 60 % pacientů v této malé studii došlo k > 50% poklesu hladiny prostatického specifického antigenu, u tří pacientů došlo k regresi lymfadenopatie, u dvou pacientů k vymizení kostních metastáz a u dvou pacientů k regresi metastáz v měkkých tkáních. Pro mě osobně by však nejvýznamnější výsledný parametr představovala úleva symptomů. Z celkem 11 pacientů, kteří trpěli bolestí vyžadující aplikaci analgetik, došlo u osmi ke zmírnění symptomů, které umožnilo snížení dávky analgetik nebo úplné ukončení jejich podávání. Avšak navzdory některým velmi entuziastickým tiskovým zprávám uvádějícím téměř zázračný účinek rozhodně nesplnil popis úlevy bolesti má očekávání. V současné době probíhají větší studie, které by měly poskytnout lepší důkazy pro potvrzení nebo vyvrácení účinnosti abirateronu. Doufám, že se mýlím, přesto se domnívám, že účinek abirateronu možná mírně předčí ketokonazol, ale rozhodně se nejedná o, podle slov BBC, „nejvýznamnější pokrok v dané oblasti za posledních 70 let“.

Literatura

1. Montgomery RB, Mostaghel EA, Vessella R et al. Maintenance of intratumoral androgens in metastatic prostate cancer: a mechanism for castration-resistant tumor growth. Cancer Res 2008; 68: 4447.

Vystavení látce „Agent Orange“, veteráni války ve Vietnamu a riziko karcinomu prostaty

Agent Orange exposure, Vietnam War veterans, and the risk of prostate cancer

Chamie K, DeVere White RW, Lee D et al. Department of Urology, University of California Davis, School of Medicine, Sacramento, California, USA. Cancer 2008; 113: 2464–2470.

Jedná se o doposud nejvyzrálejší studii zkoumající souvislost mezi expozicí vojáků ve válce ve Vietnamu činidlu „Agent Orange“ a rizikem karcinomu prostaty. Autoři dospěli k závěru, že tito muži mají dvojnásobně vyšší riziko vzniku karcinomu prostaty, v době dia­gnostikování onemocnění byli mladší, měli dvojnásobně vyšší riziko onemocnění Gleasonova skóre 8–10 a vyšší pravděpodobnost přítomnosti metastáz v době manifestace onemocnění než muži, kteří s touto látkou nepřišli do styku. Studii doprovází vynikající komentář, který popisuje potenciální vznik různých předpojatých chyb, což nasvědčuje tomu, že rozdíl mezi počtem pacientů, kteří byli vysta­veni této látce a kteří nikoli, nemusí být tak veliký, jak se uvádí [1]. Ovšem i navzdory těmto chybám se autoři domnívají, že souvislost mezi vznikem karcinomu prostaty a „Agent Orange“ prokázaná v této studii je poměrně působivá. Dále uvádějí, že „v době, kdy řada válečných veteránů dosahuje věku, kdy hrozí vyšší riziko vzniku karcinomu prostaty, by si měli praktičtí lékaři i urologové uvědomovat tuto souvislost a zvážit agresivnější screening“.

Literatura

1. Shah SR, Terris MK. Editorial comment on: Agent Orange exposure, Vietnam War veterans, and the risk of prostate cancer. Cancer 2008; 113: 2382–2384.

Koncentrace vitaminu D a riziko karcinomu prostaty: případová kontrolovaná studie

Serum vitamin D concentration and prostate cancer risk: a nested case-control study

Ahn J, Peters U, Albanes D et al. Division of Cancer Epidemiology and Genetics, National Cancer Institute, National Institutes of Health, 6120 Executive Blvd, Bethesda, MD 20892, USA. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 796–804.

Jsem ohromen zvyšujícím se počtem důkazů prokazujících souvislost mezi ultrafialovým slunečním zářením, vitaminem D a rizikem karcinomu prostaty. Byl jsem překvapen razancí závěru této studie. Po přečtení celého článku se však domnívám, že přesnějším závěrem je skutečnost, že mezi rizikem karcinomu prostaty a hladinou vitaminu D (měřenou 1–8 let před diagnostikováním onemocnění) ne­existuje žádná souvislost. Abych si ověřil svůj předpoklad, kontaktoval jsem Garyho Schwarze, profesora biologie, epidemiologie a prevence nádorových onemocnění z Wake Forest Health Science Center. G. Schwarz se rovněž obává, že autoři studie vynechali při sbírání dat nejvýznamnější období. „Představte si, že bychom například neznali skutečnost, že křivice vzniká jako následek nedostatku vitaminu D v dětství. Pakliže bychom vzali populaci dospělých trpících rachitidou a skupinu dospělých bez této poruchy a srovnávali jejich hladinu vitaminu D v pubertě, pravděpodobně bychom nezjistili vůbec žádnou souvislost, neboť jsme neprováděli měření v náležitém období života pacientů.“ To samé platí pro karcinom prostaty. Schwarz například prokázal, že významná expozice slunečnímu záření v počáteční fázi života snižuje riziko vzniku karcinomu prostaty v dospělosti [1]. Většina autorů se rovněž domnívá, že karcinom prostaty se vyvíjí po celá desetiletí, a vzorky odebrané v průběhu 1–8 let před diagnostikováním karcinomu tedy nebudou představovat reprezentativní vzorek. Jsem překvapen, že autoři této studie ani připojeného komentáře tento významný fakt nevzali v úvahu.

Literatura

1. John EM, Koo J, Schwartz GG. Sun exposure and prostate cancer risk: evidence for a protective effect of early –life exposure. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1283

Screening karcinomu prostaty: doporučení U. S. Preventive Services Task Force

Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement

U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 185–191.

U. S. Preventive Services Task Force, která čerpá z údajů (1. úrovně) randomizovaných studií, pravidelně publikuje doporučení týkající se screeningu karcinomu prostaty. V roce 2002 uvedli, že nemohou screening doporučit ani od něj zrazovat. V současné publikaci nedoporučují provádět screening u mužů ve věku ≥ 75 let. Na názor na tento článek jsem se zeptal Bruce Trocka, vedoucího institutu epidemiologie v Brady Institute:

„Jsem skutečně překvapen rezolutním prohlášením, že screening u pacientů se středním nebo vysokým rizikem (zvýšené hladiny PSA) nemá u mužů starších 75 let žádný benefit. Domnívám se, že přesnějším tvrzením (na základě studií, které autoři citují) by byla skutečnost, že benefit u pacientů v této věkové skupině nelze přesně posoudit. Studie Lin et al [1], která představuje vědecký základ pro tato doporučení, uvádí, že důkazy týkající se benefitu screeningu PSA jsou neprůkazné a nezvažují specificky věk pacientů nad/pod 75 let. Namísto toho se studie zaměřuje na dvě randomizované klinické studie, které sami autoři považují za nekvalitní. Autoři se v žádném z bodů neodkazují na změnu míry úmrtí na karcinom prostaty, která byla v USA pozorována. Údaje SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) ukazují, že v období 1990–2004 mortalita na karcinom prostaty (zahrnující muže všech věkových kategorií) poklesla na 34 % u bělochů a na 28 % u afroameričanů. U pacientů starších 75 let byl zaznamenán pokles na 31 % a 24 %.

Je známým faktem, že pacienti starší 75 let nejsou všichni stejní. National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Treatment of Localized Prostate Cancer doporučují pro kalkulaci očekávané délky života užívat tabulky Správy sociálního zabezpečení (Social Security Administration) [2]. Při užívání těchto tabulek doporučují následující postup: přizpůsobení prediktivní hodnoty přičtením 50 % pacientům, kteří jsou v kvartále nejlepšího zdravotního stavu a odečtením 50 % u pacientů v nejhorším kvartále. Vzhledem k tomu, že průměrná délka zbytku života u 75letého muže se pohybuje kolem 10 let, u nejzdravějšího muže to bude 15 let. Tento přístup je mnohem vhodnější než kalkulace užívající pouze věk pacienta. Doufejme, že většinu těchto rozporuplných otázek vyřeší publikace výsledků evropských i amerických screeningových studií v nadcházejících letech.

Literatura

1. Lin K, Lipsitz R, Miller T et al. Benefits and horms of prostate-specific antigen screening for prostate cancer: an evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 192.
2. Social Security Administration: Period life table. Available at http://www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html.

Radikální prostatektomie vs pozorné vyčkávání u pacientů s karcinomem prostaty: randomizovaná studie Scandinavian prostate cancer group-4

Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial

Bill-Axelson A, Holmberg L, Filén F et al. Department of Urology, University Hospital, Uppsala, Sweden. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1144–1154.

Tato zpráva vycházející z randomizované studie the Scandinavian prostate cancer group srovnávající radikální prostatektomii s po­zorným vyčkáváním rozšiřuje sledování na 12 let. Autoři zjistili, že u pacientů mladších 65 let vedla operace ke snížení celkové morta­lity, mortality specifické pro karcinom a výskytu vzdálených metastáz. V připojeném komentáři Wilt uvádí: „Tyto výsledky jasně proka­zují, že u mužů mladších 65 let, u nichž je karcinom detekován pomocí jiných metod než na základě testování PSA (např. pomocí digi­tálního rektálního vyšetření indikovaného pro vyšetření močových nebo jiných symptomů), je léčba pomocí radikální prostatektomie možná, může být nezbytná a měla by být obecně doporučována. Benefit radikální prostatektomie byl obrovský jak v relativních, tak absolutních číslech“ [1]. Ačkoli zvyšuje rozšíření onemocnění mimo prostatickou kapsulu riziko úmrtí na karcinom prostaty 14násobně, pouze 20 % mužů s extrakapsulárním rozšířením skutečně zemřelo na karcinom během sledování. U pacientů starších 65 let nebyl za­znamenán zjevný benefit s ohledem na celkovou mortalitu, mortalitu specifickou pro karcinom ani dobu přežití bez metastáz. Autoři zdůrazňují, že hranice 65 let byla vybrána pouze z toho důvodu, že představovala průměrný věk účastníků studie. Nemáme k dispozici žádné empirické údaje, pomocí nichž by bylo možné dokázat, že tato hranice má biologický význam.

Literatura

1. Wilt TJ. SPCG-4: a needed start to pivotal data to promote and protect evidence-based prostate cancer care. J Natl Cancer Inst 2009; 100: 1123.

Dopad transrektální biopsie na sexuální život muže a jeho partnerky

The impact of transrectal prostate needle biopsy on sexuality in men and their female partners

Tuncel A, Kirilmaz U, Nalcacioglu V et al. Ministry of Health, Ankara Numune Research and Training Hospital, Third Department of Urology, Ankara, Turkey. Urology 2008; 71: 1128–1131.

Vznik erektilní dysfunkce po transrektální biopsii prostaty nebyl doposud důkladně prozkoumán. Setkal jsem se s řadou pacientů, kteří tvrdili, že biopsie u nich vyvolala erektilní dysfunkci, která přetrvala po nějakou dobu. V této studii zahrnující muže, kteří byli před bio­psií potentní, byla měsíc po výkonu erektilní dysfunkce přítomna u 41 % jedinců a šest měsíců po výkonu u 15 % jedinců. Autoři studie doporučují před biopsií informovat pár o možném riziku vzniku erektilní dysfunkce. V dalších studiích je třeba posoudit, zda je riziko erektilní dysfunkce skutečně tak vysoké, a pokud ano, zda je možné jej pomocí technických modifikací (např. zamezení poranění neurovaskulárního svazku) minimalizovat.

Transperineální výkony na prostatě: robot pro plně automatizované MR zobrazování – popis systému a důkazy principu na modelu psa

Transperineal Prostate Intervention: Robot for Fully Automated MR Imaging—System Description and Proof of Principle in a Canine Model

Muntener M, Patriciu A, Petrisor D et al. URobotics Laboratory, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, USA. Radiology 2008; 247: 548–549.

Tato studie popisuje robota (kompatibilního s MR), který je schopen precizní navigace jehel při biopsii nebo brachyterapii. Vzhledem k přesnosti, které dosahuje při provádění biopsie, se tento robot může stát významným pomocníkem při hodnocení nových přístupů MR zobrazovacího vyšetření s cílem identifikace karcinomu.

Karcinom prostaty: lokalizace pomocí MR zobrazovacího vyšetření a MR spektroskopie před prostatektomií – výsledky ACRIN prospektivní multicentrické klinickopatologické studie

Prostate cancer: sextant localization at MR imaging and MR spectroscopic imaging before prostatectomy – results of ACRIN prospective multi-institutional clinicopathologic study

Weinreb JC, Blume JD, Coakley FV et al. Department of Radiology, Yale University School of Medicine, 333 Cedar St, PO Box 208042, New Haven, CT, USA. Radiology 2009; 251: 122–133.

Jedním z našich největších doposud nedosažených cílů je schopnost kvantitativně zobrazit přesnou lokalizaci a rozsah karcinomu v prostatě. V průběhu uplynulých 15 let jsme se ve více než 150 publikacích dozvídali, že klíčem je MR spektroskopie. Tato multicentrická studie testující účinnost spektroskopie však bohužel prokázala, že MR spektroskopie neposkytuje ve srovnání s MR žádnou další informaci.