Léčba nádorů ledvin
Management Renal Tumors
With the rising incidence of incidentally discovered small renal tumors, active surveillance with delayed intervention is a viable option for management of these tumors. We review the rational for active surveillance including evaluation of the epidemiology of these tumors and a review of the literature regarding small renal masses. We review criteria for eligibility for active surveillance of small renal masses.
Key words:
renal masses, active surveillance, renal cell carcinoma
Autoři:
M. A. Ordonez; J. M. Mckiernan
Působiště autorů:
Columbia University Medical Center New York
Vyšlo v časopise:
Urol List 2010; 8(2): 20-23
Souhrn
Spolu se zvyšující se incidencí náhodně detekovaných malých renálních tumorů se aktivní sledování s oddálením zákroku jeví jako vhodná volba pro léčbu tohoto druhu tumoru. V přehledu hodnotíme opodstatnění aktivního sledování (včetně epidemiologie těchto tumorů) a literaturu týkající se léčby malých renálních tumorů. Dále uvádíme kritéria pro indikaci aktivního sledování u pacientů s malými renálními tumory.
Klíčová slova:
renální tumory, aktivní sledování, karcinom z renálních buněk
S příchodem dokonalejších zobrazovacích technologií a většího využívání nové technologie vzrostla v posledních 30 letech incidence nádorů ledvin [1]. Většina renálních kortikálních nádorů diagnostikovaných dnes zobrazovacími metodami jsou nádory v nižším stadiu, tj. nádory T1 bez zjevných metastáz nebo zasažení uzlin. V posledních 30 letech vykazuje choroba malou migraci stadií a konstantní celkovou úmrtnost [2]. To vedlo urology k revizi myšlení a přístupu ke karcinomu z renálních buněk v několika směrech. Změnila se sama choroba? Mají renální nádory, které představují tak malé objemy, jinou biologii než vetší symptomatické nádory, které se nacházely před vývojem moderních průřezových zobrazovacích metod? Nebo se ukazuje, že terapie, které mámek dispozici, jsou neúčinné proti nádorům z renálních buněk?
S rychle rostoucí incidencí nádorů ledvin se změnila jejich chirurgická léčba. Chirurgickou léčbou jakéhokoli nádoru ledvin byla zpočátku radikální nefrektomie, která se považovala za jediný prostředek léčby karcinomu ledvin. Parciální resekce ledvin se zvažovala pouze u pacientů s anatomicky nebo funkčně solitární ledvinou. Podle četných retrospektivních přehledů se zjistilo, že obě operace mají stejnou účinnost při léčbě malých nádorů ledvin [3]. V retrospektivním přehledu se dnes skutečně ukazuje, že parciální resekce ledviny vede k nižší celkové mortalitě než radikální nefrektomie u nádorů ledvin T 1a [4]. Přístup urologa dnes zahrnuje nefrony šetřící operaci jako standard ošetřování malých nádorů ledvin.
Nová technologie rovněž zdokonalila léčbu nádorů ledvin. Zdokonalení v laparoskopické a robotické chirurgii změnilo přístup k malým nádorům ledvin. Na základě dat z desetiletého sledování Gill a Berger ukázali, že onkologické výsledky laparoskopické radikální nefrektomie jsou ekvivalentní výsledkům otevřené radikální nefrektomie [5]. S takovými daty průkopníků této techniky se stala standardem pro léčbu nádorů ledvin radikální nefrektomie nebo parciální resekce ledviny. Tento trend pokračuje a data z řady souborů skupiny ukazují, že laparoskopická parciální resekce ledviny a otevřená nefrektomie mají podobné přežití specifické pro karcinom z renálních buněk [6]. Dlouhodobější data dnes začínají být k dispozici u ablativních terapií včetně kryoablace a jsou slibná pro léčbu malých nádorů ledvin [7].
Rozmach v diagnostice malých nádorů ledvin a stálé zdokonalování léčby těchto nádorů bez významnějších změn v celkové mortalitě u karcinomu z renálních buněk vnucuje otázku, zda některé z těchto malých nádorů vůbec vyžadují nějakou intervenci. Se stejnými způsoby zobrazování, jaké diagnostikovaly tyto malé nádory, zjišťujeme, že u malých nádorů můžeme přesně monitorovat růst těchto nádorů, které jsou předmětem aktivního sledování s odloženou intervencí.
Rakovina prostaty slouží jako paradigma pro aktivní sledování s odloženou intervencí. Výskyt rakoviny prostaty se významně zvýšil s příchodem screeningu PSA. Léčba rakoviny prostaty zahrnuje mnohé terapeutické modality, včetně otevřené a minimálně invazivní chirurgie, radioterapie a hormonální terapie. Jelikož se diagnostikovalo stále více rakoviny prostaty, kladli si urologové otázku, zda by mnohé z těchto nádorů nemohly být pouze sledovány. Nízkoriziková rakovina prostaty sloužila jako model pro pozorování se snadno dostupným markerem pro screening, jakož i potenciální opakovanou biopsii k vyhodnocení změn v charakteristikách nádoru. Několik publikovaných studií uvádělo dobré dlouhodobé výsledky aktivního sledování a odložené intervence u rakoviny prostaty.
Může být tento model aplikován na malé nádory ledvin? Stejně jako vysoce riziková rakovina prostaty, tak i větší nádory ledvin by neměly být pouze sledovány, nýbrž vyžadují agresivní léčbu. Malé nádory ledvin se u některých pacientů podobají nízko rizikové rakovině prostaty a v současné době se hledají závažné důvody pro aktivní sledování těchto nádorů v několika důležitých sériích. Wehle et al na klinice Mayo sledovali 28 pacientů s nádorem menším než 3,5 cm po dobu až 89 měsíců (střední doba sledování byla 32 měsíců). Ukázali, že se tyto nádory nezdály agresivními při střední velikosti nádoru 1,83 cm a střední rychlosti růstu 0,12 cm za rok. U žádného ze sledovaných pacientů se nevyvinula metastáza, ačkoliv 4 (14 %) podstoupili excizi nádoru, přičemž se zjistilo, že většina nádorů byly karcinomy z renálních buněk [8]. Ačkoli byl v této studii malý počet pacientů, střední a individuální sledování bylo působivé a ukázalo, že zde mohlo být nízké riziko progrese stadia choroby u malých nádorů ledvin a pomalý růst těchto nádorů.
Kassouff et al na McGillově univerzitě pokračovali v této práci s většími sériemi 44 pacientů, kteří byli sledování po střední dobu téměř 48 měsíců. Pozorovali pacienty s nádory menšími než 4 cm a středním průměrem nádoru 2,2 cm. Jejich série ukazovaly vyšší střední rychlost růstu nádoru (0,21 cm) a 18 % jejich pacientů podstoupilo chirurgickou léčbu jejich nádorů. U pěti procent z těchto 44 pacientů došlo k progresi do metastatického stadia [9]. Ačkoli je vyšší rychlost růstu a progrese do metastatického stadia znepokojující, tato data přesto ukazují, že aktivní sledování je pro léčbu malých nádorů ledvin slibné.
Stejně jako u rakoviny prostaty mohou starší pacienti z aktivního sledování získat nejvíc. Zatímco Gill et al uveřejnili práci o bezpečnosti a účinnosti laparoskopické parciální resekce ledviny u osmdesátníků [10], Abouassaly et al vyhodnotili méně agresivní přístup k nádorům u geriatrické populace. Sledovali 89 pacientů ve věku 75 let a starších, kteří měli nádory ledvin (střední velikost nádoru byla 2,5 cm) [11]. Vykazovali rychlost růstu podobnou té, kterou uváděl Kassouff (0,26 cm/rok). 39 pacientů (43 %) nevykazovalo žádný růst nádoru při střední době sledování 24 měsíců. Čtyři nádory byly léčeny vzhledem k progresi, avšak přežití specifické pro onemocnění činilo 100 %, a rovněž celkové přežití činilo 69 %. Gill et al ukázali, že starší pacienti jsou rizikovějšími kandidáty pro operační řešení, avšak snášejí je dobře, ale Abuassaly ukázal, že není nutno vystavovat naše starší pacienty peroperačním rizikům kvůli malým nádorům ledvin.
Nejkomplexnější vyhodnocení aktivního pozorování publikovali Uzzo et al. Předložili metaanalýzu světové literatury do dnešní doby (2006) a vyhodnotili aktivní sledování a odloženou intervenci [12]. Provedli metaanalýzu světové literatury od roku 1966 do roku 2005 týkající se neléčených, pozorovaných solitárních renálních lézí a kombinovali tato data s 61 nádory z jejich vlastního ústavu. Jejich výsledky potvrzují jednotlivé série popsané výše. Průměrná velikost sledovaného nádoru byla 2,60 cm, přičemž 93 % nádorů bylo menších než 4 cm. Pozorovali podobnou nízkou míru progrese, pouze u 1 % pacientů se vyvinuly metastázy (3 z 286 pacientů). Při sledování po dobu 34 měsíců zjistili, že nádory rostly trochu rychleji než u jiných souborů, avšak bylo to stále asi 0,28 cm za rok. Tato studie, na rozdíl od těch předchozích, měla několik nádorů s histologickým potvrzením karcinomu z ledvinových buněk. 131 z 286 vyhodnocených nádorů (43 %) bylo potvrzených karcinomů z ledvinových buněk nebo variant RCC. U těchto nádorů byla střední rychlost růstu 0,4 cm za rok. Z těchto nádorů, které byly potvrzenými karcinomy z ledvinových buněk (120), byl stupeň (grade) k dispozici u 89 z těchto nádorů. Většina z nich (89 %) měla stupeň 1 nebo 2 podle Fuhrmannové. Je zajímavé, že velikost lézí neposkytovala žádné predikativní hodnoty k rychlosti růstu nebo histologickému stupni. Uzzo et al dospěli k závěru, že většina vyhodnocených malých zvětšujících se nádorů ledvin byly v této metaanalýze nádory s nízkým stupněm a nízkou rychlostí růstu a měly nízký metastatický potenciál. Zjistili, že mortalita související s rakovinou byla rovněž nízká. Z této metaanalýzy můžeme vidět, že prognóza malých nádorů ledvin je méně zlověstná než u těch, o nichž se při diagnóze zjistilo, že jsou větší než 4 cm.
Změní to náš přístup k léčbě malých nádorů ledvin? Můžeme aplikovat paradigma rakoviny prostaty na péči o pacienty s malými lézemi ledvin? Stejně jako u rakoviny prostaty jsme zjistili, že aktivní sledování s odloženou intervencí se stalo proveditelnou a rozumnou alternativou okamžitého chirurgického zásahu. Crispen et al vyhodnotili pacienty s malými lézemi ledvin, kteří prodělali sledování s odloženou intervencí [13]. 87 pacientů vybraných ke sledování však nakonec podstoupilo intervenci, přičemž střední doba odložení intervence činila 14 měsíců. Měli podobné parametry nádoru jako nádory ze všech dosud pojednávaných studií, přičemž střední velikost nádoru byla 2,0 cm. 66 (76 %) těchto pacientů prodělalo nefrony šetřící operaci. Při patologickém vyšetření bylo zjištěno, že většina (84 %) z těchto nádorů byly varianty karcinomu z ledvinových buněk a pouze 26 % těchto nádorů bylo autory definováno jako nádory vysoce rizikové.
Všechny tyto studie ukazují na proveditelnost aktivního sledování u malých nádorů ledvin, ale je nutno vytvořit jasné směrnice, pokud se týče správného výběru pacientů s ohledem na velikost nádoru, rychlost jeho růstu, věk a pohlaví pacienta. Velikost nádoru je nejdůležitějším faktorem při výběru pacienta pro aktivní sledování, jelikož četné studie ukázaly, že pravděpodobnost zhoubného nádoru roste s velikosti nádoru. Frank et al v roce 2003 vyhodnotili 2 770 pacientů s nádory ledvin a dospěli k řadě důležitých závěrů [14]. Ukázali, že s každým zvětšením velikosti nádoru o jeden cm se riziko maligní histologie zvyšuje o 17 % a u renálního karcinomu z jasných buněk o 25 %. Při analýze spektra nádorů zjistili, že léze o průměru 1 cm nebo menší měly pouze 53% pravděpodobnost maligní histologie (a 25,6 % mělo histologii renálního karcinomu z jasných buněk), zatímco nádory o průměru větším než 7 cm měly téměř vždy maligní histologii (93 %), přičemž většina těchto nádorů měla histologii renálního karcinomu z jasných buněk (83 %). Laudano et al v Lékařském středisku Kolumbijské univerzity učinili zjištění, že maligní potenciál vzrůstal o 27 % na každý cm zvětšení velikosti [15]. V tomtéž ústavu McKiernan et al [16] vyhodnotili 296 pacientů s nádory ledvin menšími než 4 cm, kteří podstoupili parciální resekci ledviny, a zkontrolovali histologické varianty excidovaných nádorů. Zjistili, že 214 z těchto pacientů (73 %) mělo varianty RCC a zbytek měl benigní histologii. Z těchto nádorů s maligní histologií byla většina karcinomy z jasných buněk (51 %), ale byly zjištěny i některé papilární (18 %) a chromofóbní (76 %) karcinomy. Všechny tyto studie ukazují na řadu důležitých momentů. Za prvé, rostoucí velikost nádoru ukazuje na rostoucí riziko malignity, přičemž riziko karcinomu ledvin z jasných buněk se zvyšuje jako průvodní jev. S tímto rizikem malignity ukazuje rostoucí velikost nádoru na rostoucí riziko metastáz, ačkoli zde není nižší limit tohoto rizika metastázy, což je důležitý bod diskuze s pacientem.
Jiným důležitým parametrem, který je třeba brát v úvahu při výběru pacientů pro pozorování, je rychlost růstu nádoru. Stejně jako u rakoviny prostaty, kde se rychlost PSA měří v průběhu aktivního sledování, lze použít rychlost růstu nádoru k rozhodnutí o intervenci nebo pokračujícím sledování. Rychlost růstu nádoru může být využita jako predikátor malignity. Rondon et al sledovali 13 pacientů s malými nádory ledvin, z nichž pět podstoupilo nefrektomii kvůli prudkému zvětšení velikosti nádoru [17]. Všech pět nádorů byly karcinomy z ledvinových buněk. Nehledě na tyto rychle rostoucí nádory byla střední rychlost růstu nádoru 1,32 cm, což vedlo autory k závěru, že malé nádory mohou růst různou rychlostí a že nádory s maligní histologií a metastatickým potenciálem porostou s největší pravděpodobností rychleji a porostou již v raném stadiu pozorování. Kato et al [18] sledovali 18 pacientů s nádory ledvin a uváděli rychlosti růstu podobné jako Uzzo et al 0,4 cm za rok. Rovněž zjistili, že při histologickém vyhodnocení byla těsná korelace mezi rychlostí růstu a maligní histologií. To jasně dokazuje, že nádory s malou rychlostí růstu (< 0,4 cm za rok) mohou být bezpečně monitorovány, avšak nádory s vysokou rychlostí růstu vyžadují intervenci, protože jsou s největší pravděpodobností maligní.
Věk a pravděpodobná délka života pacienta hrají významnou úlohu při aktivním sledování. Ve Spojených státech dnes stárne obyvatelstvo rychle, jelikož tam od počátku až do poloviny dvacátého století byl populační boom. Poslední sčítání ukázalo 34% přírůstek lidí starších 80 let a 88% přírůstek lidí starších 100 let. To přesně odpovídá výskytu karcinomu ledvin, který je nejčastěji diagnostikován u pacientů ve věku mezi 60 a 70 lety. Stejně jako u karcinomu prostaty se výskyt zvyšuje s věkem a ačkoli se zvětšuje pravděpodobná délka života, intervence vyžadované u těchto starších pacientů ubývají s časem a s velikostí léze.
Pohlaví pacienta je jiným závažným činitelem při rozhodování o aktivním sledování. Ukázalo se, že pohlaví pacienta koreluje s histologií nádoru. Pierorazio, McKiernan et al [19] v Lékařském středisku Kolumbijské univerzity vyhodnotili 1 015 pacientů, kteří byli operováni kvůli nádorům ledvin. Do studie bylo zahrnuto 671 mužů (66,1 %) a 344 (33,8 %) žen a mezi těmito skupinami byly srovnány četné parametry. Nejnápadnějším poznatkem v této studii bylo to, že muži, kteří podstoupili operaci ledvin, měli vyšší míru malignity (90,7 %) než ženy (82,8 %), zvláště u nádorů menších než 4 cm. Proto jsou ženy s malými nádory ledvin vhodnější pro aktivní sledování než muži, u kterých je celkově větší riziko zhoubného nádoru ledvin.
S přihlédnutím ke všem parametrům jsme vyvinuli několik kritérií, jež popisují pacienty, kteří jsou nejvhodnější pro aktivní pozorování, jakož i protokol s body účelnosti intervence. Nádory s průměrem menším než 4 cm jsou jasně vhodnější pro aktivní sledování vzhledem k menší pravděpodobnosti malignity a metastáz. Rychlost růstu nádoru menší nebo rovná 0,5 cm za rok nasvědčuje nižšímu malignímu potenciálu a lepším výsledkům u aktivně sledovaných pacientů. Pokud jde o pohlaví pacienta, dříve uvedená studie ukazuje, že ženy pacientky jsou pro aktivní pozorování vhodnější vzhledem k nižší pravděpodobnosti karcinomu z ledvinových buněk, zvláště u nádoru o velikosti 4 cm. Pacienti, kteří splňují tato kritéria s biopsií nebo bez ní jsou sledováni každé dva roky zobrazením průřezu pro výpočet průměru nádoru a rychlosti růstu nádoru. Intervence ve formě nefrony šetřící operace nebo radikální nefrektomie se provede, jestliže rychlost růstu nádoru je větší než 0,5 cm za rok, nebo když se u pacienta vyvinou nové známky nebo symptomy.
S rozvojem technologií, jak v zobrazování průřezu, tak v chirurgické léčbě zahrnující minimálně invazivní chirurgii a ablaci, se velice změnila stará paradigmata léčby nádorů ledvin. V této éře, kdy můžeme nacházet více nádorů u více pacientů, si uvědomujeme, že ne všechny vyžadují intervenci a že většina může být bedlivě pozorována a pečlivě sledována. Na rozdíl od slézání Everestu, chirurgické odstranění nádorů není nezbytné jen proto, že existují.
Maria A. Ordonez, MD1
James M. McKiernan, MD2
1Assistant Professor of Clinical Urology Columbia University Medical Center New York, NY 10032
2John and Irene Given Associate Professor of Urology Director of Urologic Oncology Vice Chairman Department of Urology Columbia University Medical Center New York, NY 10032
Zdroje
1. Chow WH, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999; 281(17): 1628–1631.
2. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urology 1998; 51(2): 203–205.
3. Zini L, Capitanio U, Jeldres C et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. Cancer 2009; 115(7): 1465–1471.
4. Zini L, Capitanio U, Crepel M et al. Cancer-specific and non-cancer-related mortality rates in European patients with T1a and T1b renal cell carcinoma. BJU Int 2009; 103(7): 894–898.
5. Berger A, Atalla MA, Herati AS et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more. J Urol 2009; 182(5): 2172–2176.
6. Berger A, Canes D, Haber GP et al. Minimally invasive nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol 2008; 18(5): 462–466.
7. Aron M, Remer E, Berger A et al. Laparoscopic renal cryoablation: 8-year, single surgeon outcomes. J Urol 2010; 183(3): 889–895.
8. Wehle MJ, Thiel DD, Petrou SP et al. Conservative management of incidental contrast-enhancing renal masses as safe alternative to invasive therapy. Urology 2004; 64(1): 49–52.
9. Abou Yousiff T, Kassouf W, Steinberg J et al. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up. Cancer 2007; 110(5): 1010–1014.
10. Thomas AA, Aron M, Hernandez AV et al. Laparoscopic partial nephrectomy in octogenarians. Urology 2009; 74(5): 1042–1046.
11. Abouassaly R, Lane BR, Novick AC. Active surveillance of renal masses in elderly patients. J Urol 2008; 180(2): 505–508.
12. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175(2): 425–431.
13. Crispen PL, Viterbo R, Fox EB et al. Delayed intervention of sporadic renal masses undergoing ac-tive surveillance. Cancer 2008; 112(5): 1051–1057.
14. Frank I, Blute ML, Cheville JC et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003; 170: 2217–2220.
15. Laudano MA, Klafter FE, Katz M et al. Pathological tumour diameter predicts risk of conventional subtype in small renal cortical tumours. BJU Int 2008; 102(10): 1385–1388.
16. McKiernan J, Yossepowitch O, Kattan MW et al. Partial nephrectomy for renal cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. Urology 2002; 60(6): 1003–1009.
17. Rendon RA, Stanietzky N, Panzarella T et al. The natural history of small renal masses. J Urol 2000; 164(4): 1143–1147.
18. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y et al. Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004; 172(3): 863–866.
19. Pierorazio PM, Murphy AM, Benson MC et al. Gender discrepancies in the diagnosis of renal cortical tumors. World J Urol 2007; 25(1): 81–85.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2010 Číslo 2
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Referenční intervaly Indexu zdraví prostaty (PHI) u zdravých mužů
- Inkontinence u dětí a pomůcky pro její řešení
Nejčtenější v tomto čísle
- Ultrazvukové vyšetření skrota: principy a praktické využití
- Léčba nádorů ledvin
- Nádorové markery u renálního karcinomu: pomoc při diagnostice, prognóze, léčbě a sledování
- Standardizovaná anatomická klasifikace malých nádorů ledvin