Achalázie – postavení chirurgie v současné terapii

Souhrn

Achalázie jícnu je závažnou příčinou dysfagie. Možnosti terapie achalázie zahrnují endoskopické a chirurgické metody. Indikace jednotlivých metod se do jisté míry překrývají a vyžadují pečlivou diagnostiku.

Přehledový článek popisuje jednotlivé metody a zejména se zabývá otázkami indikací pneumatické dilatace, perorální endoskopické myotomie (POEM) a laparoskopické či robotické Hellerovy myotomie. Zvláštní prostor je věnován revizním výkonům po Hellerově myotomii (HM). Přidanou hodnotou POEM je řešení spastických poruch jícnu a při „re-do“ myotomii.

Achalázii typu II lze léčit dilatací, POEM i HM, achalázii typu I lze léčit stejnými modalitami. U typu III je v současné době metodou volby POEM. Navzdory aktuální akcentaci endoskopické myotomie zůstává chirurgická terapie, zejména laparoskopická či roboticky asistovaná Hellerova myotomie, nadále bezpečnou variantou terapie. Je indikována zejména u nemocných, kteří nejsou vhodní pro endoskopickou terapii nebo u nemocných s pokročilými nálezy achalázie.

V budoucnu by identifikace rizika postinstrumentačních komplikací (perforace, operační reflux) měla vést k diferenciaci indikace laparoskopického (robotického) přístupu a POEM, případně může vést k synchronní či metachronní indikaci konstrukce manžety.

Klíčová slova:

achalázie – laparoskopická Hellerova myotomie – perorální endoskopická myotomie – refluxní nemoc jícnu – perforace jícnu

ÚVOD

Achalázie jícnu je onemocnění spadající mezi motilitní poruchy a vyznačuje se dysfagickými obtížemi, případně bolestí na hrudi, postupnou elongací a dilatací jícnu. Při terapii achalázie dochází k významnému posunu v indikacích k chirurgické a endoskopické léčbě. K tradiční terapii chirurgické, spočívající v Hellerově ezofagokardiomyotomii, již téměř výhradně prováděné laparoskopicky či roboticky [1,2], a endoskopickým možnostem (dilatace, aplikace botulotoxinu) se přidává možnost endoskopické léčby v podobě perorální endoskopické myotomie (POEM) [3].

Úkolem sdělení je shrnutí přístupu k terapii achalázie z hlediska chirurgických intervencí a jejich postavení v rozhodovacím procesu. Pro komplexní informaci pak lze odkázat na současné guidelines pro terapii achalázie. Zde je nutno zmínit ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) guidelines [4], obsahující obecně přístup k motilitním poruchám v oblasti celého gastrointestinálního traktu, ISDE (The International Society for Diseases of the Esophagus) [5] a UEG (United European Gastroenterology) guidelines jsou již zaměřeny konkrétně na achalázii [6].

Diagnostika achalázie

Morfologickou klasifikaci založenou na skiaskopii jícnu hodnotící dilataci, peristaltiku a délku jícnu (Tab. 1) [7] upřesňuje v současné době zásadní tzv. Chicagská klasifikace (Tab. 2) [8], využívající komplexní funkční studii jícnu včetně manometrie s vysokým rozlišením (současná verze 4-0).

Nejčastěji se setkáváme s achalázií II. typu, která svým průběhem i morfologickým nálezem může uniknout klasické radiologické typizaci a způsobit diagnostické a terapeutické rozpaky a selhání operačního výkonu pro refluxní symptomatiku.

Typizace nemocných se zdá důležitá z důvodů terapeutických indikací. Pneumatická dilatace i injekce botulotoxinu mají neuspokojivé výsledky u achalázie typu III, Hellerova myotomie a POEM, a dokonce i dilatace mohou vyhovovat u achalázie typu I a II. U typu III je indikována prodloužená myotomie rozšířená až na hrudní jícen, s výhodou prováděna technikou POEM. Hlavní skupinou rizikovou pro nutnost resekčního řešení v případě selhání záchovných výkonů je skupina I, resekční výkony jsou však v současné době používány pouze v extrémních případech.

K diagnostice patří též peroperační monitorační techniky. Zahrnují intraoperační endoskopii, manometrii jícnu (případně manometrii s vysokým rozlišením) a impedanční planimetrii (EndoFLIP^TM).

Intraoperační manometrie prodlužuje čas výkonu, nese riziko chybného zhodnocení oblasti ezofagogastrické junkce, je obecně méně dostupná. Přínos techniky je navzdory limitacím sledován i z hlediska dlouhodobých výsledků [9,10].

Intraoperační endoskopie nehodnotí funkční výsledek, ale celistvost sliznice u chirurgicky prováděné Hellerovy myotomie [11,12], nese s sebou aditivní náklady a nutnost přítomnosti školeného endoskopisty s adekvátními logistickými obtížemi v případě nepřítomnosti potřebné techniky na operačním sále. Je důležitá v případě endoskopického řešení perforace a špatně evakuovaného jícnu. Přínos má též u revizních výkonů v případě adhezivně změněného terénu oblasti ezofagokardiální junkce.

EndoFLIP^TM (endoskopická lumen-impedanční sonda, endoscopic lumen-impedance probe) je metodou hodnotící za pomoci technologie funkční planimetrie v průběhu kontrolovaných inflací distendibilitu jícnového svěrače a ezofagokardiální junkce s použitím vakovité sondy a kontraktilní reakci na distenzi. Je použitelná u chirurgického přístupu i u metody POEM. Hlavním přínosem metody je hodnocení funkčního lumina s následnou geometrickou rekonstrukcí a cílené ošetření dle subtypu achalázie [13,14].

Farmakologická terapie

V současné době je považována za neúčinnou. Byla dříve indikována pouze u nemocných neschopných intervenčních výkonů či odmítajících intervenční terapii, se sporným a maximálně krátkodobým částečným efektem. Využívány byly nitráty s dlouhodobým efektem, případně blokátory kalciového kanálu [6,15].

Tradiční endoskopické možnosti terapie

U části nemocných není primárně indikována myotomie a terapie je iniciována endoskopickou pneumatickou dilatací, ať už z důvodů primárního rozhodnutí pro tento typ léčby po domluvě s nemocným, odmítnutí jiných možností, definitivní neschopnosti podstoupit chirurgický výkon, nebo v rámci „bridge-to-surgery“ přístupu. Tato má z dlouhodobého hlediska smysl u pacientů s II. typem achalázie nad 40 let [8,16], lze ji ale využít i u typu I a v případě selhání myotomie.

Technicky je dilatace prováděna balony o velikosti 30 mm (a v dalších sezeních za 2−4 týdny 35 mm a při dalším sezení případně i 40 mm), vykazuje relativně malou incidenci komplikací, patří k nim však i riziko perforace (dosahující 3 %). Za selhání metody je považován neúspěch druhé dilatace. Dlouhodobé výsledky ale mohou být překvapivě dobré [17] s asi 25% pravděpodobností potřeby dalších dilatací.

Endoskopická aplikace botulotoxinu je vzhledem k dočasnému a nejistému efektu a pozánětlivým změnám svaloviny komplikujícím další použitelné terapeutické modality prakticky opuštěna, používána je pouze ve výjimečných případech [18,19]. Technicky se používá dávka 80–100 jednotek BotoxTM aplikovaných endoskopickou jehlou intrasfinktericky do 4−8 dílů obvodu.

Myotomie endoskopickým přístupem − perorální endoskopická myotomie (POEM)

Princip endoskopické tunelizace byl jednou z technik vyvinutých v rámci NOTES přístupu [20,21]. Prokázal bezpečný přístup do mediastina i peritoneální dutiny, minimální množství pooperačních infekcí, poměrně snadný uzávěr defektu za využití standardního endoskopu a vybavení pro endoskopickou submukózní disekci. Endoskopie třetího prostoru se u patologií jícnu díky tomuto přístupu rozvíjí do nových standardních indikací – POEM (perorální endoskopická myotomie, Z-POEM – perorální endoskopická myotomie Zenkerova divertiklu, STER – submukózní tunelizační endoskopická resekce atd.) První experimentální zprávou na zvířeti byla Parischova práce [22], první zkušenosti humánní publikuje Inoue [3].

Potřebné vybavení zahrnuje endoskop s věží s CO2 pumpou a zdrojem energie umožňujícím použití spray koagulace a coagrasperu a mandatorní instrumentária pro intervenční endoskopii včetně desuflačních jehel pro případ tenzního kapnopertonea. Některá pracoviště doporučují intraoperační monitoraci – EndoFLIP či manometrii [23].

Cílem je provedení přibližně 6–8cm myotomie jícnu a 2–3cm myotomie kardie, délka myotomie jícnu bývá upřesněna předoperačně na základě manometrie. Extenzivnější myotomie je provedena u typu III, v případě achalázie I. a II. typu je možno přistoupit ke zkrácení délky myotomie se zkrácením procedurálního času. Prvním krokem výkonu tedy musí být určení lokalizace vstupního otvoru. Po submukózní injekci a incizi endoskop proniká defektem ke svalové vrstvě v 6–10 cm od ezofagokardiální junkce. Vstupní otvor může být prováděn na různých místech obvodu jícnu, zpravidla v pravé či dolní části obvodu, kontralaterální incize se doporučuje při „re-do“ výkonu. Při tunelizaci a průběžné koagulaci dosahuje endoskopista ezofagokardiální junkce, kde dochází k discizi šikmých a následně příčných svalových vláken. Na rozdíl od Hellerovy myotomie je zde zpravidla discize provedena exaktněji v ose jícnu. Defekt ve stěně jícnu je následně uzavřen suturou endoskopickými klipy.

Výhodou POEM je efektivita pro všechny typy achalázie (typ I 83,3 %, typ II 94,3 %, typ III 100 %) [24]. Výhodu v dlouhodobém efektu ve srovnání s pneumatickou dilatací potvrzuje i Ponds, et al. [25], efekt dosahuje v případě POEM 92 % a pneumatická dilatace 54 %, incidence refluxu je signifikantně vyšší u skupiny POEM, periprocedurální závažné komplikace jsou častější u pneumatické dilatace. V této studii však byla povolena jen jedna etapa dilatace, což neodpovídá stávajícím doporučením u pneumatické dilatace; při dodržení stávajícího protokolu je PD srovnatelně účinná s LHM nebo POEM [4].

Bezpečnost POEM je prokázána řadou studií [26,27]. Potenciálními časnými problémy [28,29] jsou vznik tenzního kapnoperitonea (6,8 %) a kapnomediastina (1,1 %) se subkutánním emfyzémem (až 7,5 %), pneumothorax (1,2 %), významné krvácení (0,2 %), „re-entry“ s mukózním poraněním jícnu (až 5 %), perforace jícnu (0,2 %), vznik pleurálních výpotků. Pooperační reflux bude rozebrán dále.

POEM by měla být prováděna v centrech excellence pro svou technickou pokročilost. Mandatorní by měla být dobrá dostupnost erudovaného chirurga schopného řešit případné komplikace výkonu.

Laparoskopická Hellerova myotomie

Laparoskopická Hellerova myotomie (LHM) s parciální antirefluxní plastikou (zpravidla Dorrova 180° či Toupetova 270° plikace) je zlatým standardem chirurgické terapie. Jde o bezpečný výkon, při kterém je sledována minimální mortalita (0,1 %) a nízké procento komplikací – zejména je nutno zmínit 6,3 % perforací (5−15 %), klinicky jsou však významné v 0,7 %. Jejich výskyt není závislý na zkušenosti operatéra. Klinický úspěch je sledován v 89 % případů, při 5letém sledování však může klesnout na 65–85 % [29].

Robotická Hellerova myotomie

Principiálně jde v případě robotického výkonu o srovnatelný operační výkon s laparoskopickou Hellerovou myotomií. Přináší však určité ergonomické výhody robotického přístupu – angulaci pracovních nástrojů a redukci třesu končetin. Srovnání těchto metod již z roku 2005 [30] podporují robotický přístup zejména z hlediska redukce intraoperačních perforací a redukce dysfagie, regurgitace a bolesti na hrudi.

Hlavním přínosem roboticky asistované Hellerovy myotomie (RAHM) je redukce perforací z až 16 % referovaných z laparoskopických skupin na 0 % v robotických kohortách [31]. U RAHM je signifikantně delší operační čas (141 vs. 122 min.). Ostatní krátkodobé i dlouhodobé ukazatele jsou srovnatelné, snad až na signifikantně vyšší náklady u robotických výkonů. V celém Horganově souboru bylo sledováno 5 perforací a 14 % rekurentních dysfagií. Perforace byly zejména na vrub předoperační terapie botulotoxinem, který způsobuje zhoršení kvality tkání a jizvení kardioezofageální junkce.

Srovnání laparoskopické Hellerovy myotomie a POEM

Z krátkodobých výsledků lze konstatovat obecně kratší endoskopický výkon s nižší krevní ztrátou a pooperační bolestivostí [32]. Kumbhari [33] však udává až 264 minut trvající laparoskopický výkon a morbiditu 26 versus 6 % (pouze lehké a středně závažné komplikace), v Zhangově metaanalýze však jeho výsledky představují extrémní rozdíl a předoperační i postoperační Eckhardtovo skóre jsou srovnatelná při menším množství komplikací v laparoskopickém rameni [34]. Schlottmannova metaanalýza [35] potvrzuje delší výkony LHM, srovnatelnou incidenci zlepšení dysfagických obtíží, o 1,3 dne delší hospitalizaci po LHM.

Hlavním diskutovaným problémem je postinstrumentační reflux. Obecně lze konstatovat, že objektivizace refluxu ne zcela koreluje se symptomatikou a slizničním postižením a prevalence GERD je vyšší než ezofagitidy. Chan [32] ve své analýze udává přítomnost refluxu u LHM ve 26 % oproti 15 % u POEM a rekurenci dysfagických obtíží 13 % ve skupině LHM. Obecně nesledoval významnější rozdíl v kvalitě života. U LHM však záleží též na přídatném antirefluxním výkonu. V Rawlingsově studii [36] byl při 12měsíčním sledování pH- -metricky prokázán reflux ve 42 % případů u Dorrovy modifikace a ve 21 % u Toupetovy modifikace manžety.

Podobné výsledky publikuje i NOSCAR POEM white paper committee [37], kde pouze nesignifikantními rozdíly byly četnější transmurální defekty ve skupině laparoskopických výkonů, kde byl zároveň sledován nižší reziduální tonus dolního jícnového sfinkteru. Aktuální americká národní studie [38] konstatuje srovnatelné komplikace, mírně favorizující laparoskopickou Hellerovu myotomii.

Multicentrická mezinárodní randomizovaná prospektivní studie s českou účastí European achalasia trial [39] srovnává výsledky u LHM a POEM. Jedním z hlavních cílů studie bylo sledování dlouhodobých refluxních změn po obou metodách, dosahující 44 % u POEM a 29 % u LHM (statisticky významný rozdíl). 2 roky po výkonu vyžadovalo 50 % pacientů po POEM léčbu inhibitory protonové pumpy ve srovnání s 27 % pacientů po LHM. Klinická úspěšnost kontroly symptomatiky byla o 1,4 % lepší ve skupině POEM, zlepšení funkčního hodnocení bylo srovnatelné. Zhodnocení po 5 letech bude předmětem dalších studií.

Endoskopickou alternativou pro redukci postinstrumentačního refluxu je kombinace POEM s parciální fundoplikací (POEM – F) [40]. Při této technice se při POEM uchopí přední žaludeční stěna a pomocí klipů a endo-loop se fixuje v semifundoplikačním postavení. Redukce refluxu touto technikou je již potvrzena v menších souborech pacientů [41].

Revizní výkony po myotomii

Otázkou zůstává indikace revizního výkonu při rekurentní dysfagii po laparoskopické Hellerově myotomii, případně POEM. V metaanalýze z roku 2012 [42] byly jako hlavní příčiny rekurence dysfagie uvedeny selhání myotomie, nástup refluxní symptomatiky, rozvoj karcinomu jícnu, špatná předoperační diagnóza a rozvoj megaezofagu. Terapie může zahrnovat konzervativní terapii (inhibitory protonové pumpy, prokinetika), anatomickou korekci (fundoplikace, rozšíření myotomie), může si však vyžádat až ezofagektomii. V tomto období však do revizních výkonů nebyla zahrnuta POEM.

První volbou po relapsu po myotomii mohou být re- -POEM, Hellerova myotomie či dilatace. Metaanalýza z roku 2018 [43] zahrnuje zejména případy, které nevyžadovaly resekci. Nedostatečnou myotomii lze řešit pneumatickou dilatací s úspěšností 57−89 % [44]. Laparoskopická remyotomie je expertní výkon vyžadující adheziolýzu, zrušení antirefluxní manžety a provedení remyotomie na jiném místě s extenzí 3−4 cm na žaludeční stranu, zejména s prevencí vzniku perforace (za cenu zavedení sondy či intraoperační endoskopie). Extenze myotomie redukuje relapsy ze 17 na 5 %, riziko perforace je 13 %. Antirefluxní chlopeň není doporučena u megaezofagu III. a IV. stupně [45]. POEM byl v této indikaci použit ve 36 případech. Efektivita je udávána až v 98 %, lze očekávat přínos v krátkodobých ukazatelích.

Ezofagokardioplastika a ezofagektomie

Ezofagektomie je rozsáhlý výkon zatížený morbiditou a mortalitou. Jednoznačně je doporučena u karcinomu v terénu achalázie a u jinak neřešitelných komplikací po intervenční terapii achalázie. Ezofagektomii lze doporučit jako ultimum refugium u pokročilých stadií achalázie s tortuózním megaezofagem či v případě selhání myotomie při rekurentní nebo perzistující dysfagii [46,47]. Zvažována je u refluxních striktur.

Ezofagektomii však lze předejít i u vyšších stadií achalázie po selhání předchozí instrumentační terapie na jícnu, a to až v 75 % III. stadia achalázie a 33 % případů IV. stadia, limitací této studie je dosud nezahrnutá možnost provedení POEM [44].

Chirurgickou alternativou pro případ selhání jiných orgán zachovávajících postupů (re-LHM, POEM, pneumatická dilatace) je provedení ezofagokardioplastiky [48,49]. Princip tohoto laparoskopického výkonu spočívá v narovnání dolního hrudního a břišního jícnu po jeho transhiatální mobilizaci. Následně se provede ezofagopexe k hiátu. Po přiložení fundu k dolní části jícnu a provedení přední gastrostomie a ezofagotomie uděláme staplerovou suturu s discizí dolního jícnového svěrače a následnou suturu přední vrstvy manuálně či staplerově. Časné výsledky u těchto zpravidla malých kohort pacientů jsou velmi dobré, reflux je sledován asi ve 25 % případů.

ZÁVĚR

Současný přístup k terapii achalázie akcentuje endoskopické metody terapie, zejména POEM. Chirurgická terapie zůstává nadále bezpečnou variantou zejména u nemocných, kteří nejsou vhodní pro endoskopickou terapii, nebo u nemocných s pokročilými nálezy achalázie. Hlavní přidanou hodnotou POEM je řešení spastických poruch jícnu a při „re-do“ myotomii. Laparoskopická Hellerova myotomie by nadále měla být pro vysokou bezpečnost a srovnatelné výsledky součástí terapeutického algoritmu. Vyšší incidence gastroezofageálního refluxu je oproti laparoskopické myotomii i pneumatickým dilatacím provázena častějším dlouhodobým podáváním inhibitorů protonové pumpy. Nadále by lékař měl nabídnout standardní metody terapie vhodné pro daný typ onemocnění s vysvětlením výhod a nevýhod. Lze předpokládat, že budoucí snaha o identifikaci pacientů rizikových z rozvoje pooperačního refluxu povede k diferenciaci indikace laparoskopického (robotického) přístupu a POEM, případně může vést k synchronní či metachronní indikaci endoskopické či laparoskopické konstrukce manžety.

Seznam zkratek:

DJS          – dolní jícnový svěrač

EndoFLIP − endoskopická lumen-impedanční sonda, endoscopic lumen-impedance probe

LHM         – laparoskopická Hellerova myotomie

NOSCAR – Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research

NOTES    – natural orifice transluminal endoscopic surgery

POEM      – perorální endoskopická myotomie

STER       – submukózní tunelizační endoskopická resekce

Z-POEM  – perorální endoskopická myotomie Zenkerova divertiklu

Podpořeno grantem MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Stašek, Ph.D.

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: martin.stasek@fnol.cz