Atestace včera, dnes a zítra

Při sledování vývoje našeho oboru si uvědomujeme jeho postupnou atomizaci. Podobně je tomu i v jiných medicínských oborech a ostatně v celé lidské činnosti. Kdo se chce dívat do budoucnosti, měl by se nejdříve podívat do minulosti, aby mohl předvídat další vývoj. Žijí mezi námi chirurgové, kteří dávali jako mladí anestezii, dělali prostatektomie atd. To je minulost. V roce 1651 se ranhojiči (Wundärzte) museli podobně jako lékárníci a porodní báby podrobit zkoušce na lékařské fakultě. Teprve později se povinně účastnili výuky tamtéž. Za Josefa II. bylo již možné získat titul patrona nebo magistra chirurgie, ba dokonce titul doktora chirurgie. Záleželo na délce studia. Ve školním roce 1810−1811 vedle katedry praktické byla také katedra teoretické chirurgie. Seznam přednášek ve školním roce 1883−1884 je obrazem náplně předmětu chirurgie té doby. Najdeme tam například: nauka o zlomeninách, chirurgie plic a pohrudnice, patologie a terapie nemocí traktu močového, chirurgie vegetativního systému nervového, chirurgické nemoci žaludku a střev, chirurgie páteře, patologie a terapie nemocí ortopedicko-chirurgických. Prostě všeobecná chirurgie tak, jak ji známe a zkoušíme teď, ale to bylo před téměř 140 lety. K titulárnímu sjednocení všech lékařů došlo v roce 1872. Od té doby jsme všichni MUDr.! Tedy chirurgové stejně tak jako ostatní lékaři. Titul odborný lékař dostávali podle zákona z roku 1929 profesoři a doktoři habilitovaní pro příslušný obor. Zemský úřad mohl tento titul dát i lékařům pracujícím mimo fakultu, ale poté, co to fakulta schválila. V roce 1953 vznikl Ústav pro doškolovaní lékařů. Katedru chirurgie vedl prof. Jan Knobloch.

Jak je to dnes? V posledních desetiletích významně narůstá počet informací i portfolio operačních výkonů. Jednotlivec již svou zkušeností neobsáhne celý obor všeobecné chirurgie, tedy břišní chirurgii v celém rozsahu a vedle toho moderní traumatologii, kardiochirurgii, cévní chirurgii, hrudní, dětskou nebo plastickou chirurgii atd. Co se vlastně pod termínem všeobecná chirurgie skrývá? Pro většinu z nás je to 15−20 chirurgických onemocnění, ta léčíme a operujeme. Kolik je ale chirurgů, kteří jsou schopni chirurgicky léčit nemocného ve všech výše uvedených disciplínách na úrovni současné moderní chirurgie a traumatologie? Vždyť i členy atestačních komisí jsou vedle chirurga kardiochirurgové, traumatologové, lékaři z pracovišť zobrazovacích metod atd. To všechno se zkouší asi v představě, že to je všeobecná chirurgie. Měl či neměl by problémy zkoušející kardiochirurg při odpovědi na otázku z traumatologie a obráceně?

V roce 1954 ministerstvo zdravotnictví vyhláškou č. 101 o specializaci lékařů celostátně zajistilo jejich výcvik a omezilo jistou bezbřehost v jejich počínání. Stanovilo dvacet medicínských oborů, v nichž se vzdělávali a později formou atestace ukončili tuto část postgraduálního vzdělávání. Chirurgie byla mezi nimi. Po 68 letech máme stále zkoušku z všeobecné chirurgie. Vedle chirurgie postupně vznikalo dalších devět základních chirurgických oborů a osm nástavbových! Základní obory mají svou vlastní náplň. Sledují a inovují svůj obor. Možná si to neuvědomujeme, a tak jsou při atestaci mladí, budoucí všeobecní chirurgové zkoušeni z dětské chirurgie (mekoniový ileus, Hirsprungova choroba, vrozené atrézie jícnu), z hrudní chirurgie (mediastinální tumory, karcinom plic, syndrom horní hrudní apertury), cévní chirurgie (tepenné výdutě) atd. Možná některé z výše uvedených onemocnění kandidáti ani neviděli. Rozdíl mezi atestací a zkouškou na vysoké škole vidím ale v tom, že na škole zkoušíme, zda to student „četl“, a nepředpokládáme praktické znalosti. U atestace však očekáváme, že by se atestovaný, tedy kvalifikovaný chirurg uměl postavit k posteli nemocného či k operačnímu stolu a problematiku řešit. Jinak opět zkoušíme, zda to kandidát pouze četl… Čtenáře si ale společnost moc nepovažuje. Váží si těch, kteří umějí něco udělat.

Od doby, kdy byl zaveden atestační systém, se možnosti chirurgie změnily a hlavně rozšířily. Dnes se operují nemocní, kteří se dříve neoperovali. Malým příkladem budiž transplantační chirurgie, replantace končetin, náhrady kloubů a mnohé onkochirurgické výkony dříve neoperovatelné. Takže víme, kde jsme byli a kde jsme, ale víme, kam jdeme? Je stále správné petrifikovat tzv. všeobecnou chirurgii i do budoucna?

Samozřejmě, máme více než sto lůžkových chirurgických pracovišť, kde pracuje několik set atestačně vzdělaných všeobecných chirurgů. Tento systém nelze v krátké době změnit, změna by se ale měla začít připravovat. Kdo jiný má upozornit na její nutnost než lidé v oboru pracující. Ti vědí, že je mnoho mladých, kteří chtějí pracovat v ambulantním sektoru, že jsme vybudovali systém jednodenní chirurgie i to, že mnozí ambulantní chirurgové chodí pracovat do nemocnic, kde operují pod dohledem kolegů majících potřebnou aprobaci a zkušenost. Tedy obor je ve vývoji a nemusejí a nemohou všichni ovládat vše. Podle mého názoru odborníci musejí upozornit organizátory zdravotnictví a postgraduálního vzdělávání na směr vývoje vyžadující změny postgraduálního výcviku. Základem vývoje našeho oboru bude specializace a centralizace, a to nejen personální, ale i technická. Myslíme si, že každé pracoviště si může dovolit např. vlastnit magnetickou rezonanci, CT, mít dokonalé laboratorní zázemí? Je správné operovat onkologické pacienty bez možnosti konzultovat patologa, a to i peroperačně? Nemocný by se měl dostat do rukou specialistů, ne těch, kteří se k danému onemocnění nebo operaci dostanou pouze několikrát za rok. I my sami v případě potřeby jako pacienti velmi pravděpodobně budeme vyhledávat specialisty.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

člen výboru Chirurgické společnosti ČLS JEP

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz