Aneuryzma ascendentnej aorty pri lymfoplazmocytárnej aortitíde imitujúca intramurálny hematóm typu A - kazuistika

Souhrn

Úvod: Lymfoplazmocytárna aortitída patrí medzi menej časté príčiny vzniku aneuryzmy hrudnej aorty.

Kazuistika: Prezentujeme prípad pacientky so symptomatickou aneuryzmou pri aortitíde ascendentnej aorty a perikarditíde diagnostikovanej na CT vyšetrení ako akútny intramurálny hematóm. Pacientka podstúpila emergentnú suprakoronárnu náhradu ascendentnej aorty cievnou protézou. Perioperačným nálezom bola aneuryzma so zápalovým zhrubnutím aortálnej steny. Histopatologický obraz zodpovedal lymfoplazmocytárnej aortitíde.

Záver: Prípad demonštruje, že lymfoplazmocytárna aortitída môže symptomatológiou a rádiologickým obrazom viesť k mylnej diagnóze intramurálneho hematómu.

Klíčová slova:

lymfoplazmocytárna aortitída – ochorenia asociované s IgG4 – zápalové ochorenia aorty – intramurálny hematóm aorty

ÚVOD

Bolesti na hrudníku s CT nálezom intramurálneho hematómu (IMH) ascendentnej aorty (AA) sú indikáciou k emergentnej chirurgickej liečbe. Aneuryzma a/alebo disekcia môžu byť menej často spôsobené aj zápalovým postihnutím aorty rôznej etiológie. Aortitída býva zvyčajne náhodným rádiologickým, prípadne neočakávaným perioperačným nálezom. Nemalá časť aortitíd vykazuje pri histologickom vyšetrení morfológiu lymfoplazmocytárnej infiltrácie adventície a médie. Takýto nález býva charakteristický pre lymfoplazmocytárnu aortitídu (LTA). Napriek tomu, že sa častejšie popisuje postihnutie brušnej aorty, čoraz početnejšie sú v literatúre uvádzané prípady postihujúce aj hrudnú aortu [1]. Bolesť na hrudníku pri veľkej chronickej aneuryzme AA je skôr raritná, naproti tomu je častým symptómom pri akútnej aortálnej príhode. Na potvrdenie či vylúčenie akútneho aortálneho syndrómu je CT angiografia aorty rutinnou a optimálnou diagnostickou metódou s vysokou senzitivitou a špecificitou. Napriek tomu sú v literatúre popísané falošne pozitívne nálezy, a to ako z povahy technických limitov vyšetrovacej metódy, tak aj z povahy niektorých diagnóz, medzi ktoré patrí aj aortitída [2–5]. V kazuistike popisujeme prípad mylnej diagnózy IMH u pacientky s aneuryzmou AA pri LTA. Poukazujeme na podobnú symptomatológiu a rádiologický obraz na CT angiografii. K diferenciálnej diagnostike postihnutia AA s obrazom aneuryzmy a/alebo zhrubnutia steny patrí okrem IMH aj zápalové postihnutie aorty.

KAZUISTIKA

61-ročná pacientka bola prijatá na kardiologické oddelenie SUSCCH a.s. pre náhle vzniknuté a pretrvávajúce bolesti na hrudníku. EKG bolo bez ischemických zmien, kardiošpecifické enzýmy negatívne, prítomná bola elevácia D-dimérov. Fyzikálne vyšetrenie bolo bez pozoruhodností. Pacientka sa doposiaľ neliečila na žiadne chronické ochorenia. CT angiografické vyšetrenie zobrazilo aneuryzmu AA po proximálnu časť aortálneho oblúka s maximálnym rozmerom 67 mm, bez postihnutia koreňa aorty. Súčasne bol popísaný cirkulárny intramurálny hematóm hrúbky 10 mm, nález perikardiálnej cysty naliehajúcej na anterolaterálnu stenu aneuryzmy s hemoragickým obsahom (50 HU) a stredne veľký perikardiálny výpotok (Obr. 1). Echokardiografické vyšetrenie nepreukázalo chlopňovú chybu, bola zachovaná ejekčná frakcia ľavej komory, bol prítomný perikardialny výpotok.

Pacientka bola indikovaná k emergentnému chirurgickému riešeniu. Podstúpila suprakoronárnu náhradu vzostupnej aorty lineárnou cievnou protézou. Distálna anastomóza bola konštruovaná otvorenou technikou v strednej hypotermii (28 °C) s bilaterálnou antegrádnou cerebrálnou perfúziou. Perioperačný nález nepotvrdil diagnózu IMH. Zhrubnutá aortálna stena vykazovala známky zápalu a fibrotických zmien (Obr. 2). Obsah perikardu a perikardiálnej cysty bol serózny. Tkanivo a výpotok boli odoslané na mikrobiologické a histopatologické vyšetrenie. Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný a pacientka bola na 8. pooperačný deň prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Histopatologické vyšetrenie preukázalo lymfoplazmocytárnu aortitídu a perikarditídu (Obr. 3). Pacientka podstúpila ambulantné reumatologické vyšetrenie. Laboratórne testy vylúčili lupus erytematosus, syfilitickú infekciu, ankylozujúcu spondylitídu. Sérové hodnoty IgG protilátok, ktoré by svedčili pre IgG4 asociovanú aortitídu boli tiež negatívne. Tri týždne po operácii pretrvávala zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (50 mm/hod) napriek normalizácii počtu leukocytov a sérových hodnôt C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu. Indikovaná bola kortikoterapia, čo viedlo k normalizácii rýchlosti sedimentácie erytrocytov v priebehu 14 dní. Kontrolné PET CT vyšetrenie 4 mesiace po operácii vylúčilo aktívnu vaskulitídu. Bola prítomná len mierne zvýšená metabolická aktivita v oblasti cievnej protézy s reaktívnou mediastinálnou lymfadenopatiou (Obr. 4). Vedľajším nálezom bol suspektný meningeóm mozgu. MRI mozgu potvrdilo asymptomatické meningeómy infratentoriálne vľavo (Obr. 5). Neurochirurg doporučil konzervatívny postup a pravidelné kontroly. Jeden rok od operácie je pacientka bez klinických ťažkostí, laboratórne parametre sú v norme. Pokračuje kortikoterapia s časovým horizontom jej ukončenia do 2 rokov pri absencii prípadného relapsu ochorenia. V chronickej terapii ponechávame kyselinu acetylsalicylovú v dávke 100 mg/deň.

DISKUSIA

Symptómy typické pre akútnu aortálnu príhodu, echokardiografický nález aneuryzmy AA s perikardiálnym výpotkom a CT nález na AA charakteristický pre IMH s hemoragickým perikardiálnym výpotkom nemusia vždy súvisieť s akútnou aortálnou príhodou. K diferenciálnej diagnostike AA a/alebo zhrubnutej steny aorty patrí aj zápalové postihnutie aorty. Aortitída patrí medzi menej časté, nie však raritné príčiny vzniku sporadickej aneuryzmy AA. Môže byť spôsobená syfilitickou infekciou a rôznymi autoimunitnými ochoreniami ako Takayasuova aortitída, ankylozujúca spondylitída či ostatné vaskulitídy veľkých ciev. V prípade, že je histologickým obrazom zápalového postihnutia lymfoplazmocytárna infiltrácia a fibróza, ak sa jedná o systémové ochorenie s postihnutím niekoľkých orgánových systémov a sú zvýšené hladiny IgG4 v sére, hovoríme o IgG4 asociovaných ochoreniach [1,6].

IgG4 asociované ochorenia sú relatívne novo popísanou nozologickou jednotkou. Typicky bývajú postihnuté rôzne orgány – najmä pankreas, žlčové cesty, žľazy. V rámci tejto diagnózy sú však v recentnej literatúre popísané lézie prakticky všetkých orgánov a tkanív (žlčník, lymfatické uzliny, retroperitoneum, mezentérium, obličky, prostata, štítna žľaza, prsníková žľaza, slinné žľazy, či pľúca). Kardiovaskulárnym prejavom IgG4 asociovaných ochorení môže byť aortitída, arteritída, periaortitída, periarteritída, perikarditída a aneuryzma aorty. V literatúre je údaj aj o závažnom postihnutí koronárnych artérií [6−8]. Väčšia časť aortitíd postihuje abdominálnu aortu. Viac ako 5 % chirurgicky riešených a 50 % všetkých aneuryziem abdominálnej aorty zápalovej etiológie patrí do skupiny IgG4 asociovaných ochorení. Postihnutie hrudnej aorty je menej časté [9,10]. Raritne môže byť prejavom ochorenia aj insuficiencia či stenóza srdcových chlopní. V chirurgických súboroch pacientov s postihnutím hrudnej aorty je udávaný výskyt lymfoplazmocytárnych aortitíd AA cca v 4 % [1,10]. Častejšie sa vyskytuje u starších žien v pomere 3:1 [1,12]. Yabusaki vo svojej práci uvádza, že v skupine pacientov s IgG4 asociovaným ochorením má viac ako 40 % súčasne s postihnutím iného orgánového systému aj známky aortitídy či periaortitídy, pričom najčastejšie šlo o infrarenálnu aortu (33 %) a panvové tepny (35 %). Hrudná aorta bola postihnutá u 8 % pacientov [13]. Aj keď u IgG4 ochorení býva pravidlom postihnutie rôznych orgánov, z niektorých prác sa zdá, že postihnutie AA lymfoplazmocytárnou infiltráciou vedúce k aneuryzme je málokedy spojené so systémovými prejavmi ochorenia a sérové hladiny IgG4 môžu byť normálne [1,12]. U našej pacientky nebola sledovaná elevácia IgG4 rovnako ani systémové prejavy ochorenia.

Ako je známe z histopatologických nálezov, lymfoplazmocytárna infiltrácia postihuje najmä adventíciu. Postihnutie médie je menej výrazné. Naproti tomu veľkobunková arteritída postihuje predominantne médiu. Za výrazné zhrubnutie adventície je zodpovedný sklerotizujúci zápal vonkajších vrstiev aortálnej steny. Homogénne zhrubnutie steny aorty je dobre viditeľné počas neskorej fázy kontrastného CT vyšetrenia [2,3,6]. CT angiografický obraz LTA môže byť podobný s nálezom pri IMH [2−5]. Rovnako aj v našom prípade bol CT nález zhrubnutia steny pri významnom absolútnom diametri aorty vyhodnotený ako IMH AA. Záver bol podporený hemoragickým perikardiálnym výpotkom. Bolesti na hrudníku dotvárali typický obraz akútneho aortálneho syndrómu. Ide o symptóm, ktorý býva raritne spojený s aneuryzmou AA, častejšie však s aortitídou. Hodnoty D-diméru, ktoré boli v našom prípade zvýšené, môžu u IMH byť ako pozitívne, tak i v normálnych hodnotách.

Vzhľadom k absolútnemu diametru aorty v našom prípade nemala mylná diagnóza vplyv na liečbu. Chirurgická liečba bola indikovaná. Výsledok histopatologického vyšetrenia viedol ku korekcii diagnózy a ďalšej liečbe (systémovej kortikoterapii). U asymptomatického priebehu s nejasným záverom CT vyšetrenia je racionálne použitie PET CT [4,6,11]. Multimodálne vyšetrenia pomôžu nielen k stanoveniu diagnózy samotnej, ale sú efektívne aj pri monitorácii efektivity následnej liečby [6]. Z literatúry je známe, že ani negatívny nález na PET CT vyšetrení nevylučuje difúznu lymfoplazmocytárnu infiltráciu a fibrózu. Senzitivita vyšetrenia je 60−92 % a špecificita 88−100 % [11]. Preto aj napriek negatívnemu výsledku PET CT u našej pacientky pokračuje kortikoterapia ďalej.

Doporučenia prie liečbu LTA postrádajú dostatok kvalitných dát, neexistujú randomizované štúdie vyhodnocujúce postup liečby. Vo všeobecnosti je však doporučovaná kortikoterapia. Niektorí autori popisujú nielen prevenciu vzniku aneuryzmy pri včasnej diagnóze, ale dokonca aj regresiu lézií niektorých orgánov [14]. Zvyčajne sa podáva prednizón v dávke 1 mg/kg denne, po 2–4 týždňoch redukcia dávky o 5 mg každé 2 týždne s ohľadom na klinickú odpoveď. Niektoré pracoviská ukončujú liečbu po 3 mesiacoch, iné pokračujú dlhodobo v nízkej dávke [11]. Benefit kortikoterapie je najlepší v počiatočnej fáze ochorenia. Zdá sa, že kortikoidy môžu zabrániť rozvoju aortitídy či perikarditídy pri existujúcom systémovom postihnutí. Vyvinuté lézie už na liečbu zväčša nereagujú. Rovnako nie je zriedkavý relaps ochorenia [7]. Klinická odpoveď na liečbu sa dostaví v priebehu týždňov. Okrem PET CT je možné ju monitorovať (v prípade potvrdenej IgG4 asociovanej varianty) aj opakovanými odbermi sérových hladín IgG4. Odpoveď na liečbu varíruje podľa postihnutého orgánu a stupňa fibrózy [11]. Prirodzený priebeh LTA môže byť rôzny, avšak vývoj aneuryzmy aorty môže progredovať do akútnej aortálnej disekcie. Prognóza pri postihnutí AA LTA je daná predovšetkým stupňom zápalového procesu v stene aorty. Disekcia aorty prirodzene násobne zvyšuje mortalitu.

MR vyšetrenie u našej pacientky potvrdilo nález meningeómov na PET CT vyšetrení. V literatúre sú popísané prípady, kedy bol takýto nález spájaný s IgG4 asociovaným ochorením [15]. Je však pravdepodobné, že kortikoterapia už nebude mať vplyv na ďalší vývoj intrakraniálneho nálezu.

Napriek typickej symptomatológii a CT nálezu IMH sa v našom prípade jednalo o symptomatickú chronickú aneuryzmu zápalovej etiológie. Pri absencii indikácie k akútnej operácii, a teda možnosti ďalšej diferenciálnej diagnostiky aneuryzmy AA so zhrubnutím aortálnej steny na CT, patrí aj pátranie po zápalovej etiológii. Laboratórne testy (CRP, sedimentácia erytrocytov, sérové hodnoty protilátok vrátane IgG4) môžu byť prínosom, avšak definitívnu diagnózu pri postihnutí AA zväčša prinesie až histologické vyšetrenie.

ZÁVER

Lymfoplazmocytárna aortitída AA môže byť za určitých okolností diagnostickým problémom. Klinický priebeh, symptómy aj rádiologický obraz môžu byť zhodné s nálezmi pri IMH. Vzhľadom k nálezu významne dilatovanej AA u našej pacientky bol terapeutický postup správny. Histopatologický nález perioperačne odobratého tkaniva aorty viedol k stanoveniu definitívnej diagnózy a adekvátnej následnej liečbe. U pacientov s nedilatovanou aortou však môže viesť oddialenie diagnózy k oneskoreniu liečby a zhoršeniu prognózy. Či je lymfoplazmocytárna infiltrácia AA len lokálnym prejavom IgG4 asociovaného ochorenia alebo sa jedná o inú nozologickú jednotku, nie je možné v našom prípade jednoznačne stanoviť. CT nález aortitídy by však mal viesť k podozreniu aj na toto ochorenie. Extrakardiovaskulárne prejavy, zvýšené sérové hladiny IgG4, pomer IgG4/IgG a PET CT môžu byť nápomocné k stanoveniu diagnózy. Avšak, pri LTA postihnutí AA môžu byť laboratórne výsledky aj PET CT negatívne. Prognóza ochorenia môže byť pritom nepriaznivá, v krajom prípade vyústiť v akútnu disekciu aorty so všetkými dôsledkami. Kortikoterapia býva do značnej miery efektívna, preto je esenciálna včasná diagnóza. LTA je menej častá, avšak nie raritná diagnóza. Z tohto dôvodu je dôležité dostať jej rádiologické známky do pozornosti špecialistov a rádiológov.

Poďakovanie

Naše poďakovanie patrí pánovi MUDr. Viliamovi Gábrišovi z Diagnostického centra Patológie, Banská Bystrica, Unilabs Alpha Medical Slovensko, s.r.o. za spracovanie vzoriek a láskavé poskytnutie obrazovej dokumentácie z histopatologického vyšetrenia a komentár.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

Vladimir Svitek

II. klinika kardiochirurgie, SZU v Bratislave

Banská Bystrica

e-mail: svitek.vladimir@suscch.eu

ORCID: 0000-0002-2140-2143.