30 let miniinvazivní chirurgie v České republice

Historický úvod

Mnohem dříve, než chirurgové začali laparoskopii užívat gynekologové. Zasloužil se o to především Němec Kurt Semm (1927−2003), který v r. 1981 provedl první laparoskopickou apendektomii. Když publikaci na toto téma nabídl ke zveřejnění prestižnímu americkému časopisu American Journal of Obstetrics and Gynaekology, byla práce odmítnuta se zdůvodněním, že se jedná z hlediska etického o neakceptovatelnou techniku [1] (Obr. 1). Tento významný signál nevedl k reakci ani mezi chirurgy a teprve další zdokonalení této metody a první laparoskopická cholecystektomie, kterou provedl v r. 1987 chirurg Philippe Mouret (1938−2008) v Lyonu dnes obvyklou technikou, dala signál k této nové éře v chirurgii. Po počátečních rozpacích a odmítání řadou chirurgů se pak metoda lavinovitě rozšířila od počátku devadesátých let minulého století do celého světa a Američané hovořili o „nové francouzské revoluci“. Je ironií osudu, že poté, co P. Mouret v roce 1990 založil soukromé chirurgické centrum, musel pro finanční neúspěch tohoto projektu odejít z Francie. Novou metodu pak šířil ve Vietnamu, Indii, Itálii a Japonsku, kde obdržel prestižní ocenění Hondy v roce 2005. Doma se mu dostalo ocenění až krátce před jeho smrtí, když obdržel čestné členství ve Francouzské chirurgické společnosti v roce 2006 a zlatou medaili města Lyonu v roce 2007 [2] (Obr. 2).

Odrazem tohoto vývoje bylo zakládání nových odborných společností zaměřených na rozvoj miniinvazivní a endoskopické chirurgie a rozvoj a koordinaci výzkumu v této oblasti. V Paříži byla 4. října 1990 založena Evropská společnost pro endoskopickou chirurgii – European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Prvním předsedou společnosti byl zvolen jeden z pionýrů laparoskopické chirurgie Francouz J. Perissat z Bordeaux. Počátkem devadesátých let se na miniinvazivní chirurgii zaměřily i další společnosti: Association Europeane de Chirurgie Viscerale (A.E.C.V.) a Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Po politických změnách v roce 1989 se kongresů těchto společností mělo možnost zúčastňovat stále více našich chirurgů, a sbírat tak nové zkušenosti a navazovat spolupráci.

Počátky miniinvazivní chirurgie v České republice a činnost Sekce miniinvazivní chirurgie ČCHS

První laparoskopická cholecystektomie byla v České republice provedena v roce 1991 v Českých Budějovicích [3] a v následujících letech se tato metoda rychle rozšířila v celé České i Slovenské republice (Obr. 3).

O problematiku miniinvazivní chirurgie byl mezi našimi chirurgy od počátku devadesátých let minulého století velký zájem a pro její rozvoj mělo velký význam pořádání pravidelných konferencí s touto tematikou. Mezi první patřila celostátní konference o laparoskopické chirurgii v Benešově u Prahy pořádaná od roku 1992 prim. MUDr. Jiřím Říhou, CSc. Významně přispěla k rozvoji tohoto nového směru v chirurgii v ČR [4]. Mimořádná pohostinnost pořadatelů a dobrá organizace umocňovala atmosféru těchto celkem šesti setkání a bylo velkou škodou, že po odchodu prim. Říhy do důchodu se nepodařilo tuto tradici udržet.

S notnou dávkou sentimentu jsme na ta léta zavzpomínali v roce 2018 na konferenci k 120. výročí založení nemocnice s bývalými účastníky konferencí a příznivci Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešových, a. s. (Obr. 4).

Během sympozia o laparoskopické chirurgii v Třinci 22.−23. 9. 1994 organizované prim. MUDr. Stanislavem Czudkem vznikl návrh na založení Sekce endoskopické a miniinvazivní chirurgie při České chirurgické společnosti. Sekce byla založena v Brně téhož roku a byl zvolen první výbor této sekce, který si dal za cíl prosazovat rozvoj tohoto nového oboru u nás. Jeho složení bylo následující (abecedně): prim. MUDr. Stanislav Czudek – Třinec, prim. MUDr. Jan Dostalík – Ostrava, prim. MUDr. Václav Drahoňovský – Praha, prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. – Olomouc, MUDr. Jiří Ochman – Brno, MUDr. Jan Paťha – České Budějovice, doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. – Praha, doc. MUDr. Jindřich Vomela, CSc. – Brno a prim. MUDr. Michael Vraný – Jablonec nad Nisou. Prvním předsedou sekce byl zvolen prim. MUDr. Michael Vraný (Obr. 5).

Ve výboru sekce kromě zakládajících členů v dalších letech dále působili a působí: doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D. − Ostrava, prof. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. – Olomouc, prim. MUDr. Jan Smetka − Šternberk a prim. MUDr. Jan Rejholec – Děčín. Ve vedení sekce se v uplynulých letech vystřídali doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc. (1999−2004), doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. (2000−2004), (oba Obr. 5) a od roku 2010 sekci vede doc. MUDr. Martínek, Ph.D. Sekce byla iniciátorem vydání první české monografie o miniinvazivní chirurgii v roce 1996 a zpracování této tematiky audiovizuální formou na CD [5].

Česko-slovensko-polská spolupráce

Symposium v Třinci v roce 1994 zahájilo také úzkou odbornou a přátelskou spolupráci českých, polských a slovenských mininiinvazivních chirurgů, která vyústila v každoroční trilaterální setkávání, střídavě v Čechách, na Slovensku a v Polsku. O organizaci těchto setkávání se z česko-slovenské strany zasloužili především doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc., z Třince a prim. MUDr. Rostislav Johanes, CSc., ze Žiliny. Z polské strany to byli prof. Edward Stanowski, prof. Jozef Dzielicki a prof. Tadeusz Wroblewski a řada dalších. Prof. T. Wroblewski byl zakládajícím vedoucím redaktorem časopisu Videosurgery, který je oficiálním časopisem Polské videochirurgické společnosti. Poměrně brzy po svém založení časopis získal Impakt faktor a publikovat zde své práce měla možnost i řada českých a slovenských chirurgů. Od počátku jsme měli i zastoupení v redakční radě, v letech 2005−2014 Miloslav Duda a v současnosti Pavol Holéczy, Lubomír Martínek a za Slovensko Marek Šoltes. Polská videochirurgická společnost udělila několika českým a slovenským chirurgům čestné členství jako výraz ocenění dlouholeté spolupráce (Obr. 6).

Od roku 2004 začal doc. MUDr. J. Dostalík, CSc., organizovat Dny miniinvazivní chirurgie v Ostravě, které se rovněž opakovaně staly součástí Česko-polsko-slovenských setkání. Tato tradice trvá do současnosti, nyní pod vedením doc. MUDr. Petra Vávry, Ph.D. V posledním desetiletí se ve spolupráci předsedů Sekcí české a slovenské endoskopické a miniinvazivní chirurgie doc. MUDr. L. Martínka, Ph.D., a doc. MUDr. L. Marka, Ph.D., konají Kongresy miniinvazivní chirurgie v atraktivním prostředí Hotel Partizán, Tále (Obr. 7).

Rozvoj miniinvazivní chirurgie

S podporou výboru Sekce miniinvazivní chirurgie jsme sledovali v ČR v uplynulých letech vývoj tohoto nového směru v chirurgii. Do počátku tohoto tisíciletí jsme údaje získávali průběžně pomocí dotazníku z chirurgických pracovišť v letech 1994, 1997 a 2002 [6,7]. Poslední šetření pak prováděli J. Dostalík a L. Martínek v roce 2004 a 2006 [8,9]. V citovaných publikacích jsou uvedeny podrobné informace, jak si miniinvazivní metody nacházely postupně pevné místo v každodenní praxi a změnily v posledních desetiletích obraz chirurgie. Mezi lety 1997–2002 stoupl podíl laparoskopických operací na všech břišních výkonech v České republice z 22 % na 37 %. Podle šetření v roce 2006 z pracovišť, která poskytla své údaje (73 % z obeslaných pracovišť), byly prováděny nejčastější chirurgické výkony na velkém počtu pracovišť. Miniinvazivně prováděla cholecystektomii všechna dotázaná oddělení (100 %), apendektomii 94 %, plastiky kýl 85 %. Podíl laparoskopických operací v těchto vybraných skupinách na všech operacích činil u cholecystektomie 76 %, u apendektomie 38 %, u plastik kýl 19 %. K významnějšímu nárůstu došlo v rozmezí let 2004 až 2006 u kolorektálních resekcí. Počet pracovišť provádějících laparoskopické resekce střeva vzrostl z 26 % na 58 % a podíl laparoskopických výkonů na všech resekcích vzrostl ze 7 % na 15 %. Nepochybně to ovlivnila skutečnost, že v roce 2004 bylo publikováno zásadní stanovisko European Association of endoscopic Surgery (EAES) podporující oprávněnost provádění těchto operací [10]. Vycházelo z vyhodnocení velkých multicentrických studií, které prokazovaly, že laparoskopická resekce pro kolorektální karcinom je bezpečný a dobře proveditelný výkon, který má výhody v bezprostředním pooperačním období a má srovnatelné dlouhodobé onkologické výsledky s otevřenými operacemi. To se nepochybně odrazilo i v narůstajícím počtu laparoskopických kolorektálních resekcí v České republice. Na menším počtu pracovišť se provádějí i další specializované endoskopické výkony, jako bandáže pro obezitu, resekce žaludku, jater, splenektomie, adrenalektomie, torakoskopické operace a další.

Jaká je současná aktuální situace v ČR ve využívání miniinvazivní chirurgie, jsme zjišťovali z databáze ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky) v Praze a výsledek šetření je shrnut v následujících tabulkách (Tab. 1, 2). Srovnali jsme dvě poslední pětiletá období 2011−2015 proti letům 2016–2020 u dvou nejčastějších operací. Průměrný počet ročně prováděných operací se ve srovnávaných obdobích významně nelišil. U cholecystektomií došlo k nárůstu laparoskopických výkonů z 84,8 % na 86,5 %, tj. +1,7 %. U apendektomií byl nárůst významný, ze 45,9 % na 54,1 %, tj. +8,2 %. Zajímavé je objektivní zjištění, jak covid-19 v období roku 2020 ovlivnil operativu. Počet apendektomií v tomto roce poklesl proti průměru předcházejících pěti let o 12 % a u cholecystektomií dokonce o 20,7 %.

Obdobnou analýzu srovnávající dvě poslední pětiletá období 2011–2015 proti letům 2016−2020 jsme provedli u operací pro kolorektální karcinom. U karcinomu kolon (C18-19) došlo k nárůstu miniivazivních výkonů z 3,7 % na 13,1 %, tj. +9,4 %. U karcinomu rekta byl nárůst ještě významnější, ze 4,3 % na 18,9 %, tj. +14,6 %.

Další směřování miniinvazivní chirurgie na příkladu Chirurgického oddělení v Novém Jičíně

Novou kvalitou v miniinvazivní chirurgii se stává robotická chirurgie. V ČR se zatím rozvíjí v různém rozsahu jen na jedenácti pracovištích a jedním z nich je Chirurgické oddělení v Novém Jičíně, které bylo robotickým systémem da Vinci vybaveno v roce 2010. Tento přístroj první generace měl však svá četná omezení a k přelomu ve využívání robotických operací došlo až v roce 2016, kdy byl na jičínském pracovišti, jako jednom z prvních v ČR, instalován robotický systémem 4. generace da Vinci® Xi. Tento moderní přístroj se čtyřmi pracovními rameny umožňuje velmi přesné operování v omezeném prostoru. Tyto technické možnosti spolu s narůstajícími zkušenostmi umožnily prim. MUDr. Matěji Škrovinovi, Ph.D. plné rozvinutí tohoto programu, který představuje u karcinomu rekta další pokrok v léčbě. Vzhledem k počtu provedených operací a dosahovaným výsledkům se prim. Škrovina stal od roku 2019 proktorem (Proctor for Robotic Colorectal Surgery, Intuitive Surgical) a pracoviště v Novém Jičíně bylo zařazeno mezi školicí centra, která umožňují lékařům z celé Evropy školení v robotické chirurgii. V letech 2006–2010 bylo laparoskopicky prováděno 90,5 % resekcí pro karcinom rekta a byly získány první zkušenosti s robotickou chirurgií. Ve srovnání let 2011–2015 a období 2016–2020 vzrostl počet robotických operací z 11,1 % na 54,7 %, laparoskopicky bylo provedeno 37,1 % a otevřeně pouze 8,3 % operací. Robotické resekce se tak staly dominantní metodou chirurgického léčení zhoubných nádorů rekta (Tab. 3).

DISKUZE A ZÁVĚR

Při zavádění miniinvazivní chirurgie po roce 1990 byly mezi lékaři značné rozdíly. Tento trend kladl velké nároky na změnu myšlení a nácvik nových technik zejména pro starší a střední generaci chirurgů. I když si většina chirurgů uvědomovala důležitost těchto nových trendů, je pochopitelné, že k novým metodám více inklinovali mladší chirurgové. Větší podpory se také, zvláště v devadesátých letech, dostávalo, až na výjimky, rozvoji těchto metod na mimoakademické půdě.

Naši chirurgové však ukázali velkou schopnost adaptovat se na tyto nové podmínky, a jak ukazuje Obr. 3, laparoskopie se v krátké době rozšířila na všechna chirurgická oddělení v naší zemi a brzy došlo i k rozvíjení pokročilých miniinvazivních technik. Současné možnosti mezinárodních styků umožňují úzký kontakt s rozvojem nových metod v nejvyspělejších zemích a lze konstatovat srovnatelnou úroveň miniinvazivní chirurgie se zahraničím. Rozvoji miniinvazivní chirurgie napomáhá i činnost Sekce endoskopické a miniinvazivní chirurgie při ČCHS, která je zapojena i do mezinárodní spolupráce, zejména se slovenskými a polskými chirurgy.

V současné době se v České republice provádí 86,5 % cholecystektomií miniinvazivně a u apendektomií je to 54,1 %. V léčbě kolorektálního karcinomu stoupl počet výkonů v rozmezí posledních dvou pětiletých období z 3,9 % na 15,1 % ze všech resekčních operací. Na jedenácti pracovištích se rozvíjí i robotická chirurgie. V Onkologickém centru v Novém Jičíně byla v posledních pěti letech u karcinomu rekta provedena resekce otevřeně u 8,3 % léčených, laparoskopicky bylo operováno 37,1 % a roboticky 54,1 % nemocných a robotická chirurgie se tak stala převažující metodou v chirurgické léčbě tohoto onemocnění.

Před současnou generací chirurgů stojí rozvíjení některých speciálních miniinvazivních technik a robotické chirurgie a některé speciální indikace a techniky budou nepochybně vyžadovat i racionální centralizaci vybraných výkonů.

prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika Lékařská fakulta a

Fakultní nemocnice Olomouc

e-mail: miloslavduda@gmail.com