EVAR - jeho současné možnosti a role v cévní chirurgii

Úvod

V posledních dvaceti letech došlo k masivnímu rozvoji endovaskulární (EV) léčby aneuryzmatu abdominální aorty (AAA) pomocí kompozitního materiálu – stentgraftu (SG) [1]. Metoda endovaskulárního řešení se postupně z infrarenální oblasti rozšířila na hrudní a posléze i na viscerální aortu. Snaha přizpůsobit se rozmanité tepenné anatomii vedla k vývoji modulární stavby stentgraftů. Aktivní fixace a oddělení funkce těsnění hrdla podstatně zlepšily adaptaci SG v krčku výdutě a snížily počet technických selhání při proximálním kotvení [2]. Zatímco těsnící funkci v krčku výdutě u velké části výrobků plní manžeta nebo stent s vyšší expanzní silou, kotvící funkci převzal nekrytý stent, který zasahuje přes ústí renálních tepen do viscerálního segmentu. Stentgrafty některých výrobců jsou nadále kotveny infrarenálně. Rovnocenným partnerem SG je kvalitní zaváděcí zařízení, které se velkou měrou podílí na úspěšnosti metody. Dobrý výsledek časně po zavedení SG ještě nezaručuje dobrý dlouhodobý výsledek, a proto je nutné pacienty celoživotně sledovat.

Indikace a technické možnosti

Elektivní operace

K implantaci SG do AAA jsou (podobně jako k otevřené operaci) indikováni pacienti s velikostí výdutě nad 5,5 cm. Přestože se zjistilo, že průměr není jedinou rozhodující veličinou ovlivňující riziko ruptury výdutě [3], dochází v této skupině nemocných k akutnímu krvácení zhruba v 5–9 %/rok [4] a podle interního rizika, vlastní preference pacienta a rozhodnutí operatéra je u nich případné endovaskulární řešení AAA přínosné. U menší výdutě do 5,4 cm může být proximální krček vhodnější ke kotvení SG, ale dlouhodobé klinické výsledky jsou stejné jako při provedení EVAR u větších AAA nebo při srovnání s počátečním konzervativním postupem [5, 6]. Také bylo zjištěno, že u tří z každých pěti pacientů s AAA <5,4 cm dojde během 3 let k nárůstu její velikosti, a tudíž indikaci k řešení, a že u jednoho pacienta ze šesti se anatomické poměry změní natolik, že se ztratí možnost EV řešení (studie CAESAR) [7].

Pro abdominální aortu jsou k dispozici SG pro průměry tepny od 19 do 32 mm proximálně, distálně lze raménka kotvit do pánevních tepen s průměry od 8 do 25 mm. Nejčastějším typem je SG bifurkační. Pokud je jedna z pánevních tepen neprůchodná nebo nepoužitelná, provádí se aorto-uniiliacký SG v kombinaci s extraanatomickým femoro-femorálním bypassem. Největší počet implantací probíhá elektivně u asymptomatických pacientů se zvýšeným nebo vysokým operačním rizikem (NYHA III, IV; GAS>86), kteří jsou málo vhodní nebo nevhodní pro otevřenou operační náhradu výdutě břišní aorty. Přesto je u těchto skupin pacientů dosaženo perioperační mortality 1,6 % a dvouletého přežití 84 % [8]. U pacientů nad 80 let je třicetidenní pooperační mortalita po EVAR 2,3 % (po otevřené operaci 8,6 %) [9]. Desetileté hodnocení studie EVAR I ukazuje, že výrazně lepší časné a střednědobé výsledky EV postupu se při srovnání s otevřenou operací postupně ztrácejí [10]. Funkčnost výrobků se v posledních letech podstatně vylepšila a je pravděpodobné, že nové generace SG budou proti pozdním komplikacím odolnější.

Operační přístup

Obvyklými operačními přístupy jsou zavádění přes chirurgicky exponovanou femorální tepnu, přístup s fasciálním uzávěrem nebo perkutánní punkce (historicky řazeno). Tradiční chirurgická preparace společných femorálních tepen je výhodná u silně kalcifikovaných tepen, kdy se lépe volí místo punkce tepny a po extrakci instrumentária lze provést regionální endarterektomii. Některá pracoviště provádějí příčnou incizi v třísle, ze které pouze obnaží femorální fascii a dále již postupují punkčně, se závěrečnou zdrhující fasciální suturou. Výhradně punkční postup je vhodný po předchozím sonografickém vyšetření tepen s menším aterosklerotickým postižením.

Je téměř jisté, že s postupným zmenšováním průměru zaváděcích zařízení bude přibývat punkčních přístupů, a to i za cenu nutného použití šicího zařízení.

Anestezie

Výhodou EV přístupu je možnost použití epidurální nebo dokonce lokální anestezie, zatímco pro otevřenou operaci AAA je obvykle nutná celková nebo kombinovaná anestezie. U pacientů s vysokým operačním rizikem přispívá regionální anestezie ke snížení morbidity a mortality, snížení pooperační bolestivosti, kratšímu pobytu na JIP, k celkovému zkrácení doby hospitalizace a k rychlejší rekonvalescenci.

Speciální situace v cévní chirurgii a EVAR

Akutní operace pro krvácející AAA (rEVAR)

EV postup může výrazně pomoci pacientům s prasklou aortální výdutí. Podle předoperačních CT je asi polovina všech prasklých výdutí pro řešení SG vhodná. Metaanalýza publikací dokazuje až 30% pokles mortality v třicetidenním pooperačním období ve srovnání s otevřenou operací [11]. K podmínkám úspěchu patří vybavený hybridní operační sál, stálá dostupnost personálu zkušeného v elektivním zavádění SG a schopného akutní operace provádět, přítomnost EV instrumentária a poměrně široké spektrum velikostí SG na pracovišti. Pro postup v akutní situaci je vhodné přijmout standardní pracovní protokol, který zajistí rychlý posun pacienta z diagnostické složky na operační sál [12]. Velká část pacientů s krvácející AAA je stabilní natolik, že několikaminutové zdržení na CT nepředstavuje větší riziko.

Prvním krokem při řešení rEVAR je zavedení měkkého okluzního balonu (např. Reliant, Medtronic, Minneapolis, USA) naslepo do distální hrudní aorty nad místo ruptury. Aby se předešlo sklouznutí balonu ze suprarenální pozice do vaku výdutě, doporučuje se použít dlouhý sheath s dosahem až do krčku výdutě [12]. Tím se sníží krvácení a získá čas potřebný ke stabilizaci pacienta. Volba mezi aorto-uniiliackým a bifurkačním SG závisí na více faktorech. U stabilního pacienta bez masivního krvácení nebo u kryté ruptury je dostatek času pro zavedení bifurkačního SG (Obr. 1a, 1b). Je-li jedna z pánevních tepen uzavřená nebo nelze-li jí snadno projít pro velké vinutí nebo aterosklerotické postižení, je lépe rychle zavést aorto-uniiliacký SG a druhostrannou pánevní tepnu okludovat. Nelze-li hladce sondovat kontralaterální raménko bifurkačního SG a přitom pokračuje krvácení z výdutě, je vhodné konvertovat na aorto-uniiliacký typ s následnou femoro-femorální rekonstrukcí [13]. Balon se těsně před rozevřením a kotvením těla SG desufluje a stáhne do vaku AAA. Pokud je pacient opět nestabilní, je možné balon opět rozepnout v hrdle SG.

Konvenční operace prasklých AAA má morbiditu a perioperační mortalitu 40–60 %, na které se kromě kritického stavu pacienta podílí i kombinovaný účinek celkové anestezie a otevřené operace. Endovaskulární řešení krvácejících AAA nabízí až o 38 % lepší třicetidenní přežití pacientů [12, 14]. Retrospektivní studie na více než 43 000 pacientů prokázala také lepší dlouhodobé přežití pacientů s rAAA po rEVAR [15]. Ne všichni pacienti jsou k endovaskulárnímu řešení vhodní. Z tohoto důvodu je velmi důležitá nutnost zařízeného hybridního operačního sálu, který při nevhodné anatomické situaci umožní stejně dobře provést operaci otevřenou.

EVAR u infekčních AAA

Infekční aneuryzma aorty tvoří asi 1 % všech výdutí, z toho 2/3 na aortě abdominální. Je charakterizováno rychlým růstem v řádu dní až týdnů a velkou tendencí k ruptuře s fatálním koncem. Klasickým otevřeným přístupem je extraanatomický bypass se zaslepením pahýlu aorty nebo přímá náhrada tepny in situ. Oba přístupy jsou zatíženy relativně vysokou mortalitou v důsledku ruptury slepě zašitého aortálního pahýlu, relapsu infekce na náhradě uložené do infikovaného místa a zatížením pacienta rozsáhlým výkonem ve stavu, kdy jeho rezervy jsou těžkou infekcí vyčerpány. Důvodem k EVAR u těchto pacientů může být emergentní situace s krytou rupturou, vysoká interní rizikovost pacienta nebo nepříznivá situace pro otevřenou operaci (tzv. hostilní břicho)[16]. Endovaskulární řešení může být také použito jako dočasné před definitivní náhradou aorty pomocí allograftu, který nemusí být ihned k dispozici. Zásadní pro taktiku léčení je nejprve z hemokultur nebo z jiných tkáňových vzorků určit mikrobiální agens a využít předoperační období k co nejdelší antibiotické přípravě pacienta. Implantace SG se pak provede až po poklesu zánětlivých markerů. Po implantaci je nutné dále pokračovat v podávání antibiotik nejméně po dobu 4–6 týdnů, v případě salmonelly se doporučuje prodloužit antibiotickou léčbu na několik let až doživotně. Během implantace je vhodné překrýt co nejdelší možný úsek aorty proximálně i distálně od aneuryzmatické léze, protože infekční postižení stěny je často rozsáhlejší, než je ze zobrazovacích vyšetření (CT, MR) patrné. Pomocné chirurgické výkony, jako jsou evakuace abscesů, promývání vaku nepravé výdutě antibiotickým roztokem nebo excize okolní infikované tkáně, mohou zlepšit výsledky (Obr. 2a, 2b, 2c) [17]. Výhodné je předoperační vyšetření pomocí FDG/PET-CT, které kombinuje vyšetření morfologické a funkční [18]. Totéž vyšetření pak může sloužit k pooperačnímu monitoringu vymizení infekce z oblasti aorty.

EVAR u časných a pozdních pooperačních komplikací na abdominální aortě

Techniku EVAR lze také využít k řešení nepravých výdutí v proximální nebo distální anastomóze předchozí otevřené cévní operace [19]. Dalšími indikacemi jsou dilatace proximálního krčku po otevřené aorto-aortální náhradě, progrese dilatace pánevních tepen po původní aorto-aortální náhradě nebo iatrogenní léze aorto-iliackého řečiště (disekce nebo perforace po intervenčních radiologických výkonech)(Obr. 3a, 3b, 3c).

EVAR a potřeba překrytí arteria iliaca interna

Zatímco kotvící zóna proximálního hrdla SG je obvykle těsně subrenální, distální kotvení se liší podle rozsahu postižení pánevních tepen. U významného počtu pacientů je zapotřebí extendovat jedno nebo obě raménka SG až do arteria iliaca externa. Jednostranný proximální uzávěr arteria iliaca interna (AII) obvykle nezpůsobí žádné klinické potíže, pokud je zachováno její další větvení a má-li tepna alespoň 3 větve k vytvoření kolaterálního oběhu [20, 21]. Pokud je při EVAR nutný oboustranný uzávěr AII, doporučuje se provést okluzi jedné tepny s určitým předstihem, aby se kolaterální oběh mohl vytvořit. Při náhlé oboustranné okluzi AII bez dostatečného kolaterálního oběhu dojde k dočasnému vzestupu myoglobinu a CRP, ale mohou vzniknout také hýžďové klaudikace, neurologické potíže a poruchy potence, a to tím spíše, čím méně větví mají AII. Fatální střevní ischemie je naštěstí velmi vzácná a vzniká spíše důsledkem masivní mikroembolizace detritu z vaku výdutě [20].

Při preparaci v operačním poli je vhodné šetřit všechny tepenné větve arteria femoralis, které jsou zdrojem kolaterálního oběhu a rozhodujícím způsobem ovlivňují výskyt pooperačních stehenních a hýžďových klaudikací [22]. Embolizaci detritu z vaku výdutě lze předejít nenásilnou manipulací s endovaskulárním instrumentáriem a používáním doporučených rigidních vodičů, které i v angulovaném vaku výdutě vedou hrot zaváděcího zařízení mimo vrstvu trombu.

EVAR u juxtarenálních AAA

Při překročení doporučených morfologických kritérií bezpečného kotvení SG do subrenálního krčku (délka nejméně 15 mm, maximální průměr aorty ≤32 mm, angulace krčku <60°, krček bez trombu nebo nerovných kalcifikací) jsou bezprostřední i střednědobé výsledky horší ve smyslu častějšího výskytu endoleaku I. typu, migrace SG a ruptury výdutě [23]. Prodloužení kotvící zóny přes ústí renálních a viscerálních tepen a fenestrace úpletu v hrdle SG zpřístupnily techniku EVAR i pro nemocné s délkou krčku méně než 10 mm nebo s trombem v krčku [24]. Jediným na zakázku vyráběným stentgraftem pro tyto indikace je Zenith (Cook Medical, Brisbane, Austrálie). Stentgraft je řešen jako modulární systém s proximální tubulární částí s fenestracemi a s distální částí, kterou je klasický bifurkační nebo aorto-uniiliacký SG. Z fenestrací se boční raménka vytvářejí připojením krytých stentů. Nejprve se zavádí proximální tubulární část s fenestracemi, jednotlivá ústí se orientují pomocí kontrastních markerů. Tato část se zpočátku rozvine jen částečně, tím je umožněno mezi její stěnou a stěnou aorty sondovat jednotlivá tepenná ústí. Po jejím ukotvení a zavedení bočních ramen se připojuje dolní část SG. Největším rizikem pro pacienta je renální nebo jiná viscerální příhoda, ke které může dojít až v 27 % [25]. Přesto i v našich domácích podmínkách jsou pracoviště, která referují výborné výsledky [26].

Závěr

Počty stentgraftů zaváděných elektivně i u krvácejících AAA v posledních deseti letech v Americe i Evropě výrazně narůstají. Americké údaje hovoří o nárůstu o 300 % z původních 19 % na současných 60 % [27]. V Německu je více než 60 % všech AAA řešeno endovaskulárně. Stále více pracovišť si osvojuje techniku větvených SG a výrobci tímto směrem zaměřili svůj vývoj a výzkum. Provádění složitějších operací a implantace fenestrovaných nebo větvených SG je nutné provádět na hybridním operačním sále. U nás je situace komplikovaná tím, že rozpočty nemocnic narazily na strop paušálního financování pojišťovnami, a nové postupy, které přinášejí lepší výsledky, mohou být dražší.

Seznam zkratek

AAA – aneuryzma aorty abdominální

AII – arteria iliaca interna

CRP – C-reaktivní protein

EV – endovaskulární

EVAR – endovascular aneurysm repair

GAS – Glasgow Aneurysm Scale

NYHA – New York Heart Association

rEVAR – ruptured endovascular aneurysm repair

SG – stentgraft

MUDr. Petr Šedivý, Ph.D.

Španielova 1324

163 00 Praha 6

e-mail: petr.sedivy@homolka.cz