Radiofrekvenční ablace varixů dolních končetin pod ultrasonografickou kontrolou

Úvod

Chronická žilní insuficience a s nimi spojené křečové žíly patří k nejčastějším onemocněním s významným sociálním a ekonomickým dopadem. Obtíže tohoto typu má více než 20 % dospělé populace v České republice. Jejich incidence a závažnost postižení významně vzrůstá s přibývajícím věkem [2].

Nejčastějším důvodem, který přivádí pacienty k lékaři, je negativně vnímaný vzhled rozšířených žil, tj. problém kosmetický. Současně část pacientů trpí různými projevy dyskomfortu až bolestí, které nepříznivě ovlivňují i kvalitu jejich života. U 6 % postižených se jedná o pokročilou formu chronické žilní insuficience s kožními změnami od hyperpigmentací až po přítomné žilní defekty, vzácně vedoucí až k ohrožení končetiny.

Když pomineme konzervativní metody léčby chronické žilní insuficience, léčba křečových žil spadala historicky do rukou chirurgů. Reflux v kmenových žilách byl eliminován krosektomií a strippingem. Výsledek byl a je mnohdy nepříznivě ovlivněn invazivitou výkonu s tvorbou rozsáhlých hematomů, výrazné pooperační bolesti, kosmeticky nepříznivých následků a současně nutnou delší rekonvalescencí. Během poslední dekády jsou díky technickému rozvoji krosektomie a stripping vytlačovány méně invazivními technikami endovenózní termální ablace. Pod kontrolou ultrazvuku perkutánně zavedené laserové vlákno či radiofrekvenční sonda umožňují tepelnou ablaci a ponechání žíly in situ.

Pomocí těchto moderních metod je možné dosáhnout zcela srovnatelných výsledků s chirurgickou léčbou, s výhodou minimální invazivity, komplikací a délkou hospitalizace a rekonvalescence. Jejich správné provedení však klade na chirurga větší nároky v podobě nutnosti ovládat ultrasonografické vyšetření žilního systému.

MATERIÁL A METODIKA

Správnou metodiku léčby insuficience kmenových žil radiofrekvenční ablací (RFA) VNUS ClosureFast katetrem zcela pod ultrasonografickou kontrolou jsme zavedli na našem pracovišti v roce 2011.

V období 11/2011 až 4/2012 jsme provedli výkon na 30 končetinách u 28 pacientů. Jednalo se o 20 žen a 8 mužů. Všichni pacienti měli kmenovou insuficienci vena saphena magna (VSM) a křečové žíly v klinické klasifikaci CEAP C 2-5 (Tab. 1) [1]. Průměr VSM pod bulbem se pohyboval od 5 do 12 mm. Předoperační vyšetření zahrnovalo operatérem provedenou duplexní ultrasonografii s přesným mapováním refluxu, proximálního i distálního bodu insuficience a šíře VSM.

Operační výkony proběhly v celkové anestezii na operačním sále. Ještě před samotnou operací byli pacienti hydratováni 500 ml krystaloidů. Předoperačně byl aplikován subkutánně nízkomolekulární heparin v preventivní dávce. Vlastní výkon byl proveden zcela pod ultrasonografickou kontrolou. Začínal kanylací VSM pod kolenem Seldingerovou metodou a zasunutí RFA katetru do bulbu VSM. Poté byla aplikována tumescence, obsahující chladný krystaloidní roztok, do subkompartmentu VSM v celé délce zavedeného RFA katetru a zároveň sledována komprese VSM. Po ověření polohy konce katetru distálně 2 cm od safénofemorální junkce byla provedena termální ablace žíly po jednotlivých úsecích. Následovala flebektomie varixů háčky nebo ponechán časový odstup na skleroterapii. Na konci výkonu byla ověřena průchodnost vena femoralis (VF) a aplikována kompresní bandáž.

Za 4 hodiny po operaci byli pacienti mobilizováni a druhý den ráno propuštěni do domácí péče. Kompresní terapie punčochou II. kompresní třídy byla ponechána 14 dní. Režim po dimisi zahrnoval od prvního dne chůzi s návratem k běžnému režimu a práci 3.– 4. pooperační den. Kontroly včetně ultrasonografických vyšetření proběhly týden a měsíc po operaci. (Obr. 1 a 2)

Výsledky

Okluze VSM s kompletní eliminací refluxu bylo dosaženo ve všech 30 případech. U jednoho pacienta bylo po týdnu ještě možné detekovat reziduální průtok v lumen proximální VSM, ale při další kontrole již byla VSM zcela obliterována. U všech operovaných došlo k časné retrakci průměru VSM o 2–3 mm. Standardním nálezem po 30 dnech byla postupně se retrahující VSM, průchodná vena epigastrica a bulbus VSM. (Obr. 3)

U žádného z pacientů nebyla zjištěna teplem indukovaná hluboká žilní trombóza, nedošlo k tepelnému poškození kůže ani nervových struktur.

Diskuze

Během poslední dekády jsou krosektomie a stripping v léčbě křečových žil spojených s kmenovou insuficiencí vytlačovány méně invazivními technikami endovenózní termální ablace. V doporučeních The Society for Vascular Surgery (SVS) and the American Venous Forum (AVF) z roku 2011 jsou metody endovenózní termální ablace nově doporučeny jako metoda první volby při řešení insuficience kmenových žil [2].

Endovenózní termální ablace proti klasické chirurgické léčbě přináší řadu výhod. Je možné ji provést v tumescentní anestezii i ambulantně. Vlastní výkon je prováděn perkutánně pod sonografickou kontrolou. Pacienti popisují výrazně menší bolestivost a dyskomfort a k běžným denním činnostem se vracejí dříve než po klasické léčbě.

V klinické praxi je v současnosti endovenózní termální ablace prováděna technikou radiofrekvenční ablace (RFA) nebo endovenózní laserovou ablací (EVLA).

Obě techniky jsou si velmi podobné, mírně odlišné je provedení a výsledky léčby. Okluze žíly je v obou případech dosažena přímým tepelným poškozením žilní stěny, s destrukcí endotelu, denaturaci kolagenu v médii, fibrotické a trombotické okluzi žíly [3].

RFA metoda byla schválena ke klinickému používání již v roce 1999. První systémy nebyly snadno ovladatelné a pracovaly pod nižší teplotou aktivního konce katetru. Jejich výsledky nedosahovaly současných srovnání. Současná generace ClosureFast RFA katetru, používaná od roku 2007, tyto nedostatky odstranila. Jedná se o vyspělý a dobře ovladatelný systém, který je v západních zemích již široce používaný.

Indikace pacienta k technice RFA se opírá o přesné předoperační sonografické vyšetření, zejména s identifikací refluxu, lokalizací proximálního a distálního bodu insuficience VSM, popisem šíře a průběhu insuficientní VSM či vena saphena parva (VSP) a popisem anatomie junkce. Mezi potenciální kontraindikace patří nevhodná šíře žíly (< 2 mm, > 15 mm), částečně uzavřená VSM po proběhlé tromboflebitidě a výrazně tortuózní VSM. Rovněž pacienti s těsně podkožně vedoucí VSM nebo aneuryzmatickou dilatací junce jsou spíše vhodnější pro klasickou operační techniku. Dalšími kontraindikacemi jsou těžká koagulopatie, dysfunkce jater, imobilita, těhotenství a kojení.

Provedení RFA jako minimálně invazivní je závislé na zkušenostech a schopnosti operatéra s ultrazvukovým vyšetřením, jedná se o kompletně ultrasonograficky asistovaný výkon.

Předoperačně je brán zřetel na hydrataci pacienta, k dosažení lepší náplně žilního systému. Obvykle je před výkonem podána infúze 500–1000 ml krystaloidů. Vlastní operace začíná polohováním pacienta do anti-Trendelenburgovy polohy, VSM je kanylována nejčastěji těsně pod kolenem a centrálně je po vodiči zaveden sheat šíře 5–7 F. Radiofrekvenční sonda je sheatem instalována do VSM a její konec je umístěn 2 cm periferně od saféno-femorální junce. Následným polohováním stolu do Trendelenburgovy polohy a přesnou aplikací tumescentního roztoku do safénového kompartmentu dojde k vyprázdnění a kompresi žíly a je dosaženo lepšího kontaktu stěny s RFA katetrem. V této fázi je důležité se ujistit o přesné poloze zavedeného instrumentária, aby nedošlo k jeho posunu do femorální žíly a možnému vzniku trombózy [4]. Poté je zahájena vlastní ablace, která probíhá retrográdním směrem až k místu zavedení sheatu. ClosureFast katetr se posunuje po 7 cm, což je délka pracovního úseku sondy. Jeden pracovní interval trvá 20 s, kdy je v okolí sondy dosažena teplota 120 °C. První dva segmenty žíly jsou ošetřeny 2krát. Po vytažení instrumentária je kontrolní sonografií ověřen uzávěr ošetřené žíly a volně průchodný hluboký žilní systém s vyloučením propagace trombu do vena femoralis.

Celý výkon je možné provést pouze v tumescentní anestezii v kombinaci s lehkou sedací. Nejpoužívanější roztok tumescentní lokální anestezie je složen ze 445 ml fyziologického roztoku, 50 ml 1% lidokainu a 5 ml 8,4% bikarbonátu a je možno použít i malé množství adrenalinu v ředění 1:100 000. Analgetický efekt je pro většinu pacientů dostatečný, ale u citlivých jedinců je vhodná kombinace s celkovou analgosedací. V našem souboru jsme zatím využívali výhod celkové anestezie, která umožnila během získávání zkušeností větší koncentraci chirurga na samotný výkon.

Na závěr výkonu je naložena elastická bandáž nebo kompresní punčocha. Kompresi je doporučeno nosit 24 hodin denně minimálně týden. Doporučili jsme dobu 14 dnů, která byla pacienty dobře tolerována. Propuštění do domácího ošetření je obvykle možné po několika hodinách, s doporučením každodenní lehké chůze, zachováním běžného denního režimu a pouze s omezením těžké fyzické zátěže.

Komplikace při použití RFA ablace u našeho relativně malého souboru nebyly zaznamenány, ale mezi popisované jsou nejčastěji parestezie (3,2 %), ekchymózy (6 %) a kožní pigmentace (2 %) [2].

Výsledky technik endovenózní termální ablace byly srovnávány s klasickým strippingem v několika randomizovaných klinických studiích [5]. Závěrem těchto prací bylo zjištění srovnatelných výsledků v eliminaci refluxu, úlevy od symptomů a bezpečnosti obou metod. Pacienti ošetření endovenózní termální ablací uváděli významně rychlejší návrat k běžným aktivitám (2 dny proti 7 dnům) a dřívější byl i návrat do zaměstnání (4–6 dní proti 17 dnům). Současně nemocní udávali menší peroperační i pooperační bolesti a menší výskyt hematomů. Naše dosavadní zkušenosti tyto předpoklady potvrzují.

Při studiích porovnávajících obě metody, EVLA a RFA, byly nalezeny určité drobné odlišnosti, ale obě jsou doporučeny jako efektivní a bezpečné k léčbě insuficientní VSM [6]. Významně kratší rekonvalescence, menší peri a postprocedurální bolesti a dyskomfort pacientů ve srovnání s klasickou chirurgickou technikou upřednostňují tyto metody pro širší použití v klinické praxi.

MUDr. Marek Šlais

Čeplova 1552

286 01 Čáslav

e-mail: marek.slais@homolka.cz