Laparoskopická cévní chirurgie

Úvod

První laparoskopie provedená v roce 1901 na zvířeti znamenala začátek postupného rozvoje laparoskopické chirurgie, která se později nejprve uplatnila v gynekologii a všeobecné chirurgii. A až v  r. 1993 byl pak Dionem laparoskopicky proveden aortobifemorální bypass [1]. V České republice jako první provedl laparoskopicky asistovaný ilikofemorální bypass Dostalík v r. 1997 [2].

V r. 1999 byl Dionem poprvé plně laparoskopicky operován pacient s výdutí břišní aorty (AAA) [3]. V České republice tuto operaci poprvé provedl Štádler [4] v roce 2005.

V současnosti jsou laparoskopické cévní operace prováděny ve specializovaných centrech po celém světě. Indikace k laparoskopické chirurgii se rozšiřují a kontraindikace snižují. Dokonce bylo operováno i torakoabdominální aneuryzma (TAAA) typu IV a juxtarenální aneuryzma [5–6].

Napříč všemi chirurgickými obory byly dokázané výhody laparoskopie oproti otevřené chirurgii – snížení mortality, zkrácení doby hospitalizace, zmenšení pooperačních bolestí, dřívější návrat k běžnému příjmu potravy, běžné činnosti a do ambulantní péče, snížení četnosti kýl v jizvě a konečně lepší kosmetický efekt.

Metodika

Laparoskopické cévní operace patří svými nároky na preciznost a detail provedení mezi nejobtížnější laparoskopické výkony. Technicky je možné provést operaci rukou asistovaně, laparoskopicky asistovaně nebo plně laparoskopicky.

1. Rukou asistovaná technika (hand assisted)

Rukou asistovaná laparoskopie spočívá v použití tzv. „handportu“. Přitom může nedominantní ruka chirurga v operačním poli pomoci najít optimální místo pro umístění cévních svorek nebo místo pro bezpečné našití cévní anastomózy a zjednodušit laparoskopické šití takové anastomózy.

2. Laparoskopicky asistovaná technika (laparoscopic-assisted)

Laparoskopicky asistovaná technika představuje kombinované použití laparoskopie a minilaparotomie, která bývá umístěna nejčastěji vlevo v mezogastriu. V první době je laparoskopicky vypreparována aorta nebo pánevní tepna. V další době je provedena minilaparotomie a cévní anastomóza je našita klasickou technikou. Někteří autoři upřednostňují tento přístup standardně z důvodu bezpečného šití cévní anastomózy, jiní ho považují jen jako mezistupeň v rámci přípravy k plné laparoskopické technice. Na druhou stranu lze v případě komplikací poměrně jednoduše konvertovat plně laparoskopický výkon na laparoskopicky asistovaný.

3. Plně laparoskopická technika (totally laparoscopic)

Plně laparoskopická technika spočívá v tom, že celá operace probíhá jen laparoskopickými nástroji zavedenými přes trokary bez použití dalších pomocných řezů. Tato metoda je v současnosti všeobecně preferována.

Stejně jako při otevřené operaci je možné i laparoskopicky zvolit několik možných cest k aortě a pánevním tepnám.

• a) Přímý transperitoneální přístup [7–9]

Při tomto přístupu jsou tenké střevní kličky umístěny směrem k žaludku a játrům a následně dočasně fixovány retraktory nebo síťkou, která je přes trokar umístěna do dutiny břišní. Retroperitoneum je otevřeno nad příslušnou tepnou, která je v potřebném rozsahu vypreparována.

• b) Retrokolický intraperitoneální přístup [10–13]

Retroperitoneum je otevřeno laterálně od colon descendens a vše je odtaženo přes střední čáru do pravé poloviny břicha.

• c) Retrorenální intraperitoneální přístup [14]

Mediálně od colon descendens je otevřeno peritoneum a Todtova fascie. V dalším průběhu je mobilizována ledvina, která je poté uložena mediálně.

• d) Retroperitoneální přístup [15]

Z drobné incise je přímo proniknuto do retroperitonea a pomocí insuflace CO₂ nebo dilatačním balónem je v retroperitoneu vytvořen potřebný pracovní prostor v okolí příslušné tepny.

• e) Modifikovaný přímý transperitoneální přístup [16]

Retroperitoneum je otevřeno od bifurkace aorty případně levé pánevní tepny k levé renální žíle na levé straně aorty v místě levé gonadální žíly. Retroperitoneum je uvolněno v potřebném rozsahu až k pravému okraji aorty a dále je zavěšeno několika stehy ke stěně břišní (Obr. 1). Tímto způsobem vzniká dostatečná bariéra pro tenké střevní kličky a není třeba uvolňovat celý sestupný tračník.

Všechny typy laparoskopických cévních rekonstrukcí – iliakofemorální (IF) a aortofemorální bypass (AF) pravostranný nebo levostranný, aortobifemorální (ABF) bypass a operace výdutě břišní aorty (AAA) – jsou prováděny v kapnoperitoneu s vyhřívaným do břicha proudícím CO₂. Intraabdominální tlak je udržován na hodnotě 10–12 mm Hg. Poloha pacienta je na pravém boku v úhlu 45°, v mírné Trendelenburgově poloze, pravá horní končetina bývá upažena, levá u těla. Umístění a počet trokarů závisí na typu rekonstrukce. Obecně jsou trokary umístěny v levé polovině břicha v počtu 4–6. Základní rozmístění trokarů u laparoskopických cévních rekonstrukcí je znázorněno na schematickém nákresu (Obr. 2, 3). Kromě běžného laparoskopického istrumentária jsou použity i speciální cévní laparoskopické nástroje, mezi které patří cévní svorky, endobuldogy, háček na dotahování stehů anastomózy, endoskopický skalpel, endoskopické mikrojehelce a další.

Cévní anastomózy u laparoskopických nebo torakoskopických rekonstrukčních výkonů jsou prováděny pomocí dvou endojehelců (Obr. 4). V případě IF, AF nebo ABF rekonstrukce bývá centrální anastomóza šita pokračujícím nevstřebatelným polytetrafluorethylenovým (PTFE) stehem koncem ke straně (Obr. 5) a při laparoskopické resekci AAA pak koncem ke konci (jedna anastomóza v případě ABF náhrady, dvě anastomózy u aorto-aortální náhrady nebo více anastomóz u aortobiiliacké náhrady či operace torakoabdominální výdutě).

Při laparoskopické operaci výdutě břišní aorty je pro bezpečné našití anastomózy důležité úplné přerušení aorty s ponecháním dostatečně dlouhého krčku. Další odlišnost spočívá v nutnosti zaklipování lumbálních tepen před otevřením vaku výdutě aorty, což vyžaduje větší preparaci ve srovnání s klasickou operací AAA. K okluzi pánevních tepen lze použít Foleyovy katetry CH 12. Mezi další typy operací prováděných laparoskopicky patří bederní sympatektomie, dále operace odstraňující zdroje endoleaků po endovaskulárním řešení AAA – bandáže kotvicích zón nebo klipování lumbálních tepen či dolní mezenterické tepny.

Vzácně jsou prováděny operace hybridní, kdy je řešeno AAA či TAAA endovaskulárně stentgraftem a kvůli plánovanému překrytí viscerálních tepen tomu předchází aortomezenterická nebo aortohepatální cévní rekonstrukce [17–19].

Torakoskopické operace na hrudní aortě patří ve světě zatím stále ještě mezi ojedinělé výkony a jsou publikovány pouze jednotlivé případy. Někteří autoři popisují rekonstrukce mezi sestupnou hrudní aortou a femorální tepnou, operace TAAA nebo bypass mezi vzestupnou hrudní aortou a femorální tepnou, tzv. ventrální aorta.

V experimentální chirurgii jsou zkoušena i různá bezstehová spojení a staplery s prozatím nepříliš uspokojivými výsledky [20–30].

Indikace

Pro okluzivní aortoiliacké postižení jsou dány indikace dle TASC II (Trans-Atlantic inter-Society Consensus) guidelines [31]. Pro otevřenou a stejně i laparoskopickou léčbu jsou indikována postižení typu C a D. S přibývajícími zkušenostmi v laparoskopické chirurgii a s ohledem na dobré výsledky této metody je pravděpodobné, že některá postižení typu B budou v budoucnu řešena laparoskopicky.

Zlatým standardem léčby aortoiliackých aneuryzmat je stále otevřená resekce. Se zdokonalováním endovaskulární techniky (EVAR) dochází k jejímu užívání zejména u rizikových pacientů. Výsledky autorů u laparoskopických operací AAA odpovídají výsledkům EVAR se zachováním definitivního řešení bez nutnosti rehospitalizací stejně jako u otevřené operativy. U EVAR techniky totiž vidíme poměrně častou nutnost řešení komplikací ve smyslu tzv. endoleaků.

Ke kontraindikacím laparoskopické operace patří předchozí aortoiliacká operace, rozsáhlé kalcifikace aortoiliackého úseku, zánětlivá aneuryzmata. Dříve se jednalo i o výdutě aorty vyžadující suprarenální svorku, ovšem s přibývajícími zkušenostmi jsou chirurgové schopni operovat juxtarenální výdutě s dobrými výsledky [32]. Z přidružených onemocnění jsou kontraindikací ASA více než III a těžká obezita.

Komplikace a úskalí

K nevýhodám miniinvazivních výkonů v cévní chirurgii může patřit delší operační čas, který je závislý na zkušenostech chirurga. S narůstajícími zkušenostmi i zde dochází k významné redukci délky operace. Zvláště u laparoskopických a torakoskopických výkonů je důležitý nácvik cévní anastomózy na trenažéru a na zvířeti před zahájením vlastní klinické operativy. Nezanedbatelná není ani laparoskopická zkušenost v obecné chirurgii, která může významně urychlit zvládnutí techniky laparoskopie v cévní chirurgii.

Komplikace u minimálně invazivních cévních výkonů (zvláště laparoskopických nebo torakoskopických) mohou být obecné a specifické.

Mezi obecné patří komplikace v důsledku insuflace CO₂ a zvýšeného tlaku v dutině břišní nebo hrudní. Při obvyklém intraabdominálním tlaku (10–12 mm Hg) používaném při laparoskopii vzniká jen mírná hyperkapnie a respirační acidóza, které jsou dobře tolerovány. Nároky kladené na respirační systém při laparoskopii jsou mnohem vyšší než při klasické operaci. Vysoký intraabdominální tlak může způsobit kolaps kapacitních cév, snížit cévní rezistenci a krevní tlak, zapříčinit těžkou hyperkapnii, která má kardiodepresivní efekt, popřípadě může být příčinou embolizace plynu.

V průběhu laparoskopických zákroků je třeba průběžně kontrolovat přístroj pro insuflaci CO₂, zajistit dostatečnou relaxaci břišní stěny, intermitentní desuflaci dutiny břišní a úplnou desuflaci CO₂ po operaci. Dalšími možnými komplikacemi může být poranění břišních nebo hrudních orgánů při zavádění trokarů. Instalace prvního trokaru musí být prováděna opatrně a v případě jizvy po předcházející operaci zcela mimo tuto oblast. Jizva po střední laparotomii a jizvy v pravé polovině břicha nejsou kontraindikací k laparoskopii. Další trokary jsou již striktně instalovány za přímé vizuální kontroly kamerou. Pohyby trokarů a nástrojů uvnitř dutiny břišní musejí být pečlivě sledovány.

Specifické komplikace jsou závislé na typu operace. V cévní chirurgii se jedná hlavně o krvácení, které může být jednak z oblasti anastomózy, z nedostatečně těsnících cévních svorek, neošetřených drobných větví aorty (např. lumbální tepny), poranění retroaortální levé renální žíly atd. Důležité je důkladné prostudování předoperačního CT se zaměřením na pozici levé renální žíly a odstupy lumbálních tepen. Při neztišitelném krvácení je nutná konverze na otevřený přístup. Na konci operace je také třeba pečlivě zkontrolovat a případně ošetřit krvácení po jednotlivých portech. Při disekci zadního listu peritonea je také určité riziko poranění či distenze ureteru.

Závěr

Laparoskopické cévní operace nejsou běžně prováděny, ale jsou zatím soustředěny jen na některá specializovaná centra. Zlepšující se technické podmínky a narůstající zkušenosti umožňují provádět stále složitější laparoskopické cévní výkony, mezi které patří například resekce juxtarenální výdutě břisní aorty, resekce výdutě břišní aorty s implantací dolní mezenterické tepny, aortomezenterický či aortohepatický bypass nebo reoperace laparoskopických cévních výkonů atd.

Minimálně invazivní výkony v cévní chirurgii splňují obecné výhody miniinvazivní chirurgie. Patří k nim především příznivý kosmetický efekt, snížení pooperační bolestivosti, redukce morbidity a mortality, snížení četnosti kýly v jizvě po laparotomii, dále zkrácení pooperační závislosti na ventilátoru i pobytu na JIP, zkrácení celkové doby hospitalizace, snížení nákladů na léčbu a časnější návrat pacienta k běžnému životu.

Zavedení pravidelného programu laparoskopické operativy zkracuje „learning curve“, přináší inovace postupů a snižuje četnost technických chyb a komplikací.

Seznam zkratek

IF – iliakofemorální rekonstrukce

AF – jednostranná aortofemorální rekonstrukce

ABF – oboustranná aortofemorální rekonstrukce

AAA – výduť břišní aorty

TAAA – výduť torakoabdominální aorty

EVAR – Endovascular Aneurysm/Aortic Repair

TASC II – Trans-Atlantic inter-Society Consensus

MUDr. Libor Dvořáček

Tajovského 1260/9

142 00 Praha 4

e-mail: libor.dvoracek@homolka.cz