Impakt radikální resekce v komplexní léčbě nemocných se solidním maligním nádorem

Často hovoříme o přínosu radikální resekce v rámci komplexní léčby nemocného se solidním maligním nádorem. Toto téma je vyvoláno někdy úvahou o účelnosti našeho mnohdy strastiplného snažení nemocnému pomoci, zejména při lokálně pokročilejším nálezu. Někdy je vyvoláno článkem nebo přednáškou interního onkologa, který opomněl v léčbě onkologického nemocného podíl nejvýznamnější části léčby – onkochirurgie – zmínit, a hovoří pouze o přínosu systémové protinádorové terapie. Přitom se ví, že chirurgové se podílejí na léčbě 73,6 % ze všech nově diagnostikovaných zhoubných solidních nádorů [1]. Chirurgové často o tomto podílu na léčbě hovoří a diví se, že na to často nikdo kromě nich neslyší …

Jak ale reálně zhodnotit přínos radikálního resekčního výkonu (R0) v rámci komplexní onkologické léčby v procentech?

Úvodem můžeme konstatovat, že na rozdíl od hodnocení terapeutického přínosu chemoterapie či chemobioterapie není možné u radikálních resekcí podobné klinické studie provádět. Nelze proveditelnou resekci u pacienta se solidním zhoubným nádorem odmítnout, získat tak kontrolní skupinu a tu porovnat se skupinou, u níž radikální resekci provedeme. A použít mimoděk vzniklou skupinu neléčených nemocných, ať již z důvodu jejich non-compliance, nestanovení diagnózy či chyby lékaře, bez možnosti randomizace, nelze. Máme proto dokonale statisticky zpracované randomizované klinické studie s tím či oním chemo- nebo biopreparátem, ale randomizované resekční studie nikoliv. Chirurg tak objektivně ztrácí argumentační sílu a při kontaktu s interním nebo radiačním onkologem bývá viditelně bezbranný. 

Musí tomu ale v současné době tak být? Rozhodně ne. Nejen chirurg, ale pochopitelně i interní onkolog dobře ví, že úspěšnost protinádorové léčby bez radikálně provedené resekce je omezená. Dále nepochybně víme, že radikální odstranění tumoru je nejefektivnější částí komplexní léčby nemocného se solidním maligním nádorem, jehož poměr cost/benefit vysoce přesahuje ostatní léčebné modality [1, 2].

Dokonalou pomůckou může být jedním z autorů této úvahy prezentovaný graf (Graf 1) na XIX. Jarním sympoziu České společnosti HPB chirurgie na hradě Loket v roce 2009 [3].

Pro úplnost: šedá kolmice vyjadřuje současný diagnostický, a možná zčásti i terapeutický, deficit při mylném zařazení pacientů do časných stadií maligního onemocnění.

Z grafu, který vznikl zpracováním kumulativních dat od více než 1,5 milionu pacientů se solidním maligním tumorem registrovaných v Národním onkologickém registru (NOR), je podíl chirurgického radikálního výkonu na procentu dlouhodobého přežívání zřejmý. Je vyjádřen u stadií I a II červenou kolmicí. U stadií III můžeme identifikovat podíl samotné chirurgie (modrá křivka) a výsledek kombinované léčby, kdy resekce je následována adjuvantní chemoterapií (zelená křivka). Stejně tak vidíme relativně malý přínos paliativní chemoterapie ve stadiu IV, kdy radikální výkon nelze provést (žlutá kolmice). U stadií I–III je tak nezvratitelně prokázán významně vyšší přínos radikální resekce ve srovnání se systémovou protinádorovou terapií. Ve stadiu IV nelze radikální resekci provést a paliativní chemoterapie vede pouze k limitovanému prodloužení života.

Účinnost současných schémat systémové protinádorové terapie nelze podceňovat. Jsou neoadjuvantní nebo adjuvantní součástí komplexní onkologické péče. A u velké části nemocných nemůžeme kromě paliativní protinádorové terapie nic lepšího nabídnout, chirurgický paliativní výkon je pouze symptomatickou léčbou. Je hrubou chybou, pokud u každého nemocného není před stanovením léčby především zvažována možnost provedení radikálního resekčního výkonu. Zlepšení péče o nemocné tak jednoznačně vede přes multioborový tým s nově ustanoveným kódem 51811. Pokud nebude každý pacient se solidním nádorem prezentován na multioborovém týmu v přítomnosti (onko)chirurga, nelze očekávat, že se zlepší nejen efektivita léčby těchto nemocných, ale i odpovídající postavení onkochirurgie.

Přání do roku 2013

Autoři tohoto úvodníku přejí všem onkochirurgům, aby zjevně úspěšný začátek systematického vzdělávání v onkochirurgii vedl k výraznému zvýšení kvalifikace těch, kteří se onkochirurgií denně zabývají. Aby byly schopni nejen kvalitně léčit, ale i vést multidisciplinární týmy a onkochirurgické kolektivy na svých pracovištích. Aby byli vzdělanými partnery interních onkologů a radioonkologů a dalších odborníků, kteří se v komplexní léčbě onkologického nemocného uplatňují. 

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz