Klasifikace chirurgických komplikací: analýza vlastní skupiny nemocných

Souhrn

Úvod:
Zhodnotit implementaci Clavien-Dindovy klasifikace chirurgických komplikací do běžné klinické praxe a zatím dosažené výsledky v podmínkách chirurgického pracoviště univerzitního typu.

Materiál a metodika:
Retrospektivně byla hodnocena prospektivně sbíraná skupina nemocných hospitalizovaných od ledna 2010 do září 2012 na chirurgické klinice FN v Hradci Králové. Byly hodnoceny výskyt, spektrum a závažnost pooperačních komplikací na jednotlivých primariátech a specializacích.

Výsledky:
Za období leden 2010 až září 2012 bylo celkem operováno a do databáze vloženo 9039 nemocných. U 1248 (12,9 %) pacientů byla zjištěna komplikace. I. stupeň závažnosti byl zjištěn celkem u 284 (3,4 %) operovaných. II. stupeň komplikace byl zaznamenán u 384 (4,3 %) nemocných. III. stupeň byl zjištěn u 370 (4,1 %) jedinců. IV. stupeň komplikace byl přítomen v 67 (0,7 %) případech. K úmrtí, stupeň V, došlo u 143 (1,6 %) hospitalizovaných.

Závěr:
Na našem pracovišti se podařilo Clavien-Dindovu klasifikaci implementovat do běžné klinické praxe. Širší využití tohoto systému by mohlo vést ke zlepšení podmínek pro hodnocení a srovnávání výsledků mezi rozdílnými léčebnými postupy, chirurgy nebo pracovišti.

Klíčová slova:
mortalita – morbidita – komplikace – analýza

ÚVOD

Vzrůstající požadavky na poskytování zdravotní péče, stoupající náklady na léčbu a limitované medicínské zdroje vedou v posledních letech k čím dál, tím větším požadavkům na přesné hodnocení základních ukazatelů kvality chirurgické péče. Jedním ze základních ukazatelů kvality chirurgické péče je pooperační morbidita a letalita, tedy výskyt pooperačních komplikací. Sokol a Wilson definují komplikaci jako jakoukoli událost, která je nežádoucí, nechtěná a přímo pramenící z operace a která by nenastala, kdyby operace proběhla, jak nejlépe by to bylo možné [1].

Dosud neexistuje standardní klasifikace závažnosti pooperačních komplikací, která by umožnila srovnání jednotlivých metod léčby nebo dokonce pracovišť. V roce 2004 byl švýcarskými autory Dindem a Clavienem publikován klasifikační systém komplikací, který vycházel z klinického průběhu komplikace a jejích terapeutických konsekvencí (Tab. 1) [2]. Tento systém byl postupně přijat v celosvětové literatuře a prakticky standardně je dnes používán v celé řadě odborných publikací. To dokládá značný počet citací původní autorovy práce [3, 4]. Nicméně v české odborné literatuře není zatím žádná klasifikace komplikací standardně zavedena a používána.

Cílem práce je seznámit s celosvětově používanou Clavien-Dindovou klasifikací chirurgických komplikací, zhodnotit její implementaci do běžné klinické praxe a zatím dosažené výsledky v podmínkách chirurgické kliniky FN Hradec Králové.

MATERIÁL A METODIKA

V roce 2008 bylo na chirurgické klinice zavedeno prospektivní sledování morbidity a mortality v rámci běžné klinické praxe. Data jsou prospektivně zadávána do síťové databáze ProMed vyvinuté speciálně pro potřeby chirurgické kliniky FN Hradec Králové. Do konce roku 2009 byli do databáze zadáváni jen nemocní s hlášenou komplikací. Od roku 2010 jsou do databáze zadáváni všichni operovaní na chirurgické klinice, tak aby bylo možné detailně analyzovat a srovnávat výskyt jednotlivých komplikací u specifického operačního výkonu a diagnózy.

Komplikaci bezprostředně zaznamenává do specifického propisovacího formuláře lékař, který ji diagnostikuje. Vedoucí lékař oddělení pak vyhodnotí závažnost komplikace v rámci Clavien-Dindovy škály a data jsou pak vyškolenou administrativní pracovnicí zadávána do databáze. Kopie formuláře trvale zůstává součástí dokumentace nemocného. Pokud je komplikace zaznamenána ambulantně, pak je hlášena ambulantním chirurgem v rámci ambulance chirurgické kliniky.

Retrospektivně byla hodnocena prospektivně sbíraná skupina nemocných hospitalizovaných od ledna 2010 do září 2012 na chirurgické klinice FN v Hradci Králové. Byly hodnoceny výskyt, spektrum a závažnost pooperačních komplikací na jednotlivých primariátech a specializacích – všeobecná chirurgie, mamologie, endokrinochirurgie, kolorektální, HPB chirurgie, úrazová chirurgie, cévní a plastická chirurgie.

VÝSLEDKY

Za období leden 2010 až září 2012 bylo celkem operováno a do databáze vloženo 9039 nemocných. U 1248 (12,9 %) pacientů byla zjištěna komplikace. I. stupeň závažnosti byl zjištěn celkem u 284 (3,4 %) operovaných. II. stupeň komplikace byl zaznamenán u 384 (4,3 %) nemocných. Komplikace, která si vyžádala reintervenci (III. stupeň), byla zjištěna u 370 (4,1 %) jedinců. IV. stupeň komplikace, tedy orgánové selhávání, byl přítomen v 67 (0,7 %) případech. K úmrtí, stupeň V, došlo u 143 (1,6 %) hospitalizovaných.

Nejnižší výskyt komplikací byl zaznamenán v rámci mamologie (4,9 %) a plastické chirurgie (6,6 %). Ve všeobecné chirurgii byla komplikace zaznamenána u 306 nemocných z 2634 (11,6 %). V případě endokrinochirurgie byl výskyt komplikací 12 %. Celkový výskyt komplikací na úrazové chirurgii představoval 13,3 % a na cévní chirurgii 13,6 %. Nejvyšší výskyt komplikací byl zaznamenán v rámci kolorektální chirurgie (23,9 %) a hepatopankreatobiliární chirurgie (30,8 %). Výsledky jsou detailněji analyzovány a shrnuty v Tab. 2 a Grafu 1.

DISKUZE

Práce chirurga nemusí mít pouze pozitivní výsledek na osud nemocného. V každodenní praxi se můžeme setkávat i s negativními následky léčby. Negativní důsledky chirurgické léčby lze podle některých autorů rozdělit na vlastní komplikace léčby, selhání léčby a tzv. vedlejší negativní následky léčby [3, 4]. Jako komplikaci lze obecně označit jakoukoli odchylku od standardního pooperačního průběhu. Pod tuto definici lze zahrnout i jakoukoli asymptomatickou komplikaci, jako je například atelektáza, nevelký pleurální výpotek bez nutnosti evakuace apod. Jako vedlejší negativní následek léčby lze chápat situaci, kdy dojde k výraznému zhoršení kvality života operovaného přirozeným důsledkem operačního výkonu, který však nebyl komplikován. Příkladem negativního následku chirurgické léčby může být trvalá neschopnost chůze po amputaci dolní končetiny. Poslední možností je, že operace a pooperační průběh byly bez komplikací, ale přesto došlo k selhání léčby. Typicky dochází k této situaci v oblasti onkochirurgie, kdy dojde k ponechání reziduálního tumoru a časné recidivě maligního onemocnění. Negativní vedlejší následky a selhání léčby nemohou být chápány jako komplikace chirurgické léčby [3].

Dosud neexistuje standardní klasifikace závažnosti pooperačních komplikací. Na závažnost komplikace lze teoreticky usuzovat z doby hospitalizace, doby pobytu na intenzivní péči, spotřebě transfuzí apod. Jeden z prvních klasifikačních systémů byl publikován v roce 1992 skupinou švýcarských chirurgů [2, 3, 4, 5]. Tento systém se skládal ze 4 stupňů závažnosti komplikace. První stupeň zahrnoval malé komplikace bez nutnosti jakékoli léčby, kromě podání analgetik, antipyretik, antiemetik a močových antiseptik. Druhý stupeň byl již definován jako potenciálně život ohrožující komplikace vyžadující jakoukoli intervenci nebo vedoucí k dlouhodobé hospitalizaci, kdy jako hranice byla stanovena hospitalizace delší, než je dvojnásobek průměrné doby hospitalizace pro danou diagnózu. Tato skupina byla navíc na základě invazivity léčby rozdělena do dvou podskupin. Podskupina 2A byla vyhrazena pro komplikace vyžadující pouze farmakoterapii, 2B pro komplikace, které vyžadovaly jakoukoli intervenci. Stupeň 3 zahrnoval komplikaci vedoucí ke ztrátě orgánu nebo k dlouhodobé neschopnosti. Nejvyšší 4. stupeň zahrnoval úmrtí způsobené komplikací. Tento klasifikační systém se však v klinické praxi prakticky neujal vzhledem k celé řadě omezení daných individuálním prostředím jednotlivých pracovišť [3]. Zásadním problémem mohou být variabilní průměrné doby hospitalizace pro určitou diagnózu na jednotlivých pracovištích. Podobně lze nahlížet i na dobu pobytu na intenzivní péči, která může být velmi variabilní mezi jednotlivými pracovišti.

O 12 let později byla autory ze stejného pracoviště publikována přepracovaná a rozšířená klasifikace (Tab. 1) [2, 3]. Tento klasifikační systém vycházel zejména z léčebných důsledků nejzávažnější komplikace. Komplikace, která si vyžádala pobyt na JIP, byla klasifikačně oddělena od komplikace, kterou se podařilo zvládnout na standardním lůžku. Ze systému odpadlo hodnocení doby hospitalizace, jež může být mezi jednotlivými centry značně variabilní. Autoři navíc přidávají ke klasifikaci příponu „D“ jako „disability“ v případě, že je nemocný propuštěn do domácího ošetřování s komplikací. Komplikace je pak označena číslem příslušné komplikace a příponou D. Toto označení znamená, že je nutné dlouhodobé sledování nemocného k přesnému definitivnímu zhodnocení závažnosti komplikace [3].

V současnosti se zdá, že je tento klasifikační systém jednoduše aplikovatelný celosvětově v jakémkoli centru a  prakticky v každém chirurgickém oboru. Clavien-Dindova klasifikace byla v průběhu času postupně přijata odbornou veřejností a v posledních letech se již běžně objevuje v odborných publikacích jako standardní klasifikace pooperačních komplikací. Implementace tohoto systému do chirurgické literatury zlepšuje podmínky pro hodnocení a srovnávání kvality péče mezi rozdílnými centry, chirurgy nebo léčebnými postupy [3, 4].

Dalším neoddiskutovatelným problémem i v případě tohoto klasifikačního systému a prospektivního sběru dat může být především kvalita záznamu a vyhodnocení jednotlivých komplikací. V roce 2010 publikoval Dindo analýzu kvality záznamu jednotlivých komplikací rezidentem a zaškolenou administrativní pracovnicí. Z výsledků vyplynulo, že rezidenti nezaznamenali téměř 80 % komplikací, zejména v kategorii I a II. Naopak hodnocení závažnosti komplikace bylo v 97 % správné. Sami autoři v práci doporučují provádět sběr dat zaškolenou administrativní pracovnicí nebo sestrou [5]. Tohoto problému jsme si vědomi i na našem pracovišti, kdy komplikaci zaznamenává do speciálního formuláře ošetřující lékař a vyškolená administrativní pracovnice data kategorizuje a zakládá do registru. Kvalita sběru dat je průběžně kontrolována vedoucími lékaři oddělení a administrativní pracovnicí.

Naše data jsou ve shodě s dosud publikovanými výsledky a závěry jiných analýz [3, 4]. Vysoký výskyt pooperačních komplikací v rámci kolorektální a hepatopankreatobilární chirurgie koreluje s obtížností, náročností a komplexností těchto oblastí chirurgie. Naopak nejvyšší výskyt úmrtí byl zaznamenán v rámci úrazové chirurgie, což je dáno tím, že naše pracoviště pracuje v kategorii traumacentra a primárně jsou sem směřováni závažně poranění nemocní s vysokým rizikem úmrtí. Výsledky zaznamenané do prospektivní databáze jsou následně podkladem pro vyhodnocování jednotlivých komplikací v rámci pravidelných seminářů „Mortalita a morbidita”. Na těchto seminářích, které jsou pořádány na chirurgické klinice po jednotlivých primariátech, jsou průběžně vyhodnocovány a rozebírány jednotlivé komplikace. Vzhledem k objemu péče jsou v současnosti rozebírány komplikace 3. stupně a vyšší. V rámci klinického semináře může dojít, často po dlouhé diskuzi, i ke změně definitivní klasifikace závažnosti chirurgické komplikace.

ZÁVĚR

Na našem pracovišti se podařilo Clavien-Dindovu klasifikaci implementovat do běžné klinické praxe. V současnosti jsou všechna data hospitalizovaných nemocných prospektivně zaznamenávána do registru a následně jsou pravidelně vyhodnocována v rámci klinických seminářů „Mortalita a morbidita“.

Domníváme se, že tato klasifikace je použitelná napříč všemi chirurgickými specializacemi. Širší implementace tohoto systému do odborné literatury zlepší podmínky pro hodnocení a srovnávání výsledků mezi rozdílnými léčebnými postupy, chirurgy nebo pracovišti.

Doc. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Pálenecká 726/20c

503 11 Hradec Králové

e–mail: subrt@email.cz