Upside down stomach

Souhrn

Pohled na současný strategický postup u zřídkavé diagnózy volvulu žaludku v intencích publikovaných zkušeností a přehledu literatury inspirovaný kazuistikou letité pacientky s žaludkem „vzhůru nohama“.

Klíčová slova:
organoaxiální – mezenteroaxiální – volvulus – gastropexe

Úvod

„Mnohý i velmi zaměstnaný chirurg neuvidí jej celý život.“ Arnold Jirásek [1]

Upside down stomach („hrudní žaludek“ nebo „ždímavý žaludek“; syndrom převráceného žaludku) je extrémní varianta paraezofageální hernie, kdy se kardie a pylorus nacházejí v těsné blízkosti, zatímco zbytek žaludku je dislokován do hrudní dutiny v brániční kýle. Dochází zde nejčastěji k organoaxiálnímu volvulu žaludku [2].

Volvulus žaludku je označení pro stav, kdy je žaludek abnormálně rotován okolo své podélné nebo příčné osy, což se v závislosti na stupni rotace klinicky manifestuje akutní nebo chronickou symptomatologií. Akutní volvulus žaludku, patřící mezi náhlé příhody břišní, je onemocněním vyžadujícím urgentní chirurgickou revizi a jeho pooperační mortalita je vysoká (až 50 %) [3, 4, 5, 6].

Organoaxiální rotace (Obr. 1, 2)

Žaludek se točí kolem podélné osy orgánu (pylorus – kardie). Jedná se o častější typ (zpravidla s defektem bránice), kde je více ohroženo cévní zásobení.

Mezenteroaxiální rotace (Obr. 3, 4)

Žaludek se točí kolem krátké osy žaludku (malá – velká kurvatura). V tomto případě bývají častěji chronické obtíže, méně často je přítomen defekt bránice.

Kombinovaný volvulus (Obr. 5) – obé v jednom, raritní

Otočení do 180° zpravidla nepůsobí obstrukci, mezi 180–270° může, přes 270° působí prakticky vždy. Otočení do 180° se nazývá, nebo by mělo být spíše nazýváno, „torzí žaludku“.

Při akutní symptomatologii a obstrukci se objeví bolest břicha, nauzea a „plané zvracení“, tedy zvracení bez efektu – naprázdno, nemožnost zavedení nasogastrické sondy. Tato takzvaná Borchardtova trias (popsaná v r. 1904) se objevuje až v 70 % případech akutního volvulu [7].

Obstrukce může být akutní, rekurentní, intermitentní nebo chronická.

Někteří autoři rozlišují chronický volvulus jako jednotku s víceméně trvalými obtížemi a takzvaný acute-on-chronic volvulus jako jednotku s akutními problémy nasedající na dlouhodobé trvalé či intermitentní mitigované obtíže či na zcela asymptomatickou fázi již v minulosti diagnostikované torze hrudního žaludku s konzervativním postupem [4,8].

Frekvence výskytu volvulu významně narůstá po 5. dekádě života s maximem v šestém deceniu. Nezřídka se projeví až u gerontologického pacienta s všeobecnou regresí kvality pojivových tkání [4, 9, 10].

Primárním či idiopatickým volvulem se nazývá otočení na podkladě agenese, prodloužení či jednoduše velké vůle – laxace – žaludečních závěsů (gastrohepatické, gastrosplenické, gastrokolické, gastrofrenického ligamenta a gastrohepatické a gastrokolické mezenterium) (Obr. 6).

Sekundární volvulus pak vzniká při jiné abnormalitě žaludeční anatomie či funkce, nebo poruchou jiného orgánu, jako jsou zejména bránice a slezina [11, 12]. Nejčastější příčinou bývají brániční kýly vrozené i získané (hiátové, traumatické). Mnohem častěji se z hiátových kýl komplikují kýly paraezofageální nežli skluzné. Predispozicí k volvulu je též vysoká poloha levé bránice (paréza n. phrenicus, stavy po plicních resekcích), kdy dislokující se kolón tahem za ligamentum gastrocolicum žaludek přetáčí. Možnou predispozici vytvoří i tumor nebo vřed [13]. Tyto stavy mohou vést i jen k částečnému, segmentálnímu volvulu některé z částí žaludku. Při ptóze žaludku může vzniknout častěji i volvulus pouze v břišní dutině.

Akutní volvulus se typicky projeví náhlým začátkem, krátkou epizodou zvracení žaludeční šťávy, eventuálně i hematemézou. Tento stav záhy přechází do období neproduktivního zvracení – eruktace. Po celou dobu obtíží se nikdy neobjeví příměs žluči. Toto nebiliární zvracení je vyjádřeno zejména u dětí. Přítomen je tlak v epigastriu s nadmutím a hypersonorním poklepem nad distendovaným žaludkem. V různé míře a charakteru jsou vyjádřeny bolesti břicha. Život ohrožujícími komplikacemi mohou být akutní respirační insuficience s průvodní cyanózou a poruchou vědomí nebo sekundární poruchy srdečního rytmu [8, 14, 15]. Pacient je objektivně ihned či postupně velmi alterován. Tento stav, pokud neřešen, pacienta velmi rychle vyčerpává. Chronický volvulus je doprovázen jen občasným zvracením, nekonstantním tlakem v epigastriu, horním dyspeptickým syndromem a u dětí též poruchou růstu. Pyróza, regurgitace i po malých dávkách potravy, tlaky za sternem, nepravidelné zvracení a dušnost bývají doprovodnými příznaky. Žaludek „vzhůru nohama“ může být mnohdy zcela asymptomatický až do svého náhodného nálezu [16].

Kazuistika

86letá pacientka přijata na chirurgické oddělení během nedělní služby pro náhle vzniklé bolesti břicha, bolesti na hrudi a zvracení s menší příměsí krve, zcela orientovaná, na svůj věk biologicky velmi zachovalá, přiměřené výživy, překvapivě bez dalších interních komorbidit. Neudává na cílený dotaz žádné potíže charakteru horního dyspeptického syndromu či reflexní choroby. Nynější obtíže má toho času poprvé.

OA: glaukom na terapii, st. p. operaci obou tříselných kýl a jedné gynekologické operaci (neví jaké) před mnoha lety.

• FA: jen kapky do očí a Anopyrin
• Vstupně je provedena základní paleta vyšetření: biochemie, KO, EKG a i rtg nativ břicha a hrudníku (Obr. 7, 8), kde prvně vysloveno podezření na upside down stomach a aktivně doporučeno gastroskopické vyšetření. Pacientce se však po infuzní terapii a medikaci zdánlivě ulevuje, přestává zvracet, pak i usíná. Konziliář odkládá další vyšetřování na následující pracovní den.
• Druhý den ráno je pacientka zmatená, mírně dušná, chvílemi nauzeózní, ale nezvrací.
• Ošetřující lékař po vizitě objednává gastroskopické vyšetření.
• 10:00 urgentní endoskopie – jícen dilatovaný, zhruba na 30 cm proniknuto do objemné dutiny s obsahem stravy, tekutiny a natrávené krve, nedaří se dále pro nepřehlednost projít
• Závěr: dilatace jícnu, suspektní rotace žaludku s retencí, sliznice v krátkém přehledném úseku klidná, natrávená krev může být dána retencí, ale nevyloučí ischemické změny při strangulaci.
• Podezření na upside-down stomach tak trvá a gastroenterolog doporučuje vyšetření sCT a pasáž. Vyšetření sCT je objednáno a na sklonku služby provedeno.
• 14:00 urgentní sCT s kontrastem bez perorální přípravy – distendovaný, tekutinou a vzduchem naplněný žaludek a rotovaný téměř celý v levém hemithoraxu – zřejmě upside- down, přesnou polohu určí pasáž. Komprimovaný okolní parenchym plic, četné alveolární kondenzáty – nejspíše charakteru bronchopneumonie v dolním laloku a zadním segmentu horního laloku. Břišní dutina orientačně bez větší patologie, pokud lze bez přípravy hodnotit. Kmeny AMS i tr. coeliacus volně průchodné (Obr. 9, 10, 11, 12).

Ošetřující lékař objednává vyšetření pasáže horním GIT a informace o pacientce předává službě. Sloužící lékař je záhy volán ošetřující sestrou, že stav pacientky se progresivně zhoršuje. Pacientka nalezena na lůžku prakticky v bezvědomí, usilovně až lapavě dýchající, dehydratovaná vzhledem k lačnění a častému přerušování infuzní terapie pro výše uvedená vyšetření a transporty na ně. Je zahájena voluminfuzní terapie, pacientka je zaintubována a převezena na operační sál k urgentnímu výkonu. Operatér se rozhoduje pro následující řešení. Začít laparoskopickou revizí, pokusit se o repozici žaludku do břišní dutiny a eventuálně pak pokračovat s herniotomií, hiatorhafií a gastropexí. Výkon takto nakonec úspěšně proveden během cca 160 min. Po výkonu pacientka ponechána vzhledem k okolnostem profylakticky na ÚPV a přijata po dohodě na ARO k weaningu. Pacientka je do rána sledována a ventilována, jsou nasazena empiricky antibiotika vzhledem k popisovanému suspektnímu nálezu lobární pneumonie v reventilovaném dolním laloku levé plíce po kompresivní atelektáze (Obr. 10, 11). Pacientka má v laboratoři CRP 187, ale je bez teplot. 2. pooperační den náhle vzniká fibrilace síní, která je zvládnuta a vertována sedacoronem. Ten den je pacientka též úspěšně extubována. Výživa je bezprostředně po operaci zavedena parenterální, po extubaci pak kompletně NG sondou. 4. den je pacientka přeložena zpět na standardní chirurgické oddělení, kde je započato s příjmem per os a pacientka je doléčena bez dalších komplikací. Dimitována je zcela bez obtíží 10. pooperační den. Při plánované kontrole za týden odstraněny stehy a za další 2 měsíce i na cílené dotazy na jakékoli potíže se zažíváním, pálením žáhy a podobně odpovídá negativně. Pacientka nově zvažuje odstranění letité recidivy tříselné kýly.

Diskuze

Chirurgickou problematikou diagnózy upside down stomach se většina klasických učebnic zabývá jen okrajově [2, 6, 9]. Většinou bývá zmiňována pouhá její existence a u volvulu žaludku pak připojena logická poznámka o nutnosti jeho urgentního řešení. Na pracovišti, které se operativou v oblasti hiátu bránice nezabývá programově a plánovaně, může potom docházet k mnoha nejasnostem a v případě akutního pacienta s touto zřídkavou diagnózou i k možné řadě pochybení. S vědomím vlastní omezené zkušenosti a vydatnou podporou dostupné literatury se autoři tohoto článku pokoušejí nastínit algoritmus vhodných řešení.

 Smyslem toho článku není řešit problematiku chronických stavů, které jsou, nebo by správně měly být, v zájmu vyprofilovaných pracovišť. Delikátnost problematiky, optimální indikace a následné provedení antirefluxní operace na specializovaných pracovištích jsou v literatuře a odborných kruzích opakovaně zdůrazňovány [17, 18, 19, 20]. U akutní symptomatologie se naproti tomu nenaskýtá zcela žádné místo pro nerozhodnost a alibismus. Symptomatická forma převráceného žaludku patří mezi náhlé příhody břišní, a proto délka vyšetřovacího procesu musí tomuto stavu odpovídat. Nepřiměřeně dlouho trvající diagnostika může vyústit v život bezprostředně ohrožující stav, jak tomu bylo i u této pacientky.

Při torzi žaludku a jeho akutní symptomatické formě upside down nelze nikdy říci, jak moc je jeho cévní zásobení postiženo a jaké následky by mohlo mít prodlení v intervenci. Infarzaci orgánu je třeba od začátku předpokládat, i když není až tak běžná, navíc dilatovaný žaludek s retinovaným obsahem působí tlakové obtíže na další orgány dutiny hrudní jako plíce a srdce [14, 21]. Rostoucí gastrický emfyzém jako kumulace fermentovaného vzduchu situaci dále zhoršuje. Pacient pak může být ohrožen na životě spíše respirační insuficiencí nebo srdečním selháním či arytmií. Zcela extrémně může rotující žaludek vytrhnout slezinu nebo její část z anatomického lůžka za vzniku intraabdominálního krvácení.

Diagnostika

Na prostém rtg snímku se vyjeví podezření na distendovaný žaludek v nebo nad úrovní bránice. Diagnózu prakticky potvrdí pasáž horním GIT s kontrastem. Dokáže určit velikost i typ hernie i stav obstrukce. Největší výtěžnost má při atace bolestí vyvolaných morfologickými změnami tvaru žaludku.

Úloha endoskopie v diagnostice je sporná, může ozřejmit sdruženou patologii, komplikace refluxní choroby, pokud je přítomna, ale pro stanovení samotné diagnózy upside-down žaludku je „zbytná“. Gastroskopie neocenitelně odhalí slizniční léze, nemůže však zodpovědně odlišit volvulus například od „kaskádovitého žaludku“ vyvolaného adhezemi [32]. V případě provádění gastroskopie (která se ve světle okolností jeví diagnosticky jako abundantní) je vhodné provést dekompresi žaludku odsátím a zavedením NG sondy, kterou zpravidla jinak než instrumentačně endoskopicky při dané diagnóze zavést nelze (viz Borchardtova trias [7]). Při volné hernii se při inverzní gastroskopii objevuje obraz double ring phenomenon (ilustrační Obr. 12).

CT vyšetření u akutního onemocnění též nepřináší další zásadní informace a nemění strategii řešení. Průchodnost magistrálních břišních tepen nevylučuje infarzaci stěny žaludku (Obr. 13). CT scan má opodstatnění u chronických obtíží [22, 23].

Léčba

Konzervativní terapie může být použita u chronické symptomatologie. Je popisována jen převážně u dětských pacientů, kdy poloha na pravém boku či poloha pronační po jídle, vždy s elevací horní poloviny těla, a fyzický klid mají být profylaxí torze s výhledem, že fixační aparát žaludku s vývojem ještě dozraje. Tento postup je u dětí preferován v Evropě a Asii[24]. Americká škola volí spíše postup primárně operační. U dospělých pacientů s chronickým volvulem a přiměřenými obtížemi, pro něž by byl elektivní výkon nadmíru rizikový, lze vystačit s medikamentózní terapií – prokinetika, blokátory protonové pumpy. Popisovány jsou i úspěšné pokusy s akupunkturou [25]. Jinak může být chronický volvulus indikován k operačnímu výkonu jako prevence život ohrožujícího stavu při volvulu akutním.

U upside-down žaludku s akutní symptomatologií je nutno si uvědomit základní postulát: Stav si vyžaduje akutní či zpravidla rovnou urgentní řešení. Forenzně lze těžko obhájit interval od projevu akutních obtíží do intervence delší než 6 hodin. Není důvodu, aby tento magický interval táhnoucí se nejen břišní, ale celou chirurgií jako červená nit až do jiných oborů a znamenající empiricky při kompletním uskřinutí nezvratné změny v orgánu či jeho nezvratnou ztrátu, neplatil i zde. Jistý a poměrně velký čas lze získat navíc, pokud je provedena dekomprese. Toho může docílit zkušený endoskopista, pokud se mu povede do žaludku proniknout a obsah redukovat nebo torzi korigovat. Jsou popisovány i případy punkce žaludku tlustou kanylou subxiphoidálně, po vyklepání či ještě lépe po ultrazvukové navigaci jako jistá to inspirace veterinární medicínou, jež lze brát spíše jako zoufalý pokus při resuscitaci než jako standardní postup [26]. Vyžádání endoskopisty by mělo být spíše efektivním využitím času při nezbytné přípravě operačního výkonu než jako důvod k odkládání výkonu.

Chirurgické řešení spočívá v pěti krocích, které nemusejí být vždy ve všech případech nezbytně splněny.

1. První krok spočívá v uvolnění fundu a kardie z hiátu – deliberaci a repozici žaludku do břišní dutiny, čímž je fakticky provedena urgentní část výkonu – dekomprese (Obr. 14).
2. Aby uvolnění bylo důsledné a bylo v maximální míře zabráněno recidivě a v některých případech se tím vůbec umožnila další část operačního výkonu, měl by být z mediastina uvolněn a následně resekován kýlní vak – herniotomie (Obr. 15).
3. Následovat by měla sutura defektu v bráničním hiátu – hiatorhafie. Toho se klasicky docílí sešitím crur bránice za jícnem. Při opravdu velkých defektech bránice, kde se jeví přiblížení obou crur nemožné, nebo by byla sutura pod příliš velkým tahem, může se podle hesla „Dosáhnout vrcholu jakýmkoli způsobem“ užít i sutura defektu ventrálně od jícnu, kde je bránice volnější. Jak jsme se přesvědčili i u naší pacientky, efekt je prakticky stejný, každopádně dostačující (Obr. 16, 17).
4. V této fázi většina pracovišť, která se problematikou gastroesophageálního refluxu zabývají, připojuje rutině některou antirefluxní metodu. Zlatým standardem a nejrozšířenější metodou je fundoplikace dle Nissena-Rossettiho [17, 18, 27, 28]. Byl-li před operací přítomen reflex, ať už v podobě symptomů či prokázán některou z diagnostických metod, měla by být tato procedura provedena. Vzhledem k delikátnosti správného provedení výkonu je vyžadována jistá zkušenost. Výhodou této procedury je mimo jiné vytvoření dalšího faktoru zamezujícího recidivě herniace tzv. mass efektem. Operatér na pracovišti bez dostatečných zkušeností může tuto část výkonu lépe vypustit či ponechat na jinou dobu. Pokud však neměl pacient charakteristické refluxní potíže či nálezy před operací, lze těžko předpokládat, že po úpravě anatomických poměrů se situace nějak zhorší. V případě těžkého stavu pacienta, kdy nelze anamnestické údaje doplnit, není tato část operace indikována. Správné je celkový výkon neprodlužovat.
5. Zcela nezbytné je ukončení operace fixací žaludku v dutině břišní – gastropexe; nejčastěji bývá užita metoda fixace fundu žaludku k bránici – fundofrenopexe (Obr. 16 a 17 – místa fixace označena modrými křížky) – či několika stehy podél malé kurvatury fixace k břišní stěně – korpoventropexe. Jsou pracoviště, která historicky užívají své lokální metody, například fixují přední stěnu žaludku k ligamentum teres hepatis.

Jen výjimečně je nutné resekovat žaludek při nekróze jeho stěny. U izolovaného intraabdominálního volvulu je bezpečným terapeutickým výkonem přední gastropexe.

Operační přístup může být transthorakální, kde lze lépe a bezpečněji uvolnit kýlní vak, deliberovat distální jícen a provést suturu defektu bránice, nebo přístup jen cestou transabdominální, kde je horší přehlednost v hiatu, ale lze lépe provést důslednou fixaci žaludku, eventuálně s antirefluxním výkonem. Další možností je dvojdutinový výkon. Tím se ale dostáváme ke kameni úrazu. Povětšinou jsou pacienti s touto diagnózou pokročilého věku a příslušné komorbidity a velký výkon, natož dvojdutinový, je pro ně krajně rizikový. S rozšířením laparoskopie a vylepšováním operační techniky se jeví jako ideální operační přístup laparoskopie [27, 28, 29, 30, 31, 32]. Všechny výše uvedené body chirurgického postupu lze takto provést s dobrým či dokonce mnohem lepším vizuálním přehledem a s mnohem menším zatížením pro pacienta. Výhody laparoskopie v oblasti hiátu byly stejně jako výhody laparoskopického přístupu v malé pánvi již léty prokázány. V rukou erudovaného operatéra se takový výkon výrazně zpřehlední, zpřesní a v neposlední řadě i časově zkrátí oproti otevřenému výkonu. Pro zlepšení přístupu můžeme jícen v reparační fázi operace stahovat kolem kardie podvlečenou gumovou hadičkou (Obr. 18). Zavedení nasogastrické sondy se jeví jako vhodné k dekompresi žaludečního obsahu a jako až nezbytná pomůcka k určení správné a přiměřené těsnosti jícnového hiátu nebo vytvoření antirefluxní manžety. V literatuře jsou popisovány i případy řešení volvulu žaludku čistě endoskopicky nebo endoskopicky s laparoskopickou asistencí [33]. Repozice žaludku je provedena endoskopem z lumen, obsah žaludku je odsát a dále pokračováno laparoskopicky. U čistě endoskopických výkonů je žaludek jen fixován „natvrdo“ perkutánní gastrostomií (v počtu 1 až 3krát PEG) [10, 34]. K použití více PEG se autoři uchylují z obavy před recidivou volvulu při selhání fixace při proležení vnitřního knoflíku (buried bumper syndrom) a s ohledem na skutečnost, že single PEG byl paradoxně opakovaně popsán jako příčina volvulu. Hudbou budoucnosti se i zde jeví metoda NOTES, zdá se však málo pravděpodobné, že někdy dojde takového rozsahu, aby byly takto řešeny i akutní případy. Po výkonu je vhodné ponechat NG sondu k zachování dekomprese při možné pooperační gastroparéze i jako prevenci zvracení a selhání pexe při tomto refluxu.

V případě časné i pozdní recidivy je vhodné zvážit reoperaci otevřeně z laparotomie.

Samozřejmostí je resekování kýlního vaku, pokud nebylo primárně provedeno. Nabízí se aplikace síťky k hiátu, eventuálně využití jejích proužků ke zpevnění crur a prevenci selhání stehové techniky.

Možné je i řešení inspirované veterinární technikou, jako například – „belt loop“ gastropexe. Tato technika využitelná jen u otevřené operace je založená na vytvoření seromuskulárního antrálního podkovovitého laloku protaženého tunelem v břišní stěně a jeho přišitím do původního místa bez porušení mukózy a submukózy žaludku (Obr. 19).

Závěr

Akutní volvulus žaludku je sporadické, avšak nezřídka život bezprostředně ohrožující onemocnění, vyžadující nejen akutní, respektive urgentní chirurgické řešení. Chronický volvulus může být hůře diagnostikovatelný, pravděpodobně je v populaci přítomen více než se všeobecně myslí a ozřejmené případy jsou stejně jako diagnostikované velké paraesofageální hernie jen špičkou ledovce. Řešení chronického volvulu snese odkladu, vyžaduje pečlivou diagnostiku a důslednou předoperační rozvahu na podkladě odebrané anamnézy a výsledků elektivních vyšetření. Autoři nabízejí za pomoci dostupných literárních pramenů jak postupovat v případě, že se se zřídkavou diagnózou akutního volvulu zejména v podobě upside-down žaludku setká chirurg, zejména akutně ve svých službách. Samotný rtg snímek s pasáží horního GIT je bezpochyby dostatečným vyšetřením ke stanovení diagnózy a indikace k akutnímu či lépe urgentnímu operačnímu řešení.

Laparoskopická revize, které může předcházet urgentní gastroskopická dekomprese, uvolnění žaludku z hrudní dutiny, resekce kýlního vaku, sešití defektu bránice a fixace žaludku pod bránicí, co nejdříve po stanovení diagnózy nebo i po prvním vyslovení vážné suspekce s ohledem na celkový stav pacienta, jsou výkony, které by měly být zlatým standardem řešení této diagnózy. Fundoplikace nebo jiná antirefluxní procedura se jeví jako výkon fakultativní u pacientů, kteří měli již předoperačně příznaky refluxní choroby, či u pacientů, kde nelze anamnézu validně odebrat. Měla by se provádět jen na pracovištích s dostatečnou zkušeností a jeví se při akutním ošetření jako „zbytná“, neboť není výkonem život zachraňujícím. V případě nevhodného prodlužování výkonu lze antirefluxní metodu provést i v druhé době. Otázkou zůstává, nakolik pacienty s náhodně diagnostikovanou asymptomatickou velkou až extrémní brániční kýlou indikovat k preventivnímu operačnímu řešení, jelikož se jedná zpravidla vždy o pacienty starších ročníků s komorbiditou a výkon může být i v rukou velmi zkušeného hiátového chirurga komplikován pooperačně zejména vážnou srdeční arytmií [4, 8, 10, 15, 19, 20].

MUDr. Jiří Škach

oddělení chirurgie Krajské nemocnice Liberec, a .s.

Husova 10

460 01 Liberec I

e-mail: jiri.skach@nemlib.cz