Další možnost modifikovaného přístupu při laparoskopické cholecystektomii

Souhrn

Cíl:
Zlepšení kosmetického výsledku laparoskopické operace zmenšením počtu nutných vstupů do břišní dutiny.

Materiál a metodika:
Provedení laparoskopické cholecystektomie s využitím pouze dvou incizí na břiše.

Výsledky:
Popisovanou metodikou je možné bezpečné provedení laparoskopické cholecystektomie u vybraných nemocných.

Závěr:
Popisovaná operační technika umožňuje provedení laparoskopické cholecystektomie ze dvou incizí s použitím běžného laparoskopického instrumentaria.

Klíčová slova:
laparoskopická cholecystektomie – metodika – trendy

ÚVOD

Od počátků laparoskopických operací u nás již uplynula hodně dlouhá doba [1]. Přesto základní principy operací vyvinuté v počátcích laparoskopických postupů a prověřené denní praxí jsou stále platné. Hodnocení operačního zákroku nemocnými je kromě bezvadného funkčního výsledku také v neposlední řadě závislé na kosmetickém výsledku operace. Ten je ovlivněn množstvím a velikostí operačních ran. Proto každou možnost redukce jizev po operaci nemocní vítají.

MATERIÁL A METODA

Nemocný je připravován k operaci stejně, jako před každou laparoskopickou operací. V celkové anestezii po přípravě a zarouškování operačního pole je veden klasicky infraumbilikálně řez, kterým zavádíme insuflační jehlu. Po insuflaci CO₂ na požadovanou hodnotu je výhodné zavedení 5mm portu v pravé části operačního řezu infraumbilikálně. S použítám 5mm optiky je vyšetřena pobřišniční dutina a v případě příznivého nálezu je zaveden další 5mm port subkostálně vpravo. Poslední pracovní port je umístěn v levé části infraumbilikálního řezu. Oba pupeční porty se nachází v bezprostřední blízkosti. Je možné umístit asistujícího chirurga ovládajícího laparoskop mezi roznožené dolní končetiny operovaného nemocného, ale podle našich zkušeností to není nutné. Operační technika je obdobná jako při běžné laparoskopické cholecystektomii s použitím třech portů. Začínáme tedy preparací v Calotově trojúhelníku a po vypreparování a endoklipaci ductus cysticus i arteria cystica dokončujeme subserózní preparaci žlučníku z lůžka. Po revizi krvácení ukládáme drén do lůžka žlučníku. Drén je vyveden z břišní dutiny subkostálně uloženým portem. Následuje extrakce žlučníku pupkem, odstranění portů, desuflace a sutura ranek po anatomických vrstvách.

VÝSLEDKY

Uvedený operační postup umožňuje dosáhnout velmi dobrý kosmetický efekt. Při pooperační péči se průběh nijak neliší od běžných postupů po klasické laparoskopické cholecystektomii. Po zhojení operačních ranek na břiše zbývá jako následek operačního výkonu pouze cca l,5cm dlouhá ranka pod pupkem a jedna 5mm ranka v pr. subkostální krajině.

DISKUSE

Při současné standardní laparoskopické cholecystektomii je operace prováděna ze třech nebo čtyř portů, které jsou zaváděny zpravidla v oblasti pupku a v nadbříšku [2]. Přitom jako pracovní port je většinou využíván trokar zavedený pod mečovitým výběžkem. Na některých pracovištích je zároveň tento port využíván i k odstranění žlučníku z pobřišniční dutiny.

Navíc kůže má v této oblasti poměrně často sklon k tvorbě keloidů. Proto kosmetický výsledek laparoskopické operace zvláště u žen nemusí být v takovém případě optimální. S rozvojem miniinvazivních technik jako je např. NOTES [4] se chirurgové zamýšlí i nad dalším vývojem již stávajících technik k tzv. neviditelným výkonům [3]. Tyto techniky však mají zásadní nevýhodu v nutnosti pořizovat další doplňkovou techniku.

Diskutovaná modifikovaná technika umožňuje využít běžné stávající vybavení používané k laparoskopickým miniinvazivním výkonům zcela bez nutnosti nových investic. Vlastní operační výkon jde provést překvapivě dobře a bezpečně pro nemocného. Obavy z blízkosti dvou portů v pupeční krajině s možným křížením nástrojů a laparoskopu se nepotvrdily. Při správné souhře zkušeného operačního týmu je výkon bezpečně proveditelný. Navíc v kterékoliv fázi operaci při jakýchkoliv obtížích, nebo nejistotě lze přidat další port a pokračovat klasicky miniinvazivně ze třech či čtyř vstupů. Na závěr operace vyvádíme subkostálním 5mm portem drén, který ukládáme do lůžka po cholecystektomii zásadně po každém operačním výkonu na žlučníku.

Výsledný kosmetický efekt operace je vynikající a vede k dalšímu zlepšení hodnocení operačního výkonu nemocnými.

ZÁVĚR

Modifikovaná laparoskopická cholecystektomie ze dvou kožních incizí umožňuje další zlepšení kosmetického výsledku po operaci při využití běžného laparoskopického instrumentaria. Výkon by však měl být vyhrazen pro pracoviště s velkým počtem provedených laparoskopických výkonů. Operující i asistující chirurg musí mít odpovídající zkušenosti v laparoskopické technice.

Doc. MUDr. J. Vokurka, CSc.

Palírenská 10

621 00 Brno

e-mail: jiri.vokurka@nemocniceboskovice.cz