Zánětlivá onemocnění hrudníku v chirurgii

Souhrn

Zánětlivá onemocnění hrudníku mohou postihovat samotnou plíci, pleurální dutinu, mezihrudí nebo hrudní stěnu. Často komplikují léčbu traumatického poranění hrudníku. Ojedinělé nejsou ani infekční komplikace po nitrohrudních operacích. Základem chirurgické léčby je včasné odstranění infekčního materiálu (tkáň, tekutina) a adekvátní antibiotická léčba. Článek pojednává obecně o infekcích hrudníku z pohledu chirurga včetně možností operačních postupů a přínos správně načasované chirurgické intervence demonstruje na kazuistice pacienta s infekční komplikací po traumatickém poranění hrudníku.

Klíčová slova:
infekce hrudníku – empyém hrudníku – plicní absces – chirurgická léčba – ATB terapie

ÚVOD

Zánětlivá onemocnění hrudníku představují pestrou směs různých patologií, jejichž sjednocujícím faktorem je zánět a hrudní dutina nebo stěna. Jsou nejčastěji bakteriálního původu a mohou postihovat plíci, pleurální dutinu, mezihrudí či hrudní stěnu. Vzhledem ke své bezprostřední blízkosti vitálně důležitých orgánů se může jednat o závažné stavy, které pokud nejsou včas a adekvátně léčeny, mohou vyústit ve fatální konec.

DĚLENÍ INFEKČNÍCH ONEMOCNĚNÍ HRUDNÍKU

Chirurg se dnes ve své praxi setkává povětšinou s případy infekce hrudníku jako komplikacemi traumatického poranění, ojedinělé nejsou ani infekční komplikace po hrudních operacích [1]. Před érou antibiotik byl rozvoj empyému/abscesu častou komplikací po proběhlých pneumoniích. Infekce hrudní stěny, měkkých částí hrudníku jsou méně časté. Mezi tyto afekce řadíme povrchové záněty – furunkl, karbunkl, flegmonu stěny hrudní. Ta se vyskytuje zřídka – jako šíření infekce postižené supraklavikulární či axilární uzliny, či infiltrace kanálu po punkci či drenáži empyému/abscesu hrudníku či infikace rány po chirurgické operaci (torakotomii). Podle lokalizace může jít o retromammární flegmonu u žen, flegmonu přední a laterální stěny hrudníku či subpektorální flegmonu [2]. Tyto procesy jsou většinou jednoduše řešitelné, ať již konzervativně či nenáročným operačním zákrokem v kombinaci s cílenou antibiotickou terapií. Infekce žeber a sterna jsou zřídkavé, většinou jako komplikace po operacích hrudníku (sternotomie,…) nebo jako komplikace traumatického poškození hrudní stěny. Plicní absces vzniká nejčastěji jako komplikace bronchopneumonie (např. důsledek aspirace, vzhledem k anatomickým poměrům ve většině případů postihuje pravou plíci, …). Další etilogií je metapneumonický absces v pokročilém stadiu pneumonie, úrazy hrudníku kde dominuje poranění plicního parenchymu (kontuze, lacerace, …) se sekundární infekcí, hematogenní rozsev (mnohočetné plicní abscesy – stoupající incidence stafylokokových infekcí kmeny produkujícími P-V leukocidin), sekundární infekce rozpadového procesu při tumoru plic, eventuálně přímé prostoupení infekce do plic z okolí. Komplikací je provalení abscesu do dutiny hrudní se vznikem empyému či pyopneumotoraxu.

Empyém hrudníku (nahromadění infikovaného výpotku v pleurální dutině) je vždy sekundárním onemocněním – infekce tekutiny v pleurální dutině. Dnes se nejčastěji vyskytuje jako komplikace pneumonie při necílené antibiotické terapii (metapneumonický nebo parapneumonický empyém) až v 60 % případů, bronchiektázie, plicního abscesu či abscedovaného tumoru plic. Stále vyšší procento infekcí vzniká při komplikovaném průběhu traumatu hrudníku – penetrující poranění hrudní stěny (až 40 %). Z dalších etilogií je to trauma jícnu s jeho perforací, pooperační infekce po operacích plic a jícnu, přímé zanesení infekce při drenáži či punkci pleurálního prostoru. Nejméně častou příčinou je hematogenní rozsev infekce (1–2 %) nebo šíření infekce z podbráničního prostoru (subfrenický absces, jaterní abscesy,…). Chronický empyém je obrazem špatně či neadekvátně léčeného akutního empyému.

TERAPIE

Základem komplexní léčby na chirurgickém oddělení je především včasné a úplné odstranění infekčního materiálu (hnisu) s následným uvolněním plíce, které umožní dobrou reexpanzi plic (vždy musíme dosáhnout účinné drenáže výpotku) a adekvátní antibiotická léčba. Následuje další léčení septických projevů na jednotce intenzivní péče (antimikrobiální léčba, prevence a léčení orgánové dysfunkce, nutriční podpora, časná diagnóza a terapie reziduální nebo recidivující infekce) [3]. Léčba závisí na příčině, fázi onemocnění, stavu plicních funkcí a celkovém klinickém stavu pacienta. Časná chirurgická intervence zásadně přispívá ke zkrácení hospitalizace a úspěšnému vyhojení stavu, proto by v indikovaných případech neměla být oddalována. Naše terapeutické možnosti a postupy zahrnují hrudní punkci, hrudní drenáž, fibrinolýzu, videotorakoskopii, dekortikaci plic, eventuálně provedení torakoplastiky [4]. Prvním krokem v terapii by měla být punkce s odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření a následné nasazení cílené antibiotické terapie. Pokud má pacient projevy sepse, volíme širokospektrou antimikrobiální léčbu, kterou v následujících dnech podle výsledků kultivačních vyšetření upravujeme (deeskalační přístup v ATB terapii). Další možností je drenáž tekutinové kolekce pigtailem pod UZ nebo CT kontrolou nejčastěji ve spolupráci s radiology. V případě nedostatečné drenáže při prosté punkci či po zavedení pigtailu (např. konzistence tekutiny, opakovaná tvorba výpotku, …) volíme zavedení silného hrudního drénu v interkostálním prostoru. Případně můžeme použít proplachy hrudní dutiny s využitím antiseptických roztoků. K rozrušení sept bránících účelnější evakuaci výpotku jsou používána fibrinolytika. Podle recentních prací ale nepřinášejí zkrácení doby hospitalizace.

Chirurgické výkony volíme při neúspěchu výše uvedených léčebných postupů. Nejméně invazivním postupem jak lze vizualizovat celou pleurální dutinu je torakoskopie, která umožňuje rozrušení sept v iniciálním stadiu onemocnění a v indikovaných případech provádíme torakoskopicky i dekortikaci plíce. Video-asistovaná torakoskopická evakuace empyému hrudníku s následným zavedením hrudního drénu zkracuje dobu hospitalizace. V neposlední řadě je pacienty lépe tolerována s výrazně nižší spotřebou analgetik v pooperačním období [5, 6]. Dekortikace z torakotomie představuje pro nemocného jistě efektivnější řešení než hrudní drenáž, ale jedná se o rozsáhlý, nemocného velmi zatěžující výkon. Nejlepších výsledků dosahujeme pokud je již pacient bez příznaků sepse. Nejradikálnější řešení zahrnuje resekci postižené nefunkční plíce či infekčního ložiska v plíci. Pleurostomie – otevřená sanace empyémové dutiny, dříve používaná např. při léčbě tuberkulózy. Dnes nachází využití při terapii chronického recidivujícího empyému hrudníku [7]. Torakoplastika – snaha o vyplnění nejčastěji poresekční dutiny zdravou dobře prokrvenou tkání, která minimalizuje tvorbu výpotku v pleurální dutině. V těchto případech se jedná o devastující výkony vedoucí k deformaci hrudní stěny [8, 9].

Antibiotická terapie by měla být vždy cílená, podle kultivačních nálezů získaných punkcí empyému. Pouze u pacientů v těžkém stavu s projevy sepse nečekáme na stanovení etiologického agens a jeho citlivosti, ale nasazujeme úvodní empirickou antibiotickou terapii s přihlédnutím k možnému původci infekce dle anamnézy a mikrobiologické situace daného nemocničního zařízení. V současné době převládá smíšená aerobní a anaerobní flóra. U pacientů léčených širokospektrými antibiotiky dochází k postupné selekci G-původců. Díky stále se lepšícím možnostem intenzivní péče přežívají i pacienti v kritických stavech se sníženou obranyschopností, u kterých je zřetelně vyšší záchyt kandidových infekcí. Je nesmírně důležité si uvědomit, že antibiotická terapie nemůže nahradit léčbu chirurgickou, která má jednoznačně za cíl odstranění zdroje infekce, a proto by neměla být bezdůvodně odkládána. To, že adekvátní chirurgická intervence přináší nesporný benefit pro nemocného, je dokumentováno v mnoha recentních studiích.

KAZUISTIKA

Pacient s kvadruparézou starého data, po pádu z invalidního vozíku utrpěl mnohočetné zlomeniny žeber vlevo (V.-IX.), podle CT imprese hrudní stěny, nevelký hemotorax vlevo. Úvodem léčen ve spádové nemocnici, provedena punkce levostranného fluidotoraxu – punktován zkalený výpotek, vpravo drénován zřejmě iatrogenní PNO po kanylaci centrální žíly. Pro zhoršování celkového stavu, známky sepse a prohlubování respirační insuficience přeložen k další léčbě na Chirurgickou kliniku pardubické nemocnice. Šestý den od přijetí indikován k operačnímu řešení pro instabilitu levého hemitoraxu s dvířkovou zlomeninou několika žeber s jejich posunem. Pacient od přijetí febrilní, stav progreduje do obrazu sepse. V levé pohrudniční dutině fluidotorax verifikován CT i UZ vyšetřením. Podle CT popisována také tekutinová kolekce v hrudní stěně vlevo. Operační nález byl pro nás vcelku překvapivý – mezi svalovou vrstvou a žebry retinoval v celém rozsahu střední části levého hemitoraxu ve vzniklé dutině hustý, purulentní sekret (odběr materiálu na mikrobiologické vyšetření – St. aureus, anaeroby negativní). Naopak v samotné pleurální dutině se nacházelo asi 300 ml serózního výpotku (kultivačně bez průkazu etiologického agens). Do pleurální dutiny zaveden široký hrudní drén. Provedena repozice zlomených žeber a jejich fixace dlahami a suturou. Peroperačně provedena bronchoskopie k toaletě bronchiálního stromu. Po operaci pacient hospitalizován na ARO, v laboratoři dochází k rychlému poklesu zánětlivých markerů, ústupu febrilií. Hrudní drén odstraněn 3. den po operaci. V dalším průběhu dominoval protrahovaný weaning, který byl podmíněn především neurologickým deficitem – kvadruparéza po zlomenině krčních obratlů (C1-2). Pacient rehabilitován, respirační funkce se lepší, 34. den hospitalizace překládán s minimální ventilační podporou na JIP neurologie, kde během 2 dní odpojen od ventilátoru.

Na této kazuistice bychom rádi demonstrovali benefit adekvátně indikované chirurgické léčby. Pro nás byl především překvapivý nález purulentního ložiska v hrudní stěně a pouze malé množství serózního výpotku v pleurální dutině (dokumentovány i kultivačním nálezem) – s ohledem na klinický stav pacienta jsme předpokládali levostranný empyém.

ZÁVĚR

Výskyt empyémů hrudníku se podle údajů z recentních prací v poslední době výrazně snižuje, přispívá k tomu zajisté včasná a cílená antimikrobiální terapie infekčních onemocnění plic, nezpochybnitelný je také přínos profylaktického podávání antibiotik u hrudních operací [10].

Hrudní (plicní) zánět či plicní výpotek je povětšinou zachycen a dovyšetřen na interních odděleních respiračních nemocí a na chirurgická pracoviště se tito pacienti dostávají až v okamžiku nezbytného chirurgického zákroku. U pacientů s empyémem hrudníku kde se nedaří dosáhnout adekvátní evakuace výpotku, vede konzervativní přístup v terapii k prodloužení délky hospitalizace. Optimálně načasovaná chirurgická intervence naopak pobyt v nemocnici, bez nárůstu morbidity či mortality, zkracuje.

MUDr. T. Gottvald

Chirurgická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

KOMENTÁŘ

V případě zánětlivých komplikací ve stěně hrudní nikdy neradím použít kovový materiál ke zpevňování prolomené hrudní stěny. Je velmi riskantní a bude otázkou času, kdy znovu vzplane infekce. Doporučuji vyčkat nejméně 3–6 měsíců a pak stav nemocného znovu zkontrolovat.

M. Hájek

23. 3. 2009