Syndróm AMS a jeho riešenia

Superior Mesenteric Artery (SMAS/AMS) Syndrome and its Management

Authors describe the case of patient with duodenal obstruction, caused by compression of the third part of duodenum by superior mesenteric artery so called, superior mesenteric artery syndrome (SAMS). They describe clinical course off illness and the way of surgical treatment. Pointing to their perioperative doubts resulting in a way of surgical treatment. In disscussion they describe ethiology, dignostical course, clinical picture and surgical management of patient with SAMS.

Autoři: K. Kyslan; J. Barla; K. Kyslan ml.; M. Stanislayová ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika FNsP Prešov, Slovenská republika ; Radiodiagnostické oddelenie FNsP Prešov, Slovenská republika ¹
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 5, s. 255-258.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autori popisujú kazuistiku s príznakmi vysokého illeózneho stavu, ktorého príčinou bola kompresia horizontálnej časti duodena hornou mezenterickou artériou, tzv. syndrom arteria mesenterica superior (SAMS). Popisujú priebeh ochorenia, klinický stav a spôsob chirurgického riešenia ochorenia. Poukazujú na peroperačné pochybnosti a z nich vyplývajúci spôsob chirurgického riešenia. V diskusii poukazujú na etiologické faktory, diagnostický postup, klinický priebeh a manažment liečby pacienta so syndrómom AMS.

_ÚVOD

Syndróm arteria mesenterica superior (SAMS) je charakterizovaný dilatáciou orálnych časti duodéna a intermitentným spomalením pasáže duodenalného obsahu dolným horizontálnym ramienkom duodéna.

Dolné horizontálne ramienko doudéna (D3), je najpevnejšie fixovaný úsek tráviacej rúry a preto nemôže uniknúť pred narastajúcim tlakom mezenterických ciev. Tento stav vzniká keď sa zmenší uhol odstupu arteria mesenterica superior (AMS) z aorty pod 15 stupňov [3, 8]. Duodénum je potom zvierané do kliešti vytvorenými AMS na jednej strane a lumbálnou chrbticou s aortou na strane druhej. AMS je pritom v mieste odstupu obalená mezenterickým tukom, uzlinami a zhrubnutým mezentériom, ktoré za normálnych okolností duodénum pred kompresiou chránia. Tieto pomery sa môžu zmeniť náhlym rastom v puberte bez priberania na váhe, pri náhlom chudnutí, pri ťažkých ochoreniach, pri dehydratácií, popáleninách i mentálnej anorexii. Často je spájaný s kongenitalnými anomáliami ako variácie odstupu mezenterických ciev, malrotácie duodena, skrátenie a zhrubnutie ligamentum Treitzi, pancreas anulare.

Uzáver dolného horizontálneho ramienka duodena ako prvý popísal r. 1861 von Rokitanski pri pitve. Prvý klinický popis ochorenia podal r. 1921 Wilkie. V bývalom Československu ako prví publikovali 6 pozorovaní Pirk a Bejblová v r. 1961 [1].

_KAZUISTIKA

Pacientka, 37 rokov, v novembri 2005 ambulantne vyšetrená gastroenterológom pre asi pol roka trvajúce dyspeptické obtiaže, nauzeu, eruktácie, bolesti brucha po jedle, chudnutie. Realizovaná endoskopická gastroduodenoskópia s nálezom refluxu žlče, ináč bpn. Pre pretrvávanie obtiaží ambulantne realizované kontrastné vyšetrenie žalúdka a duodena. Nález taktiež považovaný za normálny, ale v kontexte udalostí je možné považovať D 2, D3 časť duodéna za incipientne dilatovanú (Obr. 1). Počas tohto obdobia schudla asi 6 kg.

Mierna dilatácia D2, D3 duodéna s naznačenou prekážkou v oblasti prechodu D3-D4 duodéna
Fig. 1. Mild dilation of the D2, D3 duodenum with a marked obstacle at the D3-D4 duodenal junction — **Obr. 1. Mierna dilatácia D2, D3 duodéna s naznačenou prekážkou v oblasti prechodu D3-D4 duodéna Fig. 1. Mild dilation of the D2, D3 duodenum with a marked obstacle at the D3-D4 duodenal junction**

Dňa 19. 1. 2006 prijatá na internú kliniku v ťažkom metabolickom rozvrate pre tri dni trvajúce zvracanie. Klinický nález na bruchu bol málo priekazný. Brucho bolo mäkké, priehmatné, nebolestivé, bez hmatnej rezistencie. Peristaltika auskultačne chabšia, bez evidentných fenoménov hyperperistaltiky. Vetry a stolica slabo, až vôbec. Pacientka bola dehydratovaná, cítila sa slabá, nevládala chodiť a pociťovala kŕče v nohách i rukach. Laboratórne vyšetrenia, ionogram: S-Na: 135,5mmol/l, S-K: 2,68 mmol/l, S-Cl: 83,2 mmol/l, S-Ca 2,37mmol/l, ABR: posun do alkalózy. Počas hospitalizácie pacientka rehydratovaná s postupnou úpravou parametrov vnútorného prostredia. Realizované USG vyšetrenie brucha so záverom vysokého ileózneho stavu. Vzhľadom na anamnézu, USG nález i celkový klinický stav pacientky konzultovaná chirurgom. Na odporúčanie chirurga vykonané ešte kontrastné vyšetrenie žalúdka a duodena kontrastnou látkou. Vyšetrením zistená dilatácia žalúdka a prvých dvoch časti duodena s blokom pasáže v tretej časti (Obr. 2).

Kompletná dilatácia duodéna pred prekážkou v pars horisontalis inferior duodeni
Fig. 2. Complete duodenal dilation above the obstacle in the pars horisontalis inferior duodeni — **Obr. 2. Kompletná dilatácia duodéna pred prekážkou v pars horisontalis inferior duodeni Fig. 2. Complete duodenal dilation above the obstacle in the pars horisontalis inferior duodeni**

Na základe výsledkov paraklinických vyšetrení i samotného klinického nálezu pacientky Preložená 21. 1. 2006 na chirurgickú kliniku za účelom ďalšej liečby s diagnózou vysokého illeózneho stavu. Po preklade na chirurgickú kliniku pacientka ponechaná na nasogastrickej sonde a kompletnej parenteralnej terapii. Zo sondy sa odsáva 1600–2200 ml žalúdočného obsahu s prímesou žlče. Dňa 24. 1. 2006 realizované CT vyšetrenie (MSCT natívne a kontrastné) s nálezom: Aortomezenteriálna oklúzia s následnou dilatáciou orálnych časti duodena (Obr. 3, 4).

CT scan v axialnej rovine. Zobrazuje kompresiu duodéna medzi AA a AMS
Fig. 3. CT scan, axial plane. Compression of the duodenum between the AA and SMA (AMS) is apparent — **Obr. 3. CT scan v axialnej rovine. Zobrazuje kompresiu duodéna medzi AA a AMS Fig. 3. CT scan, axial plane. Compression of the duodenum between the AA and SMA (AMS) is apparent**

CT scan v sagitálnej rovine. Zobrazuje kompresiu duodena medzi AA a AMS. Vidieť ostrý uhol odstupu AMS z AA
Fig. 4. CT scan, sagittal plane. Compression of the duodenum between the AA and SMA (AMS) is apparent, as well as the closed angle of the SMA(AMS) branching off the AA — Obr. 4. CT scan v sagitálnej rovine. Zobrazuje kompresiu duodena medzi AA a AMS. Vidieť ostrý uhol odstupu AMS z AA Fig. 4. CT scan, sagittal plane. Compression of the duodenum between the AA and SMA (AMS) is apparent, as well as the closed angle of the SMA(AMS) branching off the AA

Dňa 26. 1. 2006 vykonaná chirurgická intervencia. Pri revízií nachádzame dilatáciu pyloru a duodena až po prekážku ktorou je väzivový pruh tuhého tkaniva obrástajúci mezenterické cievy, spôsobujúci tlak na D 3 duodena, imponujúci až tumorózne (Obr. 5). Ostatná časť dutiny brušnej bez organickej patológie. Vzhľadom na nález odobratá biopsia popisovaného tkaniva a prítomnej lymfatickej uzliny. Výsledok histológie: lymfatická uzlina so sínusovou histiocytózou, bez jednoznačných známok malignej infiltrácie, zápalové tkanivo. Následne vykonaná retrokolická GEA sec. Hacker. Pooperačný priebeh bez komplikácii. Prvý pooperačný deň sonda vydáva minimálne sekrécie, preto odstránená. Na 4. pooperačný deň započatý perorálny príjem. Od 6. pooperačného dňa plná alimentácia. Celý priebeh bez zvracania. Na 8. pooperačný deň je pacientka prepustená v stabilizovanom stave do ambulantnej starostlivosti. V ďalšom pooperačnom priebehu vykonané ešte vyšetrenie onkomarkerov, MRI a PET všetko bez prejavov malignity v danej lokalite či vôbec. Stav definitívne hodnotený ako syndróm AMS. Pacientka je toho času takmer 12 mesiacov po operácii, subjektívne bez obtiaži, pribrala 9 kg a vedie plnohodnotný život. S odstupom času vykonané aj kontrolné vyšetrenie kontrastnou látkou s nálezom plynulého vyprázdňovania žalúdka, bez stagnácie žalúdočného obsahu.

Peroperačný snímok
Fig. 5. Intraoperative view — **Obr. 5. Peroperačný snímok Fig. 5. Intraoperative view**

_DISKUSIA

Diagnostika SAMS je náročná. Často je diagnóza stanovená až po vylúčení iných príčin, najmä pri chronickej forme ochorenia [3]. Častejšie postihuje ženy okolo 30 rokov. Kľúčom k diagnóze ochorenia je kontrastné vyšetrenie žalúdka a duodéna báryovou kašou. Na duodéne je pozorovať antiperistaltiku , spomalené vyprazdňovanie duodéna a stázu obsahu s rôznym stupňom dilatácie pred prekážkou. Typické je ostré pruhovité prejasnenie na rozhraní D 3–D 4, prebiehajúco vertikálne, alebo mierne šikmo. U chronických stavov nemusí byť RTG nález jednoznačne priekazný. Ďalším kritériom je ostrý aortomezenteriálny uhol menej ako15 stupňov a z toho rezultujúca komprésia duodena. V minulosti k potvrdeniu týchto anatomických vzťahov bola nevyhnutná angiografia. Dnes toto invazívne vyšetrenie je spoľahlivo nahradené špirálovým CT [2]. Toto vyšetrenie spoľahlivo prezentuje kompresiu duodéna a uhol AMS a aorty.

Etiologický sa na vzniku ochorenia podieľa niekoľko faktorov. Mechanizmy vedúce ku kompresii duodena medzi AMS a aortu možno do niekoľkých skupín:

AMS odstupuje z aorty pod príliš ostrým uhlom, menej ako 15 stupňov (norma 50–15, v priemere 33 st. [3]). Tento stav môže byť spôsobený astenickým habitom, výraznou lumbálnou lordózou, visceroptózou, laxicitou brušnej steny.
stratou tuku mezentéria a retroperitonea. Dochádza k tomu pri prudko navodenom chudnutí, malígnych ochoreniach, mentálnej anorexii, ťažkých a dlhotrvajúcich ochoreniach a popáleninách.
kongenitálne anomálie odstupu AMS z aorty, ale aj anomálie v oblasti prechodu duodéna do jejuna, malrotácie či skrátené ligamentum Treitzi.
stavy po operáciach pre skoliózu, zlomeniny stavcov či resekcii abdominálnej aorty.
systémové ochorenia ako lupus erythematosus, amyloidóza, lymfómy, sclerodérmia a podobne.

Klinický obraz ochorenia prezentuje celá škála symptómov. Jeho priebeh je častejšie chronický. Zriedkavejšie akútny, pod obrazom náhlej brušnej príhody charakteru vysokého ileózneho stavu [3, 7, 9]. Prezentované príznaky sú bolesti a kŕče po jedle, nauze a zvracanie s prímesou žlče, eruktácie. Pacienti sú podvýživený depresívny, pôsobia unavene, často s prejavmi avitaminózy a malnutrície. Mnohokrát sprevádzané prítomnosťou ulcerácii gastroduodéna (25 % prípadov) [3].

V liečebnom spektre napomáha hlavne v počiatočných štádiách konzervatívny postup liečby spočívajúci v úprave stravovacích návykov, diéty či polohy po jedle – na ľavom boku a v predklone.

V zásade liečba týchto nozologických jednotiek je chirurgická. Historický overená chirurgická liečba zahŕňa bypassové operácie, gastrojejunostómiu, duodenojejunostómiu, disekciu a uvoľnenie Treitzovho ligamenta s mobilizáciou a repozíciou duodéna. Tiež sa popisuje transpozícia D3 duodena pred mezenterické cievy. Spočíva v preťatí duodéna asi 2 cm aborálne od stenózy a následne vykonaná EEA pred mesenterickými cievami [4]. Napriek rôznym operačným modalitám je duodenojejunostómia považovaná za metodiku voľby, ako najefektívnejší a najbezpečnejší spôsob riešenia SAMS.

Dobré liečebné výsledky sú prezentované aj mininvazívnym liečebným postupom. Ako prvý laparoskopické riešenie SAMS popísal Massoud 1995. U 4 pacientov vykonal uvoľnenie Treitzovho ligamenta s deliberizáciou a repozíciou duodéna [5]. Rovnako Gersin a Heniford v r.1998 publikovali prvé dve duodénojejunostómie vykonané laparoskopicky [6].

_ZÁVER

SAMS je pomerne zriedkavá a klinický pestrá nozologická jednotka najmä pri chronickej forme ochorenia. Správnym diagnostickým smerovaním a vhodným chirurgickým riešením je jej terapeutický efekt veľmi dobrý. Potvrdzuje to aj naša skúsenosť.

MUDr. K. Kyslan

Chirurgická klinika FNsP

080 01 Prešov

Slovenská republika

Zdroje

1. Liebzeitová, H. Syndrom arteriomezenteriální komprese. Československá radiologie, č. 36, 1982, s. 297–303.

2. Ferda, J., Koudelová, J. Syndróm arteriomezenteriální komprese diagnostikovaný pomocí spirálního CT. Česká radiologie, č. 2, 1999, s. 92–94.

3. Ylinen, P., Kinnunen, J., Hockerstedt, K. Superior mesenteric artery syndrome. J. Clin. Gastroenterol., 11(4), 1989, s. 381–391.

4. Duvie, S. O. A. Anterior transposition of the third part of the duodenum in the management of chronic compresion by the superior mesenteric artery. Int. Surg., 73, 1988, s. 140–143.

5. Massoud, W. Z. Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome. Int. Surg., 80, 1995, s. 322–327.

6. Gersin, K. S., Heniford, B. T. Laparosscopic duodenojejunostomy for treatment of superior mesenteric artery syndrome. J. Soc. Laparoendosc. Surg., 2, 1998, s. 281–284.

7. Kim, I., Y., Cho, N. Ch., Kim, D. S., Rhoe, B. S. Laparoscopic duodenojejunostomy for management of superior mesenteric artery syndrome: Two cases report and review of literature. Yonsei Medical Journal, 44(3), 2003, s. 526–529.

8. Kingham, T. P., Shen, R., Ren, Ch. Laparoscopic treatment of superior mesenteric artery syndrome. JSLS, 8, 2004, s. 376–379.

9. Daniš, J. Artériovomezentériový uzáver duodéna. In: Černý, J. Špeciálna chirurgia. Osveta, Martin, 1992, s. 551–552.