Primární retroperitoneální tumor – extraadrenální paragangliom – kazuistika

Souhrn

Primární retroperitoneální tumory jsou extrémně vzácně se vyskytující nádory uvedené lokality. Prezentujeme případ 53letého pacienta operovaného na naší klinice pro nejasný novotvar v oblasti retroperitonea. Pooperační průběh byl bez komplikací a histologické vyšetření ukázalo struktury extraadrenálního paragangliomu, který se řadí mezi výše uvedené neoplazie. Předoperační hypertenze pacienta po odstranění tohoto neuroendokrinně aktivního nádoru odezněla. Cílem této práce je popis klinických a histopatologických charakteristik této vzácné neoplazie v retroperitoneální oblasti.

Klíčová slova:
extraadrenální paragangliom – primární retroperitoneální tumor – neuroendokrinní aktivita

_ÚVOD

Nádory retroperitonea se dělí na vzácné primární a častější sekundární. Primární vychází z vlastní retroperitoneální tkáně. Mezi ně se nepočítají tumory z velkých, anatomicky definovaných orgánů a neoplastické postižení lymfatických uzlin. Z praktického hlediska je vhodné je rozdělit na mezenchymové, germinativní a nádory z nervových tkání [1]. Mezi neuroektodermové patří paragangliom, jehož buňky se diferencují po linii paraganglií, a to chromafinních, chromafinní paragangliom čili feochromocytom, v 90 % ve dřeni nadledviny, v 10 % extraadrenálně, nebo achromafinních, achromafinní paragangliom čili chemodektom (nádorově zbujelý chemoreceptor parasympatiku).

Sekundární novotvary retroperitonea jsou častější. Mohou se vyskytovat jako výsledek lokálního šíření okolních neoplazií nebo jako metastázy lymfatických uzlin.

Autoři prezentují nález extraadrenálního paragangliomu u 53letého muže, primárně suspektního z nádoru procesus uncinatus pankreatu.

_KAZUISTIKA

Muž, 53 let, dispenzarizován 3 roky v gastroenterologické poradně pro suspektní cystoidní ložisko v oblasti procesus uncinatus, které neprogreduje. V anamnéze dominuje hypertenzní choroba obtížně kontrolovaná antihypertenzivy. Subjektivně bez obtíží, bez bolestí břicha, nechutenství či poruch pasáže, nehubne. Fyzikálním vyšetřením bez pozoruhodností. Biochemická, hematologická a sérologická vyšetření pacienta byla v normě, bez elevace onkomarkerů CEA, CA 19-9. RTG hrudníku bez patologie. Ultrasonografie břicha s nálezem cystického ložiska u hlavy pankreatu velikosti 36x38 mm. Endoultrasonografie s obrazem cystoidu v oblasti procesus uncinatus pankreatu s naznačeným septem do 40 mm. ERCP s normálním nálezem na žlučovém stromu, mírně nehomogenní část d. Wirsungi. Na GFS polypózní ložisko v oblasti pyloru. CT vyšetřením břicha + CT/PET (Obr. 1) měkkotkáňový tumor v retroperitoneu pod hlavou pankreatu, od které je oddělen peripankreatickým tukem, vykazujícím hypermetabolismus glukózy vysoce suspektní z neoplazie, dále denzní měkkotkáňový tumor prominující do lumen v oblasti pyloru žaludku vykazující lehce zvýšenou konzumpci glukózy, nález též suspektní z neoplazie.

Předoperačně zvažován tumor procesus uncinatus slinivky df. dg. retroperitoneální nádor. Pacient indikován k operačnímu řešení na základě progrese ložiska dále novému ložisku v oblasti antra žaludku nejisté biologické povahy. Nález silně suspektní z neoplazie, bez známek generalizace. Primárně plánována hemipankreatoduodenektomie podle Whippleho řešící současně nález na slinivce i žaludku. Oboustranným subkostálním řezem proniknuto do břišní dutiny, kde makroskopicky bez patologie. Podle peroperační ultrasonografie játra bpn, tumor však mimo slinivku. Po kocherizaci duodena a další preparaci lokalizován nádor nesouvisející s pankreatem, vycházející z retroperitonea, z oblasti mezi aortou a v. cava. Při manipulaci s ložiskem opakovaně stavy maligní hypertenze. Exstirpace novotvaru in toto (Obr. 2). Následně z gastrotomie revize sliznice žaludku, kde mnohočetné polypy vývodné části včetně pyloru, peroperační histologií bez malignity, avšak pro velké množství polypů provedena distální gastrektomie s gastroenteroanastomozou na Y-Roux kličku. Operační výkon v kombinované anestezii, pacient do exstirpace tumoru retroperitonea výrazně hemodynamicky nestabilní, aplikace alfa-blokátorů, NTG bolusově a Noradrenalinu bolusově i kontinuálně, volumoterapie.

Pooperačně pacient na ARO, postupně vysazena inotropní podpora, časně extubován, dále již hemodynamicky, ventilačně stabilní. Obnova pasáže, kontrolní USG i CT vyšetření bez patologií, laboratorně v normě.

Histologicky extraadrenální paragangliom retroperitonea nejistého maligního potenciálu, odstraněný resekcí celý (Obr. 3). V antru žaludku zastiženy mnohočetné polypy benigního charakteru. Vyšetřené lymfatické uzliny bez metastatického postižení. Pacient propuštěn do domácího ošetřování v dobrém celkovém stavu 15. pooperační den. Následně při opakovaných dispenzárních kontrolách v dobrém stavu. Laboratorně bez průkazu katecholaminových látek a jejich metabolitů v krvi a moči, bez nutnosti užívání antihypertenziv.

_DISKUSE

Paragangliomy jsou podle svého původu řazené mezi nádory neuroektodermové. Výchozí tkání neuroektodermových neoplazií jsou jednak gangliové buňky, jednak glie. Novotvar z gangliových buněk se nazývá neuroblastom s různými variantami jako sympatoblastom, ganglioneurom. Některé neuroblastomy se diferencují směrem ke struktuře dřeně nadledviny a označují se jako paragangliomy. „Paraganglia“, takto označené vzhledem k blízké asociaci ke gangliím autonomního nervového systému, jsou malé, bohatě vaskularizované shluky většinou chromafinních buněk vycházejících z neurální lišty (neuroektoderm), které jsou lokalizované v povodí autonomního nervovému systému. Nádory vycházející z těchto shluků se nazývají paragangliomy. Pro ty, které jsou umístěny v dřeni nadledvin se používá název feochromocytom (90 %), pro ty které jsou umístěny mimo nadledvinu se používá označení extraadrenální paragangliom (10 %) [2]. Paragangliomy z oblasti sympatiku jsou většinou umístěny pod bránicí, produkují často katecholaminy, aktivní tumory.

Paragangliomy z oblasti parasympatiku jsou většinou neaktivní, neprodukují katecholaminy, nemusí se barvit s chromovými solemi, achromafinní paragangliomy [3, 4].

Extraadrenální paragangliomy lze dělit podle různých kritérií. Praktické je dělení podle Glennera a Grimleyeho [5] v závislosti na anatomické lokalizaci, inervaci a mikroskopické struktuře. Dělí paraganglia na větvící paraganglia – branchiomeric, intervagální paraganglia – intervagal, aortosympatická paraganglia aorticosympathetic a autonomní orgánová paraganglia – visceral autonomic.

Retroperitoneální paragangliomy, které patří mezi aortosympatické paragangliomy, lze dále dělit podle CT kritérií na suprarenální, nad horním pólem ledviny, renální – hilové a infrarenální, pod dolním pólem ledviny. Uvažuje se, že infrarenální tumory vznikly ze Zuckerkandlova orgánu, který je definován jako oblast mezi odstupem dolní mesenterické arterie z aorty a bifurkací aorty na ilické tepny [2].

Dříve často používané dělení paragangliomů podle chromafinity, reakce s chromovými solemi, se již nepoužívá jelikož nádory secernující katecholaminy, dříve též chromafinní, nemusí vždy dávat pozitivní reakci s chromovými solemi a naopak [5]. Nejvíce katecholamin secernující paraganglia jsou ta z dřeně nadledviny, intermediálně secernující jsou aortosympatická paraganglia a autonomní orgánová paraganglia. Nejméně aktivní jsou pak větvící a intervagální paraganglia.

Paragangliomy jsou vzácné nádory s incidencí 2 na 100 000 obyvatel a 0,1–0,2 % hypertenzní populace. Vyskytují se u pacientů všech věkových skupin s maximem v páté dekádě, extraadrenální paragangliomy se častěji vyskytují u pacientů středního věku. Paragangliomy se mohou vyskytovat sporadicky nebo jako součást dědičných onemocnění, ale také jsou často pozorovány v asociaci s multisystémovými syndromy jako je von Hippelův-Lindauův syndrom (VHL), von Recklinghausenův syndrom (VR) nebo mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN) nebo ve formě Carneyova syndromu u extraadrenálních paragangliomů. Carneyův syndrom [6, 7, 8, 9, 10] je charakterizován součaným výskytem 3 vzácných novotvarů, a to gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST, původně gastrický leiomyosarkom) spolu s extraadrenálním paragangliomem a plicním chondromem. Též je v literatuře uváděn současný výskyt extraadrenálního paragangliomů s karcinoidem [11]. Byly popsány i rodiny s výskytem paragangliomu různých lokalit ve třech po sobě následujících generacích. Tyto rodiny mohou představovat nový dominantně dědičný neuroendokrinní syndrom [5, 12].

Paragangliom je obvykle měkký, nahnědlý nádor, dobře ohraničený fibrózní pseudokapsulou, zhusta prokrvácený. Jeho struktura je značně podobná dřeni nadledviny [13, 14, 15]. Histopatologická diagnostika paragangliomů je založena především na pozitivní argirofilní reakci s Grimeliusovou stříbřitou barvící metodou ve spojení s přítomností imunoreaktivních buněk Chromograninem A a proteinem S-100 [2, 12, 13]. Elektronopticky lze v jeho cytoplazmě prokázat neurosekreční granula, které u těchto novotvarů mohou obsahovat množství katecholových látek. Produkce látek katecholaminového typu může být masivní a to trvalá či paroxyzmální, dále pouze částečná nebo nemusí být vůbec přítomna. Podle toho lze neoplazie dělit na aktivní či inaktivní. Presorické látky typu adrenalinu, noradrenalinu či dopaminu mohou být vyplavovány do periferního oběhu trvale nebo paroxyzmálně a mohou být příčinou trvalé event. paroxyzmální hypertenze. V moči těchto nemocných prokazujeme metabolity katecholových látek, hlavně kyselinu vanilmandlovou, homovanilovou. Výjimečně nádor produkuje jiný polypeptidový působek (serotonin, neuropeptid Y, somatostatin, VIP, gastrin, pankreatický neuropeptid, enkefalin, kalcitonin aj.) [8, 11, 16].

Klinické příznaky hormonálně aktivních tumorů typu feochromocytomu bývají velmi pestré a mnohdy i dramatické, v závislosti na sekreci katecholaminů. Rozmanitost klinických projevů s jejich malou specifičností může výrazně stěžovat diagnostický proces. Některé novotvary mohou však být zcela asymptomatické. Záchvatovité vyplavování katecholaminů může být indukováno celou řadou faktorů, jako je tělesná námaha, posturální změny, stres či tlak na nádorovou tkáň. Významný vzestup krevního tlaku může vznikat i po některých lécích (beta-blokátory), v úvodu do anestezie, při chirurgických výkonech či angiografiích. Klinický obraz je nejčastěji kombinací arteriální hypertenze, různých záchvatovitě se dostavujících stavů a metabolického syndromu [1, 2, 17]. Arteriální hypertenze může být fixovaná s drobnými výkyvy TK, paroxyzmální, avšak může být i ortostatická hypotenze či normotenze. Paroxyzmus hypertenze bývá nejčastěji doprovázen bolestmi hlavy, palpitacemi, opocením, zblednutím. U hormonálně neaktivních tumorů retroperitonea, které mají tendenci růst směrem nejmenšího odporu, se klinické projevy dostavují při již značných velikostech nádorů, které dislokují nebo tlačí na okolní orgány. Charakter příznaků určují pak struktury a orgány, které jsou nádory utlačovány.

Laboratorní nálezy u neaktivních tumorů nejsou specifické. U aktivních bývají navíc zvýšené koncentrace plazmatických nebo močových katecholaminů, adrenalinu, noradrenalinu, dopaminu, či jejich metabolitů typu kyseliny vanilmandlové, homovanilové. Stanovení metanefrinu a normetanefrinu v moči bývá považováno za nejcitlivějšího ukazatele nadprodukce katecholaminů, až u 96 % pacientů. Stanovovat katecholaminy se doporučuje jednak v klidovém stadiu, jednak v období zvýšení krevního tlaku, popřípadě v době záchvatu [17]. Ze zobrazovacích metod se využívá ultrasonografie, CT [2], magnetická rezonance [18] a angiografie [19]. K detekci extraadrenálně uložených aktivních nádorů se využívá scintigrafie po aplikaci analogu guanidinu značeného radioaktivním jódem (MIBG, meta-jódbenzylguanidin). Paragangliomy mohou být diagnostikovány časněji, jestliže jsou metabolicky aktivní. Diagnostika afunkčních paragangliomů je ve většině případů až pooperační z histologie [4].

Diferenciálně diagnosticky je nutné zvažovat všechny ostatní již zmiňované primární či sekundární novotvary retroperitonea, nádory retroperitoneálních orgánů, systémové neoplastické postižení lymfatických uzlin, dále všechny další možné příčiny arteriální hypertenze v df. dg. u hormonálně aktivních tumorů, na prvém místě feochromocytom vycházející z dřeně nadledviny.

Léčba je chirurgická, tyto neoplazie jsou na záření rezistentní, rovněž není známa účinná cytostatická chemoterapie. Avšak je demonstrován případ pacienta s primárně inoperabilním retroperitoneálním paragangliomem, kdy po neoadjuvantní chemoterapii bylo možno po restagingu tumor radikálně odstranit [16]. Jsou-li u paragangliomů vyplavovány presorické aminy do oběhu a vzniká-li paroxyzmální hypertenze, je klinicky důležité tyto účinky blokovat příslušnými farmakologickými zásahy (alfa-blokátory a beta-blokátory). Hormonálně aktivní novotvary typu feochromocytomu, jsou-li předoperačně diagnostikovány vyžadují speciální předoperační přípravu [1]. Nemocný užívá 3 týdny před operací alfa-blokátory s protrahovaným účinkem, fenoxybenzamin (Dibenyline) nebo prazosin (Deprazolin) a 3 dny před výkonem se tato léčba vysadí. Podle potřeby při arytmiích se přidávají beta-blokátory bez ISA, metipranol (Trimepranol). V den operace a po dobu výkonu se výkyvy TK korigují i.v. rychle působícím alfa-blokátorem, fentolaminem (Regitin). Neméně důležitou součástí předoperační přípravy je zajištění dostatečného objemu intravaskulární tekutiny. Cévní řečiště se přerušením dodávky presorických aminů náhle zvětší. Z těchto důvodů se den před operací podávají nemocnému 1–2 erytrocytární náplavy a při operaci podle potřeby iontové roztoky. Revidovat retroperitoneální prostor je prakticky možné z lumbálního, abdominálního nebo torakoabdominálního přístupu. Jeho výběr závisí na charakteru patologického procesu, jeho lokalizaci, rozsahu. Principem výkonu obecně je totální exstirpace tumoru, je-li to možné s jeho opatrnou manipulací během jeho uvolňování. V některých případech je však nádor intimně srostlý se sousedními orgány nebo cévami a jeho odstranění si vyžaduje komplexní resekci en block s následnou rekonstrukcí. Jestli je radikální odstranění novotvaru technicky nemožné je třeba se pokusit o parciální excizi nádoru, tzv. cytoredukční chirurgie, zejména v případech kde je plánovaná následná chemo-radioterapie. Jsou uváděny velké soubory pacientů operovaných bezpečně též laparoskopicky nebo retroperitoneoskopicky, tyto metody jsou možné a bezpečné, ale chirurg musí být důkladně vycvičený v minimálně invazivní chirurgii a neméně v endokrinní chirurgii. Přinášejí všechny výhody minimálně invazivních přístupů při zachování principů radikality a bezpečnosti operačního výkonu [20].

Prognóza je závislá na biologickém charakteru tumoru. Existují i maligní metastazující nádory uvedené struktury, ačkoli většinou jsou paragangliomy benigní až semimaligní [14]. Nicméně cca 10 % neoplazií může tvořit místní i vzdálené metastázy (játra, lymfatické uzliny, plíce, kosti). Benigní a maligní léze nelze rozlišit pouze na základě histologických kritérií, i když maligní formy mají tendenci být větší, nekrotické a hůře ohraničené s buněčnými atypiemi, obrovskými buňkami, četnými mitózami. Vzdálené metastázy a invaze do okolních orgánů jsou jedinými důvěryhodnými indikátory malignity [2]. Paragangliomy retroperitoneální oblasti jsou častěji maligní a tvoří častěji metastázy než paragangliomy v jiných lokalitách, až 40 % [3, 5, 16]. Paragangliomy jsou všeobecně pomalu rostoucí léze a je dokumentována dlouhá doba přežívání i v případech lokální invaze tumorů do sousedních orgánů [4].

_ZÁVĚR

Extraadrenální paragangliom je vzácně se vyskytující primární nádor retroperitonea. Paragangliom vycházející ze dřeně nadledviny se označuje jako feochromocytom. Pro paragangliomy jiných lokalit vycházejících z ganglií autonomního nervového systému se používá označení extraadrenální paragangliom. Novotvary mohou produkovat látky katecholaminového typu nebo i jiné polypeptidy. Podle toho se dále dělí na funkční a afunkční. Klinické příznaky hormonálně aktivních tumorů bývají velmi pestré v závislosti na sekreci katecholaminů, eventuálně paralelně uvolňovaných dalších látek do oběhu. U hormonálně neaktivních se klinické projevy dostavují při již značných velikostech nádorů, objevují se bolesti břicha, event. si pacient sám nahmatá nádorovou masu v břiše. Diagnostika funkčních neoplazií vychází z laboratorních nálezů zvýšených plazmatických a močových hladin katecholaminů a jejich metabolitů. Zobrazovací metody upřesňují lokalizaci, vztah k okolním orgánům, vaskularizaci tumoru. Léčba je chirurgická, tyto nádory jsou na záření rezistentní, rovněž není známa účinná cytostatická chemoterapie, a spočívá v totální exstirpaci paragangliomu. U funkčních novotvarů je důležitá speciální předoperační příprava s použitím alfa ev. i beta blokátorů. Prognóza je relativně příznivá, nicméně zvláště u nádorů s potenciální malignitou je potřebná pečlivá dispenzarizace pacientů.

MUDr. A. Valsamis

Klinika transplantační chirurgie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: alexandros.valsamis@ikem.cz