Chirurgie a JIP

K napsání tohoto článku mne přivedl přednáškový večer 1. chirurgické kliniky 1. LF UK ve Spolku českých lékařů v Praze. Tématem večera byla intenzivní péče v chirurgii.

Posluchači si mohli uvědomit, že organizace intenzivní péče není jasná a řeší se podle lokálních možností. Na některých pracovištích se tato péče překrývá s péčí o pacienty, kteří jsou na jiných pracovištích hospitalizováni na jednotkách ARO. Jinde se budují multioborové jednotky intenzivní péče atd. Myslím, že bude třeba definovat pacienty, kteří vyžadují hospitalizaci na oddělení JIP a na oddělení ARO. (Poslední dokument, který toto upravoval, je ze 70. let minulého století). V praxi naší nemocnice jsou na ARO přijímáni pacienti v těžkém stavu s hrozbou, či rozvíjejícím se multiorgánovým selháním. Jednotky intenzivní péče přece nejsou ani personálně, ani technicky připraveny kvalitně o tyto pacienty pečovat. Kteří pacienti z pohledu chirurga tedy patří na JIP? Jsou to nemocní vyžadující trvalé monitorování a intenzivnější péči než tu, která jim může být poskytnuta na standardním oddělení, kde není možná nepřetržitá přítomnost lékaře u lůžka a sestra musí např. během noci pečovat o 20–30 nemocných. Na jednotky intenzivní péče se na chirurgiích ukládají někteří akutně přijatí pacienti, dále operovaní po větších operačních výkonech, nebo ti, u kterých se pooperační průběh komplikuje, nebo mají přidružená onemocnění vyžadující monitorování a intenzivní péči. Základní otázka organizace intenzivní péče o nemocné je ta, zda jednotky mají být oborové, nebo multioborové. Do budoucna také díky nově vzniklé Společnosti intenzivní medicíny je nepochybné, že postupně budou na těchto jednotkách lékaři mající vzdělání v tomto oboru. Intenzivní péče přece vyžaduje v první řadě fyzickou přítomnost lékaře u lůžka nemocného. Lékař, který se rozhodl věnovat chirurgii, nemůže tento základní požadavek, podle mého názoru, splnit. Prakticky denně operuje a tak jeho péče se omezuje pouze na kontrolu nemocných před jeho odchodem na operační sál, či ambulanci a opět po jeho návratu. (Denní střídání lékařů na JIP neprospěje kontinuální péči). Má jednotka intenzivní péče, na které výhledově budou pracovat „intenzivisté“, zůstat oborovou? Osobně se domnívám, že určitě ano. Intenzivní péče o pacienta po pneumonektomii, resekci jícnu, duodenopankreatektomii, laryngektomii, či operaci mozkového nádoru bude zcela jistě vyžadovat specificky vždy něco jiného. V rámci pokračující specializace, která se jednoznačně vyvíjí orgánově, resp. systémově (kardiochirurgie, neurochirurgie, hrudní, břišní, ORL, urologie atd.) nelze uvažovat jinak, než že i intenzivisté se budou dělit na ty, kteří budou pracovat na chirurgických, ORL, kardiochirurgických, neurochirurgiích, urologických a jiných JIP, kde získají zkušenosti spolu se svými kolegy v tom kterém oboru a budou tedy součástí příslušného pracoviště a jako takoví specialisté mohou poskytovat opravdu kvalifikovanou péči. Vím, že mnozí všeobecní intenzivisté obtížně posoudí snímek plic po pneumonektomii, či např. charakter sekretu z břišního drénu po duodenopankreatektomii. Podívám-li se na posledních 100 nemocných uložených na JIP naší kliniky, bylo 65 po velkých operačních výkonech. Devět bylo přijato zpět ze standardního oddělení pro pooperační interní, nebo chirurgické komplikace a devět po menších výkonech, ale s ASA III.–IV., 17 pacientů bylo přijato přímo z ambulance. Myslím, že skladba nemocných bude podobná i na jiných chirurgických JIP. V převážné většině (74/100) jde tedy o nemocné po velkých operačních výkonech, nebo ty, u kterých se pooperační průběh komplikoval.

Multioborové JIPky, kde specialisté příslušného oboru jsou pouze jako konziliáři zváni k nemocným, mohou být mnohdy nebezpečím pro operovaného. Intenzivista neznalý možných, např. pooperačních, komplikací neodhalí včas jejich vývoj a eventuální nutnost včasné reoperace. Bohužel tato úvaha není teoretická, ale vychází z posudkové práce!

Závěrem se domnívám, že postupná specializace medicíny je cestou jak zlepšit úroveň péče o nemocného. Lékaři musí vytvořit týmy, které opakovanou činností připraví ideální podmínky pro, z hlediska diagnóz, stále se zužující skupinu pacientů. Tato úvaha se netýká pouze zařazení lékařů intenzivistů do chirurgických kolektivů, ale například i anesteziologů, kteří v optimálním případě vytvoří kolektiv s příslušnými operačními specialisty (např. anesteziologové na kardiochirurgii, neurochirurgii, plicní chirurgii, ortopedii a podobně). Stejně tak jsou dnes již na větších chirurgiích součástí kolektivu interní lékaři.

Chápu, že ekonomika provozu nahrává myšlenkám vše sjednotit při současné argumentaci, že to bude levnější. Odborníci by však měli vysvětlit ekonomům nevýhody a nebezpečí takových úvah.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK FNM

e-mail: pavel.pafko@lfmotol.cuni.cz

V Praze dne 19. 2. 2008

P.S. Možné výtky z malých pracovišť, že doporučený stav není reálné implementovat do dnešní reality jejich pracovišť, vnímám. Dovolil jsem si napsat o trendu tak, jak ho vidím. Doba se mění a chirurgové by měli k tomuto vývoji zaujmout jasné stanovisko.