Dlouhodobé ošetřovné a potřeba dlouhodobé péče

Souhrn

Od 1. června 2018 zavádí zákon o nemocenském pojištění novou prorodinnou dávku – dlouhodobé ošetřovné poskytované z důvodu potřeby dlouhodobé péče. Vzhledem k tomu, že jde o novou dávku, jejíž právní úprava se dotkne řady aktérů – ošetřované osoby, ošetřující osoby, lékařů lůžkové a ambulantní péče a zaměstnavatelů, jsou podány základní informace o důvodech a účelu dávky.

Klíčová slova:

dlouhodobé ošetřovné – dlouhodobá péče – ošetřovaná osoba – ošetřující osoba

ÚVOD

Od 1. června 2018 bude možné čerpat novou dávku nemocenského pojištění podle zákona č. 187/2006 Sb., zákon o nemocenském pojištění, ve znění platných předpisů (dále též ZNP), a to dlouhodobé ošetřovné. Dávku budou moci využít lidé, kteří jsou nemocensky pojištěni (ošetřující osoby) a potřebují pečovat o vážně nemocného člena domácnosti či příbuzného (ošetřovaná osoba).

DŮVOD ZAVEDENÍ NOVÉ PRORODINNÉ DÁVKY

Důvodem zavedení nové dávky je umožnit ošetřující osobě v naléhavých případech pečovat o nemocnou osobu v domácím prostředí, a po dobu poskytování dlouhodobého ošetřování jí poskytovat náhradu ztráty příjmu, a to až 90 dní. Nová dávka, která napomáhá řešit střednědobé události, tak vhodně doplní dvě dosavadní dávky řešící obdobnou situaci. Dávka „ošetřovné“ (při ošetřování nebo péči podle § 39 ZNP) slouží k řešení krátkodobých situací, a je proto poskytována jen několik dní; příspěvek na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, je dávkou poskytovanou osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby při potřebě dlouhodobé pomoci.

OŠETŘOVANÁ OSOBA/ OSOBA S POTŘEBOU DLOUHODOBÉ PÉČE

Základní podmínkou nároku na dlouhodobé ošetřovné je, že u ošetřované osoby jde o stav, který je vymezen v § 41a, odst. 2 ZNP, tzn., že u osoby, o kterou má být pečováno, došlo k závažné poruše zdraví (k náhlému zhoršení zdravotního stavu), která si vyžádala hospitalizaci z léčebných důvodů, a tato hospitalizace trvala alespoň 7 kalendářních dnů po sobě jdoucích, včetně dne přijetí a dne propuštění z hospitalizace. Zároveň musí existovat předpoklad, že zdravotní stav po propuštění bude nezbytně vyžadovat celodenní poskytování dlouhodobé péče v domácím prostředí po dobu alespoň 30 kalendářních dnů.

Ošetřovaná osoba musí dát písemný souhlas k ošetřování ošetřující osobě, to neplatí u dětí do dosažení zletilosti. Nemůže-li ošetřovaná osoba psát, postupuje se podle občanského zákoníku. Na jeden kalendářní den lze udělit souhlas jen jednomu pojištěnci. Souhlas lze odvolat pouze písemně.

Poznámka: Podle § 563 občanského zákoníku není-li osoba schopna se podepsat, učiní namísto podpisu před alespoň dvěma svědky na listině rukou nebo jinak vlastní znamení, ke kterému jeden ze svědků připíše jméno jednajícího.

DLOUHODOBÁ PÉČE

Dlouhodobou péčí se podle § 72a ZNP rozumí poskytování celodenní péče ošetřované osobě spočívající v jejím každodenním ošetřování, provádění opatření spojených se zajištěním léčebného režimu stanoveného poskytovatelem zdravotních služeb, nebo pomoci při péči o vlastní osobu. Péčí o vlastní osobu se u ošetřované osoby rozumí zejména péče spojená s podáváním jídla a pití, oblékáním, svlékáním a tělesnou hygienou, a pomocí při výkonu fyziologické potřeby.

OŠETŘUJÍCÍ OSOBA

Nárok na dávku má podle § 41a odst. 1 ZNP osoba, která je nemocensky pojištěna, a která z důvodu péče o osobu vyžadující poskytování dlouhodobé ošetřovatelské péče v domácím prostředí nemůže v žádném zaměstnání vykonávat práci, jde-li o zaměstnance, nebo nemůže vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou. Je-li uplatňován ošetřující osobou nárok na dlouhodobé ošetřovné z více pojištění, musí být podmínka účasti na pojištění splněna v každém z těchto pojištění.

V průběhu 90 dnů se mohou ošetřující osoby v ošetřování libovolně střídat po celých dnech. Při střídání a opakovaném poskytování péče se dávka nevypočítává znovu. Výplata dávky nenáleží po dobu, kdy byla ošetřovaná osoba znovu hospitalizována. Nárok na další dlouhodobé ošetřovné vznikne ošetřující osobě nejdříve po uplynutí 12 měsíců od skončení předchozí dlouhodobé péče.

OKRUH OŠETŘUJÍCÍCH OSOB S NÁROKEM NA DÁVKU

Okruh osob, které při splnění zákonem daných podmínek mají na dávku nárok (§ 41a odst. 3  ZNP), je širší než u ošetřovného podle § 39 ZNP. Může se jednat o manžela (manželku) ošetřované osoby, nebo registrovaného partnera (partnerku) ošetřované osoby, příbuzného v linii přímé s ošetřovanou osobou a další.

Nárok na dlouhodobé ošetřovné nemají zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce, zaměstnanci vykonávající zaměstnání malého rozsahu, pojištěnci, kteří jsou žáky nebo studenty, ze zaměstnání, které spadá výlučně do období školních prázdnin nebo prázdnin, a pěstouni.

ÚLOHA POSKYTOVATELE LŮŽKOVÉ PÉČE

O vzniku potřeby dlouhodobé ošetřovatelské péče rozhoduje ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče – nemocnice (§ 72f ZNP), a to na žádost ošetřované osoby, jejího zákonného zástupce nebo opatrovníka. Lékař rozhodne o potřebě péče v den propuštění ošetřované osoby z hospitalizace do domácího prostředí. Zpětně, např. s odstupem 3 dnů po propuštění z hospitalizace, nelze již rozhodnutí vydat. Rozhoduje se na předepsaných tiskopisech, jejichž vzory jsou umístěny na webových stránkách České správy sociálního zabezpečení.

POTŘEBA DLOUHODOBÉ PÉČE NEVZNIKLA

Nezjistí-li ošetřující lékař nemocnice důvody k vydání rozhodnutí o vzniku potřeby péče, avšak ošetřovaná osoba/opatrovník/zákonný zástupce požaduje vydání tohoto rozhodnutí, vydá ošetřující lékař rozhodnutí, že potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče nevznikla (§ 72b, odst. 3 ZNP). Na rozhodování ošetřujícího lékaře ve věci potřeby dlouhodobé péče se použije zvláštní právní předpis – zákon č. 373/2011 Sb.

NOVÁ HOSPITALIZACE

Došlo-li v průběhu trvání poskytování dlouhodobé péče k nové hospitalizaci ošetřované osoby, nevzniká při jejím propuštění z hospitalizace nová potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče. Doba případné nové hospitalizace ošetřované osoby se započítává do 90denní podpůrčí doby, ale po její dobu nenáleží žádné osobě dávka, neboť ošetřování je zajištěno poskytovatelem lůžkové péče.

ROLE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB AMBULANTNÍ PÉČE

Po propuštění z hospitalizace (nemocnice, odborného léčebného ústavu) převezme péči o ošetřovanou osobu ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče (půjde většinou o praktického lékaře). Ten posuzuje, zda trvá potřeba poskytování dlouhodobé péče. Ambulantní lékař stanovuje termín příští lékařské kontroly a vyznačí ho na rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče, které má ošetřovaná osoba/pacient u sebe. Ambulantní lékař rovněž rozhoduje o ukončení potřeby péče.  

POVINNOSTI POSKYTOVATELE AMBULANTNÍ PÉČE

Ambulantní lékař podle § 72g  ZNP vede evidenci ošetřovaných osob, které převzal do své péče; na tiskopise Rozhodnutí o potřebě péče zaznamenává den převzetí ošetřované osoby do své péče. Tyto skutečnosti oznamuje na předepsaném tiskopise příslušnému orgánu nemocenského pojištění OSSZ, a to nejpozději v pracovní den následující po dni, kdy k této skutečnosti došlo.

Ambulantní lékař dále posuzuje, zda trvá potřeba poskytování dlouhodobé péče, stanovuje a vyznačuje na příslušném tiskopise termín příští lékařské kontroly. Dále potvrdí na předepsaném tiskopise nejméně jednou měsíčně pro účely výplaty dlouhodobého ošetřovného trvání potřeby dlouhodobé péče. Tiskopis slouží jako potvrzení pro zaměstnavatele o poskytování dlouhodobé péče, tzv. „lístek na peníze“.

Ambulantní lékař je povinen poskytnout potřebnou součinnost příslušnému orgánu nemocenského pojištění OSSZ při kontrole posuzování potřeby dlouhodobé péče. Je povinen stanovit podle požadavku lékaře příslušného orgánu nemocenského pojištění OSSZ termín kontroly zdravotního stavu a za tímto účelem ošetřovanou osobu předvolat ke kontrole.

Ambulantní lékař vede ve zdravotnické dokumentaci údaje o průběhu zdravotního stavu a posuzuje potřebu dlouhodobé péče na základě vlastních vyšetření a lékařských zpráv pořízených jinými lékaři, a plní povinnosti ošetřujícího lékaře podle zákona o nemocenském pojištění.

UKONČENÍ POTŘEBY DLOUHODOBÉ PÉČE – § 72d ZNP

Potřeba dlouhodobé péče končí nejdéle 90. kalendářním dnem ode dne propuštění ošetřované osoby z hospitalizace. O ukončení rozhoduje ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče.

Ošetřující lékař rozhodne o ukončení potřeby dlouhodobé péče i před uplynutím této doby:

• a) jestliže vyšetřením zjistí, že zdravotní stav ošetřované osoby již další poskytování dlouhodobé péče nevyžaduje, a to v den, kdy tuto skutečnost zjistil, nebo nejpozději třetím kalendářním dnem následujícím po dni tohoto vyšetření;
• b) ošetřovaná osoba se nedostaví ke kontrole, aniž by prokázala existenci vážných důvodů.

Ošetřující lékař při rozhodnutí o ukončení potřeby dlouhodobé péče vyznačí tuto skutečnost na předepsaném tiskopise a toto rozhodnutí předá ošetřované osobě (eventuálně jejímu zákonnému zástupci, opatrovníku nebo osobě určené ošetřovanou osobou). Dále ošetřující lékař odešle příslušný díl tiskopisu o ukončení potřeby dlouhodobé péče orgánu nemocenského pojištění, a to nejpozději 3. pracovní den následující po dni, v němž bylo rozhodnutí o ukončení potřeby dlouhodobé péče vydáno.

ROLE OSSZ – § 84 ZNP

OSSZ svým lékařem kontroluje správnost posuzování potřeby dlouhodobé péče a může rozhodnout o ukončení potřeby dlouhodobé péče. Dále kontroluje plnění povinností ošetřujících lékařů, může si i vyžádat od ošetřujícího lékaře provedení vyšetření zdravotního stavu ošetřovné osoby.

OSSZ je oprávněna ukončovat potřebu dlouhodobé péče ve stanovených případech, nařizovat vyšetření zdravotního stavu pro posouzení potřeby dlouhodobé péče, provádět kontrolu vedení evidence u ošetřujících lékařů a oznamovat zaměstnavatelům, že pojištěnci nevznikl nárok na dlouhodobé ošetřovné, protože není v okruhu osob s nárokem na dávku.

ŽÁDOST O DÁVKU

Ošetřující osoba podle § 109 ZNP uplatňuje nárok na dávku na předepsaném tiskopise, a to buď u zaměstnavatele, je-li zaměstnancem, nebo u OSSZ, je-li osobou samostatně výdělečně činnou. Současně musí doložit souhlas s poskytováním dlouhodobé péče a eventuálně další zákonem dané skutečnosti.

ÚLOHA ZAMĚSTNAVATELE

Zaměstnanci je po dobu pobírání nové dávky poskytována určitá ochrana. Zaměstnavatel podle zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, uděluje souhlas s nepřítomností zaměstnance v práci po dobu poskytování dlouhodobé péče. Tento souhlas není povinen udělit, ale jen v případě, že tomu brání vážné provozní důvody, které zaměstnanci sdělí. Po skončení poskytování dávky má zaměstnavatel povinnost zařadit zaměstnance na jeho původní práci a pracoviště, v době poskytování dlouhodobé péče nesmí být zaměstnanci dána výpověď. Doba poskytování dlouhodobé péče se pro účely dovolené posuzuje jako výkon práce.

ZÁVĚR

Od 1. června 2018 zavádí zákon o nemocenském pojištění novou prorodinnou dávku – dlouhodobé ošetřovné poskytované z důvodu potřeby dlouhodobé péče. Vzhledem k tomu, že nová právní úprava se dotkne řady aktérů – ošetřované osoby, ošetřující osoby, lékařů lůžkové a ambulantní péče a zaměstnavatelů, mohou se zpočátku v řízení o dávku vyskytovat některé praktické problémy nebo potřeba zodpovězení dotazu ke správnosti postupu v jednotlivém případě. Kompetentní k jejich řešení je příslušný orgán nemocenského pojištění, tedy příslušná okresní správa sociálního zabezpečení. Vzhledem k charakteru dávky lze očekávat, zejména z počátku, řadu nejasností a potíží v praktickém provádění, dostatečná informovanost je tedy plně na místě a žádoucí.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Julie Wernerová

Česká společnost posudkového lékařství ČLS JEP, z. s.

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz