Jak dál v hodnocení pracovní schopnosti

Souhrn

Článek přináší průřezové informace z oblasti změny ve vnímání a posuzování důsledků zdravotního postižení, přijetí vícerozměrného konceptu zdraví a pracovní schopnosti a nových přístupů a hodnotících nástrojů pracovní schopnosti pro účely sociálního zabezpečení.

Klíčová slova:

funkční schopnosti – pracovní potenciál – pracovní schopnost – práce – zdravotní postižení – metodiky – testy

ÚVOD

Na prahu třetího tisíciletí došlo ve společnosti i v řadě systémů sociálního zabezpečení k přechodu z modelu etiopatogenetického vnímání zdravotního postižení, a tedy i zdravotního posuzování, k zdravotně sociálnímu modelu (jako mezičlánku), který dále směřuje k sociálnímu modelu zdravotního postižení. Ten je provázen odklonem od „zdravotního posouzení“ k řešení situace osoby se zdravotním postižením. S tím je spojena také problematika konceptualizace aspektů práce z hlediska tělesného a duševního zdraví, posouzení schopnosti pracovat s ohledem na mnohostranný charakter pracovní schopnosti v kontextu řady dalších skutečností. Jde zejména o vlastní motivaci jedince, úspěšnost rehabilitace, adaptaci na zdravotní postižení, uplatnění kompenzačních mechanismů a podpůrných opatření např. v oblasti vzdělávání, přípravy pro práci, bezbariérovosti prostředí, tzv. „facilitátorů“, změny pracovních podmínek a pracovních technologií a výhledově i dopady strategie Kompetence 4.0 na potřebu „budoucích kompetencí“ pracujících osob. Problematikou objektivizace a modernizace přístupů k hodnocení funkčních schopností a pracovní schopnosti se řadu let zabývá mnoho odborníků z oblasti sociální či posudkové medicíny. K tématu bylo realizováno mnoho výzkumných studií, byla publikována řada odborných sdělení, téma bylo rovněž obsahem některých konferencí EUMASS.

Objektivizace zdravotního stavu

Pro správné posouzení zdravotního stavu a jeho důsledků u konkrétní fyzické osoby ve věcech sociál-
ního zabezpečení je nezbytné provést důslednou objektivizaci zdravotního stavu, funkčních schopností a všech posudkově rozhodných skutečností, zejména nároků práce, nároků, jež vyžaduje realizace běžných životních aktivit, kvalifikačního a rehabilitačního potenciálu. Objektivizace zdravotního stavu musí být založena na pozitivních důkazech shromážděných na základě dostupných lékařských technik (tzv. medicína důkazů). Moderní medicínské technologie rozšiřují možnosti zjišťování zdravotního stavu a schopností jednotlivce; přitom nelze opomíjet význam a přínos klasických „fyzikálních vyšetření“ v rámci jednotlivých lékařských oborů, ani anamnestické údaje. Jsou-li vyšetření používána efektivně, o jejich výsledky se opírá stanovení diagnózy, rozsahu a tíže postižení, stupně poruchy orgánu nebo systému, aktivity procesu, průběhové varianty nemoci, vedení terapie, stanovení prognózy včetně hodnocení pracovní schopnosti a „posudkové prognózy“.

Práce, funkční schopnosti, pracovní schopnost, pracovní výkon

Práce představuje speciální integrovanou činnost celého organismu fyzické osoby, která umožňuje fyzické osobě vykonávat práci, zaměstnání, výdělečnou činnost, jako zdroje jejího příjmu/obživy. Práce je charakterizována požadavky a nároky na jedince – na jeho pracovní schopnost (fyzické, duševní, smyslové, osobnostní, kvalifikační ve vztahu k požadavkům /nárokům práce).

Funkční schopnost jedince je v souladu s Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (dále jen „MKF“) interakcí nebo komplexem vztahů mezi zdravotním problémem a spolupůsobícími faktory, tj. faktory prostředí a osobními faktory. Princip hodnocení funkčních schopností znamená, že musí být vyhodnocen dopad zdravotního postižení (více zdravotních postižení) na schopnost „něco konkrétního vykonat, provést, udělat“ – tedy funkční schopnost (např. schopnost manipulovat s předměty, sedět, stát, chodit, provést jednoduchý úkol, komunikovat, mluvit, pozorovat a jiné), a to samostatně nebo ve vzájemných souvislostech s jinými zjištěnými skutečnostmi, poruchami, schopnostmi, dovednostmi. Jde o to promítnout dopady zdravotního postižení na funkční schopnosti potřebné k zvládání aktivit a participací. Klasifikace a principy MKF umožňují zhodnotit aktivity, participace a faktory prostředí jedince jako prostředek k vyjádření toho, jak fyzická osoba/posuzovaná osoba žije, pracuje a vystupuje ve svém běžném sociálním prostředí, jak je pracovně a sociálně začleněna, jaká má omezení v pracovním a sociálním začlenění. Tyto trendy znamenají další posun v lékařské posudkové činnosti, a to od „zdravotně sociálních přístupů“ k přístupům „sociálně zdravotním“. Pokud v ČR zatím většina poskytovatelů zdravotních služeb do své činnosti neimplementovala principy a postupy podle MKF, je pro posudkový orgán značně obtížné a problematické z tradičních klinických nálezů stavících na principech etiopatogeneze zhodnotit funkční schopnosti – stupeň zvládání/nezvládání konkrétní aktivity a participace.

Pracovní schopnost (v některých zahraničních systémech sociálního zabezpečení se používá pojem pracovní kapacita) je determinována „vybaveností“ jednotlivce fyzickými, smyslovými, duševními, mentálními a sociálními funkcemi (včetně kvalifikace) potřebnými pro práci; je ovlivňována prostředím, věkem a popř. i hodnotovou soustavou a motivací jedince. Představuje vše, co je jednotlivec schopen a ochoten funkčně a pracovně zvládat.

Pracovní výkon pak představuje maximální množství vykonané práce za časovou jednotku (zpravidla za hodinu, pracovní směnu). Při výkonu práce fyzická osoba spotřebovává jen určitou část „svého pracovního potenciálu“; odborné zdroje uvádějí cca 40–60 % potenciálu.

Přístupy k hodnocení funkčních schopností a pracovní schopnosti

Za průkopnické praktické promítnutí konceptu pracovní schopnosti v moderních podmínkách lze považovat zavedení testu pracovní schopnosti – all work test/AWT v oblasti sociálního zabezpečení ve Velké Británii v letech 1995–2000 jako jednotícího a komplexního přístupu k zjišťování praktických schopností nutných pro práci a výkon běžných denních aktivit ve smyslu soběstačnosti. Uvedené zahraniční zkušenosti nebyly u nás prakticky využity.

Na to v posledních cca deseti letech navázaly další aktivity a přístupy, jako například materiál WHO – World report on disability, dále pak tzv. Cochran studie/systému nebo doporučení „Official disability guedlines – ODG“, jejichž součástí je „Medical disability guedlines – MDG“ používané v některých sociálních systémech v USA. Švédský model hodnocení „AAA“, tj. aktivity, ability, assassement, pak představuje nový způsob evaluace pracovní schopnosti zaměřující se na standardizaci procesů, funkční hodnocení a vyhodnocení disability/ability, potřeby kompenzace disability, rehabilitace, reedukace (individuální pomoc), stanovení zachované pracovní kapacity a schopnosti provádět pracovní činnosti/aktivity – ability profil, a návratu do práce – reinzerce.

Velká Británie přešla nedávno z AWT na hodnocení WCA (World capacity assessement). O významný pokrok v teoretickém i praktickém rozvoji konceptu pracovní schopnosti se zasloužili rovněž odborníci Finského institutu pracovního zdraví. Základní model udržování pracovní schopnosti [Illmarinen, 2008] představuje multidimenzionální a multioborové vyjádření složitosti vztahů a procesů.

Další možná a perspektivní cesta se ukazuje v současné době v oblasti využitelnosti WD – FAB (Work Disability – Functional Assessment Battery). WD – FAB byl vyvinut v USA ve spolupráci se Social Security Administration (SSA), National Institutes of Health (NIH) a Boston University (BU) jako rozsáhlá a efektivní baterie pro hodnocení funkční pracovní schopnosti. Jedná se o sebehodnocení s kombinací objektivního hodnocení za použití sofistikovaného počítačového systému.

Dalším možným směrem vývoje hodnocení pracovní schopnosti, který naznačil ACRM (American congres of rehabilitation medicine) v lednu 2018, je vývoj nových hodnotících nástrojů pracovní schopnosti spočívající na kvalitativních přístupech a modelu, v němž se propojuje práce, pracovní schopnost s behaviorálně zdravotními funkcemi, kdy se hodnocení zaměřuje na pět hlavních domén – chování, interakce, osobnost, adaptaci, chování na pracovišti. Uvedený model reaguje na vícerozměrnost pracovní schopnosti/neschopnosti a aspekty pracovního prostředí a individuální schopnosti jedince. Je velmi inspirující, že např. model hodnocení duševních funkcí se zaměřuje na osobnostní rysy a faktory, chování, mezilidské interakce, přizpůsobivost a chování, emocionální stav, interaktivní dovednosti, které mohou vzájemně působit na fungování duševního zdraví. V oblasti tělesných funkcí jde zejména o postižení mobility, vytrvalosti, fyzické zdatnosti a fyzické síly, změny a držení polohy těla, pohyb a manipulaci s předměty, motorickou zručnost, posturální a funkční mobilitu.

Z hlediska hodnocení pracovní schopnosti je všem přístupům a řešením pojetí hodnocení pracovní schopnosti společné, že usilují o to, aby použitá metoda zjišťování pracovní schopnosti byla spolehlivá, opakovaně aplikovatelná, specifická, senzitivní, a aby poskytovala také potřebné pozitivní a negativní predikce. Faktory spojené s pracovní schopností jsou multifaktoriální a přesahují samotný rámec zdravotního postižení. Jak vyplývá z výše uvedených národních přístupů k hodnocení pracovní schopnosti, všem metodám a postupům je společná snaha o zlepšení úrovně „měření fungování jedince“ ve společnosti, zejména pak ve vztahu k zhodnocení a využití jeho pracovní schopnosti a jeho pracovnímu uplatnění na trhu práce. Vyvíjí se proto modely, které se snaží poskytnout základ pro objektivní způsob měření a hodnocení pracovní schopnosti.

Metody k hodnocení funkčních schopností a pracovní schopnosti

K stanovení poruchy funkčních schopnosti ve smyslu MKF a stavu pracovní schopnosti se nabízí řada speciálních testů a metodik. Jde o postupy a metody vedoucí k „změření“ a stanovení schopností a dovedností použitelných v práci a v každodenním životě – tedy pracovní schopnosti jedince, potažmo jeho pracovního potenciálu. Typy testů a metodiky, používané k hodnocení funkční a pracovní kapacity/potenciálu a pracovních funkcí, jsou velmi rozmanité, a jsou v zásadě trojího typu – podle účelu, principu nebo použitého způsobu hodnocení.

Testy podle účelu

1. Testy k získání přehledu všech pracovních dovedností pro klienty, kteří hledají své pracovní uplatnění a nevracejí se do předchozího zařazení („no job evaluation“).
2. Testy k určenému pracovnímu zařazení nebo okruhu možných prací („job evaluation“).
   Jde o testy prováděné v laboratorním prostředí rehabilitačních klinik či agentur pracovní rehabilitace, tzv. functional capacity evaluation. Jsou zaměřené spíše na jednotlivé elementy pracovních činností, jsou standardizované, mají vyšší míru spolehlivosti, ale postrádají flexibilitu a adaptabilitu pro různé situace. Dají se použít též k posudkovým účelům. I když pracují jen s jednoduchými typy pracovních činností, jako je zvedání a přenášení předmětů, úchopy, výdrže v různých polohách těla, chůze, používání schodů a žebříků, a podobně, mají možnost zobecnění učiněných zjištění.
3. Testy, prováděné přímo na pracovišti, které se většinou označují jako „workplace assesments, work ability assessments“, které mají význam jen ke konkrétnímu pracovnímu místu – pro správné pracovní zařazení jednotlivce.

FCE – functional capacity evaluation  (job, no job) hodnotí kapacitu – tj. maximum schopností jedince na úrovni elementů pracovních činností, s možností zobecnění.

WPA – work ability assessment – hodnotí aktuální schopnost vzhledem k nárokům daného pracoviště.

Testy podle principu

1. Testy hodnotící jednotlivé pracovní úkony – elementy pracovních činností (Isernhagen S, Valpar Joule).
2. Testy hodnotící pracovní vzorky – tedy již komplexnější úkony, např. technické kreslení, šroubování, odečítání měřidel atd. – pomocí sady testovacích nástrojů, kterých takové systémy obsahují stovku i více (Valpar Work Samples).
3. Testy hodnotící celý pracovní proces včetně prostředí a vztahů na pracovišti – nejsou přesně standardizovány, vyžadují přítomnost ergoterapeuta na pracovišti a jeho komunikaci s vedením firmy atd.
4. Systémy, které naměřené výsledky kategorizují a umožňují jejich srovnání s katalogy pracovních pozic nebo popisy konkrétních pracovních míst (IMBA v Německu, FIS v Nizozemí).
5. Testy, které formou dotazníku umožňují rychlou orientaci v klientových schopnostech a jejich porovnání s nároky pracovního místa (AMAS Velká Británie, interaktivní testy funkční kapacity na internetu, které může obsluhovat sám klient – u nás ISTP, v USA O*NET).

Testy podle použitého způsobu hodnocení

Testy uplatňují psychofyziologický přístup (hlavně u testů fyzických nároků), kde klient sám určuje maximální zátěž podle svých subjektivních pocitů. Největší nevýhoda tohoto přístupu spočívá v možnosti sebepřecenění a následně sebepoškození klienta, na druhé straně v možnosti licitace, simulace. Samozřejmě tento postup je nepoužitelný též tam, kde jde o přiznání finančních kompenzací či soudní spory.

1. Kineziofyziologický přístup. Testovaný provádí jednotlivé úkony pod dohledem terapeuta. Maximální zátěž u fyzických testů určuje terapeut podle přesně daných kritérií (operacionalizace kritérií). Klient pouze spolurozhoduje (má možnost kdykoliv testy ukončit). Do této kategorie spadá Isernhagen Work Systems FCE.
2. Komputerizované simulátory. Jde například o systémy ARCON, BTE Work Simulator. Měří většinou sílu, respektive moment síly, ostatní se musí spočítat. Jsou vybaveny mnoha nástavci na různé pracovní úkony. Dosažené výsledky jsou naprosto přesné a spolehlivé. Testování je ale totálně neflexibilní. Vztah k vlastní pracovní činnosti je velmi vzdálený, význam měřených momentů síly pro schopnost pracovat nedoložen. Jejich cena je vysoká a skutečnou užitečnost nikdo nedoložil přesvědčivým výzkumem.
3. Izokinetické stroje (ARIEL, Isostation/Liftstation) užívají izometrického nebo izokinetického (neměnná rychlost pohybu) testování fyzické činnosti. Mají přísně standardizovanou metodiku, ale daleko k reálným pracovním situacím. Reálná manipulace s předměty je totiž pohyb izoinerciální (neměnná zátěž, hmotnost předmětů). Hodí se spíše k hodnocení výsledků rehabilitace jednotlivých segmentů či přímo k rehabilitační terapii.
4. Další specializované testy. Jde hlavně o testy jemné motoriky ruky, specializované testy na typy poškození, například na kombinované vývojové vady apod.

V ČR v oblasti pracovního lékařství, fyziologie práce, hygieny práce a ergonomie existuje řada metod k hodnocení psychické zátěže (Meisterův dotazník, dotazník N-5, dotazník SPÚ, dotazník PVS, Bortelův dotazník, dotazník zrakových potíží) k posuzování celkové fyzické zátěže, lokální svalové zátěže, ruční manipulace s břemeny nebo k hodnocení fyziologických a psychologických faktorů práce. Ty, bohužel, nejsou zatím využívány pro oblast hodnocení pracovní schopnosti pro účely sociálního zabezpečení.

ZÁVĚR

Ústředním tématem posudkové činnosti byla a je teorie pracovního potenciálu, jednota organismu a prostředí, otázky přiměřeného zdraví, vztah zdravotního a funkčního stavu a požadavků práce jako celospolečensky užitečné činnosti a správné vyřešení aktuální situace konkrétní posuzované osoby, individuálně a v celospolečenském kontextu. Změna paradigmatu vnímání potřeb osob se zdravotním postižením a akceptace potřeby nastolení sociálního modelu posuzování s hodnocením situace jedince vyžaduje i modernizaci přístupů k hodnocení funkčních schopností a pracovní schopnosti. Zatím však v oblasti posudkové a sociální medicíny v zemích zastoupených v EUMASS neexistuje jednotný všeobecně využitelný návod či model; jde spíše o hledání cest, jak lépe a ucelenějším způsobem zjistit, to co je stěžejní – pracovní potenciál jedince a jeho využitelnost.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Katedra posudkového lékařství IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz