Úvaha revizního lékaře před plánovanou revizí zaměřenou na vykazování kódů pro ultrazvuková vyšetření.

Jak přistupovat ke kontrole vykazování ultrazvukových vyšetření v oboru gynekologie a porodnictví. Je možno odstranit finanční rizika ze zneužívání a nadprodukce výkonů?

Zdravotní pojišťovna je povinna hradit zdravotní služby pouze v souladu s ustanovením zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění. V § 13 je uvedeno, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav, nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo. V běžné praxi jsou ale také vykazovány odborností 603 k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění i výkony, které jsou v rozporu s výše uvedeným. Výkony lze vykazovat k úhradě pouze na základě příznaků onemocnění a po doložení jednoznačného přínosu pro léčbu pacienta. Tato podmínka platí pro všechny medicínské odbornosti a přístup revizního lékaře v posuzování oprávněnosti vykázání výkonu k proplacení z veřejného zdravotního pojištění je stejný i pro odbornost 603.

Při indikaci k provedení ultrazvukových vyšetření mají podstatnou roli stanoviska a doporučení odborných společností. Doporučený postup odborné společnosti (Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP) stanovuje dokonce tzv. nepodstupitelné minimum zdravotní péče, která by měla být poskytnuta definované skupině pacientů. U každé položky je vysvětleno a obhájeno nejen medicínské hledisko (významnost, efektivita), ale i hledisko organizační (kdo bude pro definovanou skupinu pacientů péči poskytovat), ekonomické (kdo a jakým způsobem poskytovateli péči uhradí), případně i forenzní (možný následek neposkytnutí péče). Odbornou společností doporučený „povinný popis ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče“ představuje z odborného pohledu  nepodstupitelné minimum provedených a zdravotní pojišťovně vykázaných ultrazvukových vyšetření v 1., 2. a 3. trimestru těhotenství. Jde o výkony vyjádřené kódy 63417,63411 a 63413. Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP ze dne 25. 1. 2013, publikovaná v Čes. Gynek. 2013, 78, č. 4, s. 390–391. Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014. Ultrazvukové vyšetření v těhotenství s podrobným popisem morfologie plodu patří k nejdůležitějším vyšetřením v průběhu celého těhotenství. Souhrn jednotlivých parametrů, které musí písemná zpráva o provedeném vyšetření zhodnotit, vydala odborná společnost. Doporučení bylo vydáno dokonce i s návrhem tabulky a schématu vyšetření. Tato doporučení odborné společnosti představují minimální standard péče, která je společností považována za lege artis. Nejde sice o právně závazné postupy, ale přesto jsou doporučené postupy využívány při hodnocení proběhlých případů odborníky i soudními znalci. Je však nutno brát v úvahu i vývoj oboru v čase. Pokud by lékař postupoval jinak, než podle doporučených postupů, pak by musel svůj postup obhájit vzhledem k okolnostem a situaci, ve které se nacházel, a mohl by být nakonec i úspěšný. Revizní lékaři se však setkávají i s  jiným postupem, kdy lékař postupuje z nějakého důvodu i nad rámec „doporučeného postupu“ a zvolí a nahrazuje odbornou společností popsané a doporučené vyšetření jiným, méně dostupným, a také hlavně dražším. V tomto případě sice nelze na základě postupů odbornou společností doporučených říci, že jde o postup non lege artis, ale vzhledem k úhradě požadované na pojišťovně jde o neekonomický a nadbytečný postup a pojišťovna by úhradu provést neměla. Jde o případy, které se velice těžko odhalují, protože náš informační systém je do úhrady propustí a odborné posouzení je velice složité. Jedinou možností jak zjistit pochybení je šetření na místě, přímo na pracovišti se zdravotnickou dokumentací.

Kódy výkonů, které se v prenatální péči používají, a se kterými většinou při kontrolách nemá revizní lékař větší problémy, jsou: 63417 – Ultrasonografické vyšetření pánve u gynekologických onemocnění v porodnictví a šestinedělí. OF 4/1 čtvrtletí, 7/1 rok. 63411 – Screeningové ultrasonografické vyšetření k záchytu patologií v 18.–20. týdnu těhotenství, OF 1/1 čtvrtletí. 63413 – Screeningové ultrasonografické vyšetření ve 30.–32. týdnu těhotenství, speciální screeningové vyšetření k záchytu patologií ve 30.–32. týdnu, OF 1/1čtvrtletí.

Odborná společnost (ČGPS ČLS JEP) v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, už dne 16. 9. 2011 vydala podmínky pro získání certifikátu pro možnost vykazování zdravotního výkonu 63415, superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče. Kód 63415 má omezení S, pouze na specializovaném pracovišti, a OF 10/1 rok, ano OF 10/1 rok. Podmínky k získání certifikátu i registr držitelů certifikátu je k dispozici na webovém portálu Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP, podmínky k získání certifikátu byly publikovány v časopise Česká gynekologie (2011, 76, č. 6, s. 489–491) a na portálu jsou volně k dispozici. Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče je podrobné hodnocení morfologie plodu, které má nesporný medicínský význam. Jde však také o specializované vyšetření nad rámec doporučení ČGPS ČLS JEP, a tedy nejde o tzv. „nepodstupitelné minimum zdravotní péče“, kterou by bylo možné zajistit všem těhotným ženám s ohledem na hledisko organizační, forenzní i ekonomické. V průběhu prenatální péče, pokud je indikace, lze uplatnit zdravotní výkon 63415 „Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče“, který má autorskou odbornost 603 (gynekologie a porodnictví). Podobná situace je u dopplerovského hodnocení průtoku ve fetálních a placentárních cévách a hodnocení podrobné morfologie plodu a základní prenatální echokardiografie, kterou by měl provádět gynekolog v rámci hodnocení podrobné morfologie plodu. Zdravotní výkon 63415 nelze v jednom dni vykázat víckrát. Při vícečetném těhotenství lze však uplatnit zdravotní výkon 63415 superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče, který má autorskou odbornost 603 (gynekologie a porodnictví). Jde o vyšetření superkonziliární, které by mělo probíhat na specialisovaném pracovišti a na dokladu 06 by mělo toto pracoviště poskytovat konziliární služby gynekologům, kteří certifikát nemají a nebo si netroufají hodnotit podrobnou morfologii plodu, případně nemají přístrojové vybavení potřebné k tomuto vyšetření. Časté je tedy i požadování konziliárního vyšetření a hodnocení morfologie plodu v 18.–20. týdnu těhotenství k zachycení patologií, tedy screeningové vyšetření, kód 63411. Tento kód by měl být také konziliářem vykázán, protože je požadován, a v účtu by se neměl objevit kód 63415. Otázka poskytování  superkonzilia sám sobě v případě, že specializované pracoviště poskytuje také prenatální péči pro své registrované těhotné, se zde nabízí také, ale lze řešit s revizním lékařem tím, že je při eventuální kontrole předložena dokumentace s indikací k posouzení. Rozhodně však získání certifikátu podle podmínek stanovených odbornou společností by nemělo vést k tomu, že gynekolog opustí výkony 63417,63411 a 63413, dané vyhláškou č. 134/1998 Sb. a doporučeným postupem odborné společnosti, a bude vykazovat jen superkonziliární vyšetření 63415.

Další používaný zdravotní výkon 32410 s názvem „Screeningové prenatální echokardiografické vyšetření“ má podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. autorskou odbornost 302 (dětská kardiologie) a představuje opravdu zvláštnost, protože prenatální echokardiografické vyšetření se jako screeningové (všem těhotným, respektive všem plodům) neprovádí nikde na světě. Sdílení tohoto výkonu pro odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) bylo původně obsaženo v registračním listu výkonu. Výkon by neměl být „nasmlouváván“ dalším poskytovatelům péče odbornosti 603, patří historicky pouze některým zařízením. Nemělo by to být. Neměl by se rozhodně vyskytnout v kombinaci s ostatními kódy pro ultrazvukové vyšetření v prenatální péči, echokardiografické vyšetření je jejich součástí. Jde tedy o kód nadbytečný a výkon již jednou při kombinaci s 63411, 63413, 63415 provedený. Pokud by byla indikace při důvodném podezření na patologii srdce, je možno požadovat další navazující vyšetření, a to v perinatologickém centru pod kódem 32420, specializované prenatální echokardiografické vyšetření (odbornost 302, dětská kardiologie), a dojít tak k rozhodnutí o nutnosti a způsobu prenatální a postnatální léčby

Situace, kdy by bylo u většiny těhotných žen rutinně vykazováno několik kombinací ultrazvukových vyšetření (v extrémní variantě třeba i 63411 + 63415 + 32410 + 89515), navíc třeba i několika zařízeními, je podle současných úhradových mechanismů pro zdravotní pojišťovnu tou nejhorší a nejnákladnější variantou, a zásadně špatnou. Varianta je to ale administrativně vzhledem k nasmlouvaným výkonům a smlouvám informačním systémem průchodná a obtížně zjistitelná. Úkolem revizních lékařů je takovouto variantu nepřipustit. Nemělo by jít o nestandartní způsob rozdělování finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění podle způsobu vykazování jednotlivých pracovišť, nebo i podle historicky vzniklé situace, musí jít o rozdělování podle medicínské potřeby. Zdravotní pojišťovny mají logický zájem o systemizaci i v prenatální ambulantní péči o těhotnou ženu. Spolupráce mezi pojišťovnou a odbornými společnostmi existuje, dokladem toho je nakonec i definice „nepodstupitelného minima péče“ a doporučené postupy. Je to směr, který by mohl pomoci napravit mechanismus, jakým bude poskytovatelům skutečná péče správně uhrazena.

MUDr. Pavel Hamouz

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR