Posuzování jaterní cirhózy pro účely invalidity, nedůvodné rozdíly v hodnocení podobných případů

Souhrn

Práce hodnotí, zda jsou posudková kritéria pro nemocné s jaterní cirhózou ve vyhlášce o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb. nastavena tak, aby u hodnocení podobných případů nevznikaly nedůvodné rozdíly. Na kazuistikách jsou dokumentovány poměrně značné posudkové rozdíly v závěrech při hodnocení stejného zdravotního stavu za použití různých položek přílohy vyhlášky č. 359/2009Sb. V závěru jsou navrhovány možné změny vedoucí ke sjednocení posuzování.

Klíčová slova:
jaterní cirhóza – posudková kritéria – elastografie – Childovo-Pughovo skóre

ÚVOD

Jaterní cirhóza je závažné chronické onemocnění, jehož incidence v čase pomalu narůstá. Postihuje hlavně dospělé osoby v produktivním věku, proto má význam nejen pro postiženého jedince či jeho rodinu, ale i pro celou společnost, neboť je velkou ekonomickou zátěží – nemocný je v kompenzované fázi jaterní cirózy schopen fyzicky nenáročné práce, avšak ve fázi dekompenzace je práce neschopen a finančně odkázán na dávky vyplývající ze zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, a následně ze zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění.

Roční prevalence cirhózy je celosvětově přibližně 100 nemocných na 100 000 obyvatel. Nalezneme ji u obyvatel všech kontinentů, všech ras, všech věkových skupin i u obou pohlaví. V našich podmínkách je přes 50 % jaterních cirhóz alkoholového původu, virových je kolem 30 %. Úmrtnost na jaterní cirhózu je v České republice 15 na 100 000 obyvatel ročně. Přesná epidemiologická statistika prevalence cirhózy v naší zemi neexistuje, lze předpokládat, že zde žije 30 000–40 000 osob s touto nemocí.

Sdělení se zabývá hodnocením, zda jsou posudková kritéria pro nemocné s jaterní cirhózou v příloze vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity, nastavena tak, aby u hodnocení podobných případů nevznikaly nedůvodné rozdíly – především aby u nemocných, kteří jsou ještě schopni pracovat, nedocházelo k nedůvodnému posudkovému nadhodnocení. Bude-li zjištěno, že k takovému nadhodnocení dochází, je rovněž cílem najít příčinu tohoto stavu a navrhnout konkrétní řešení.

JATERNÍ CIRHÓZA

Etiopatogeneze

Jaterní tkáň reaguje na různá poškození poměrně jednotně – odumřením a rozpadem hepatocytů, zánětlivou reakcí snažící se likvidovat odumřelé buňky, tvorbou vaziva a regenerací zbylých hepatocytů. Při dlouhodobém poškozování jater je porušena regulace jaterní fibrogeneze a fibrolýzy ve prospěch fibrogeneze a dochází k rozvoji jaterní fibrózy. Nedojde-li k přerušení působení noxy, fibrotický proces pokračuje tvorbou difuzních vazivových sept, mezi kterými probíhá regenerace zaniklých hepatocytů a neoangiogeneze (cirhotické uzly). Tento proces je podkladem progrese jakéhokoliv chronického jaterního poškozování do stadia cirhózy. Výsledkem je redukce funkčního parenchymu jater – přestavba lalůčkové a cévní architektury jater v uzly, které jsou obklopeny fibrózními septy. Jaterní fibróza je stav vratný, zda se totéž může říci o samotné jaterní cirhóze, není zcela zřejmé. Existují různé studie věnující se vývoji jaterní cirhózy v průběhu kauzální léčby příčiny jaterního poškození (např. léčba virové hepatitidy B lamivudinem, jejíž výsledky byly zveřejněny v časopise Gastroenterology 1/2003, nebo léčba virové hepatitidy C pegylovaným interferonem alfa-2b a ribavirinem, jejíž výsledky byly publikovány v Gastroenterology 5/2002), na nichž je možné pozorovat histologickou regresi cirhotických změn i do stadia lehké fibrózy, tento jev byl však pozorován pouze u mladých nemocných s kompenzovanou jaterní cirhózou, dekompenzovaná cirhóza je nadále považována za stav konečný a nevratný (není zatím prokázána možnost regrese histologických změn do stadia fibrózy) – obrázek 1.

Přechod od chronických zánětlivých změn a fibrózy do stadia jaterní cirhózy je postupný a je obtížné jej přesně stanovit, spolehlivě jej lze diagnostikovat pouze pomocí jaterní biopsie nebo ultrazvukové elastografie (ultrazvuková elastografie je vyšetření jater, které je neinvazivní a nebolestivé, v podstatě jde o klasické ultrazvukové vyšetření s možností měření stupně tuhosti – fibrózy jaterní tkáně v jednotkách kPa) – obrázek 2.

Nejčastějšími příčinami jaterní cirhózy jsou alkohol a chronická infekce virem hepatitidy C. Chronická infekce virem hepatitidy B ustupuje díky vakcinaci do pozadí, naopak stále častější je poškození jater metabolickým (Reavenovým) syndromem. V menší míře se na etiologii podílejí autoimunitní, metabolická a biliární onemocnění. Podíl etiologicky neobjasněných (tzv. kryptogenních) cirhóz se v důsledku zlepšené diagnostiky snížil výrazně pod 10 %.

Klinické projevy

Klinické projevy jaterní cirhózy jsou dány stupněm redukce funkčního jaterního parenchymu (redukce funkčního parenchymu jater na zhruba 10 % výchozího objemu vede k manifestním projevům nedostatečné funkce jater, tento stav se označuje jako jaterní insuficience nebo jaterní selhávání) a tíží portální hypertenze. Pokles funkční kapacity jater, který zatím nedosahuje stupně jaterní insuficience, je klinicky asymptomatický, čím více se však blíží hranici jaterní insuficience, tím více se projevuje různými nespecifickými příznaky.

Mezi hlavní klinické ukazatele jaterní insuficience patří ikterus, pavoučkové névy, palmární erytém, jaterní foetor, jaterní encefalopatie, snížená trofika podkoží a svalstva a výrazně snížená fyzická výkonnost.

Laboratorně sledujeme především zvýšení sérové hladiny bilirubinu a snížení hladiny albuminu a koagulačních faktorů VII, II, IX a X (Quickův test vyjádřený jako INR).

Syndrom portální hypertenze zahrnuje zvýšenou cévní rezistenci v jaterní mikrocirkulaci, venostázu v portálním řečišti, rozvoj portosystémových kolaterál a hyperkinetické cirkulace ve splanchnickém i systémovém řečišti, zvýšenou aktivitu sympatiku a renin-angiotenzin-aldosteronového systému, alteraci renální perfuze a renální funkce, tvorbu ascitu, poruchy plicní cirkulace a funkce srdce a rozvoj jaterní encefalopatie.

Za portální hypertenzi považujeme přetlak v portální žíle nad 5 mmHg, klinicky závažné je zvýšení nad 10 mmHg.

Z grafu 1 vyplývá, že každý nemocný s jaterní cirhózou má určitý stupeň portální hypertenze, je to dáno změnou cévní architektoniky jater v cirhotických uzlech, která vede ke zvýšení odporu v cévním řečišti jater.

Dalším projevem a zároveň závažnou komplikací jaterní cirhózy je hepatocelulární karcinom, ten však představuje z posudkového hlediska zcela jinou problematiku.

Klasifikace

Dříve velmi populární morfologická klasifikace je čistě popisná a z pohledu prognózy nepřináší podstatné informace.

Důležitější je klasifikace podle etiologie, která je potřebná k cílené léčbě vyvolávající příčiny onemocnění.

Zcela zásadní je klasifikace hodnotící pokročilost jaterní cirhózy podle klinických projevů – tabulka 1.

Childovo-Pughovo skóre

I když jaterní cirhóza podstatně zkracuje délku dožití nemocného, záleží prognóza do značné míry na jeho spolupráci (zejména abstinenci alkoholiků), dále na etiologii onemocnění a na pokročilosti jaterního postižení. Nejdéle používaným hodnocením, které se snaží posoudit další osud nemocného, je hodnocení podle Childa a Pugha. Bylo původně vyvinuto a dále modifikováno k odhadu rizika chirurgického výkonu u nemocných s jaterní cirhózou. Rozděluje nemocné s jaterní cirhózou do 3 stupňů na základě bodového ohodnocení 2 klinických příznaků (encefalopatie a ascitu) a výsledků 3 běžně dostupných laboratorních vyšetření (sérového bilirubinu, sérového albuminu a INR).

Nedostatkem Childovy-Pughovy klasifikace je, že po překročení určené hranice se při dalším zhoršování stavu stupeň klasifikace nemění – pro klasifikaci je totiž lhostejno, zda má nemocný bilirubin 54 nebo 130, či albumin 25 nebo 18, i když klinický obraz je zcela odlišný.

Jaterní cirhóza ve stupni Child-Pugh A představuje asymptomatickou jaterní cirhózu a jaterní cirhózu s nespecifickými příznaky nebo s lehkým projevem počínající jaterní insuficience (lehký ascites nebo lehká encefalopatie, nebo lehká odchylka v laboratorním nálezu), tento stav je prakticky totožný s fází kompenzované cirhózy. V této fázi je omezení funkčních rezerv jater ještě různě vzdáleno od hranice kritické pro rozvoj jaterního selhání.

Nemocní s jaterní cirhózou ve stupni Child-Pugh A (čili kompenzovanou) mohou přežívat více než pět let a jsou schopni lehčí práce v příznivém pracovním prostředí, bez zvýšené fyzické zátěže, bez rizika hepatotoxických látek (i alkoholu) nebo tam, kde není vyšší riziko získání infekce, je nutné jim v práci umožnit pravidelný režim a dietní stravování.

Jaterní cirhóza ve stupni Child-Pugh B a C představuje klinicky manifestní cirhózu s projevy jaterní insuficience i portální hypertenze (ve stupni Child-Pugh C jsou projevy četnější a výraznější než u Child-Pugh B), čili odpovídá fázi dekompenzované cirhózy. V této fázi dosahuje medián přežití nemocného jeden až dva roky a nemocný je v tomto období práce neschopen. Při akutní dekompenzaci kompenzované cirhózy (čili při akutním jaterním selhání) způsobené interkurentní komplikací (např. traumatem, operací, sepsí, krvácením, vysokou fyzickou zátěží) lze očekávat návrat do výchozího stavu, takový stav tedy odpovídá dočasné pracovní neschopnosti, v případě postupné progrese stavu i přes zavedenou léčbu nebo při akutním zhoršení, při kterém dojde k výraznému nevratnému úbytku funkčního parenchymu jater, je dekompenzace dlouhodobá a nemocný je práce neschopen většinou trvale.

Léčba jaterní cirhózy přesahuje rámec tohoto sdělení je však nutno zmínit možnost transplantace jater, která je jedinou možnou léčbou chronicky dekompenzované jaterní cirhózy a má ve vyhlášce o posuzování invalidity vlastní položku – při úspěšném provedení transplantace a stabilizaci jaterních funkcí lze hodnotit pokles pracovní schopnosti v rozmezí 40–60 %. U nemocného s dekompenzovanou jaterní cirhózou (invalidního ve třetím stupni), který je indikovaný k transplantaci, je proto vhodné stanovit kontrolní prohlídku, protože po úspěšně provedené transplantaci jater nemusí již kritéria odpovídající invaliditě třetího stupně splňovat.

POSUZOVÁNÍ INVALIDITY U JATERNÍ CIRHÓZY

Procentní míru poklesu pracovní schopnosti (MPPS) upravuje vyhláška o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb. Hodnocení jaterní cirhózy zde najdeme ve dvou kapitolách – v kapitole I – infekční nemoci, která hodnotí jaterní cirhózu, jejíž příčinou jsou virové hepatitidy, a v kapitole XI – choroby trávicího ústrojí, oddíle F, která hodnotí jaterní cirhózu bez ohledu na etiologii (tedy včetně jaterní cirhózy virové etiologie, jak potvrzuje kapitola 13.2.6 publikace Základy posuzování invalidity – viz použitá literatura).

Jednotlivé položky hodnoticí jaterní cirhózu

Kapitola I, položka 1b: lehké funkční postižení, ve fázi imunoaktivní, s lehce zvýšenou biochemickou a histologickou aktivitou, s lehkými komplikacemi, s lehkým poklesem celkové výkonnosti při běžném zatížení – do této položky se jaterní cirhóza neřadí, je zde stanoven pokles pracovní schopnosti u lehce aktivních virových hepatitid (zároveň lze z této položky odvodit, že minimální či žádná aktivita nemoci nevede k omezení výkonu běžných denních a pracovních činností).

Kapitola I, položka 1c: středně těžké funkční postižení, se zvýšenou biochemickou a histologickou aktivitou, kompenzovaná cirhóza, závažné mimojaterní projevy, kde poruchy mají rozsah středně těžké poruchy, se středně těžkým poklesem výkonnosti při běžném zatížení, podle rozsahu postižení, pokles pracovní schopnosti činí 40–60 % – v této položce jsou posudková kritéria dána podle zásady splnění co největší míry posudkových kritérií, u jednotlivé položky lze přítomnost kompenzované cirhózy hodnotit na dolní hranici pásma dané položky (40 %), a až při výskytu zvýšené biochemické a histologické aktivity a závažných mimojaterních projevů, které jsou již známkami jaterní dekompenzace, je možno hodnotit pokles pracovní schopnosti na horní hranici dané položky s možným navýšením o 10 % – ignorování ostatních posudkových kritérií položky a uznání třetího stupně invalidity pouze na podkladě kompenzované nekomplikované cirhózy jater by jistě představovalo posudkový omyl.

Kapitola I, položka 1d: těžké funkční postižení, dekompenzovaná cirhóza, těžké mimojaterní projevy, kde poruchy mají rozsah více než poloviny stupnice úplné poruchy nebo s asociací s hepatocelulárním karcinomem, nebo konečná stadia s indikací k transplantaci jater – jde o závažné postižení, u kterého není nemocný schopen práce – tabulka 5.

Kapitola XI, oddíl F, položka 1a: lehké poruchy, bez komplikací, bez mimojaterních projevů, s lehce sníženou výkonností, s únavou – do této položky se zpravidla jaterní cirhóza neřadí (lze sem případně zařadit náhodně histologicky či elastograficky zjištěnou nekomplikovanou jaterní cirhózu), spíše sem patří nekomplikovaná jaterní steatóza a steatofibróza. Jaterní cirhóza, která nemá žádné klinické příznaky, ani metabolické, ani vaskulární (lehká portální hypertenze je již přítomna, avšak zcela asymptomatická), odpovídá stupni Child-Pugh A.

Kapitola XI, oddíl F, položka 1b: středně těžké poruchy, se sníženou funkční kapacitou jater, kompenzovaná jaterní cirhóza, lehčí mimojaterní projevy, významná dlouhodobá únava, se značným snížením celkové výkonnosti při obvyklém zatížení, některé denní aktivity vykonávány s obtížemi nebo omezeny, podle rozsahu poruch a omezení – do této položky patří kompenzovaná jaterní cirhóza, čili jaterní cirhóza s nespecifickými příznaky, s lehčími mimojaterními projevy (např. jícnovými varixy lehčího stupně, splenomegalií, poruchami menses či lehkými otoky), případně s netěžkými laboratorními odchylkami, ještě stále odpovídající stupni Child-Pugh A.

Kapitola XI, oddíl F, položka 1c: těžké poruchy, těžká porucha kapacity jater, metabolismu, výživy, rozvoj jaterní cirhózy – klasifikace Child-Pugh A, funkčně významné mimojaterní projevy, podstatné omezení celkové výkonnosti při lehkém zatížení, neschopnost vykonávat některé denní aktivity – zařadit zdravotní postižení u jaterní cirhózy do této položky tak, aby splňovalo všechna uvedená kritéria, je prakticky nemožné, protože zde najdeme kritéria, která se vzájemně vylučují – těžké poruchy kapacity jater a metabolismu a funkčně významné mimojaterní projevy nemůžou být klasifikovány jako postižení stupně Child-Pugh A. Zařazení zdravotního postižení do této položky závisí jen a pouze na přístupu posudkového lékaře, který musí některé kritérium této položky akceptovat a některé ignorovat. Díky této položce je pak teoreticky možné hodnotit jaterní cirhózu ve stadiu Child-Pugh A v rozmezí 20–70 % (dolní hranice položky 1b snížená o 10 % = 20 % a položka 1c zvýšená o 10 % = 70 %). Kritérium této položky: „rozvoj jaterní cirhózy – klasifikace Child-Pugh A“ lze uchopit jako fakt, že každý, komu byla diagnostikována jaterní cirhóza, je zařaditelný minimálně do této položky (protože i asymptomatický cirhotik má stupeň postižení Child-Pugh A), čímž mu vzniká pokles pracovní schopnosti o 60 % (protože tato položka nemá procentní rozpětí). Na druhou stranu je obtížné sem nezařadit nemocného, který má asymptomatickou či kompenzovanou jaterní cirhózu a v nálezu má uvedenou i Childovu-Pughovu klasifikaci ve stupni A, protože v nižší položce (položce 1b) není Childova-Pughova klasifikace uvedena. Pokud tedy posudkový lékař zařadí jaterní cirhózu Child-Pugh A do položky 1b, ignoruje taxativně dané posudkové kritérium položky 1c.

Kapitola XI, oddíl F, položka 1d: zvlášť těžké poruchy, dekompenzovaná jaterní cirhóza – klasifikace Child-Pugh B, C, těžké mimojaterní projevy nebo konečná stadia, jaterní insuficience, terminální fáze jaterního selhání – sem patří zvláště těžké stavy, u kterých jediným řešením je transplantace jater.

Jak bylo uvedeno na začátku této kapitoly, jaterní cirhózu virové etiologie je možné hodnotit v položkách kapitoly I a zároveň v položkách kapitoly XI, oddílu F, tyto položky by tedy měly být ve vzájemné korelaci a neměla by být přítomna možnost rozdílného hodnocení.

Kapitola XI, oddíl F (Tab. 6) hodnotí podle preambule hepatopatie různé etiologie, s výjimkou etiologie virové – hodnocení hepatopatií virové etiologie má totiž zvláštní místo v kapitole I, která se věnuje poklesu pracovní schopnosti u infekčních nemocí. Postižení jater je tedy ve vyhlášce o posuzování invalidity nezávisle hodnoceno z pohledu 2 odborných společností – společnosti infektologické, která vytvořila posudková kritéria pro kapitolu I, a hepatologické, která vytvořila posudková kritéria pro kapitolu XI. Z uvedeného srovnání jednotlivých položek kapitoly I a kapitoly XI, oddílu F vyplývá, že každá společnost jinak nahlíží na jednotlivá stadia funkčního postižení jater. Vidíme nesoulad již v nazírání na lehké funkční postižení, avšak vzhledem k tomu, že se kritéria položky lehkého funkčního postižení podle kapitoly I částečně překrývají s kritérii středně těžkých poruch podle kapitoly XI, oddílu F, může být konečné hodnocení poklesu pracovní schopnosti u podobných případů srovnatelné.

U hodnocení jaterní cirhózy je situace zcela odlišná, protože jaterní cirhóza je výsledkem progrese jakéhokoli chronického poškozování jater (virovou etiologii nevyjímaje), tudíž se očekává, že v položkách stanovujících pokles pracovní schopnosti u jaterní cirhózy nebude žádný nesoulad přítomen. Ze srovnávacích tabulek je však patrno rozdílné chápání i těžkého stupně postižení (za těžké funkční postižení v kapitole I je považována dekompenzovaná jaterní cirhóza, kdežto v kapitole XI, oddíl F, je za těžkou poruchu mimo jiné považována jaterní cirhóza stupně Child-Pugh A, čili kompenzovaná jaterní cirhóza) a veliký posudkový problém činí již výše analyzovaná položka těžkých poruch v kapitole XI, oddíle F, která nemocnému s kompenzovanou nekomplikovanou jaterní cirhózou (Child-Pugh A) virové etiologie umožňuje dosáhnout třetího stupně invalidity i navzdory tomu, že podle kapitoly I by u nekomplikované jaterní cirhózy takové hodnocení nebylo možné kvůli nesplnění ostatních posudkových kritérií dané položky.

Předchozí právní úprava

Pro srovnání je uvedeno hodnocení podle předchozího právního předpisu – Příloha k vyhlášce č. 284/1995 Sb. ve znění vyhlášky č. 40/2000 Sb. (procentní míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti) – tabulka 7.

Podle předchozí právní úpravy bylo hodnocení jaterní cirhózy bez ohledu na etiologii součástí obecných položek jaterního onemocnění, kde středně těžké poruchy vedly k poklesu pracovní schopnosti 30–50% a těžké poruchy k poklesu 60–70%, položky byly bez uvedení Childovy-Pughovy klasifikace – kompenzovaný cirhotik, kterého bylo možno zařadit maximálně do položky středně těžkého postižení, tak nemohl dosáhnout poklesu pracovní schopnosti 70%.

KAZUISTIKY

Na uvedených kazuistikách lze doložit poměrně značný „rozptyl“ při hodnocení stejného zdravotního stavu za použití různých položek přílohy vyhlášky č. 359/2009Sb.

1. Muž, ročník 1975, posudek ze dne 8. 2. 2017

Diagnostický souhrn: Cirhóza jaterní CH-P B toxoalimentární etiologie při pokračujícím abúzu alkoholu.

Etylická encefalopatie – stav po epi paroxysmu GM typu pro non complianci (cca 2krát od 11/2015), t.č. bez medikace.

Epikondylitis humeri rad. bilat. – v anamnéze (vyšetření 3/2016)

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav způsobený alkoholickou hepatopatií při pokračujícím abúzu alkoholu, jedná se o jaterní cirhózu CH-P B. Na zdravotním stavu se podílí sekundární – toxická (alkoholická) encefalopatie s 2krát proběhlým epi paroxysmem typu GM (v období od 11/2015 do 30. 3. 2016), jinak bez léčby. Gastroenterologem a neurologem je doporučena abstinence od alkoholu. Doporučenou protialkoholní léčbu a medikaci posuzovaný neakceptuje.

Hodnoceno jako zvlášť těžká porucha jaterních funkcí při dolní hranici pásma dané položky. V hodnocení je již zahrnuta i sekundární encefalopatie se sporadickým výskytem epi paroxysmů při trvajícím abúzu alkoholu.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1 d přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 70%. Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se ve smyslu § 4 citované vyhlášky nemění.

Klient byl dne 24. 11. 2016 posuzován jiným posudkovým lékařem:

Diagnostický souhrn: Hepatopathie toxoalim. etiologie při pokračujícím abúzu.

Ethyl. encefalopathie – stav po epi paroxysmus GM typu (cca 2krát od 11/2015), bez medikace.

Epikondylitis humeri rad. bilat. – v anamnéze (vyšetření 3/2016).

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav způsobený alkoholickou hepatopatií při pokračujícím abúzu alkoholu, nejedná se o jaterní cirhózu (laboratorní vyšetření 4/2016: pozitivní alkohol v krvi – 1,49 promile, bilirubin celkový 15,00 µmol/l, ALT 4,4 µkat/l, AST 5,38 µkat/l, GMT 9,63 µkat/l, celkový albumin 44,80 g/l, KO: Leu 4,4, Ery 4,4, HGB 147 g/l, HTK 0,438, trombo: 121, Quick 0,98). Na zdravotním stavu se podílí sekundární – toxická (alkoholická) encefalopatie s 2krát proběhlým epi paroxysmem typu GM (v období od 11/2015 do 30. 3. 16), jinak bez léčby. Gastroenterologem a neurologem je doporučena abstinence od alkoholu. Doporučenou protialkoholickou léčbu a medikaci posuzovaný neakceptuje. Psychiatrická ambulantní léčba není prováděna, proto není ani doložena.

Hodnotím proto stejně jako při předchozí zjišťovací prohlídce v 5/2016 jako jaterní onemocnění bez komplikací, bez mimojaterních projevů, s únavou, a to v horním rozmezí dané položky. V hodnocení je již zahrnuta i sekundární encefalopatie se sporadickým výskytem epi paroxysmů při trvajícím abúzu alkoholu. Nejedná se t. č. o žádný stupeň invalidity.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1a přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 20%. Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se ve smyslu § 3 citované vyhlášky nemění.

Diskuse

Na této kazuistice vidíme prudkou změnu v hodnocení poklesu pracovní schopnosti z 20 % na 70 % v průběhu pouhých 11 týdnů. K novému posouzení zdravotního stavu bylo doloženo pouze jediné nové vyšetření z gastroenterologické ambulance ze dne 15. 12. 2016, podle kterého je klient subjektivně bez obtíží, abstinovat nadále odmítá, otoky nemá, nezvrací (podle předchozího nálezu ze dne 18. 4. 2016 léčení nechce, chce pouze důchod), laboratorně je albumin 45,8 g/l, bilirubin 18 µmol/l, INR 0,98, jaterní encefalopatie není přítomna (2krát se manifestoval epileptický paroxysmus alkoholické etiologie), podle ultrazvuku je patrný perihepatálně subfrenicky jemný lem ascitu do 5 mm, játra jsou zvětšená, nerovného povrchu, je podezření na jaterní cirhózu – podle uvedeného nálezu se nadále jedná o alkoholickou hepatopatii, pouze s podezřením na přechod do alkoholické jaterní cirhózy, s lehkým perihepatálním ascitem, v kombinaci se stavem po 2 symptomatických epileptických paroxysmech alkoholické etiologie. Gastroenterolog však ve svém diagnostickém závěru nově uvádí jaterní cirhózu Child-Pugh B (podkladem mu je pouze ultrazvukové vyšetření jater, které tuto diagnózu spolehlivě neprokazuje a do Childovy-Pughovy klasifikace velmi překvapivě zahrnuje kromě ascitu i stav po 2 symptomatických epi paroxysmech alkoholické etiologie), na základě čehož posudkový lékař (jiný, než u předchozího jednání) nově hodnotí zdravotní stav klienta jako zvlášť těžkou poruchu v položce 1d (jedním z posudkových kritérií této položky je totiž jaterní cirhóza Child-Pugh B) – rozdíl oproti předchozímu jednání není dán změnou zdravotního stavu, ale pouze změnou diagnózy z alkoholické hepatopatie na (nepodloženou) jaterní cirhózu Child-Pugh B.

Podle Správního řádu má být dodržena zásada srovnatelnosti podobných případů (zásada legitimního očekávání, aby u podobných případů nevznikaly nedůvodné rozdíly), zde však vidíme hodnocení stejného zdravotního postižení nejdříve na žádnou invaliditu a následně jiným posudkovým lékařem na třetí stupeň invalidity, oba lékaři přitom ve svém hodnocení vycházeli z aktuálně platných posudkových kritérií.

2. Muž, ročník 1958, posudek ze dne 9. 3. 2016

Diagnostický souhrn: Cirhóza jater v. s. toxoalimentární etiologie se st. p. dekomp. v 5/2009 – Child-Pugh A, 6 bodů.

Stav po tříštivé zlomenině krčku pravé pažní kosti dne 28. 3. 2013 s přetrvávající bolestivostí a omezením hybnosti. Dne 17. 10. 2013 provedena rekostrukční artroskopie s nálezem Bankartovy léze a provedena refixace s pomocí kotviček. Klinická hybnost v abdukci s omezením na 120 st., vlevo 160 st., elevace 145 proti 170 vlevo, zapažení s deficitem 20 st. proti kontralaterální straně, rotace shodné. Stav trvalý.

Hypertenzní choroba I. stupně, t. č. kompenzovaná.

Chronický víceetážový bolestivý syndrom páteře s periferní polyneuropatií.

St. p. fract. mandibulae l.sin. léčené OS v roce 2005. Hyperlipoproteinémie. hyperurikémie.

Polypoidní prominence zadní stěny žaludku – histologicky pravý polyp 2012.

Hyperplastický polyp aborální části colon trans-versum 2012.

Tubární adenom sigmatu, místy s těžkou dysplazií 2012.

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav na podkladě cirhózy jater v. s. toxoalimentární etiologie, Child-Pugh A, 6 bodů. Na stavu se podílí stav po tříštivé zlomenině krčku pravé pažní kosti dne 28. 3. 2013 s přetrvávající bolestivostí a omezením hybnosti, hypertenzní choroba I. stupně a chronický víceetážový bolestivý syndrom páteře s periferní polyneuropatií. Hodnotím vzhledem k průběhu jako těžké funkční postižení v dané položce a na další postižení zdravotního stavu navyšuji 10 %.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1 c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 60 %. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu se podle § 3 odst. 1 citované vyhlášky zvyšuje tato hodnota o 10 %, celkově činí 70 %.

Předchozí posudek ze dne 9. 4. 2015

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav na podkladě stavu po tříštivé zlomenině krčku pravé pažní kosti dne 28. 3. 2013 s přetrvávající bolestivostí a omezením hybnosti. Dne 17. 10. 2013 provedena rekostrukční artroskopie s nálezem Bankartovy léze a provedena refixace pomocí kotviček. Klinická hybnost v abdukci s omezením na 120 st., vlevo 160 st., elevace 145 proti 170 vlevo, zapažení s deficitem 20 st. proti kontralaterální straně, rotace shodné. Stav trvalý.

Na stavu se podílí chronická hepatopatie v. s. toxoalimentární etiologie, hypertenzní choroba I. stupně a chronický víceetážový bolestivý syndrom páteře s periferní polyneuropatií.

Hodnotím vzhledem k průběhu jako těžké funkční postižení uprostřed pásma dané položky.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XV, odd. B, položce 6c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 35%.

Diskuse

Došlo k výrazné změně procentní míry poklesu pracovní schopnosti pouze na podkladě podezření na jaterní cirhózu podle ultrazvuku s klasifikací Child-Pugh A (6 bodů při lehké hypoalbuminémii – podle dokumentace je uvedená hypoalbuminémie dlouhodobým stabilním nálezem, který byl přítomen i při předchozím jednání, ostatní nález, mimo známek aktivního alkoholismu, je v normě, subjektivně je klient stran postižení jater zcela bez obtíží). Díky možnosti zařazení jaterní cirhózy Child-Pugh A do položky těžkého postižení, která stanovuje pokles pracovní schopnosti 60% (nemá žádné procentní rozpětí) s možností navýšení o dalších 10 procentních bodů, je t. č. klient invalidní třetího stupně, a to beze změny klinického stavu od posudkového jednání v 4/2015 (při jednání v 4/2015 byl hlavní příčinou DNZS stav po zlomenině pravé pažní kosti, postižení jater bylo uvedeno až na 2. místě jako chronická hepatopatie v. s. toxoalimentární etiologie, t. č. je postižení jater na základě suspekce při ultrazvukovém vyšetření uváděno jako cirhóza a hodnoceno jako hlavní příčina DNZS, ke změně klinického stavu však od minulého jednání nedošlo).

3. Muž, ročník 1968, posudek ze dne 14. 10. 2015

Diagnostický souhrn: Cirhosis hepatis toxoaliment. etiologie, původně portální hypertenze s jícnovými varixy distálně 5/2012. Child-Pugh A, t. č. bez známek jícnových varixů podle GFS 3/2015.

Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu, st. p. odvykací léčbě do 16. 4. 2013, od té doby abstinent.

Refluxní choroba jícnu s ezofagitidou I. st. Polyneuropatie v.s.

St. p. artroskopii pravého kolene. St. p. amputaci dist. článku III. prstu levé ruky.

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dloudobě nepříznivý zdravotní stav na podkladě cirhosis hepatis toxoaliment. etiologie, Child-Pugh A, od 1/2013 abstinuje, t. č. bez známek jícnových varixů či portální gastropatie, laboratorně v normě, st. p. poruchách duševních a poruchách chování způsobených užíváním alkoholu. Dále se na zdravotním stavu podílí refluxní choroba jícnu s ezofagitidou I. st., polyneuropatie susp., st. p. artroskopii pravého kolene a st. p. amputaci dist. článku III. prstu levé ruky. Hodnotím jako středně těžkou poruchu jater nad dolní hranicí pásma dané položky. Od minulého jednání 8. 11. 2013 došlo k posudkově významné změně zdravotního stavu, a to ke stabilizaci stavu, ke zlepšení – regresi mimojaterních projevů a normalizaci laboratorních hodnot. Stav nadále neodpovídá invaliditě druhého stupně, ale odpovídá invaliditě prvního stupně.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI, odd. F, položce 1b přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 35%.

Diskuse

Posudek jiného posudkového lékaře, který hodnotí nemocného s jaterní cirhózou Child-Pugh A – postižení klienta neřadí do položky 1c podle klasifikace Child-Pugh A, ale hodnotí funkční postižení, které nejvíce koreluje se zněním posudkových kritérií položky 1b a odpovídá prvnímu stupni invalidity.

4. Muž, ročník 1956, posudek ze dne 5. 4. 2017

Diagnostický souhrn: Cirhóza jater Child-Pugh A v. s. toxoalimentární etiologie.

Diabetes mellitus 2. typu na PAD dekompenzovaný.

Recidivující vertebrogenní algický syndrom víceetážový, přev. krční etáže.

Hypertenzní choroba, obezita I. stupně – BMI 34,0, hyperurikémie, t. č. kompenzován na medikaci.

Asthma bronchiale ponámahového typu – stabilní při trvalé medikaci.

St. p. bronchopeumonii l.sin. a. a., artróza patelofemorální gr. II.

V dokumentaci opakováné ataky pádů, epigeneze nepotvrzena. Podle CT mozku kortikosubkortikální atrofie CNS.

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav na podkladě cirhózy jater Child-Pugh A v. s. toxoalimentární etiologie. Na stavu se podílí diabetes mellitus 2. typu na PAD, t. č. dekompenzovaný, recidivující vertebrogenní algický syndrom víceetážový, přev. krční etáže, hypertenzní choroba, obezita I. stupně, hyperurikémie a asthma bronchiale ponámahového typu.

Hodnotím jako těžkou poruchu jaterních funkcí v dané položce a na další postižení zdravotního stavu navyšuji 10 %.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 60 %. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu se podle § 3 odst. 1 citované vyhlášky zvyšuje tato hodnota o 10 %, celkově činí 70 %.

Diskuse

Nálezy pro Childovu-Pughovu klasifikaci – encefalopatie ani ascites nejsou přítomny, bilirubin 13,1, albumin 38,4, INR 0,97, podle ultrazvuku pouze jaterní steatóza, uvedené hodnocení je tedy extrémním příkladem zařazení jaterní cirhózy? (spíše steatózy) Child-Pugh A do položky těžkého postižení.

5. Muž, ročník 1954, posudek ze dne 14. 9. 2016

Diagnostický souhrn: Hepatopatie v. s. toxoalimentární etiologie – alkoholická cirhóza jater.

Chronický abúzus alkoholu s encefalopatií.

Chronická vředová choroba duodena často recidivující s opakovanýmí hematemezami a melénami. Poslední exacerbace v lednu 2009.

Gonarthrosis def. l.sin. gr. III se stavy dekomp. Podle ASK v 1/2005 ruptura med. menisku gen. l.sin., chondromalatia gen. l.sin. gr. I.–II. – klin. hybnost S 0-3-120 st., drásoty, hypotrofie stehenního svalstva – 3,5 cm.

St. p. synovektomii levého kolena v r. 1998. Recidivující ulnární epikondylitida pravé horní končetiny.

Hypertenzní choroba I. st., nyní bez léčby. Kombinovaná hyperlipoproteinémie na terapii statiny.

St. p. zlomenině rádia vlevo v 10/2008.

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav na podkladě hepatopatie v. s. toxoalimentární etiologie – alkoholická cirhóza jater a chronický abúzus alkoholu s encefalopatií. Na stavu se podílí artrotické postižení těžkého stupně levého kolenního kloubu s chondromalacií a st. p. ruptuře med. menisku s oper. v 1/05 s dekompenzacemi a se zvažovanou implantací TEP, onemocnění gastroduodena s recidivujícími ulceracemi i opakovanými hematemezami a s melenou, t. č. v remisi, limitující však možnosti terapie kloubů, hypertenzní choroba I. stupně a porucha metabolismu tuků a bílkovin.

Stav se od posledního hodnocení zhoršil a již nadále neumožňuje výkon soustavné pracovní činnosti. Hodnotím v dané položce a na další postižení zdravotního stavu navyšuji 10 %.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1 c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 60%. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu se podle § 3 odst. 1 citované vyhlášky zvyšuje tato hodnota o 10 %, celkově činí 70 %.

Předchozí posudek ze dne 4. 7. 2012

Posudkové zhodnocení

Jde o DNZS na podkladě artrotického postižení těžkého stupně levého kolenního kloubu s chondromalacií a st. p. ruptuře med. menisku s oper. v 1/05 s dekompenzacemi a se zvažovanou implantací TEP. Na stavu se podílí onemocnění gastroduodena s recidivujícími ulceracemi i opakovanými hematemezami a s melenou, t. č. v remisi, limitující však možnosti terapie kloubů, hypertenzní choroba I. stupně a porucha metabolismu tuků a bílkovin. Stav se od posledního hodnocení nezlepšil a i nadále umožňuje výkon přiměřeně soustavné pracovní činnosti při dodržování preventivních zdravotních a pracovních opatření. Hodnotím na dolní hranici pásma dané položky, a to s přihlédnutím k ostatním diagnózám. Vzhledem ke stupni, charakteru zdravotního postižení a předpokladu další progrese, již další KLP nestanovuji.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XV., odd. B, položce 9c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 40 %.

Diskuse

V tomto případě není ani uveden stupeň podle Childovy-Pughovy klasifikace, podle nálezů jaterní encefalopatie není přítomna (v nálezech není zmiňována ani alkoholická encefalopatie, která je z neznámých příčin nově uvedena v diagnostickém souhrnu), ascites není, bilirubin 8,2, albumin 31,1, INR 1,03, čili Child-Pugh A (6 bodů), jedná se opět o hodnocení zdravotního postižení u kompenzovaného cirhotika v položce těžkého postižení.

6. Žena, ročník 1969, posudek ze dne 14. 4. 2015

Diagnostický souhrn: Cirhóza jater toxoalimetární etiologie, vstupní Child-Pugh B v úvodu, jícnové varixy I. st., ascites, na medikaci a režimových opatřeních bez ascitu, pokles jaterních enzymů.

Refluxní choroba jícnu.

Percepční nedoslýchavost oboustranně – kompenzace naslouchadlem.

Panická porucha – medikace cipralex 10 1 x 1 tableta.

Posudkové zhodnocení

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav způsobený jaterní cirhózou při chronickém abúzu alkoholu – snaží se abstinovat. Podle doložené dokumentace v 2/2014 byla dekompenzace stavu – cirhóza jater CHP B, jícnové varixy bez krvácení. Na režimových opatřeních, medikaci, dlouhodobá stabilizace stavu. Podle gastroenterologického vyšetření ze dne 7. 1. a 4. 3. 2015 se cítí dobře, bez dyspeptických potíží. Hmotnost stabilní, přibrala 3 kg, BMI 26,22, bez krvácivých projevů. Objektivně: bez otoků, ascitu, krvácivých projevů, stabilizace jaterních enzymů – GMT se střídavou elevací, celkový bilirubin 13,20,...3,7 mmol/l, pozitivní toxikologie na etanol opakovaně. GFS 11/2014 patrné jícnové varixy I. st., kryty klidnou sliznicí, žaludek bez patologie. Prognóza závislá na dodržování režimových opatření. Na stavu se dále podílí nedoslýchavost kompenzovaná naslouchadlem, panická porucha ve sledování psychiatra na medikaci cipralexem 10 mg 1 x 1. Ve srovnání s předchozím posouzením stav bez posudkově významných změn. Hodnotím stejně jako minule.

Posudkový závěr

Rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole XI., odd. F, položce 1c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 60%. Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se ve smyslu § 3 a 4 citované vyhlášky nemění.

Diskuse

V diagnostickém závěru nálezu z gastroenterologické ambulance je opakovaně uváděno postižení stupně Child-Pugh B, které je však již pouhým anamnestickým údajem z doby akutní dekompenzace v 2/2014, t. č. stav odpovídá stupni Child-Pugh A. Posudkový lékař zde zvažuje mezi taxativně daným stupněm Child-Pugh B a skutečným klinickým stavem, který s tímto diagnostickým závěrem nekoreluje – stav může hodnotit jako kompenzovaný, zlepšený, čili v položce 1b, nebo jako zvlášť těžké postižení v položce 1d podle uvedeného stupně Child-Pugh B. Se zvlášť těžkým postižením vzhledem k objektivnímu nálezu nesouhlasí, zároveň má však problém zařadit postižení do položky 1b právě kvůli uváděnému stupni Child-Pugh B, hodnotí proto nadále vstřícně v položce těžkého postižení s poklesem pracovní schopnosti 60 % a stanovuje další kontrolní prohlídku s pravděpodobným zařazením postižení do nižší položky při trvající kompenzaci.

ZÁVĚR

Z uvedeného lze dovodit, že největší problém při hodnocení procentní míry poklesu pracovní schopnosti nemocných s jaterní cirhózou představuje položka 1c v kapitole XI, oddíle F, vyhlášky 359/2009 Sb., ve které je jako posudkové kritérium uvedena klasifikace Child-Pugh A a která stanoví míru poklesu pracovní schopnosti pouze jedinou hodnotou – 60 %. Přitom kompenzovaná cirhóza, která je vlastně synonymem jaterní cirhózy Child-Pugh A, je jako posudkové kritérium uvedena v nižší položce – v položce 1b, stanovující pokles pracovní schopnosti 30–45 %. Zároveň víme, že i asymptomatická jaterní cirhóza patří do klasifikace Child-Pugh A. Mohou tedy nastat případy, kdy nemocný s asymptomatickou jaterní cirhózou s uvedením klasifikace Child-Pugh A bude zařazen do položky 1c a nemocný s kompenzovanou cirhózou, jehož klinický stav je vlastně horší než u asymptomatické cirhózy, může být při absenci Childovy-Pughovy klasifikace v odborném nálezu zařazen do položky 1b.

Procentní míra poklesu pracovní schopnosti v položce 1c je dána pouze jedinou hodnotou, nikoli procentním rozpětím, proto již splněním jednoho kritéria (klasifikace Child-Pugh A) dosahuje nemocný poklesu pracovní schopnosti 60 % a v případě dalšího postižení zdravotního stavu může být tato hodnota zvýšena o dalších 10 procentních bodů – čili i nemocný s asymptomatickou či kompenzovanou jaterní cirhózou při uvedení klasifikace Child-Pugh A může dosáhnout invalidity třetího stupně, což je zcela v rozporu s položkou 1b, která u kompenzované jaterní cirhózy stanoví pokles pracovní schopnosti pouze 30–45%, i v rozporu s klinickým stavem nemocného, který je při postižení stupně Child-Pugh A schopen fyzicky nenáročné práce. Navíc je toto hodnocení v rozporu s položkou 1c Kapitoly I, podle které je možné u nemocného s nekomplikovanou kompenzovanou jaterní cirhózou stanovit pokles pracovní schopnosti na dolní hranici dané položky, t. j. 40 %. Uvedené kazuistiky prezentují realitu rozdílného hodnocení a nadhodnocování funkčně srovnatelných stavů nemocných s jaterní cirhózou.

Lze tedy konstatovat, že nedůvodné rozdíly u podobných případů v rámci posuzování jaterní cirhózy pro účely invalidity skutečně vznikají, a to až do takové míry, že bude-li jeden nemocný s asymptomatickou či kompenzovanou jaterní cirhózou (Child-Pugh A) posuzován nezávisle více posudkovými lékaři, obdrží různé posudky se stanovením poklesu pracovní schopnosti, který bude odpovídat prvnímu, druhému i třetímu stupni invalidity, a zároveň s takovým poklesem pracovní schopnosti, který invaliditě odpovídat nebude. Tyto nedůvodné rozdíly zapříčiňuje přítomnost Childovy-Pughovy klasifikace v posudkových kritériích, především přítomnost kritéria „rozvoj jaterní cirhózy – klasifikace Child-Pugh A“ v položce těžkých poruch – v kapitole XI, oddíle F, položce 1c.

Vše je navíc komplikováno možností rozdílného hodnocení nemocných s jaterní cirhózou virové etiologie, protože hodnocení podle kapitoly XI, oddílu F, nekoreluje s hodnocením podle kapitoly I.

Jako řešení se nabízí odstranění Childovy-Pughovy klasifikace z položek kapitoly XI, oddílu F a sloučení položky 1b s položkou 1c, s výsledným procentním rozpětím poklesu pracovní schopnosti 30–60 % podle tíže zdravotního postižení (hodnocení by se výrazně přiblížilo kapitole I). V případě zachování Childovy-Pughovy klasifikace a položky 1c, kapitoly XI, oddílu F v dosavadním znění, by bylo řešením stanovit v této položce procentní rozpětí poklesu pracovní schopnosti na 50–60 %, čímž by se odbourala možnost uznávání třetího stupně invalidity nemocným s asymptomatickou a kompenzovanou jaterní cirhózou.

Dalším řešením by bylo přesunutí hodnocení jaterní cirhózy z kapitoly I do kapitoly XI a při nepříznivém vývoji virových hepatitid do stadia cirhózy by byl v kapitole I pouze odkaz na hodnocení podle kapitoly XI, oddílu F.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marek Pollák

OSSZ Hodonín

Národní třída 3200/38

695 01 Hodonín

e-mail: marek.pollak@cssz.cz