49. dni posudkového lekárstva, Levice, Slovenská republika

Ve dnech 20.–22. 9. 2017 pořádali naši slovenští kolegové svoji tradiční a pravidelnou odbornou akci – 49. dni posudkového lekárstva. Tradiční byli i organizátoři – Slovenská lekárska spoločnosť, Slovenská spoločnosť posudkového lékárstva a Sociálna poisťovňa, ústredie Bratislava a pobočka Levice. Odborný program byl pestrý, prezentovány byly přednášky z gynekologie, urologie, pneumologie, hematologie a psychiatrie.

První blok 21. 9. byl s tematikou gynekologickou. MUDr. Gabriel Mančík, MPH, primář gynekologického oddělení NsP Levice, hovořil o možnostech laparoskopie u gynekologicky indikovaných výkonů, k nesporným pozitivům této metody patří kromě jiného i významné zkrácení délky trvání dočasné pracovní neschopnosti. Léčbou sterilit se zabýval MUDr. Juraj Braun ze stejného pracoviště. Na Slovensku je v současnosti 7 center, která se věnují asistované reprodukci a jsou plně vytížená. Při klesající kvalitě spermiogramů stačí 4 % normálních spermií v ejakulátu k závěru, že jde  o normální spermiogram. Z posudkového hlediska podle přednášejícího není prokázáno, že by DPN zvyšovala úspěšnost donošené gravidity po IVF, zpravidla je však indikovaná s ohledem na psychický stav těhotné. Poslední přednášku s gynekologickou tematikou měl MUDr. Pavol Kopka se svým vystoupením na téma rizikové těhotenství. Z hlediska obsahového je třeba rozlišovat rizikové versus patologické těhotenství. V prvním případě, u rizikové gravidity, je zvýšená pravděpodobnost komplikací, zatímco při patologickém těhotenství jde o ohrožení na životě nebo zdraví. K tématům byla poměrně bohatá diskuse, zaměřená zejména na indikovanou DPN v souvislosti s graviditou, se závěrem určité tolerance při posuzování.

Přednáška MUDr. Petera Gergelyho, angiologická ambulance KARDIO-ANGIO, s.r.o., Levice, se týkala periferních arteriálních onemocnění. Starší název ICH DK je nahrazován zkratkou PAO – periferní arteriální onemocnění. V praxi jde o vysoce rizikové pacienty, často se špatnou prognózou, do 5 let zemře 30 % pacientů s klaudikacemi, většinou na CMP nebo infarkt myokardu. Stále se k hodnocení tíže používá Fontainova klasifikace, nejčastější metodou pro důkaz tepenného postižení je Ankle-Brachial index (ABI). Výhodou je dostupnost přístroje i fakt, že vyšetření/měření může provádět i zdravotní sestra. Z dalších vyšetření byla uvedena standardizovaná duplexní sonografie, za zlatý standard je nadále považována angiografie. Při auskultaci tepen hlasitost šelestu není korelátem významnosti stenózy.

Dopolední blok byl zakončen vystoupením přednášejících z Česka. Se změnami v nemocenském pojištění v České republice seznámila přítomné MUDr. Alena Zvoníková z MPSV ČR. Uvedla, že ročně je za nemocenské vyplaceno téměř 17 mld. Kč, DPN delší než 3 měsíc představují pouze 10 % z celkového počtu, narůstá počet žádostí o prodloužení po uplynutí podpůrčí doby, což je podle jejích slov způsobeno nízkou efektivitou vedení DPN ze strany ošetřujících lékařů. Dále informovala o zavedení nových dávek (otcovské, ošetřovné), o zvýšení nemocenského od 1. 1. 2018, i o zavádění e-Neschopenky či o standardech délky trvání DPN.

MUDr. Bosák ve svém sdělení s názvem LPS ČSSZ – aktuální stav poukázal na úlohu ošetřujících lékařů v oblasti nemocenského pojištění, seznámil posluchače se současným zatížením LPS a se souborem opatření, která již byla nebo v brzké době budou zrealizována za účelem zachování stability agend, jde zejména o zavedení odborných asistentů posudkových lékařů, obnovení sítě smluvních lékařů, novou aplikační podporu a v neposlední řadě o koncepční změnu, spočívající ve změně kritérií i hodnotitelů pro vybrané dávky z nepojistných systémů.

MUDr. Venclová ve své přednášce porovnala rozdíly a shody v posudkových kritériích a vysvětlila invaliditu z mládí, zcela mimořádné podmínky a schopnost výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek. Dále se také zabývala souvislostí invalidity s úrazem nebo s přiznanou nemocí z povolání. Popsala také další typy specifických posudků včetně těch pro účely dílčích důchodů. Na Slovensku stále platí, že kontrolní lékařská prohlídka by měla být stanovena do 3 měsíců po posouzení.

Odpolední blok prvního jednacího dne se tematicky zabýval psychiatrií. MUDr. Marek Zelman, ředitel Psychiatrické nemocnice Hronovce, uvedl, že počet psychiatrických pacientů narůstá, jejich podíl se zvyšuje zejména u invalidit 3. stupně. Vzhledem k tomu, že na Slovensku lze předepisovat antipsychotika 2. generace pouze pro diagnózu F20, dochází ke zneužívání této diagnózy, což může zkreslovat statistické výstupy. Při posuzování je třeba zvažovat nejen možnosti léčby, ale i faktory sociálního a funkčního hodnocení. Stejný přednášející měl sdělení s názvem Posttraumatické syndromy, upozornil na jejich časovou charakteristiku a prognostický význam. Akutní reakce na stres trvá maximálně 2 až 3 dny, vzniká bezprostředně po příhodě a obvykle ustoupí bez léčby, maximálně jsou indikována krátkodobě anxiolytika. Důležité je, že nepřechází do jiných stavů. Adaptační porucha vzniká do 6 měsíců, může přejít do depresivní poruchy, léčba je převážně psychoterapií. Nejvýznamnější poruchou je posttraumatická stresová porucha – PTSD. Ačkoliv je v praxi často používána, její skutečný výskyt je velmi vzácný, postihuje 0,5–1 % populace. Vzniká do 6 měsíců, většinou dříve, vyvolává ji výjimečně nebezpečná či katastrofická situace, typické jsou flashbacky a vyhýbavé chování. Jedná se o velmi vážnou a těžko léčitelnou poruchu, která může přecházet do přetrvávající změny osobnosti, což je trvalá a neměnná porucha, trvající minimálně dva roky, vzniklá nově v příčinné souvislosti s příhodou. Jedinou léčebnou modalitou je psychologická podpora, léky nepomohou. Psycholog není kompetentní posuzovat klinické příznaky a určit diagnózu, zejména pak pro hodnocení úrazu. Při posuzování DPN u duševních poruch by v kompetenci ošetřujícího lékaře mohla být DPN v délce trvání 1–2 měsíce, poté by měl pacienta převzít do své péče odborný lékař. Nedostaví-li se výsledek léčby do 6 měsíců, měla by z důvodu neúspěchu ambulantní léčby následovat hospitalizace.

Primářka MUDr. Lívia Katonová z Psychiatrického oddělení Fakultní nemocnice Nové Zámky hovořila o dosavadních zkušenostech s hospitalizací na jejich pracovišti na žádost Sociální pojišťovny. Ta uzavřela s tímto pracovištěm smlouvu o hospitalizaci z posudkových důvodů, pobyt financuje pojišťovna, zpravidla trvá 7–12 dní na akutním uzavřeném oddělení, hospitalizovaní mají zákaz opustit oddělení, zákaz používání mobilních telefonů, notebooků apod. K pobytu je nutný souhlas pacienta, ten může mít i průvodce (stejného pohlaví), který si ale pobyt hradí jako samoplátce. Nejčastějším důvodem hospitalizací zatím bylo stanovení stupně mentální retardace v případě pochybností o objektivitě některých doložených nálezů. Z 51 hospitalizovaných a údajně mentálně retardovaných osob za období dvou let byla mentální retardace prokázána pouze ve 4 případech. Podrobně byly popsány některé vynalézavé způsoby simulace a vysoké kreativity při sledování stanoveného cíle. Propouštěcí zpráva je zasílána kromě ošetřujícího lékaře i psychiatrovi a pojišťovně. Kromě 5 osob nikdo nepracoval.

Poslední přednášku prvního dne měl MUDr. Ladislav Macko, urologická ambulance NsP Levice, na téma diagnostika a léčba karcinomu prostaty. Většina pacientů je starší 60 let, ani to však neznamená, že by se s tímto onemocněním posudkoví lékaři při své činnosti nesetkávali. Byly popsány možnosti léčby od přísného sledování (cca 10 % pacientů) po radikální prostatektomii (klasickou, robotickou či laparoskopickou). Prognosticky se stále vychází z Gleason skóre, do 6 je prognóza dobrá, 7 znamená střední progresi, 8–10 vysoce agresivní nádor. Z léčebných modalit má radikální prostatektomie za následek močovou inkontinenci až v 70 %.

Druhý den jednání zahájil svojí přednáškou Mezinárodní standardy CHOPN a jejich aplikace v klinické praxi doc. MUDr. Ján Plutinský, CSc., ambulance pneumologie a ftizeologie Levice. Kromě nárůstu prevalence narůstá i mortalita. Posudkově důležitý je úbytek svalové hmotnosti, který má za následek únavu a celkovou nevýkonnost. Body pletyzmografie odhalí nespolupráci při spirometrickém vyšetření. Na Slovensku je v současnosti problematická dostupnost přenosného oxygenátoru (jen pro zaměstnané osoby).

Sdělení MUDr. Jozefa Vargy, oddělení biochemie NsP Levice, se zabývalo chronickou lymfocytární leukémií, což je nejčastější typ leukémie, zejména ve starším věku. Vysvětleny byly skórovací systémy pro určení prognózy. V některých případech lékaři dodržují postup „watch and wait“, dokud to jde.

Přednáška MUDr. Anity Riedlové, gastroenterologická ambulance Želiezovce, s názvem „Klikatá cesta k diagnóze“ popsala, jak náročné může být nalézt pravou příčinu pacientových obtíží, v konkrétním případě se jednalo o mimoplicní tuberkulózu.

Druhý blok tohoto dne byl věnovaný zejména specializačním pracím slovenských posudkových lékařů.

Celá akce byla, jako vždy, výborně zorganizovaná jak po odborné stránce, tak i po stránce společenské a kulturní. Pořadatelé zajistili návštěvu Tekovského muzea, společenský večer měl velmi dobrou úroveň, význam jednání byl podtrhnut i přítomností oficiálních hostí z pořadatelského města Levice. Výměna zkušeností je nadále přínosná pro obě strany, stále je co si vyměňovat a na čem spolupracovat. Příští jubilejní 50. Posudkové dny se mají konat ve velmi příjemném prostředí lázní Nimnica a již dopředu slibují opět zážitek nejen odborný, ale i společenský, a tak si lze jen přát co největší účast i našich lékařů, byť jde o cestu zahraniční.

MUDr. Jan Boháč