Ohlédnutí za konferencí revizního lékařství v roce 2017

Ve dnech 18.–20. října 2017 se v Piešťanech konala XXII. slovenská konferencia revízneho lekárstva a XVIII. Slovensko-česká konferencia revízneho lekárstva.

Organizace se ujali naši slovenští kolegové, kteří ve spolupráci se Slovenskou gastroenterologickou společností a její sekcí obezitologie připravili aktuálně tematický program. Z české strany aktivní účastí sdíleli své zkušenosti i revizní lékaři VZP.

Problematiku obezitologie otevřela MUDr. L. Fábryová téměř polemickou otázkou, zda obezita je onemocnění či nikoli (europoslanci se na tom při hlasování v r. 2016 s lékaři neshodli), otázkou zůstává, jak tuto nákladnou diagnózu řešit. Je to stigmatizující stav, dlouhodobě považovaný za reverzibilní důsledek osobního rozhodnutí, ale je podmíněn i geneticky, biologicky, prostředím.

A nejde jen o současnou situaci – podle WHO COSI projektu je výskyt obezity u dětí ve věku 8 let cca v 9 %. Zdravotním rizikem obezity je zvýšení rizika ICHS a CMP 2krát, diabetes mellitus 3–7krát, a deprese dokonce 55krát včetně zkrácení doby života u obezity I. stupně o 3 roky, u III. stupně o 8–10 let.

Do managementu obezity patří prevence – u nadváhy pohyb, samotná dieta nepomůže, tedy změna životního stylu, nejlépe vedená profesionálně, dále přídatná medikace, případně bariatrická/metabolická chirurgie a postchirurgická léčba. Na Slovensku tento typ chirurgické léčby hrazen není, běží pilotní projekt. Předpokládá se, že náklady na bariatrickou operaci se vrátí cca za 3 roky, ale pacient musí mít dlouhodobou specializovanou péči.

Přednášející MUDr. B. Oukropcová doložila, že nedostatek pohybu je nezávislým rizikovým faktorem nejen již zmíněných chorob, ale i u malignit; nízká fyzická zdatnost zvyšuje riziko metabolického syndromu 10krát. Otázkou je, jak současnou sedativní společnost k pohybu motivovat – sama edukace zřejmě nestačí a optimální způsob ze strany zdravotního pojištění se dosud nenašel.

MUDr. Fábryová uvedla téma familiární hypercholesterolémie. Pro tyto pacienty jsou typické krom zvýšení cholesterolu (≥ 8 mmol/l u dospělých a ≥ 6 mmol/l u dětí) i kožní a šlachové xantomy a předčasný výskyt ICHS; mají genetickou mutaci pro receptor LDL v 95 %, ve 4 % mutaci pro apolipoprotein B a 0,5% mutaci genu pro protein konvertázu subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9), což je důležitá bílkovina v procesu degradace LDL receptoru.

MUDr. S. Filipová a MUDr. R. Margóczy se pak zabývali možnostmi léčby inhibitory PCSK9, což jsou monoklonální protilátky alirozumab a evolozumab. Zejména posledně jmenovaný evolozumab ve studiích redukoval objem aterosklerotických plátů a způsobil větší regresi hladin LDL než samotné statiny. Dlouhodobá léčba > 4 roky byla efektní a bezpečná, otázkou je nákladnost biologické léčby, v kardiologii probíhají prospektivní studie.

Pojem diabezita přinesla MUDr. Fábryová jako výraz pro kombinaci obezity a diabetu s tím, že diabetolog by měl být i obezitolog, neb 90 % pacientů s diagnózou diabetes mellitus v ambulanci má nadváhu či přímo obezitu a progresi prediabetu na diabetes lze ovlivnit. Již při nálezu glykémie na lačno 5,6 mmol/l je u obézních nutná úprava životního stylu – především v oblasti strava a pohyb, studie LOOK AHEAD na udržení hmotnosti dokládají efektivitu. Jako základní antidiabetikum je považován metformin, ale nutno vzít v potaz perzonalizovanou medicínu a metabolické změny dané věkem nad 65 let. I přes léčbu statiny (EBM důkaz A) zůstává vysoké kardiovaskulární riziko, zdvojnásobení dávky statinů vede k další redukci KVO jen o 6 %, což vede k poptávce po dalších léčebných modalitách, zejména léčbě biologické.

MUDr. M. Murgačová se ve své prezentaci zabývala tím, zda je LP Repatha (C 10AX13 – evolozumab, bez stanované úhrady) opravdu indikovaný – v indikačních podmínkách je BMI > 30 a nutný pokles hmotnosti o 3 kg, efekt léčby se měří po 1 měsíci. Problémem při schvalování byly formální nedostatky – chybějící BMI, chybějící předchozí hypolipidemická léčba, nedodržení režimových opatření – nárůst hmotnosti, špatná compliance pacienta.

Metabolicko-bariatrickou chirurgií na Slovensku se zabýval příspěvek autorů MUDr. Kehera a MUDr. Holéczyho z Trnavy. Nejrychleji rostoucí skupinou mezi obézními jsou těžce obézní, 50– 60 % obézních má hypertenzi, diabetes, ICHS, syndrom spánkové apnoe, přičemž jen 10 % pacientů je schopno svůj životní styl změnit.

Operace zlepšuje nejen TK a hyperlipidémii, ale navozuje i hormonální změny – pokles ghrelinu, leptinu, zvýšení GLP-1 a adiponektinu. Indikaci k výkonu musí předcházet 3měsíční úprava životního stylu s redukcí hmotnosti o 5–10 %, 8 týdnů nekouřit. U BMI 35–40 nejsou nutné komorbidity. Operační metody se dělí na restriktivní (bandáže), malabsorpční (biliopankreatická diverze) a kombinované, jež mají v poslední době přednost. Sleeve snižuje produkci ghrelinu, plikace je levná, ale ne moc efektivní. Chirurgická léčba je považována za nejefektivnější a trvale udržitelnou, v plánu jsou pro Slovensko 3 centra se zachováním úhrady.

Právě s úhradou těchto operací v ČR se při revizní činnosti potýkali pracovníci VZP MUDr. Švejdová a MUDr. Kotyza, kteří kontrolovali úhradu 800 bariatrických výkonů v r. 2016. Ceny ZUM se pohybují od 25 000 do 75 000 Kč, úhrada formou balíčku pro jednodenní chirurgii, na lůžku formou DRG. Zjištěna neoprávněnost péče některých chirurgických pracovišť, která provádějí bariatrické výkony pod rouškou výkonů běžné abdominální chirurgie.

Další den byl věnován gastroenterologii.

MUDr. B. Pekárková předložila komplexní přehled o céliakii a dalších příčinách malabsorpce, které vyvolávají klinické příznaky jako je anémie, folikulární keratózy, osteoporóza. Definitivní diagnóza celiakie má být histologická, v souladu s klinikou a laboratorními nálezy, nedělá se rebiopsie. Po bezlepkové dietě dochází k úpravě klinických příznaků i sérologických testů. Screening má smysl u příbuzných 1. stupně, pacientů s juvenilním DM, autoimunitních thyreopatií a u hepatopatie, pojivových onemocnění a anémie – nutná spolupráce všech odborností. Léčebná dieta je nákladná, jsou doplatky a množstevní limity.

Refluxní choroba jícnu (GERD) je další v současnosti častý problém, kterým se zabýval MUDr. Jurgoš ve svém příspěvku „Refluxová choroba pažeráka od A do Z“. Klesá výskyt karcinomu žaludku a peptického vředu, stoupá funkční dyspepsie a GERD. Inhibitory protonové pumpy se těší neoprávněné kritice, nutno počítat s dlouhodobou léčbou – u extraezofageálního kašle je efekt až za 3 měsíce. Doporučeno pomýšlet i na exogenní agresivní faktory – léky, kouření, stres. U komorbidit GERD/AB, CHOPN je pro menší inkompatibilitu vhodnější Pantoprazol než omeprazol. Terapeutický test – pantoprazol na 2, maximálně 4 týdny, u kašle na 2 měsíce.

MUDr. B. Pekárek dokumentuje výskyt Barretova jícnu – diagnosticky je nejvhodnější endoskopie s vysokým rozlišením, biopsie se provádí ze 4 kvadrantů, odběr vzorků po 2 cm. Je to časově náročné, musí být sedace. Navazovala prezentace možností i rizik endoskopických resekcí při neoplazii jícnu, žaludku i dvanácterníku. Tato léčba musí být v rukou zkušeného specialisty – minimálně 30 resekcí/rok a je nutný tým několika endoskopistů pro zastoupení při komplikacích (pozdní krvácení cca v 5 %), z čehož plyne potřeba soustředění na dobře vybavené pracoviště.

Působením nesteroidních antiflogistik (NSA) na zažívací trakt se zabýval MUDr. I. Rybár, který dokládá zvýšený výskyt patologie v dolní části GIT v souvislosti s jejich vysokou preskripcí (na 2. místě po ATB). Incidence krvácení z horní části GIT je 100–200/100 000, z dolní části je to potom GIT 20–30/100 000. Samotný aspirin či klopidogren riziko krvácení nezvyšuje, ale kombinace obou jej znásobuje 2–3krát. Klinické projevy jsou různé, spontánní zlepšení v 80–85 %.

MUDr. V. Suchá se v dalším příspěvku věnuje problematice nespecifických zánětlivých onemocnění střev – IBD. Ukazuje společné rysy i odlišnost Crohnovy choroby (CD) a colitis ulcerosa (UC), v 10 % je colitis „indeterminate“. Zejména u Crohnovy choroby se zvyšuje incidence, společným znakem je chronický, remitující průběh a patologická imunitní reakce. V diagnostice se klade důraz na fekální kalkprotektin a sérologické laboratorní známky zánětu. IBD má i své extraintestinální projevy, které přehledně doplnil MUDr. I. Rybár – reaktivní artritis a Reiterův syndrom se vyskytují i po běžném střevním infektu, artritis při IBD postihuje 2–4 klouby, je asymetrická a má dobrý průběh, nedeformuje, není destruktivní – vhodný, Sulfasalazin, NSA. Známé je postižení GIT při revmatických nemocech, typické jsou entezopatie, diagnosticky cenným přístupem je MRI.

Biologickou léčbou IBD se zabývala MUDr. Z. Zelinková. U pacientů je nutná kontinuální imunosuprese – kortikosteroidy + azathioprin nebo kortikosteroidy a léčba biologická, která současně umožnuje dávku kortikoidů snížit. Indikací pro biologickou léčbu je věk do 40 let s postižením zejména v tenkém střevě a perianálně – vedolizumab blokuje průnik lymfocytů do subslizničního prostoru, je nutné monitorování léčebných hladin. Rozlišení modalit anti-INF, anti-IL12 a anti- IL 23 zůstává otázkou.

Chirurgickou léčbu komplikací IBD prezentovali MUDr. R. Škuta a MUDr. A. Dobrovodský. Onemocnění má strikturující či penetrační tendence, rozlišení podle MR. Perforující forma vytváří fistuly do jiných orgánů nebo abscesy mezi orgány. Nové je, že absces u stabilizovaného pacienta je indikací k léčbě biologické, pokud už tuto má, operuje se. Popsány a zobrazeny jsou různé přístupy a operační techniky, důraz se klade na pooperační péči. Při výskytu chronické pouchitis je indikace k terminální ileostomii.

MUDr. E. Bartišková a MUDr. V. Ranc předložili své zkušenosti z revizí biologické léčby u IBD. Provádí se v centrech (smluvní politika – SÚKL „S“), vstupem biosimilars se zvýšil počet léčených klientů, u CD je hrazena těžká forma nemoci, u UC je hrazeno i středně závažné postižení. U dětí má význam léčba nutriční. V ČR je nyní 15 center, ale indikace vždy nesledovala platná doporučení, problémem bylo i vedení dokumentace, chyběla standardní vyjádření indexu CDAI nebo MAY, jednoznačné definice stupně postižení i léčebných postupů, hodnocení efektu léčby v souladu s SPC. První zkušenosti s revizí těchto center již v roce 2013, v 6/2017 dohoda s odbornou společností o postupech u CD, přesto bylo zjištěno mnoho pochybení, podávání a vykazování i přes negativní stanovisko revizního lékaře. V případě povolení léčby podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. byla úhrada i při nesprávném nasazení, ale s efektivitou akceptována, při selhání léčby úhrada odmítnuta.

Pokračovalo se probráním komplexního pohledu na divertikulózní chorobu – MUDr. T. Sedlák a prezentací metodického listu MUDr. A. Prochotský. MUDr. B. Pekárek se věnoval léčebným možnostem, benefitům i rizikům endoskopických resekcí u neoplazií v rektu i tlustém střevě. Kolonoskopie díky polypektomii redukuje výskyt karcinomů, jakou metodu však volit k odstranění maligní léze? Odkaz na Hynchey kritéria a platná guidelines, krom konvenčního endoskopického postupu lze využít argon-plasma koaguaci, ale vždy musí být odstranění léze úplné, aby se předešlo recidivě. Ošetření ve specializovaných centrech se opět jeví jako nejvhodnější.

MUDr. R. Husťák sdílel své zkušenosti s cholangioskopií SpyGlas a ERCP při řešení biliárních onemocnění. Dvě třetiny biliárních stenóz jsou maligní etiologie, 10 % pacientů s konkrementy jsou komplikovaní, kde je vyšetření novým typem přístrojů (od r. 2014) výrazným zlepšením péče. Biliární obstrukce je nutné řešit do 24 hodin – předpokladem je týmová práce ve specializovaném centru.

Na řadu přišla i akutní pankreatitida, její konzervativní léčba (MUDr. T. Sedlák) i léčba chirurgická (MUDr. I. Duda, MUDr. V. Vadrna, FN Trnava). Na etiologii se podílí alkohol a stravovací návyky, bývají komplikace aseptické i septické, což se projevuje i na finanční náročnosti léčby (MUDr. V. Vadrna). O revizi ošetřovatelské péče u pacientů s onemocněním GIT referovala za celý kolektiv K. Káčalová, Dis.

Třetí den konference byl zahájen prezentací Salford Lung Study (MUDr. J. Garajová), týkající se LP Relvar (flutikazonfuroát/vilanterol), kde byl použit princip pragmatické studie v reálných podmínkách – prospektivní, v běžné praxi, s přímým předpisem léku u onemocnění astma bronchiale a CHOPN.

MUDr. J. Lukáč seznámil posluchače s léčebnou strategií u pacientů s vysoce aktivním onemocněním lupus erythematodus, obrazově doložená kazuistika se závěrem odkazujícím na efektivitu léčby belizumabem. MUDr. J. Pertinačová doložila, že imunizace není vydáním, ale investicí a MUDr. S. Urbanček prezentoval výzkumy kolem léčby psoriázy. MUDr. P. Melicháč se věnoval endoskopickým přístupům v enterální výživě – PEG a perkutánní jejunostomii – tato má přednosti i rizika (nutná vysoká úroveň hygieny, ale je zdravotní i ekonomický efekt). MUDr. S. Urbanček v příspěvku nazvaném „Malé molekuly v dermatologii“ probral působení retinoidů, acitretinu , neotigasonu i cyklosporinu A, jejich přednosti i limitace. U lupus nefritidy nutná léčba kombinovaná, neboť to je postižení závažné, každý relaps poškozuje další orgány.

MUDr. Tomek prezentoval myšlenku, jak využít horizontální skenování protinádorové léčby. Měla by být snaha předem se domluvit s farmakologickou firmou, uvádějící na trh nový výrobek, což by mohlo předejít problémům ve financování vysoce inovativních léčebných prostředků.

Celkově lze říci, že program byl připraven pečlivě, na vysoké odborné úrovni a pohostinnost slovenských kolegů byla vynikající. Kongres byl přínosem po stránce revizní i posudkové, škoda jen, že účastníků z ČR bylo nemnoho.

V Berouně dne 18. 12. 2017 podle svých poznámek zpracovala MUDr. Jana Krynská.