Resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost z pohledu revizního lékaře

Resuscitation and intensive care of suckling infants, children and adolescents from the view of physician review

The communication illustrates the problems in reporting resuscitation and intensive care of suckling infants, children and adolescents and draws attention to demands in revision of the care. The indispensability of material-technical and personal background represents the basic prerequisite. In view of all that it is necessary that the revision be performed by an experienced professional. The possibility to use DRG for simplification of the problems is indicated.

Key words:
resuscitation and intensive care of suckling infants, children and adolescents – material-technical and personal prerequisites – reporting the care – day of treatment – DRG

Autoři: V. Macháček
Působiště autorů: Nemocnice Na Homolce, Praha
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 4, s. 154-158

Souhrn

Sdělení objasňuje problematiku vykazování resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost a poukazuje na náročnost revize této péče. Nezbytnost materiálně-technického a personálního vybavení je základní podmínkou. Vzhledem k tomu všemu je nutné, aby revizi prováděl kvalifikovaný zkušený odborník. Autor upozorňuje na možnost využít DRG pro zjednodušení celé problematiky.

Klíčová slova:
resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost – materiálně-technické a personální předpoklady – vykazování péče – ošetřovací den – DRG

Při revizi oprávněnosti vykazování resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost je nutno vycházet ze znalosti platných vyhlášek MZ ČR, metodických pokynů ZP. Ideální je současná přítomnost revizního lékaře příslušné odbornosti, který má praktické zkušenosti v oblasti resuscitační a intenzivní péče.

Při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení se vykazují ošetřovací dny (OD). V resuscitační a intenzivní péči o kojence, děti a dorost, kde se na rozdíl od dospělých nepoužívá systém TISS, se vykazují následující OD:

00061 – ošetřovací den resuscitační péče o kojence, děti a dorost
00062 – ošetřovací den resuscitační péče v dětské kardiologii a dětské kardiochirurgii
00065 – ošetřovací den intenzivní péče o kojence, děti a dorost – vyšší stupeň
00068 – ošetřovací den intenzivní péče o kojence, děti a dorost – nižší stupeň
00071 – ošetřovací den neonatální resuscitační péče – vyšší stupeň
00072 – ošetřovací den neonatální resuscitační péče – nižší stupeň
00075 – ošetřovací den neonatální intenzivní péče – vyšší stupeň
00078 – ošetřovací den neonatální intenzivní péče – nižší stupeň

K základním pravidlům vykazování OD patří především:

průkazné vedení dokumentace v souladu s platnou vyhláškou MZ ČR;
naplnění obligatorního obsahu OD;
splnění předepsaného věcného, personálního, technického a přístrojového vybavení pro jednotlivé skupiny OD;
k OD lze vykázat jako ZUM nitrolební čidlo na měření nitrolebního tlaku na jedno použití;
k OD lze vykázat jako ZULP takové léčivé přípravky, označené symbolem „T“;
nositel výkonu s vyšší kvalifikací může nahradit nositele výkonu s nižší kvalifikací.

Spolu s OD resuscitační a intenzivní péče nelze vykazovat výkony uvedené v následujícím seznamu (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.), ani pokud byly provedeny jiným pracovištěm než pracovištěm resuscitační nebo intenzivní péče:

drenáž hrudníku,
endotracheální intubace ne pro anestezii,
endotracheální odsávání,
enterální výživa,
forzírovaná diuréza,
invazivní monitorování,
kanylace centrální žíly,
kanylace periferní žíly včetně infuze,
kanylace plicnice a měření tlaku v zaklínění,
kardioverze,
komplexní metabolické sledování,
masivní objemové náhrady a přetlaková transfuze,
měření srdečního výdeje bioimpedancí,
oxygenoterapie,
pulzní oxymetrie,
punkce hrudníku,
punkce perikardu,
punkce trachey se zavedením kanyly,
terapeutická laváž GIT,
udržování tělesné teploty,
zavedení gastrické sondy,
zavedení intrajejunální sondy,
zavedení katétru pro intraarteriální perfuzi,
zavedení močového katétru,
zavedení Sengstagenovy sondy.

Spolu s OD resuscitační a intenzivní péče nelze vykázat žádné výkony, pokud byly provedeny pracovištěm resuscitační a intenzivní péče, vyjma výkonů (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.):

Kardiopulmonální resuscitace
Anestezie u neodkladných operačních výkonů
Tracheostomie
Kontinuální venózní hemofiltrace
Akutní peritoneální dialýza
Akutní hemodialýza
Chronická hemodialýza
Hemofiltrace
Hemodiafiltrace
Bezacetátová biofiltrace
Plazmaferéza membránová
Hyperbarická oxygenoterapie v přetlakové hyperbarické komoře
Podpůrná léčba vzdušným lůžkem
Specializovaná hematologická léčba nemocných s alogenní transplantací kostní dřeně
Specializovaná hematoonkologická léčba nemocných na specializovaných pracovištích včetně autologní transplantace kostní dřeně
Transplantace alogenní kostní dřeně
Transplantace autologní kostní dřeně, rozmrazení a aplikace do centrálního žilního katétru na specializovaných hematologických pracovištích
Převaz rány metodou VAC

Minimální personální požadavky na jednotlivé OD (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

OD resuscitační péče kromě neonatální 00061 a 00062

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L3	0,6 na lůžko
lékař ÚPS	L3	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra – ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra – ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 50 %		3,0 na lůžko
ZPOD bez maturity		0,3 na lůžko
nepřetržitá dostupnost vysokoškolsky kvalifikovaného technika v rámci zdravotnického zařízení

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD neonatální resuscitační péče OD 00071 a 00072

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L3	0,6 na lůžko
lékař ÚPS	L3	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra – ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra – ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 50 %		4,0 na lůžko
ZPOD – bez maturity		0,3 na lůžko
nepřetržitá dostupnost vysokoškolsky kvalifikovaného technika v rámci zdravotnického zařízení

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD intenzivní péče vyššího stupně 00065 a 00075

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L2	0,3 na lůžko
lékař ÚPS	L1 – praxe nad 24 měsíců	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra – ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra – ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 25 %		2,2 na lůžko
ZPOD – bez maturity		0,2 na lůžko

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD intenzivní péče nižšího stupně 00068 a 00078

vedoucí lékař	L3	0,5 na stanici, denně přítomen
ošetřující lékař	L2	0,2 na lůžko
lékař ÚPS	L1 – praxe nad 24 měsíců	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra – ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra – ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho 1 ARIP		1,4 na lůžko
ZPOD – bez maturity		0,1 na lůžko

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

Minimální technické vybavení (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

OD resuscitační péče a OD 00061

defibrilátor s elektrodami pro dětský věk	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
EKG přístroj alespoň tříkanálový	1 na stanici
souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělení JIRP	1 na stanici
lůžko resuscitační	1 na 1 lůžko
lůžko vyhřívané pro děti do 1 roku	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive, T, SpO₂, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 3 lůžka
oxymetr pulzní	1 na 3 lůžka
přístroj anesteziologický	1 na stanici
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače)	3 na 1 lůžko
volumetrické pumpy	1 na 1 lůžko
ventilátor pro děti pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na 1 lůžko
Pro pracoviště, kde jsou vykazovány všechny stupně IP, stačí, aby v jejich přístrojovém vybavení byl pouze 1krát RTG, 1krát defibrilátor, 1krát EKG a 1krát anesteziologický přístroj.

Podmínkou pro vykazování tohoto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště.

OD resuscitační péče v dětské kardiologii a dětské kardiochirurgii OD 00062

krevní plyny, ionty, hematokrit	1 na stanici
monitor životních funkcí – invazivní monitorování biologických tlaků (EKG, respektive T, SpO₂, NIBP)	1 na 1 lůžko
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO₂, NIBP)	1 na 1 lůžko
anesteziologický přístroj	1 na stanici
EKG přístroj	1 na stanici
externí kardiostimulátor	1 na stanici
jícnový stimulátor	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
lůžko resuscitační	1 na stanici
monitor centrální	1 na stanici
odsávačka	1 na 1 lůžko
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače)	3 na 1 lůžko
volumetrické pumpy	3 na 1 lůžko
teplovzdušné ohřívání pacienta	1 na stanici
ventilátor ÚPV pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště.

OD intenzivní péče o kojence, děti a dorost vyšší stupeň, OD 00065

defibrilátor s elektrodami pro dětský věk	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
EKG přístroj	1 na stanici
souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo odd. JIRP	1 na stanici
vyhřívané lůžko pro děti do 1 roku věku	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO₂, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
přístroj anesteziologický	1 na stanici
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače, volumetrické pumpy)	2 na 1 lůžko
ventilátor ÚPV pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na stanici
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně čtyři lůžka na pracovišti, přístrojové vybavení uvedené dále a zajištění možnosti poskytování resuscitační péče po dobu alespoň 48 hodin alespoň na jednom lůžku.

OD intenzivní péče o kojence, děti a dorost nižší stupeň OD 00068

kufr resuscitační	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO₂, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně tři lůžka na pracovišti a výše uvedené přístrojové vybavení.

OD neonatální resuscitační a intenzivní péče

OD neonatální resuscitační péče vyšší a nižší stupeň OD 00071 a 00072

Podmínkou pro vykazování těchto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště:

fototerapie	1 na 1 lůžko
ventilační jednotka	1 na 1 lůžko

Obligatorní obsah OD neonatální intenzivní péče vyšší stupeň OD 00075

inkubátor SC	1 na 1 lůžko
monitor EKG, NIBP, SpO₂	1 na 1 lůžko
oxymetr do inkubátoru	1 na 1 lůžko
přístroj dechový CPAP	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	2 na 1 lůžko
ventilátor	1 na 1 lůžko

OD neonatální intenzivní péče nižší stupeň OD 00078

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně tři lůžka na pracovišti.

inkubátor SC	1 na 1 lůžko
monitor EKG, NIBP, SpO₂	1 na 1 lůžko
přístroj dechový CPAP	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	1 na 1 lůžko
fototerapie	1 na 3 lůžka

Obligatorní obsah OD (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

Obligatorní obsah OD resuscitační péče 00061 a 00062

Resuscitační péče je poskytována při selhání jedné nebo více životních funkcí.

Obligatorní obsah OD resuscitační péče:

invazivní monitorování,
umělá plicní ventilace.

Obligatorní obsah OD neonatologické péče 00071, 00072, 00075 a 00078

00071 – ventilační podpora, invazivní monitorování
00072 – ventilační podpora, neinvazivní monitorování všech životních funkcí + oxygenace
00075 – trvalé neinvazivní monitorování alespoň 2 životních funkcí + oxygenace, opakované intervence pro poruchu funkce nebo vnitřního prostředí, kombinovaná nebo kalkulovaná obohacená či speciální enterální výživa sondou
00078 – trvalé neinvazivní monitorování nejméně jedné životní funkce, kalkulovaná obohacená nebo speciální enterální výživa, termomanagement
poznámka: ventilační podpora – všechny módy ventilační podpory vyžadující ventilaci nebo CPAP aplikovaný nostilami nebo maskou
poznámka: invazivní monitorování všech životních funkcí – dech, srdeční akce, IBP, vědomí, SPO₂
porušení tělesného krytu nebo kontakt čidel s tělesnými tekutinami, vydechovanými plyny nebo tkáněmi nemocného
poznámka: neinvazivní monitorování všech životních funkcí – dech, srdeční akce, NIBP, vědomí, SPO₂

Resuscitační a intenzivní péče čerpá z veřejného zdravotního pojištění nemalé finanční prostředky a je plně hrazena.

Diskuse

Racionální využití nákladů na resustitační a intezivní péči je nutno zdravotními pojišťovnami důsledně kontrolovat.

Dalším možným způsobem úhrady zdravotní péče je, podle vyhlášky MZ ČR č. 396/2010 Sb., která stanoví hodnotu bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na rok 2011, DRG. DRG je klasifikační systém – nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Tato problematika není předmětem tohoto sdělení.

Závěr

Resuscitační a intenzivní péče je velmi nákladná. Pro revizi vykázané péče je nezbytná účast zkušeného lékaře s delší praxí v oboru. Další kroky při revizi vykazované péče v budoucnu jsou závislé na mechanismech úhrady, které vycházejí z platné úhradové vyhlášky vydané MZ ČR.

Literatura v textu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Macháček

Nemocnice na Homolce

Roentgenova 2

150 00 Praha 5

e-mail: machacek@homolka.cz