Sekundární prevence kolorektálního karcinomu v systému veřejného zdravotního pojištění ČR*

Souhrn

Problematika kolorektálního karcinomu si svojí naléhavostí vynutila též rozvoj screeningových metod časného záchytu. I když metodické pokyny a vyhlášky MZ ČR ukládají věnovat onkologické problematice pozornost v rámci periodických preventivních prohlídek, tak jednoduchá screeningová metoda je vždy vítanou pomůckou. Sdělení informuje o vývoji zdravotnické legislativy v této oblasti a o vývoji vykazování sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Jde o etapy 1991–1997, 1997–2010 a 2010 až dosud. Zavedení screeningu kolorektálního karcinomu (dále KRCA) předcházel pilotní projekt, organizovaný a zabezpečený v letech 1997–98 Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP). Dále sdělení dokumentuje výsledky programu screeningu KRCA na datech Olomouckého kraje s přihlédnutím k datům celostátním. Výsledky ukazují, jak zavedení, vykazování a hrazení screeningových metod z prostředků veřejného zdravotního pojištění zvýšilo záchytnost a pomohlo snížit úmrtnost na KRCA. Výsledky připomínají potřebu najít vhodnou formu posílení individuální odpovědnosti za zdraví u skupin nemocí, kde již screeningové metody máme k dispozici.

Klíčová slova:
screening kolorektálního karcinomu – okultní krvácení do stolice – vykazování výkonů screeningu lékaři – materiálně-technické a personální vybavení pracoviště – Všeobecná zdravotní pojišťovna – záchyt raných stadií – incidence a mortalita – program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR – populační data Olomouckého kraje – praktický lékař – gynekolog – screeningová kolonoskopie – vyvolané výkony zdravotní péče – včasný záchyt onemocnění

*Předneseno dne 26. května 2011 na pracovním dnu Společnosti revizního lékařství ČLS JEP v Lékařském domě.

Úvod

Toto sdělení nelze začít jinak než poukazem na historii a vývoj všeobecného – veřejného zdravotního pojištění až do současnosti. Vyhláškami Ministerstva zdravotnictví ČR bylo a je deklarováno, že náplní komplexních, cílených a konziliárních vyšetření je i základní orientační preventivní onkologické vyšetření. Ani v době sofistikovaných screeningových programů bychom na tuto nepodkročitelnou náplň klinických vyšetření neměli zapomínat, či ji bagatelizovat. Úhrada výkonů, spojených s odhalováním krvácení do střev bezpříznakových osob – výkonů odhalujících okultní krvácení ve stolici se táhne, jako červená nit, historií úhrad z prostředků všeobecného a veřejného zdravotního pojištění.

Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz a ve všech vyspělých státech jeho incidence setrvale narůstá. Česká republika nadto bohužel obsazuje přední místa v mezinárodním srovnání. Podle dat studie Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 [Ferlay, J., Autier, P., Boniol, M., Heanue, M., Colombet, M., Boyle, P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology 18: 581–592, 2007. Citováno podle Dušek, L. et al. Kolorektum [online]. 01.10.2009. 2009, 01.09,2009 [cit. 2011-11-26]. Epidemiologie. Dostupné z www: http://www.kolorektum.cz. Incidence (kalkulovaná na evropský věkový standard) je ČR s roční incidencí 51,0/105 mužů na 2. místě v Evropě a při incidenci 24,1/105 žen na 3. místě. Podle nejnovějších dat z roku 2006 nás tak na evropském prvním místě vystřídalo u mužů Maďarsko (incidence 54,4/105 mužů), u žen před námi stojí Maďarsko a Slovenská republika. Populační zátěž je skutečně vysoká, ročně je v ČR nově diagnostikováno 7 900–8 100 pacientů s tímto karcinomem a 4 300–4 500 pacientů na něj zemře. Také mortalita je na předních světových pozicích (muži 2. místo, ženy 4. místo). Incidence přitom stále roste, index růstu dosáhl hodnoty 120 % v relaci s rokem 1995. Tato problematika si proto zaslouží naši pozornost.

Vývoj legislativy a možností úhrady ze zdravotního pojištění

Do roku 1997 nelze hovořit o úhradě standardizovaných testů na průkaz okultního krvácení z prostředků tehdy všeobecného zdravotního pojištění.

Od zahájení činnosti všeobecného zdravotního pojištění roku 1991 až do července 1997 je v systému možné hradit z prostředků tehdy všeobecného zdravotního pojištění výkon kód 50408 – Okultní krvácení – průkaz (stolice), hodnocený 9 body. K zařazení tohoto výkonu do systému úhrady připomínám pro úplnost, že tento výkon neměl přímý vztah k preventivní činnosti či ke screeningu.

V kontextu s nově vydaným zákonem č. 48/1997 Sb. došlo i k novelizaci seznamu zdravotních výkonů.

Přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 45/1997 Sb. (Bodníku) byl definován výkon – Stanovení okultního krvácení ve stolici (Haemaccult) – testem či jiným standardizovaným testem na OK ve stolici – odbornost 999 – kód 15120. Jednalo se o vyšetření vzorků stolice Guajakovým testem (Haemoccult – test) s použitím speciálních testačních obálek – výkon byl kalkulován na čas 10 minut, s úhradou 50 bodů. Frekvenční omezení 1krát ročně. Bez omezení místem.

Za rok nato byla vydána vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. Postavení výkonu – kód 15120 – nebylo změněno až do novelizace této vyhlášky k datu 1. 7. 2000 – vyhláškami MZ ČR č. 55/2000 Sb. a č. 135/2000 Sb. – v nichž je výkon 15120 definován poprvé jako výkon: „Vyšetření vzorku stolice s použitím speciálních testačních obálek u asymptomatického jedince v rámci preventivní prohlídky v souladu s platným předpisem.“

Platným předpisem se rozuměla vyhláška o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. (Vazba definice na „platný předpis“ v definici výkonu kódů 15120; 15121 vymizela až novelizací Seznamu zdravotních výkonů vyhláškou č. 472/2009 Sb. k 1. 1. 2010). Frekvence byla 1krát za 2 roky, omezení pouze na režim ambulantní. Bodové hodnocení bylo od 1. 7. 2000 změněno z 50 na 136 bodů. Až do 31. 3. 2002 byl výkon 15120 zařazen mezi univerzální mezioborové výkony – 999.

Dne 1. 4. 2002 přílohou vyhlášky č. 134/1998 Sb., novelizovanou zněním vyhlášky č. 101/2002 Sb., je výkon 15120 nazván Standardizovaný TOKS (test okultního krvácení do stolice). Bodové hodnocení 138 bodů.

V souladu s novelizovanou vyhláškou MZ ČR č. 56/1997 Sb., ve znění vyhlášky č. 183/2000 Sb., § 1 Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé – písm. d) laboratorní vyšetření, jehož obsahem je podle odst. 4 – stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech.

Zavedení screeningu kolorektálního karcinomu (dále KRCA) předcházel pilotní projekt. VZP nesla v letech 1997–1998 veškerou tíhu organizace a financování pilotního projektu a připomínkového řízení k problematice praktického provádění screeningu KRCA.

Celoplošný program vyhledávání počátečních forem kolorektálního karcinomu byl v ČR zahájen v roce 2000, kdy byl výkon OK ve stolici stanoven standardizovaným testem u bezpříznakových osob a kdy vstoupila v platnost novela vyhlášky č. 58/1997 Sb. kterou se upravovalo stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek.

Vyšetření okultního krvácení ve stolici je pro všechny pacienty starší 50 let bezplatné a je realizováno prostřednictvím praktických lékařů, a to do vydání vyhlášky MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek – která zrušila dosavadní vyhlášku č. 56/1997 Sb. s řadou novelizací.

Současnost

Vyhláškou MZ ČR č. 3/2010 je tak dán do souladu trojlístek legislativního rámce pro úhrady screeningu nádorů kolorekta:

• vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. z 1. února 2010, o stanovení obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek;
• Věstník MZ ČR, částka 1 z 27. února 2009 obsahující Standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů kolorekta v České republice;
• vyhláška č. 472/2009 Sb. z 18. prosince 2009, která novelizovala vyhlášku MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Postavení výkonu Stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu KRCA (kód negativity –15120 a pozitivity testu – 15121): Výkon je oddělen od preventivních prohlídek ve věku 50–54 let. Preventivní prohlídky jsou prováděny ve dvouletém intervalu a jejich nedílnou součástí je i provedení TOKS. Od věku 55 let jsou výkony TOKS již prováděny v návaznosti na dvouletý termín preventivních prohlídek.

Ženy mají významně vyšší pravděpodobnost v období 50–54 let věku být vyšetřeny TOKS, a to díky frekvenci gynekologických preventivních prohlídek v limitu 11 měsíců. Ženy mohou teoreticky absolvovat vyšetření TOKS ve věku 50–54 let nad limit 1krát ročně, je-li vyšetření provedeno jak odborností 001 praktickým lékařem, tak i gynekologem – 603.

Od 1. 1. 2006 je pozitivita TOKS signalizována nově zavedeným výkonem – kód 15121 s bodovým hodnocením rovným výkonu 15120. V současné době se jedná o 182 bodů – základního souboru výkonů ohodnocených mimo kapitační platbu – s hodnotou bodu 1,05 Kč – tj. 191,10 Kč.

Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 472/2009 Sb., která novelizuje vyhlášku č. 134/98 Sb., je od 1. 1. 2010. stanovena frekvence vyšetření 15120, 15121 ve věku 50–55 let na 1/1 ročně, dále pak 1krát za dva roky. V definici výkonu TOKS vyhlášky č. 472/2009 Sb. platné od 1. 1. 2010 je uvedena: „Možnost použití  g TOKS (guajakového) i kvalitativního imunochemického testu (iTOKS) u asymptomatického jedince.“

S účinností od 1. února 2010 vstupuje v platnost vyhláška MZ ČR č. 3/2010, o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, kdy je stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem podle § 4 písm. j) u žen od 50 let do 54 let věku, od 55 let věku ve dvouletých intervalech nebo jednou za 10 let doporučení k provedení screeningové kolposkopie; jestliže žena již absolvovala vyšetření podle § 1 písm. f) v uvedených intervalech a je k disposici výsledek, tak se vyšetření nezajišťuje. Preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví se provádějí jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky.

Poznámka na okraj: Od 1. července 2002 jsou v číselnících VZP zařazeny dva analogické výkony kód 01120 (15120) a 01121 (15121) – výkony jsou zařazeny do obligatorních výkonů základního souboru a do souborů výkonů nezahrnutých do kapitační platby. Oba výkony mají stejnou bodovou hodnotu a ve způsobu úhrady mají bonifikaci 14 Kč. Výkony 01120 a 01121 zůstávají v Číselníku VZP a v  systému a smluvních vztazích do 31. 12. 2005.

Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé – Preventivní prohlídka se provádí vždy jednou za dva roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky.

Výkony 15120 a 15121 – negativní nebo pozitivní nález při Stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu KRCA jsou výkony autorské odbornosti 001–Všeobecný lékař a sdílené jsou s odborností 603–Gynekologie a porodnictví od 1. 1. 2009. Registrační list k oběma výkonům ukládá povinnost lékaře informovat se, zda nebyl test v rozhodném období proveden jiným lékařem. Spolehlivá odpověď klienta není zajištěna. I při dodržení opatření může lékař v dobré víře provést vyšetření přesto, že toto bylo již v předepsaném intervalu od posledního vyšetření provedeno a pojišťovna obdržela vyúčtování této péče praktickým lékařem nebo gynekologem.

VZP ČR deklaruje podporu prevence kolorektálního karcinomu i tak, že pokud je provedeno vyšetření duplicitní v rámci různých IČZ, je doporučeno toto vyšetření uznat a jeho provedení uhradit. Duplicitní vyšetření v rámci stejného IČZ netolerujeme. Pacientovo sdělení bylo totiž možné si ověřit ve zdravotnické dokumentaci. Dále na základě dohody mezi VZP ČR a oběma sdruženími praktických lékařů je stanoven minimální interval mezi jednotlivými preventivními prohlídkami na 19 měsíců, je možné, že preventivní prohlídka v 50 letech věku je provedena s touto tolerancí. Z důvodů souladu provedení prvního screeningového testu při preventivní prohlídce v 50 letech je proto stanovena tolerance i pro první vykázání výkonu 15120 nebo 15121 na věk 49 + 7 měsíců. Vykázání před stanovenou tolerancí je odmítáno.

Považuji za vhodné zdůraznit, že takto popisovaná účast ve screeningu kolorektálního karcinomu není vhodná pro osoby s vysokým rizikem – zde jsou vypracována schémata dispenzární péče ve specializovaných gastroenterologických pracovištích. Jedinci zahrnutí do screeningu nesmí splňovat kritéria vysokorizikových skupin KRK:

1. Pozitivní osobní či rodinná anamnéza KRCA nebo adenomu
2. Familiární adenomová polypóza
3. Syndrom hereditárního nepolypózního KRCA
4. Osoby s nespecifickým střevním zánětem

Pro tyto jedince jsou vypracovány dispenzární programy podle stupně rizika.

Stále trvá diskuse na téma diabetes mellitus II. typu – podle některých bude vhodnější dispenzarizace.

Od 1. 1. 2010 je z prostředků veřejného zdravotního pojištění možná úhrada výkonu kódů 15121 a 15120 stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu KRCA – v omezení frekvencí 50–55 let 1krát za rok, dále jedenkrát za dva roky.

Výkon by měl být vyúčtován s diagnostickým označení MKN: Z 12.1 Screeningové vyšetření specializované na novotvar střev.

Pacient s pozitivním výsledkem testu okultního krvácení ve stolici – 15121 – má být podle doporučení dále vyšetřen endoskopickým vyšetřením tlustého střeva a konečníku u asymptomatických jedinců starších 50 let v rámci prevence kolorektálního karcinomu – OD 1. 1. 2009 – výkon Screeningová kolonoskopie – kód výkonu 15101 odbornosti 105-Gastroenterologie. Pracoviště gastroenterologa k provádění dalšího screeningového vyšetření jsou definována jako centra pro screeningovou koloskopii. Provoz a provádění screeningového koloskopického vyšetření je posuzováno Komisí pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR, která garantuje bezpečnost a seznam pracovišť je aktualizován na internetových stránkách MZ ČR. Pracoviště screeningové kolposkopie má mít následující odpovídající vybavení: kolonoskop, endoskopickou věž, odsávací zařízení, elektrochirurgickou jednotku, akcessoria umožňující provádění odběru biopsií a polypektomií, ruční dezinfektor. Personální odborné zabezpečení: lékař se specializací v oboru gastroenterologie, chirurgie nebo vnitřního lékařství, všeobecná sestra. Má mít smluvně zajištěnou 24hodinovou endoskopickou službu/příslužbu k řešení případné komplikace, hlavně krvácení po polypektomii, má mít možnost smluvně zajistit pacientovi ošetření na lůžku při hospitalizaci i k případnému chirurgickému řešení komplikací.

Zájemce předkládá seznam přístrojů s daty výroby a daty revizí, počty koloskopií za poslední 3 roky, počet terapeutických výkonů při koloskopii za poslední 3 roky – polypektomie, program kontroly kvality pracoviště.

Požadavek je provedení 1 000 kolonoskopií a 250 endoskopickýcjh polypektomií za rok. Minimální počet je 200 kolonoskopií a 50 polypektomií/rok. Každé pracoviště by mělo provést nejméně 50 screeningových nebo primárně screeningových koloskopií.

Ke sledování a vyhodnocování slouží screeningový program – datový audit.

Endoskopické vyšetření tlustého střeva a konečníku u asymptomatických jedinců starších 55 let v rámci screeningového programu kolorektálního karcinomu v intervalu 10 let je účtováno výkonem SZV od 1. 1. 2009 kódem 15105-Primární screeningová kolonoskopie.

Výkony 15101 a 15105 mají stejné bodové ohodnocení od 1. 7. 2010 – 941 bodů. Pro srovnání má kolonoskopie výkonem 15404-Totální koloskopie 941 bodů, 15403-Koloskopie neúplná – 730 bodů. Srovnání výkonů preventivních: 15101, 15105 s diagnosticko/kurativní totální kolonoskopií vychází ekonomicky příznivěji pro výkon 15404-Totální koloskopie. S výkonem 15405 je možné vykázat spotřebovaný ZULP – analgetikum Dormikum, Buscopan. S výkony preventivními – 15101 a 15105 – nelze spotřebované analgetikum vykázat, výkon je definován ZUM, ZULP = ne. Domnívám se, že kromě setrvačnosti může rozdíl ve vyúčtování ZULP způsobit, že screeningová a preventivní screeningová kolposkopie je někdy vykazována jako kolposkopie výkonem 15405-Totální koloskopie.

Výsledky se zaměřením na Olomoucký kraj

Hodnocení Programu kolorektálního screeningu v České republice lze najít na internetových stránkách KOLOREKTUM.CZ.

Grafy 1 a 2 dokumentují výsledky pilotního sběru dat o screeningových šetřeních.

Zajímavá je skutečnost, že Olomouckému kraji patří dlouhodobé prvenství v počtu provedených TOKS. Olomoucký kraj patří v incidenci karcinomu kolorekta mezi nadprůměrné kraje (patří na 4. místo v ČR), pozitivita TOKS je ale na třetím nejnižším místě v ČR. Vysvětlení tohoto jevu možná zasluhuje větší pozornost, přesahující rozsah tohoto sdělení.

Tabulka 1 ukazuje vývoj incidence a mortality na KRCA v Olomouckém kraji v průběhu 32 let.

Vzhledem k podílu gynekologických ambulancí na provádění TOKS jsme se zaměřili na zjištění podílu této odbornosti v počtu účtování výkonu 15120 a 15121 odborností 603-Gynekologie a porodnictví v roce 2010. Skutečnost vyplývá z tabulky 2.

Výsledek součtu výkonů TOKS v roce 2010 v Olomouckém kraji prezentuje celkem 22 198 vyšetření TOKS, z toho odborností 001 = 20 477 a odborností 603 = 1 721. Praktičtí lékaři pro dospělé mají podíl na vyšetřeních TOKS 92,3 %, gynekologové 7,8 %. Pozitivita testů vychází na 5,84 % u praktických lékařů a 6,04 % u gynekologů.

V roce 2010 měl Olomoucký kraj 134 560 pojištěnců starších 50 let. Sto procent vyšetření je tedy prezentováno počtem 67 280 (pro dvouletý interval by to představovalo cca 32 % vyšetřených pojištěnců VZP).

V návaznosti na rozvoj screeningu KRCA přibývá i výkonů preventivní či screeningové kolonoskopie a dalších souvisejících výkonů v letech 2009 až 2010 pojištěncům VZP v Olomouckém kraji (tab. 3).

Závěr

Narůstající počty vyšetřených snad svědčí pro efektivitu mediálních kampaní a změnu vědomí odpovědnosti ve společnosti.

Výsledky současně dokazují význam správného stanovení pravidel vykazování výkonů a hrazení zdravotní péče.

V dalším vývoji screeningového programu nádorů kolorekta si lze představit větší aktivní úlohu plátců veřejného zdravotního pojištění. Jedním z takových projevů může být aktivní zvaní jednotlivců či smluvní pojistný plán pojištěnce nebo program, jehož součástí by mohla preventivní vyšetření být a jehož nedodržení by mohlo znamenat navýšení základní pojistné sazby nebo úhrady nominálního pojistného. K realizaci takových představ však zatím plátce zdravotní péče – zdravotní pojišťovny – nic neopravňuje.

Do budoucna bude žádoucí zainteresovat pojištěnce i finančně, aby se podpořil jeho zájem o prevenci nemocí, které ho mohou postihnout.

Literatura je uvedena v textu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Václav Ranc

VZP ČR KP Olomoucký kraj

Lazecká 22 A

779 11 Olomouc

e-mail: vaclav.ranc@vzp.cz