Konference e-Health Day 2011

Koncem února uspořádalo nakladatelství Sdělovací technika v kongresovém centru IKEM v Praze konferenci, jejímž ústředním motivem bylo „e-Health,“ s podtitulem od e-Health k m-Health, ale zazněla zde i další s tím související za­jímavá témata. Organizátorovi této ce­lodenní edukační akce se podařilo shromáždit jako přednášející špičkové odbor­níky. O velkém zájmu pak svědčil přeplněný sál pracovníky zdravotnických zařízení, IT odborníky i pracovníky akademické sféry.

Po oficiálním zahájení konference RNDr. Benešem,vystoupil RNDr.  Schlan­­ger, náměstek ministra zdravotnictví ČR pro informatiku a mezinárodní věci. Hovořil na téma „e-Health – vize a realita“

Konsolidaci rezortních registrů a využití dat v resortu spatřuje v jejich legislativním zakotvení, realizaci projektů, v odpovědnosti MZ, ÚZIS ČR a KRSZIS (Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy; je organizační složkou státu v přímé řídící působnosti MZ; vzniklo na základě Opatření o zřízení ke dni 1. 1. 2004; zajišťuje zavádění, rozvoj a provoz informačních systémů) a ustavením Grémia pro informatiku (zatím devítičlenného), jako konzultačního orgánu náměstka ministra.

V rámci legislativní činnosti se připravuje zákon o zdravotnických službách, respektive o zdravotní péči, s akcentací elektronické dokumentace, včetně podmínek pro její výměnu i sdílení, e-Preskripci, definování podmínek přístupových práv pro prostředí elektronické dokumentace, včetně využití standardů, a navazující na Národní zdravotnický informační systém (NZIS). Při plánování realizace se vychází z aktualizované vize elektronizace zdravotnictví, stanovení priorit, z disponibilních rozumně alokovaných finančních prostředků, delegování pravomocí na partnery projektů, zpracování dílčích projektů a realizace studií proveditelnosti a studií cost-benefit v letošním roce, s možností realizace počátkem roku 2012. Existuje návrh řešení efektivního istitucionálního zakotvení technologické platformy e-Health a zabezpečení NZIS a činnosti informatiky v resortu zdravotnictví v ce­lém rozsahu; počítá se pochopitelně i se spoluprací participujících organizací. Na závěr svého příspěvku RNDr. Schlanger sdělil, že pro r. 2011 se na přípravu a realizaci IT projektů na MZ ČR počítá s částkou 17 mil. Kč a vázané prostředky činí 5 mil. Kč.

MUDr. Horák, ředitel VZP seznámil účastníky s „Programem Akord 2G“; při popisu dnešního stavu charakterizoval pacienta, který se dobře nevyzná v systému, nerozumí tomu, co mu lékař říká, slouží jako poslíček mezi lékaři, zjišťuje výsledky vyšetření apod., chtěl by se objednat k lékaři na určitou hodinu, někdy by chtěl znát i názor jiných lékařů na svůj problém, neví, zda dluží něco pojišťovně, chtěl by komunikovat elektronicky, chtěl by, aby se o něho někdo staral. Příležitostí pro zlepšení je řada. Např. v rámci ZZ regulace i složitost úhrad za poskytnutou péči, jejich nepředvídatelnost, jakož i jejich dopady, složitá komunikace s pojišťovnou, dodatečně podepisované dodatky o úhradách apod. Naopak pojišťovna by chtěla platit za kvalitně poskytnutou péči, bez duplicit či opakovaných zbytných vyšetření, za koordinaci péče (desease management chroniků, prevenci, dispenzarizaci), zjednodušit a zrychlit administraci. Existují i požadavky lékárníků – identifikovat falešné recepty, chyby v rodném čísle či čísle pojišťovny, méně prací s retaxacemi, stále se měnící úhrady, zefektivnění role v poradenství pacientům, kontraindikace léků, možnost jejich záměny apod.

Program Akord měl v letech 2009–2010 zajistit souhru mezi ošetřujícími lékaři, pečujícími o pacienta v léčbě chronických onemocnění a prevenci. V r. 2009 se realizoval projekt ve 4 krajích, v následujícím roce ve všech krajích; lékaři byli motivování výhodnější kapitační platbou a jiným systémem regulací a bonifikací. Vyt­vo­řením sítě spolupracujících lékařů, pozitivními zkušenostmi s bonifikacemi a úhradovými dodatky Akord vedly k univerzalizaci v úhradovém systému VZP. Průnik praxí Akord a praxí projektu EZK (elektronická zdravotní knížka) je velmi významný a pro sdílení informací potřebných ke koordinaci péče je EZK ideální. Propojením obou projektů vznikl Akord 2G (2. generace).

MUDr. Kubů, z Intel Czech Tradings Inc., hovořil o „Architektuře m-Health služeb v rámci zdravotnických informačních sítí“. Vycházel ze daných skutečností: stárnutí populace, růst nákladů, nedostatek zdravotnických profesionálů, které si vynucují nové modely péče. Možné řešení nabízí využití cloud centra, na které lze napojit používaná zařízení (např. PC pou­žívaných přístrojů, notebooky, laptopy, tablety i mobilní telefony).

Podle m-Health Alliance OSN za m-Health lze považovat používání mobilních zařízení v různých variantách; řešení vyplývají z použitého modelu (centrální, federativní, hybridní). Je nutné zvážit požadavky na bezpečnost zdravotnických dat, budoucí požadavky a využití modelu, jež zahrnují infrastrukturu podporující užitý model i celkové náklady (SW, HW, datový plán). Velikost používaných zařízení je závislá na jejich funkčnosti.

V této souvislosti uvedl MUDr. Kubů 5 komponent, vedoucích k řešení:

• správný HW,
• správný SW,
• připojení,
• workflow transformace,
• lidé musí zařízení využívat!

Nastínil také příklady praktického možného řešení – např. vybavení vozů ZZS mobilní technikou umožňující navázání spojení se zdravotnickým zařízením a včasnou přípravu tohoto zařízení pro přiváženého pacienta. Poukázal i na nutnost koordinace jednotlivých druhů činností v rámci poskytované zdravotnické péče. V závěru uvedl některé přínosy m-Health v dlouhodobé péči – např. u diabetiků, městnavého srdečního selhání, které se projevují ve snížení nákladů (na pacienta i nemocnice), snížení hospitalizací, snížení počtu návštěv pacienta v ambulanci i návštěv lékařů v domácnosti pacienta.

MUDr. Cabrnoch, europoslanec, nazval svůj příspěvek „e-Health v Digitální agendě EU 2020“. Uvedl e-Health v evropských dokumentech – v digitální agendě pro Evropu, Direktivě Evropského parlamentu a Rady při aplikaci práv pacienta v přeshraničním poskytování zdravotní péče; dále charakterizoval trendy změn ve zdravotnictví, roli e-Health v měnícím se zdravotnictví a úkoly, které je nutno řešit. V digi agendě mezi úkoly ICT patří zajištění benefitů: podpora zdravotní péče zlepšenou kvalitou péče, standardizací, certifikací, snižováním nákladů, využíváním telemedicíny (on-line lékařské konzultace), v záchranné službě a AAL (Ambient Assisted Living).

Uvedl také několik klíčových akcí (Key Action) s předpokládanou dobou realizace:

• v r. 2012 návrh doporučení minima dat o pacientovi, umožňující jejich elektronickou výměnu mezi členskými státy EU,
• v r. 2015 vybavit Evropany bezpečným on-line přístupem k jejich zdravotnické dokumentaci, a 
• v r. 2020 dosáhnout uplatnění telemedicíny.

Dále sem patří

• právo pacienta na informace o organizaci přeshraniční péče dostupné v e-formě,
• právo na zdravotní informace (včetně jejich výsledků) v e-formě před vyhledáním péče v zahraničí,
• interoperabilita elektronických předpisů na léky (včetně kontaktu mezi předepisujícím a vydávajícím),
• vytvoření datových standardů pro souhrnné zdravotnické informace a pro elektronickou identifikaci osob.

Mezi trendy změn ve zdravotnictví zahrnul MUDr. Cabrnoch

• stárnutí populace,
• nové technologie (v prevenci, diagnostice, léčbě i rehabilitaci),
• vzdělanější část populace (díky přístupu k informacím),
• rychle se rozevírající nůžky mezi možnostmi medicínskými a ekonomickými,
• změna postavení občana, pojištěnce, pacienta,
• rostoucí význam koordinační role registrujícího praktického lékaře (pro dospělé i děti a dorost).

Dochází i ke změně v ošetřování pacientů od jednotlivých lékařů k týmům spolupracujících specialistů, k přesunu péče z lůžek do ambulancí a ze zdravotnických zařízení do domácího prostředí, od infekčních a akutních onemocnění k chronicky nemocným, vzniká dlouhodobá péče na pomezí péčí zdravotní a sociální. Nové technologie produkují velké množství informací. Změny probíhají v úhradách pojišťoven a ICT řešení přechází od lokálních aplikací ke cloudu.

Zdůraznil význam e-Health jako jednoho z nástrojů přístupu k informacím (jak profesionálů, tak občanů), vzdělávání (profesionálů i občanů), elektronizace některých administrativních úkonů (recept, žádanka, neschopenka), sdílení individuálních informací, účinné komunikace mezi pojištěnci a pojišťovnami, podpory efektivity rozhodování zdravotníků.

Závěrem uvedl úkoly, které je třeba ještě udělat jako např. zdravotní portál umožňující přístup k informacím o zdraví a nemoci, organizaci zdravotnictví a vedoucí v širším pojetí k mezinárodní interoperabilitě.

Ing. Dvořák, ze společnosti IZIP, ve svém příspěvku „Elektronická komunikace – klíč k efektivní péči o pacienta“, mj. uvedl, že elektronizace zdravotnictví umožňuje bezpečnější léčbu, efektivněji alokuje zdroje a snižuje asymetrii informací. Systém elektronických zdravotních knížek (EZK) poskytuje souhrn zdravotních informací o pacientovi, které jsou s pacientovým souhlasem zabezpečeny a uloženy na serveru (share point), kde jsou k dispozici 24 hodin denně 7 dní v týdnu. Tento systém umožňuje sdílení dat (lékař, ZZS, lékárny, zdravotní pojišťovna, pacient) a může přispět k odstraňování duplicit ve vyšetřeních, v preskripci a pomůže odhalit lékařská pochybení.

Počátkem února 2011 bylo v systému EZK téměř 18 mil. zápisů od více než 18 tis. zdravotnických pracovníků a 2,5 mil. klientů. Systém umožňuje vytváření „lékové historie“ – ze záznamů v EZK (lékař zaznamená informace o léku a předepisuje lék, lékárník přijímá předpis a vydává lék, pacient zaznamenává působení léku). Nabízí se i spolupráce s nemocnicemi – např. elektronickým-předáváním propouštěcích zpráv, výsledků vyšetření i preskripce.

M. Kalous, generální ředitel Ness Czech, definoval „e-Health jako pilíř pro české zdravotnictví“. Uvedl, že informatizace jako podpůrná služba se uplatňuje v telekomunikacích, v energetice, ve finančním sektoru i ve státní a veřejné správě. Ve zdravotnictví v uplynulé dekádě docházelo k informační podpoře i výměně dat v rámci jednoho subjektu. Sdílení dat v rámci sítě (integrace informací) není zatím prioritou. (Např. ani v legislativním návrhu zákona o zdravotnických službách nejsou zatím obsaženy požadavky na sdílení informací.) V uvažované reformě je nutná spolupráce

• státu (legislativa, standardizace),
• zdravotních pojišťoven (motivace), a
• odborné veřejnosti (sdílení dat).

Při návrhu i realizaci řešení musí resort prezentovat vizi e-Health (organizačně i kompetenčně) i projektové standardy, musí existovat legislativní vymezení, správa elektronického zdravotnického záznamu, správa a rozvoj komunikační (integrační) platformy a přístupových kanálů, včetně návaznosti na e-Govt. Dále uvedl schematicky prvky, které se účastní procesů poskytování zdravotní péče a jejich vzájemné vazby.

Podstatou jsou informace, jejich sdílení i motivace jednotlivých uživatelů; jako příklad mohou sloužit

• registr neplatičů v bankovním sektoru,
• registr znečišťovatelů v životním prostředí, nebo
• datové schránky.

Elektronizací zdravotnictví by se mohlo dojít k včasnému poznání nežádoucích zdravotních problémů populace (či jejích skupin), omezení zbytečných a nákladných vyšetření, zefektivnění a zkrácení léčby i minimalizaci možných chyb a zvýšení bezpečnosti pro pacienty.

Ing. Šimáček, Pharmadata a Ing. Páv z FN Plzeň, měli příspěvek na téma „Třídící systémy ve zdravotnictví“.

Ing. Šimáček se zabýval vymezením základních pojmů (nomenklatura, kategorizace, klasifikace), což je důležité pro třídění; upozornil zároveň na jejich odlišnosti (např. kategorizace neznamená aplikaci úhrad od pojišťovny, nomenklatura není kádrové hodnocení). Implementace elektronického systému třídění umožňuje snadné vyhledávání a následné zobrazování kmenových dat dle zadaných výběrových kritérií. Požadavky na nomenklaturu musí zohledňovat fyzikální vlastnosti, musí být v souladu s požadavky uživatelů i v maximálně dosažitelném souladu s legislativou a musí být odolné vůči politickým vlivům. Pro ilustraci nabídl porovnání několika nomenklatur (zahraničních i tuzemských) a uvedl jejich pozitiva a negativa. Byly prezentovány některé výhody PDK nomenklatury (Pharmadata) pro třídící systém ve zdravotnictví, s plným využitím IT, uživatelsky snadno použitelná, při nízkých nákladech.

Ing. Páv seznámil přítomné s některými příklady využití ve FN Plzeň (např. kontrakty se zdravotními pojišťovnami, benchmarking nemocnic (s FN Brno), náklady na materiál vztažené k DRG skupině.

Ing. Horák, Stapro, věnoval svůj příspěvek „Konceptu bezpapírové nemocnice“; v pražské VFN je na 8 klinikách v provozu více než 1 000 certifikátů, další implementace pokračuje s tím, že v r. 2012 má být plošné pokrytí (4 000 certifikátů). Vedení zdravotnické dokumentace v elektronické formě vyžaduje použití zaručeného elektronického podpisu a časového razítka, musí být vybudována PKI infrastruktura a musí existovat bezpečný dlouhodobý archiv.

(PKI infrastruktura (Public Key Infrastructure) je soubor technických a administrativních opatření pro vytváření a ověření elektronických podpisů. Elektronické podpisy se vytvářejí kryptografickými metodami na základě certifikátu (a příslušného soukromého klíče), který jednoznačně identifikuje danou osobu.)

Autor vyjmenoval i axiomy zdravotnické dokumentace v elektronické formě:

• autentičnost,
• bezpečí,
• důvěryhodnost,
• jistota.

Mezi související procesy patří klinické procesy, akreditace, archivační procesy, interoperabilita a provozní procesy. Legalizace použití elektronické dokumentace a vyčištění klinických procesů přispívá ke snížení nákladů.

Ing. Tesař, ICS, v příspěvku „Newtonova teorie velkého e-Health“, hovořil o regionálním konceptu výměny zdravotnické dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními zřizovanými krajem Vysočina, tj. pěti nemocnicemi a ZZS Jihlava: e-MeDocS = Echange Medical Document Systém.

Během necelých 4 měsíců v r. 2010 byl projekt realizován na principech IHE (Integration Healthcare Enterprise), při automatickém slučování dat zdravotnické dokumentace z více zdrojů pro jeden subjekt, při zajištění bezpečnosti celého systému bez nutnosti souhlasu pacienta (při dodržení platné legislativy). Dále popsal 3 varianty možného řešení:

• centralizovaná varianta (ESB),
• mírně centralizovaná varianta (messaging systém),
• plně decentralizovaná varianta (commucation mode).

Z nich pro řešení byla vybrána varianta mírně centralizovaná. Jde o nový projekt otevřeného řešení e-Health decentralizovaného systému výměny a sdílení zdravotnické dokumentace na bázi mezinárodních standardů, který vyhovuje legislativním podmínkám a je vhodný pro realizaci národního i nadnárodního e-Health.

Dále Ing. Tesař charakterizoval ISAC komponenty (Integration Share And Communication system) tj. produktové řešení pro výměnu a sdílení zdravotnické dokumentace a dodal, že ISAC, jak pevně věří, vyvolá pozitivní reakci (Newtonovy zákony – akce a reakce).

Petr Růžička, Cisco Sytems, v příspěvku „Řešení „Cisco Care at a Distance“ charakterizoval tento systém jako formu teleprezence. Příkladem je třeba porada, kdy její účastníci jsou na různých místech, včetně celoobrazovkového znázornění jednotlivých účastníků, či přenosu RTG snímku na mobilních zařízeních (včetně detailu). Tento systém umožňuje komunikaci, školení i vzdělávání, propojuje používané technologie, procesy a pracovníky, tedy jakékoliv zařízení kdykoliv a kdekoliv. Na závěr uvedl, že věci lze dělat efektivněji a účinněji, ale musí se dělat jinak.

PharmDr. Beneš, ředitel SÚKLu, v příspěvku „Pomůže elektronizace najít úspory?“ popsal elektronizaci, náklady systému zdravotní péče, úsporná očekávání a výsledky. Elektronizaci člení na statickou a dynamickou, výdaje na zdravotní péči ilustroval údaji za období 2004–2008 v poměru k HDP za celou EU a vybrané státy, i dle segmentů v ČR (2005–2009) a dospěl k závěru, že podíl výdajů v relaci k HDP se zvýšil na 7,9 % v r. 2009; jejich objem je určován výdaji zdravotních pojišťoven s relativně nízkou spoluúčastí pacientů (16,3 %). Při růstu celkových výdajů na zdravotní péči o 45 % v období 2004–2009, náklady na léky se zvýšily o 9 % a zvlášť účtovaná léčiva se zvýšila o necelá 3 %.

Úsporná očekávání vyjádřil potenciálem úspor ve zdravotnictví, který vidí v restrukturalizaci zdravotní péče, v efektivním rozmístění nové přístrojové techniky, v regulaci zdravotnických prostředků a léčivých přípravků. V predikci nákladů na léky vydaných na recept v r. 2012 počítá s jejich snížením o 25 % proti roku 2009.

Ve výdajích zdravotního pojištění se projeví v úhradách revize cen a úhrad, změny DPH i v objemu preskripce poskytnuté péče v důsledku objemových regulací. Elektronické aukce o nejnižší úhradu léčivých přípravků mohou přinést další úspory na straně jednotkových cen. Integrovaná aplikace elektronické preskripce umožní najít optimální lék (pro pacienta i lékaře), umožní i hodnocení preskripce na úrovni nemocnice. Elektronizace přináší úspory již nyní, další rezervy sytému lze hledat tam, kde je lze nalézt.

MUDr. Brambůrek, Microsoft, ve svém příspěvku „Využití platformy Microsoft pro řešení v oblasti e-Health“ se zabýval problémy souvisejícími s cloud computing firmy; jde o model přístupu ke konfigurovatelným sdíleným výpočetním službám (servery, databáze, aplikace), které mohou být zpřístupněny a uvolněny v krátkém čase na základě požadavku konzumenta, s minimálně nutným zásahem poskytovatele. Kromě jeho charakteristik uvedl i varianty nasazení – private nebo public cloud, hybrid, community nebo government cloud. Nutné je zabezpečení informací a dostupnost na základě SLA (ServiceLevelAgreement), Nastínil také bezpečnostní program, certifikací i modely zátěže vhodné pro přechod do cloudu (např. špičky zátěže, jejich ne-či předvídatelnost) i technické parametry referenčního řešení.

Martin Zubek, InterSystems. B.V. v referátu „Výzvy při implementaci Národního pacientského přehledu NPÖ ve Švédsku“ kromě stručného představené této firmy detailněji charakterizoval národní pacientský přehled NPÖ (Nationell Patientőversikt), který zahrnuje 9 milionů obyvatel a 21 zdravotních regionů. Dalších 18 regionů má být zapojeno do r. 2012. Základním cílem je zvýšit kvalitu a následnost lékařské péče. Zdůraznil měřitelné benefity – celkové chyby v medikacích se snížily o 81 %, vážné chyby v medikaci se snížily o 55 %, elektronické připomínky upozornily na předepsané léčení o 30 % více diabetiků, 15 % všech objednávek bylo změněno na nízkonákladové, ale stejně účinné medikace, vzdálený monitoring seniorů vedl k 25% zvýšení produktivity sester.

Ing. Havlík, Institut mikroelektronických aplikací (MAS), informoval o „MAS platformě pro m-Health“. MAS sytém umožňuje vzdálený dozor nad pacienty pomocí osobních senzorů s využitím bezpečných komunikačních sítí. Představil demonstrační aplikace s  MAS komponentami – monitorování zdraví a činností, místo terminálu péče, monitorování kardiovaskulárních a diabetických pacientů. Cílovými vlastnostmi jsou

• propojitelnost,
• operabilita, a 
• možnost provozu v mobilních AAL systémech.

Mezi očekávané ekonomické přínosy patří snížení BAN senzorů > 80 %, snížení nákladů v příštích 6-ti letech > 40 % a snížení spotřeby (v komunikační části) o 50–70 %. Byly uvedeny ilustrativní příklady dvou typických případů použití mobilní zdraví – např. sledování tlaku, tepu a pomocí senzorů bezdrátový přenos do PC zdravotního pracovníka či podpora sledování a terapie doma a pomocí senzorů bezdrátový přenos do PC zdravotního pracovníka, za použití bezdrátové, internetové a mobilní technologie, včetně BAN a PAN sítí (BAN – Business Angels, technologické prvky jako platforma pro vznik neformálních regionálních sítí; PAN – Personal Area Network, tj. propojení mobilních osobních elektronických zařízení – mobilní telefon, laptop, PDA – Personal Digital Assistant – např. palmtop = malý kapesní počítač).

U diabetiků lze využít patentované implamentovatelné osmotické senzory glukózy a naměřené hodnoty opět mobilním zařízením bezdrátově převést do PC zdravotního pracovníka. Komunikace sub-systémů v MAS může probíhat přes domácí zařízení pro sběr dat do externího rozhodovacího místa.

Na projektu AsTeRICS (Assistive Technology Rapid Integration & Construction Set), který se týká vývoje stavebnicového systému pro rychlou integraci podpůrných technologií pro osoby s motorickým postižením, se podílí 9 firem a institucí ze 7 evropských zemí, IMA zajišťuje vývoj HW a programování firmware a je spolufinancován prostředky ze 7. Rámcového programu EU pro ICT.

Ing. Drábková, DATASYS, informovala o „Roli datových schránek v elektronické komunikaci zdravotnických zařízení“, které zjednodušují komunikaci mezi úřady a společnostmi; jsou povinně zřízeny pro orgány veřejné správy a právnické osoby; v současné době jich existuje 400 tisíc. Slouží k zasílání strukturovaných dat nebo elektronických dokumentů, mj. i zdravotním pojišťovnám. Zajišťují garantované doručení a není nutný zaručený elektronický podpis odesílatele. Datová schránka Medeor umožňuje elektronickou komunikaci – např. zasílání e-receptů do SÚKLu, zasílání statistických výkazů na ÚZIS, e-neschopenku do datové schránky ČSSZ a elektronickou komunikaci s úřady a institucemi. Vzhledem k administrativně komplikovanému přístupu lékařů do CÚER (Centrální úložiště elektronických receptů) se vzájemná komunikace dosud nerozběhla, ačkoliv zákon o datových schránkách umožňuje zjednodušení komunikace tímto způsobem od 1. 7. 2009.

* * *

Na závěr konference proběhla panelová diskuse za přítomnosti odborníků, kteří vyjádřili shodný názor, že ve zdravotnictví je připravena technologie pro elektronizaci, ale chybí dosud legislativní zakotvení e-Health a motivace pro jeho využití zdravotnickými pracovníky.

Poděkování:

Autor děkuje za ilustrativní fotografie, poskytnuté Mgr. Venclíkovou z pořádající Sdělovací techniky.

Ing. Alexandr Stožický, CSc.
1. LF UK Praha