Současná problematika tuberkulózy

Tuberkulóza (TBC) zůstává nadále jedním z nejpalčivějších světových zdravotnických problémů. Asi třetina světového obyvatelstva (1,9 miliardy) je infikována mykobakteriemi tuberkulózy. Ve světě sice dochází k poklesu některých epidemiologických ukazatelů, ale protože tuberkulóza vzniká nejvíce v extrémně lidnatých zemích, absolutní počet nových případů neklesá tak, jak by se dalo předpokládat.

Tuberkulóza i nadále zůstává sociální chorobou – přes 95 % případů se vyskytuje v zemích s nízkým hrubým domácím produktem. Je opakovaně poukazováno na to, že celková situace je neuspokojivá. Problematika tuberkulózy byla rovněž zahrnuta do zásadního programu Světové zdravotnické organizace (WHO) pro 21. století. Podle údajů WHO, která vyhlašuje každoročně 24. březen Světovým dnem boje proti tuberkulóze, onemocní tímto závažným infekčním onemocněním na světě ročně 9,4 milionů obyvatel, z toho 1,1 milionu HIV pozitivních. I když dnes na TBC umírá ročně o 35 % lidí míně než v roce 1990, podlehne přesto této chorobě každým rokem 1,7 milionu nemocných.

Jako každá infekce tuberkulóza mění svou tvář s vývojem civilizace. Při poklesu v rozvinutých zemích narůstají nová rizika:

1. Především narůstá výskyt rezistentních forem mykobakterií. Odhaduje se, že ze všech případů TBC je až 440 000 vyvolaných rezistentními kmeny a vysoce rezistentní TBC se již vyskytla v 58 zemích.
2. Stoupá význam vzájemných vztahů mezi TBC, HIV pozitivitou a nemocí AIDS. HIV pozitivní jedinci mají padesátkrát větší šanci onemocnět TBC, a tato nemoc je jedním z hlavních zabijáků u AIDS. V roce 2009 bylo evidováno 380 tisíc úmrtí na TBC u HIV pozitivních nemocných.
3. Závažným problémem je také světová migrace obyvatel. Na výskytu TBC v rozvinutých zemích se stále více podílí cizinci (imigranti) ze zemí s vysokým výskytem nemoci, bezdomovci a narkomani.

Výskyt TBC v České republice

Naše země patří již delší dobu mezi státy s nejnižší incidencí vůbec, a výskyt tohoto onemocnění v posledních letech téměř trvale klesá asi o 7 % ročně. Na základě aktuálně zpracovaných hlášení u nás onemocnělo v loňském roce 662 osob (incidence 6,3/100 000 obyvatel), což je opět méně než v roce 2009. V minulém roce bylo diagnostikováno zatím jen 10 rezistentních forem TBC, ale celkový počet léčených případů u nás stoupá.

Shora uvedené mezinárodní hrozby lze minimalizovat, ale s ohledem na globalizaci a propojenost celého světa jim nelze zcela zabránit. Je třeba věnovat maximální pozornost rizikovým skupinám, pečlivě vyšetřovat kontakty a především zpřesnit laboratorní i klinickou diagnostiku TBC, a to již v dětském věku. Léčba musí i na­dále být důsledná a dostatečně dlouhá.

S narůstající globalizací se však nemění jen tuberkulóza. Naše populace, a dětská zvláště, je ohrožována větší agresivitou řady dalších nemocí:

• pneumokokové, hemofilové a meningokoké infekce,
• záškrt,
• černý kašel,
• dříve neznámé viry atd.

Proti těmto onemocněním se provádí především různá očkování. Současné epidemiologické trendy vedly k poměrně rychlým změnám v systému prevence tuberkulózy a v souladu s názory mezinárodních institucí bylo třeba změnit vakcinační kalendář tak, aby lépe chránil děti nejen proti TBC, ale i jiným nemocem. Během dvou let byla zrušena neefektivní revakcinace (přeočkování proti TBC v 11 letech), která se u nás prováděla téměř jako v poslední zemi Evropy (vyhláška 65 /2009 Sb.) Dále došlo ke změně celoplošné primovakcinace na vakcinaci selektivní (vyhláška 299/2010 Sb.). Přechodem k vakcinaci definovaných rizikových skupin se ČR přidala k vyspělým zemím, které mají nižší ale i vyšší incidenci tuberkulózy, než je u nás.

Nyní se očkují tito rizikoví novorozenci:

• Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti v níž dítě žije, má aktivní TBC.
• Dítě nebo člen domácnosti se narodilo nebo souvisle pobývalo/pobývá aspoň 3 měsíce v zemi s výskytem TBC větším než 40/100 000 obyvatel (seznam zemí vydává ministerstvo zdravotnictví).
• Dítě bylo v kontaktu s nemocným s TBC.

Prevence, diagnostika, očkování

Indikace k očkování vyplývá z anamnestických údajů poskytnutých lékaři novorozeneckého oddělení nebo PLDD zákonnými zástupci dítěte.

Změny v systému prevence dopadly především na české plicní lékaře, kteří provádějí vakcinaci, a zásadně poznamenaly jejich práci. Prakticky ve všech krajích proběhla regionální setkání plicních lékařů, praktických lékařů pro děti a dorost, lékařů novorozeneckých oddělení a zás­tupců Krajských hygienických stanic. Na základě těchto domluv lze konstatovat, že nový systém očkování je realisticky uskutečňován a je potřeba vyjádřit poděkování všem, kteří se o to zasloužili. Aplikace vakcíny se provádí co nejdříve po narození definovaným skupinám skutečně ohrožených dětí tak, jak to doporučují mezinárodní instituce, včetně WHO, ale i nová vyhláška.

Dobré epidemiologické trendy TBC je možné udržet jen při důsledném dozoru a dohledu, na nichž budou spolupracovat lékaři s výkonnými složkami Ministerstva zdravotnictví ČR. Základem úspěšného boje zůstává rychlá a přesná diagnostika a účinná léčba antituberkulotiky, spolu s vyhledáváním kontaktů.

V boji s TBC nelze polevovat, ale je nutno modernizovat používané prostředky včetně laboratorní a klinické diagnostiky, a to se vší vážností a zodpovědností.

Tato péče je garancí, že naší zemi neohrozí žádná epidemie tuberkulózy, i když se nové jednotlivé případy nemoci budou nadále objevovat. Je to zákonité, protože aktuálnost tuberkulózy ve světě ani u nás se rozhodně nesnižuje, ale boj proti TBC se postupně mění.

prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
předseda České aliance proti chronickým respiračním onemocněním, o.s.
předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP
přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc
proděkan pro studium v cizím jazyce a zahraniční vztahy LF UP v Olomouci