XXIII. kongres ČLS JEP s mezinárodní účastí
ZOBRAZOVACÍ METODY V MEDICÍNĚ II

6. května 2011
Lékařský dům, Praha
www.cls.cz

Ultrazvukové vyšetření

1. Postavení ultrazvukového vyšetření v diagnostickém algoritmu

doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA
Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

Ultrazvukové vyšetření je jednou ze základních zobrazovacích metod, a to především díky své dostupnosti a nízké ceně ve srovnání například s CT či MR zobrazováním. Navíc vedlejší účinky této metody jsou jen minimální. Na druhé straně je nutné zmínit problém subjektivního hodnocení, obtížnější dokumentace vlivem zo­brazení v reálném čase a ne vždy ideální kvalitu vyšetření díky bezproblémové dostupnosti přístrojů a absenci centrální školící autority vzhledem k velkému počtu odborností, které se ultrazvukovému vyšetřování věnují.

Je nutné si uvědomit, že ultrazvuk má své pevné místo v algoritmu vyšetření řady orgánů, a tudíž je vždy nutné jej do tohoto algoritmu správně zařadit. V dnešní době je ultrazvukové vyšetření komplexní metodou, která zahrnuje

• zobrazení v odstínech šedi v reálném čase (B mod),
• barevný dopplerovský záznam i pulzní dopplerovský mód, který umožňuje posuzovat hemodynamické poměry v cévách.

I z tohoto důvodu je jen bláhové se domnívat, že se lze byť jen obecné základy této metody naučit během týdenního kurzu, tím méně pak složitá a specializovaná ultrazvuková vyšetření. Navíc je toto vyšetření často jednou z prvních zobrazovacích metod a je velmi vhodné, když je prováděno a hodnoceno radiologem, který dokáže nejlépe posoudit výhody a nevýhody dalších zobrazovacích metod potřebných k definitivnímu stanovení diagnózy.

3. Princip a indikace kontrastního ultrazvukového vyšetření

doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA
Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

Ultrazvukové vyšetření (UZ) má své pevné místo v diagnostickém algoritmu zobrazovacích metod již několik desítek let. S rozvojem digitální techniky dochází i ke zkvalitňování ultrazvukového zobrazení s ohledem na prostorové rozlišení, archivaci dat apod. Nástup kontrastních látek třetí generace však způsobil v mnoha oblastech ultrazvukového vyšetřování zásadní změny.

Princip kontrastní látky pro UZ vyšetření je znám mnoho let, problémem však byla stabilita mikrobublin, které se udržely v oběhu jen velmi krátkou dobu. Právě třetí generace kontrastních látek prodloužila dobu vyšetření na řádově minuty, kdy tak lze v reálném čase sledovat průtok kontrastní látky (krve) orgánem, respektive sledovanou oblastí v orgánu a navíc lze s moderním softwarem i zhotovovat křivky průtoků, které umožňují hodnocení jednotlivých parametrů hemodynamiky.

V dnešní době je již standardem posuzování ložiskových lézí jaterního parenchymu, ledvin, ale i slinivky, malých částí (štítná žláza, prostata, scrotum) a lézí měkkých tkání pomocí kontrastního UZ, a tím v mnoha případech ušetřit pacienta nákladného a především zatěžujícího vyšetření, nejčastěji CT.

Radiační zátěž a její rizika

4. Radiační záření a jeho rizika

Mgr. Čestmír David
Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

V úvodu sdělení proběhne seznámení s druhy ionizujícího záření, které jsou využívány v medicíně, rozdělení radiačních dávek obyvatelstvu. Dále budou zmíněny vlastnosti a účinky ionizujícího záření a legislativa platná v ČR, která se týká používání zdrojů ionizujícího záření ve zdravotnictví a zejména lékařského ozáření a správné indikace k vyšetření a výkonům, které radiační záření využívají. Budou uvedeny některé průměrné dávky ionizujícího záření, které obdrží pacienti při běžných radiologických vyšetřeních a případná rizika pro pacienty. Zdůrazněny budou i základní pravidla radiační ochrany a způsoby přípravy a poučení pacientů, které praktičtí lékaři vysílají na radiologická pracoviště.

5. Kontrastní látky a rizika jejich podání

prof. MUDr. Jan Žižka, PhD.
Radiologická klinika, FN a LF UK, Hradec Králové

Jodové kontrastní látky

Jodové kontrastní látky jsou používány v rentgenové diagnostice již od poloviny minulého století, za tu dobu prošly vývojem směřujícím ke zvyšování koncentrace atomů jódu v molekule (tedy zlepšení obrazového kontrastu) a především ke snižování rizik a nežádoucích účinků spojených s jejich podáním (konkrétně s jejich ionicitou a osmolaritou). Dnes jsou nedílnou součástí většiny CT vyšetření a všech angiografických výkonů.

Základní dělení jodových kontrastních látek (JKL) je na vysokoosmolální (cca 5–7x vyšší osmolalita oproti krvi), nízkoosmolální (cca 2 x vyšší osmolalita) a izoosmolální. Druhým významným dělením je rozdělení na JKL ionické (v plazmě disociují na kation a anion) a neionické. Výhodou nízko-/izo-osmolálních a neionických JKL je to, že mají lepší bezpečnostní profil s nižší incidencí nežádoucích reakcí a proto v dnešní době na trhu již jednoznačně dominují.

Intravaskulární podání JKL může u nemocných vyvolat nežádoucí reakce, a to alergoidní a chemotoxické (především nefrotoxické-kontrastní nefropatie, neurotoxické, kardiotoxické). Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří:

• diabetes mellitus,
• renální insuficience,
• těžké kardiální a plicní onemocnění,
• asthma bronchiale,
• předchozí reakce na JKL,
• polyvalentní alergie,
• děti a vysoký věk nemocných,
• hypertyreóza,
• feochromocytom a mnohočetný myelom.

Celková incidence nežádoucích alergoidních reakcí na vysokoosmolální JKL je 6 až 8 %, u nízkoosmolálních JKL pouze 0,2 až 0,7 %.

Alergoidní (tj. alergické reakci podobná) reakce vzniká nezávisle na množství podané látky. Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Reakce mírného stupně se projevují urtikou, mírným bronchospazmem a mírným poklesem tlaku. Při těžké generalizované alergoidní reakci na JKL může dojít k hypotenzi, tachykardii, bronchospazmu, laryngeálnímu edému, edému plic nebo křečím.

Chemotoxická reakce znamená přímé ovlivnění určitého orgánu, zejména sem patří kontrastní nefropatie. Tato reakce je přímo úměrná množství podané JKL a více jsou ohroženi nemocní v nestabilním klinickém stavu. Hlavní zásadou snížení chemotoxicity je použití co nejmenšího možného množství JKL a dostatečná hydratace každého nemocného před vyšetřením i po něm.

Kontrastní látka je podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými prostředky pro léčbu nežádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař, který JKL aplikuje, musí být vyškolen v léčbě nežádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci. Účinná premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6–12 hodin před aplikací JKL. Za premedikaci rizikového pacienta odpovídá indikující lékař. Existuje-li klinická suspekce na poruchu renálních funkcí, uvede indikující lékař na žádanku aktuální hodnotu sérového kreatininu, optimálně hodnotu odhadované glomerulární filtrace (eGFR, tj. estimated glomerular filtration rate).

Relativní kontraindikace podání JKL jsou:

• a) závažná alergická reakce na předchozí podání JKL;
• b) těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l);
• c) tyreotoxikóza;
• d) mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách);
• e) léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu.

Kontrastní nefropatie je závažnou orgánově specifickou toxickou reakcí na JKL. Je definována jako  akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání JKL, kde byla vyloučena jiná příčina, a to se zvýšením sérového kreatininu o více než 25 % či 44 µmol/l během 48 hodin. Její incidence u jedinců s normální hladinou kreatininu je velmi nízká. U nemocných s rizikovými faktory však její incidence stoupá až na 25 %.

Základní, nejjednodušší, nejlevnější a nejúčinnější prevencí KN je jednoznačně dostatečná hydratace.  U rizikových osob (diabetes mellitus, renální insuficience, kardiální dekompenzace či dehydratace) je nutné perorálně zvýšit příjem tekutin 24 hodin před i po vyšetření (obzvláště důležité je to u starších osob a v teplých letních měsících). V případě intravenózní aplikace tekutin přistupujeme k podání 0,9% roztoku NaCl i. v. rychlostí 1–2 ml/kg/hod po dobu minimálně 4 hodin před a 24 hodin po vyšetření (množství i.v. podaných tekutin je nutno modifikovat u osob se srdečním selháním). Dalšími faktory snižujícími rizika vzniku KN je použití nízko-/izoosmolální JKL, použití JKL s nízkou viskozitou a vysazení nefrotoxických léčiv 48 hodin před podáním JKL (biguanidy, nesteroidní antirevmatika).

Pro orientační výpočet maximální bezpečné dávky JKL u nemocného s poruchou renálních funkcí platí velmi jednoduchá rovnice:

množství aplikovaného jodu v gramech
= aktuální hodnota eGFR

tzn. že např. u osoby s eGFR = 30 je horním limitem podání JKL:

• objem 100 ml u JKL s koncentrací 300 mg/ml jodu (tj. 100 ml x 0,3 g/ml = 30 g jodu)
• objem 75 ml u JKL s koncentrací 400 mg/ml jodu (tj. 75 ml x 0,4 g/ml = 30 g jodu)

Paramagnetické kontrastní látky

Ve srovnání s jodovými kontrastními látkami (JKL) jsou rizika podání gadolinium obsahujících paramagnetických kontrastní látek (GdKL) ve smyslu výskytu časných nežádoucích reakcí nižší, a to přibližně o jeden řád. Recentní retrospektivní studie zahrnující téměř 300 tisíc i. v. aplikací jodových KL a 150 tisíc aplikací GdKL stanovila riziko akutní nežádoucí reakce na podání kontrastní látky na 0,15 % u JKL a 0,04 % u paramagnetických GdKL. Spektrum akutních (tj. vznikajících do 60 minut) nežádoucích reakcí je u obou typů KL obdobné, léčba je symptomatická a zcela analogická léčbě akutních reakcí po podání JKL.

Jiné spektrum komplikací lze zaznamenat u pozdních reakcí na podání obou typů KL. Zatímco u JKL dominuje problematika kontrastní nefropatie, u GdKL je to v současnosti jednoznačně problematika nefrogenní systémové fibrózy (NSF), kterou se v následujícím textu budeme zabývat.

Až do poloviny prvního desetiletí 21. století byly GdKL považovány za velmi bezpečné a preferenčně používané u osob s renální insuficiencí. Důvodem k tomu byly výsledky raných studií, které nepotvrdily (narozdíl od JKL) negativní vliv na renální funkce v případě podání GdKL. Z toho důvodu se u osob se závažnou renální insuficiencí upřednostňovalo podání GdKL před aplikací JKL, a to s ohledem na nulový potenciál vzniku kontrastní nefropatie. Je rovněž nutno uvést, že především při kontrastních MRA vyšetřeních a MR srdce v minulosti docházelo z více důvodů k „off-label“ použití GdKL, s dvojitou až trojitou dávkou oproti standardní dávce 0,1 mmol/kg. Historicky tak došlo až k nadužívání kontrastních MR vyšetření právě u osob s významnou renální insuficiencí.

V roce 1997 bylo poprvé zaznamenáno a v roce 2000 poprvé publikováno pozorování onemocnění, které se projevovalo u hemodialyzovaných osob závažnou fibrotizací kůže podobnou sklerodermii. Teprve v roce 2006 byla poprvé zveřejněna práce dávající do souvislosti vznik tohoto onemocnění, renální insuficienci a aplikaci GdKL. Onemocnění bylo nazváno nefrogenní systémovou fibrózou (NSF) a kromě kůže může patologická fibrotizace postihovat i játra, svaly, plíce a myokard, může docházet k flekčním kontrakturám kloubů a v malém procentu případů (< 5 %) může vést dokonce ke smrti. Dosud bylo dokumentováno na světě přes 600 případů tohoto onemocnění, které se vyskytuje výhradně u osob se závažnou renální insuficiencí (CKD stupeň 4 a 5) nebo v akutním renálním selhání. Kauzální léčba NSF není známá.

Předpokladem vzniku onemocnění je výrazně prodloužená eliminace chelátu gadolinia u osob s renálním selháním, acidotické prostředí a nestabilita molekuly GdKL, ze které dochází k uvolňování kovového iontu Gd+3, který je samostatně v organismu vysoce toxický. Jako potenciálně nestabilní a s ohledem na vznik NSF tedy vysoce rizikové byly identifikovány lineární cheláty Gd (kontrastní látky Omniscan, Optimark, Magnevist), ve kterých je vazba atomu Gd podstatně méně pevná než v případě makrocyklických sloučenin (Gadovist, Dotarem, Prohance), po jejichž podání nebyl rozvoj NSF prokázán ani u osob se závažnou renální insuficiencí: makrocyklické cheláty jsou proto označovány za nízce rizikové.

V patofyziologii NSF se velmi pravděpodobně uplatňuje snížená termodynamická stabilita lineárně uspořádaných molekul chelátů gadolinia, ze kterých dochází za výše uvedených podmínek k uvolňování toxického Gd do tkání; uvolněný atom Gd je pak v molekule chelátu nahrazen jinými kovovými ionty pří­tomnými v těle (zinek/měď),  a to mechanismem zvaným transmetalace. Druhým faktorem vzniku NSF se jeví přítomnost nadbytečného volného chelátu v roztoku KL (nejvyšší koncentrace zjištěny u KL Optimark a Omniscan). Tento volný chelát, který neobsahuje atom Gd, může v organismu patologicky vychytávat stopové kovové ionty a měnit tak jejich přirozený metabolismus.

Z uvedených důvodů doporučují aktuální směrnice před po­dá­ním lineárních chelátů Gd vždy zjistit aktuální hodnotu eGFR a kontraindikují je u osob s významnou renální insuficiencí (eGFR < 30 ml/min). Osobám s hodnotami eGFR  < 30 ml/min by měly být aplikovány pouze makrocyklické cheláty Gd (Gadovist, Prohance, Dotarem) v minimálním množství potřebném k dosažení diagnózy - po aplikaci makrocyklických GdKL nebyl dosud výskyt NSF zaznamenán.

Tkáňově specifické KL (Multihance, Primovist, Vasovist) mají lineární strukturu molekuly s vyšší termodynamickou stabilitou a minimálním nebo žádným obsahem volného chelátu v roztoku, jsou proto považovány za středně rizikové a výskyt NSF v souvislosti s jejich podáním nebyl dosud přesvědčivě prokázán.

 Detailní informace o podmínkách bezpečného podávání kontrastních látek lze nalézt např. na stránkách Radiologické společnosti ČLS JEP (http://www.crs.cz) nebo na stránkách European Society of Urogenital Radiology (http://www.esur.org/ Contrast-media.51.0.html).

6. Kdy je MR vyšetření kontraindikované

doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA
Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

Zobrazování pomocí magnetické rezonance (MR) je v klinické praxi již více než dvě desítky let a přesto stále dochází k určitým změnám v pohledu na kontraindikace tohoto vyšetření. Jednak je to díky inovacím charakteru kovových implantátů a dále i díky stále narůstajícím zkušenostem s touto metodou.

Mezi absolutní kontraindikace dnes patří především přítomnost kardiostimulátoru, kardiovertru či ponechané elektrody, avšak je třeba upozornit, že existují (a již se používají) MR kompatibilní kardiostimulátory. I v případě MR kompatibilního kardiostimulátoru musí být dodrženy speciální postupy, vyšetření je však možné provést.

Další kontraindikací jsou kovové svorky na cévách, především mozkových cévách, které nejsou MR kompatibilní, respektive kde nelze jednoznačně prokázat jejich kompatibilitu.

K posunu došlo v průběhu času i u kovových implantátů charakteru kloubních protéz, dlah a šroubů. U tohoto materiálu již nezáleží na tom, zda jsou či nejsou magnetické, pouze by měla být dodržena doba šesti týdnů od jejich implantace, respektive by neměly být známky uvolňování protéz (viz tabulka 1).

Pokud jsou splněny tyto podmínky, tak lze vyšetření provést, nutné je však počítat s artefakty v oblasti implantátu.

Podrobné údaje včetně rozboru jednotlivých skupin implantátu byly publikovány v časopise Česká radiologie a jsou volně dostupné na adrese: http://www.crs.cz/media/File/pdf/RizikaaKIvysetrovaniMR.pdf.

Při jakýchkoli nejasnostech ohledně kontraindikací k MR vyšetření by měl být vždy konzultován radiolog.

7. Mg screening v ČR – výsledky a pozitiva

MUDr. Miroslava Skovajsová¹, MUDr. Helena Bartoňková², RNDr. Ondřej Májek^3
1Mamma centrum, Medicon a.s., Praha
²Radiologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno
³Istitut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno

Základní informace

Národní program screeningu karcinomu prsu probíhá od září roku 2002. Program je organizovaný, s definovanými pravidly (viz Věstník MZ 4/2010). Vlastní realizace mamárního screeningu je prováděna sítí akreditovaných a pravidelně kontrolovaných mamografických (MG) screeningových center. Od začátku má program promyšlený statistický výstup – datový audit.

Cíle

Smyslem každého plošně realizovaného národního programu je snížit mortalitu daného onemocnění v populaci. Většina prací, zabývajících se touto problematikou, uvádí, že výsledky screeningových programů lze spolehlivě vyhodnocovat až po 10–15 letech trvání programu. Přestože program MG screeningu probíhá v České republice pouze osmý rok, jsou výsledky velmi nadějné. Výsledky z Národního onkologického registru potvrzují tento předpoklad, křivky znázorňující incidenci karcinomu prsu a mortalitu na toto onemocnění vykazují zvětšující se divergenci.

Východiska MG screeningu

Příprava screeningového programu v roce 2001–2002 přinesla dokonalé zmapování situace v ČR z hlediska počtu mamografických pracovišť a jejich rozložení v ČR, počtu mamografů a jejich stáří, a také počtu vyšetření na jednotlivých pracovištích. Bylo zjištěno, že v ČR existuje na 160 mamografických pracovišť, většinou na rentgenových pracovištích nemocnic a poliklinik. Pouze dvě pracoviště byla samostatná, tato zařízení byla v soukromém vlastnictví. Stáří mamografů se tehdy pohybovalo v průměru kolem 10 let.

Mamodiagnostikou se cíleně zabývalo minimum radiologů, většinu mamografií popisovali radiologové stejně jako vyšetření z ostatních modalit. Lékaři se na pracovištích MG, CT, UZ, RTG či MR pravidelně či nepravidelně střídali, kvalita mamografických popisů tak byla velmi různorodá. V těchto letech jsme rovněž zaznamenali, že některá MG pracoviště provedla tisíce mamografií ročně, jiná jen desítky vyšetření za stejné období. Také toto bylo důvodem různé úrovně kvality MG vyšetřování v ČR.

Pozitiva MG screeningu

Screening umožnil zásadní obrat k vyšší kvalitě vyšetřování, zobrazení, popisu a v ostatních navazujících výstupech. Geografické rozložení i počet center v republice je přijatelný (předpoklad byl 50–60 center, dnes je jich 66) cyklické kontroly center udržují kvalitu, každý rok je několik odborných akci (konferencí, seminářů) věnováno dalšímu vzdělávání lékařů-mamodiagnostiků i radiologických asistentek, které se na mamodiagnostiku specializují.

Co je však neméně významným přínosem, je fakt, že screening naučil ženy cílové skupiny větší zodpovědnosti k sobě samým – pravidelně se nechat preventivně vyšetřovat. Screening umožnil dokonalý přehled o výsledcích u žen, které se ho účastní. Z každoročního auditu víme, že v ČR dosahujeme velmi podobných výsledků jako v evropských zemích, které realizují screeningový mamografický program na rozdíl od nás již několik desetiletí. Samozřejmě nelze opomenout i přínos MG screeningu ke změně managementu operativy karcinomu prsu, respektive léčby Ca prsu.

Závěr

Screeningový program neznamená jen statistický výstup umožňující zjištění, jak je na tom ČR ve srovnání s Evropou. Existencí tohoto programu došlo k zásadnímu zkvalitnění procesu mamodiagnostiky rychlou obměnou přístrojového parku, vysokou erudicí personálu screeningových MG center – radiologických asistentek i lékařů-mamodiagnostiků a ke změně operačního managementu u karcinomu prsu v ČR.

Nové metody – virtuální radiologie, magnetická rezonance, screening – nosné programy radiologie

8. Virtuální CT koloskopie v diagnostice a terapii kolorektálního karcinomu

MUDr. Hynek Mírka, PhD., doc. MUDr. Jiří Ferda, PhD.
Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice Plzeň

Česká republika patří, spolu s Maďarskem a Slovenskem, mezi země s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu na světě. Většina karcinomů, asi 80 %, vzniká z adenomových polypů. Ve 20 % případů mají nemocní nějakou predispozici, jako jsou familiární polypózy nebo Lynchův syndrom. Bohužel asi v polovině případů je karcinom diagnostikován až v pokročilém stádiu. Časný kolorektální karcinom je přitom jedním z nejlépe léčitelných nádorů. Z tohoto důvodu je u osob starších 50 let prováděn screening. Jako standardní screeningové metody jsou uznávány optická koloskopie a detekce okultního krvácení.

Další metodou, která má určitý potenciál zařadit se v budoucnosti do screeningových programů je virtuální CT koloskopie. V současné době však ještě nejsou vyřešeny všechny problémy, které jejímu screeningovému využití brání. Přesto se jedná o zajímavou alternativu optické koloskopie, která ji ve vhodných případech může doplnit nebo zcela zastoupit.

Virtuální CT koloskopie byla poprvé představena v roce 1994. Oproti fibroskopii je pacienty lépe akceptovaná a méně časově náročná. Umožňuje lepší orientaci ve střevě a při správné přípravě jej dokáže zobrazit v celém rozsahu včetně posouzení stěny v celé šíři a okolních orgánů. Nevýhodou je nemožnost odběru biologického materiálu a neschopnost odlišit ploché slizniční léze. S nástupem multidetektorové výpočetní tomografie na začátku tohoto století došlo k výraznému posunu v kvalitě. Pro zobrazení tlustého střeva jsou využívány řezy tenčí než 1 mm a krátké skenovací časy, což přináší zlepšení rozlišovací schopnosti a minimalizaci pohybových artefaktů.

Pro vyšetření je nezbytná správná příprava střeva spočívající ve vyprázdnění projímadly a jeho naplnění vzduchem nebo CO₂. Novějším trendem je označování zbytků stolice perorálně aplikovanou jodovou nebo baryovou kontrastní látkou, po­dá­vanou před vyšetřením v opakovaných malých dávkách. Sníží se tak procento falešných pozitivit, což se odráží ve zvýšení specificity a pozitivní prediktivní hodnoty. Skenování se provádí ve dvou polohách - na zádech a na břiše. Důvodem je zajištění rozvinutí všech částí střeva a přemístění reziduální tekutiny, která může překrývat patologické léze. Z důvodu snížení radiační zátěže jsou používány nižší hodnoty proudu. Dávka při vyšetření ve dvou polohách je tak srovnatelná se standardním vyšetřením břicha v jedné fázi. Získané vrstvové obrazy jsou pak dedikovaným softwarem zpracovány na virtuální endoskopické obrazy, které připomínají obrazy známé z optické endoskopie.

Virtuální CT koloskopie je s výhodou indikována k vyhledávání polypů či karcinomu u nemocných s neúplnou koloskopií při stenóze či vinutosti tračníku a u pacientů, kteří koloskopii z nějakého důvodu nemohou nebo nechtějí podstoupit. Dle nejnovějších metaanalýz dosahuje senzitivita pro polypy za použití multidetektorové výpočetní tomografie 47–86 % u velikosti pod 10 mm a 84–93 % u velikosti 10 mm a více.

I přes slibné výsledky nebyla virtuální CT koloskopie zatím zařazena do screeningu kolorektálního karcinomu. Problémem jsou především výše uvedené obtíže s detekcí plochých lézí, chybějící standardizace postupů u malých polypů, radiační zátěž a skryté náklady v podobě kontrol doplňujících fibroskopií a řešení mimostřevních nálezů. Další zvýšení přesnosti metody a eventuální zařazení do screeningu kolorektálního karcinomu lze očekávat s rozvojem nových technik přípravy střeva, nízkodávkového skenování a počítačového zpracování obrazů.

Hybridní zobrazovací metody a jejich racionální využití v praxi

10. Hybridní zobrazovací metody. Jak a proč?

doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.
Oddělení nukleární medicíny - PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Zobrazovací metody zastřešované oborem radiodiagnostiky (RTG, CT, MRI, USG apod.) po svém dlouhém vývoji dospěly k submilimetrové prostorové rozlišovací schopnosti morfologických detailů v lidském organismu, a to při velmi krátkých snímacích časech. Přestože se dokážou vyjádřit ke složení tkání, jejich slabinou zůstává nedostatek informací o lokálních metabolických pochodech. Nukleárně medicínské zobrazovací techniky (scintigrafie, SPECT, PET) detekují distribuci radiofarmaka v těle pacienta. S ohledem na fyzikální princip registrace dat však ani přes svůj velký pokrok dnes nedosahují srovnatelné prostorové rozlišovací schopnosti, ani tak krátkých snímacích časů jako metody radiodiagnostické. Zásadní výhodou nukleárně medicínských metod ale je, že přinášejí důležité informace o metabolických pochodech v dané tkáni (tzv. molekulární zobrazování).

Koncem minulého století dosáhla výpočetní technika takového stupně vývoje, že bylo možno začít manipulovat s  digitálními obrazovými daty tak, aby si svojí polohou vzájemně odpovídala (registrace dat). Největší pozornost byla věnována kombinaci dobře dostupného CT s molekulárním PET zobrazením. Vzniklé fúzní zobrazení je obvykle reprezentováno černobílým strukturálním obrazem, který je v poloprůhledném režimu (alpha-blending) překryt barevným obrazem intenzity metabolismu. Míra průhlednosti je volitelná, tzn. lze zobrazit jednu či druhou modalitu nebo nepřeberné množství přechodů mezi těmito dvěma extrémy. Záhy se vynořila řada praktických a především logistických problémů při realizaci fúzního zobrazení dvou vyšetření provedených na různých skenerech (tzv. off-line fúze). Mezi nimi dominoval problém zajištění včasné dostupnosti kompatibilních dat, a to včetně kompatibility polohy pacienta na vyšetřovacích stolech.

Na počátku tohoto století se na trhu objevily první hybridní PET/CT (tzv. in-line) kamery, které kombinují oba typy skenerů v jediném přístroji, ve kterém je pacient na jednom vyšetřovacím stole beze změny polohy vyšetřován v bezprostředním sledu oběma modalitami. Úspěch těchto zařízení byl tak velký, že hybridní PET/CT skenery kompletně vytlačily z trhu původní PET skenery a v závislosti na dostupnosti dnes nahrazují CT diagnostiku nádorů a některých zánětů.

Po PET/CT skenerech se na trhu objevily i méně nákladné hybridy SPECT/CT, a to ve dvou variantách:

• původně s nevýkonnou CT částí užívanou jen pro přibližnou anatomickou lokalizaci funkční abnormity,
• později i se standardním výkonným CT skenerem.

Nejnovější pokrok představuje klinicky použitelný prototyp PET/MRI skeneru vloni nainstalovaný v Mnichově. Na hodnocení, zdali si také najde své místo v rutinní klinické praxi, a jak moc se rozšíří, je však zatím příliš brzo.

Nejlepšího využití hybridního zobrazení lze dosáhnout v situacích, kdy změna funkce předchází změnám strukturálním a morfologickým (např. nádor, zánět, systémová onemocnění). Lze tak zachytit nádorové postižení v ještě nezvětšených lymfatických uzlinách dřeňové metastázy dříve, než vyvolají změny na kostní trámčině nebo třeba časnou fázi vaskulitidy velkých cév. Stejně tak je lze využít i k diagnostice skrytých tumorů, které jsou sice v CT obraze patrny, avšak jsou považovány za přirozené struktury (např. střevní náplň). V případě, že nelze provést obecně upřednostňované mikromorfologické ověření tumoru, může hybridní zobrazení upřesnit jeho biologické chování. Podobně lze posoudit metabolickou odpověď nádoru na léčbu.

Hybridní zobrazení se tak dnes stalo vedle laboratorních metod dominantním diagnostickým nástrojem nejen v onkologické diagnostice, ale např. i v diagnostice nejasných febrilií.

Existuje i množství dalších klinických aplikací, z nichž za pozornost stojí přinejmenším přesná lokalizace změn vyvolávajících bolesti páteře před intervenčním výkonem. Naopak velký přínos hybridního zobrazování nelze očekávat u onemocnění, kde strukturální změna předchází změně funkční, tj. např. u traumat nebo tam, kde strukturální změny jsou okamžitě patrné (krvácení do mozku) apod.

Pro hybridní vyšetřování existuje celá plejáda protokolů, ze kterých je třeba vhodně zvolit. PET či SPECT část vyšetření lze provést s řadou různých radiofarmak a vyjádřit se tak k odlišným metabolickým pochodům (lokální konzumpce cukrů či aminokyselin, mitotická nebo osteoblastická aktivita, vazebná kapacita určitých receptorů apod.). Podobně CT část vyšetření se liší, je-li prováděna pouze pro účely anatomické lokalizace funkčního nálezu nebo pro účely určení operačního postupu či modelaci endoprotézy mandibuly atd. Pro správné využití hybridních metod je proto klíčová komunikace mezi požadujícím lékařem a lékařem provádějícím vyšetření.

Pro hybridní zobrazení avšak ani dnes není ve všech případech nezbytný hybridní skener. Typickým příkladem je fúzní zobrazení mozku s pomocí MRI a PET. V tomto speciálním případě lze bez problémů využívat off-line fúze, neboť mozek nepodléhá torzím a flexím.

Hybridní zobrazovací metody jsou nákladnější, než konvenční. Cena vyšetření je však jen malým zlomkem nákladů na terapii poskytovanou onkologickým pacientům. Jsou-li tyto metody správně indikovány, přinášejí nejen zdravotní profit pro pacienta, ale přispívají i k účelnému poskytování nákladné terapie. Provozovat hybridní metody lze jen na superspecializovaných zdravotnických pracovištích majících povolení k nakládání s otevřenými zářiči (pracoviště nukleární medicíny), a to jen se speciálně zaškoleným personálem.

12. Hybridní metody v nenádorové diagnostice

prof. MUDr. Milan Kamínek, PhD.
Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc

Při využívání hybridních metod v nenádorové diagnostice se používají obdobně jako u onkologických pacientů nejčastěji kombinace jednofotonové emisní tomografie (SPECT) nebo pozitronové emisní tomografie (PET) s výpočetní tomografií (CT). Vyšetření lze provádět simultánně na jedné hybridní SPECT/CT nebo PET/CT kameře nebo sekvenčně na dvou samostatně stojících přístrojích s eventuální následnou fúzí obrazů. Nejnovější možností je kamera kombinující PET s magnetickou rezonancí (PET/MR).

 Tyto metody se uplatňují v široké škále indikací (viz tab. 1).

Např. v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění je nejvíce využívanou metodou nukleární kardiologie zátěžové zobrazování perfuze a funkce a metabolismu levé komory pomocí SPECT (lze i pomocí PET), které je indikováno u vybraných pacientů při diagnostice ischemické choroby srdeční a při posuzování její prognózy. Radionuklidové vyšetření lze kombinovat s CT angiografií koronárních tepen nebo měřením koronárního kalciového skóre (na hybridním přístroji nebo sekvenčně v různém pořadí dle klinické potřeby). Při diagnostice embolizace do plic lze v případě potřeby ověřovat specificitu perfuzních plicních defektů pomocí prostého snímku plic nebo nověji CT, tj. fúzí SPECT/CT (při nálezu např. zánětlivé infiltrace či jiné RTG abnormality v místě perfuzního defektu je pravděpodobnost embolizace spíše nízká). Fúze SPECT/CT či PET/CT je dnes běžnou metodou u diagnostiky benigních kostních onemocnění a infektu, respektive zánětu. Anatomická informace zobrazená pomocí CT pomáhá k přesnější lokalizaci funkčních změn zjištěných při scintigrafii skeletu, značenými leukocyty nebo při PET vyšetření metabolismu glukózy. Např. při diferenciální diagnostice osteomyelitidy nebo septického uvolnění totální kyčelní nebo kolenní endoprotézy můžeme sledovat aktivní migraci leukocytů do místa infektu a dle CT upřesnit, zda se infekční ložisko promítá do kosti nebo jejího okolí, zobrazit kostní defekty, píštěle apod. Hybridní vyšetření lze použít rovněž v endokrinologii, např. pro lokalizaci adenomu příštítných tělísek, v gastroenterologii např. při diagnostice krvácení pomocí značených erytrocytů a při zobrazování široké škály neurodegenerativních onemocnění (např. epilepsie, Parkinsonovy nemoci, v diferenciální diagnostice demence apod.).

13. PTA periferních tepen

prof. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc.
Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM, Praha

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) se od svého zavedení do klinické praxe (A. Grüntzig v roce 1974) stala uznávanou metodou léčby obliterujících cévních onemocnění. Původní „prostá“ angioplastika byla později ještě doplněna o implantaci stentů, což umožnilo terapii i dlouhých a velmi komplexních lézí. V terapii onemocnění tepen dolních končetin hraje v dnešní době PTA/implantace stentu nezastupitelnou roli.

PTA/stent v oblasti distální břišní aorty.
Indikace: Obvykle limitující oboustranné klaudikace.

Ačkoliv izolované léze břišní aorty se vyskytují poměrně vzácně, jejich terapie pomocí implantace stentu je v současnosti metodou volby a má výborné technické i dlouhodobé klinické výsledky.

PTA/stent v oblasti pánevních tepen.
Indikace: Klaudikace, vzácně kritická ischémie.

Jde o nejčastější indikaci k PTA. Jednoznačně jsou k angioplastice indikovány kratší stenózy i uzávěry až do délky 5–10 cm. Difúzní uzávěry pánevních tepen zůstávají indikací k chirurgickému bypassu. Technická úspěšnost PTA, která je prakticky vždy doplněna implantací stentu, je téměř 100%, primární pětiletá průchodnost je 70–90 %, při restenóze/reokluzi lze ale výkon obvykle snadno zopakovat.

PTA/stent femoropopliteálních tepen.
Indikace: Klaudikace, vzácněji kritická ischémie.

Anatomicky vhodné jsou stenózy i uzávěry až do délky 10 až 15 cm. Dilatovat je možné i delší léze, ale dlouhodobé výsledky jsou horší. Na implantaci stentů není jednotný názor: Je jasné, že pokud tepna nereaguje na prostou PTA příznivě, zavedení stentu obvykle zajistí dobrou průchodnost dilatovaného úseku. Není ale jasné, zda primoimplantace stentu u všech výkonů zvyšuje zásadně úspěšnost výkonu.

Technická úspěšnost PTA ve femoropopliteální oblasti je 70 až 90 %, pětiletá průchodnost je 50–60%, i zde lze při restenóze/reokluzi výkon s dobrým výsledkem opakovat.

PTA/stent bércových tepen.

Provádí se u pacientů s ischemickým ohrožením končetiny, 80 % pacientů má cukrovku a syndrom diabetické nohy. Jelikož jde vesměs o končetiny s hrozící amputací, lze se pokusit i o angioplastiku velmi dlouhých lézí, jedinou podmínkou je pří­tomnost průchodných distálních úseků tepen.

Technická úspěšnost je udávána 80–90 %, ale výsledky jsou ovlivněny výběrem pacientů. Dlouhodobá průchodnost není známá, ale roční záchrana funkční končetiny je vyšší než 80 %.

Komplikace výkonu

Nejčastější komplikací jsou krvácení, eventuálně hematom v třísle v místě vpichu. Vyskytuje se ve 2–5 % výkonů a asi třetina z nich vyžaduje chirurgickou revizi. Další, naštěstí vzácnou, komplikací je periferní embolizace, většinou se tato komplikace řeší katetrizačně (trombaspirací či trombolýzou). Velmi vzácnou komplikací je alergotoxická reakce na kontrastní látku případně nefropatie. Pacienti s alergickou anamnézou musí mít před výkonem protialergickou přípravu kortikoidy, kontrastové nefropatie se nejlépe předchází dobrou hydratací pacienta.

Cena výkonu ve srovnání s chirurgií

Vlastní výkon je obecně dražší než chirurgický bypass, zejména je-li implantován stent. Katetrizační výkon je ale ve srovnání s chirurgií zatížen zásadně menší mortalitou i morbiditou. Rovněž hospitalizace je u angioplastiky podstatně kratší (1až 2 dny) ve srovnání s chirurgií, a pacient se vrací k normální aktivitě za tři dny až týden po výkonu.

Intervenční radiologie dnes

14. Intervenční onkologie

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA
Radiologická klinika, LF MU a FN Brno

Onkologické intervenční výkony by měly být dostupné v každém centru komplexní onkologické péče.  Ač jsou tyto zákroky historicky vnímány jako poslední možnost krátkodobého vyřešení např. obstrukční žloutenky či polykacích obtíží, v řadě případů nejen zvyšují kvalitu života klientů, ale i významně prodlužují zbytek jejich života.

1. Maligní stenóza jícnu u klientů s polykacími potížemi
   Pacientům lze zavést kovový či plastový samoexpandibilní stent a to jak v případě paliativního řešení s očekáváním zbytku života v délce týdnů či měsíců, tak před další léčbou (chemoradioterapie) či chirurgickým výkonem.
2. Maligní obstrukční žloutenka
   Perkutánní drenáž je výkon ryze paliativní a očekáváme, že se klientovi upraví laboratorní hodnoty a zmizí pruritus. Následná úprava laboratorních parametrů může umožnit nasazení systémové či regionální chemoterapie. V některých případech (cholangiocelulární karcinom) perkutánní drenáž kombinujeme s brachyterapií a regionální chemoterapií či chemoembolizací. U těchto klientů pak očekáváme přežití několik let.
3. Primární a sekundární tumory jater
   Klientům s HCC či jiným nádorem jater včetně metastáz můžeme nabídnout podle stádia a rozsahu choroby termoablaci či jiný typ perkutánní léčby, která má kurativní potenciál. V pokročilých stádiích choroby můžeme provést chemoembolizaci či kombinaci obou metod. Tyto postupy lze kombinovat jak s chirurgickým výkonem, tak s biologickou léčbou.
4. Nádory ledviny
   Klientům s primárním tumorem ledviny můžeme nabídnout termoablaci či jiný typ perkutánní léčby, která má kurativní potenciál. 
5. Primární či sekundární tumory plic
   Klientům s primárním či sekundárním tumorem plic můžeme nabídnout podle velikosti a počtu ložisek termoablaci či jiný typ perkutánní léčby, která má paliativní potenciál nebo může vést ke zmírnění bolestí. 

Od roku 1994 se na našem pracovišti systematicky zabýváme onkologickými intervenčními výkony. Nemocní jsou k těmto výkonům indikovaní na základě doporučení indikační onkologické komise a ve většině případů se jedná a komplexní přístup kombinace více těchto metod s chemoterapií, radioterapií či chirurgickým výkonem.

Pediatrická radiologie

15. Ultrazvukové vyšetření u zánětlivých procesů hrudníku u dětí

MUDr. Lenka Mrázková
Klinika zobrazovacích metod, UK 2. LF, FN Motol, Praha

Ultrazvukové vyšetření bývá ve většině případů metodou první volby při podezření na patologii téměř všech orgánových soustav u pediatrických pacientů. V poslední době vzrůstá význam této modality taktéž u vyšetření hrudníku, což bývalo doposud doménou pouze klasického RTG a CT zobrazování.

S možností využití vysokofrekvenčních ultrazvukových sond s vysokou rozlišovací schopností lze přesněji charakterizovat patologický obsah pleurální dutiny, diferencovat mezi zánětlivým procesem plic či atelektatickými změnami. Získané informace slouží takto k přesnějšímu monitoringu léčby zánětlivých procesů a jsou přínosné především z hlediska indikace intervenčního či chirurgického řešení zánětlivých komplikací v oblasti hrudní dutiny.

16. Indikační kritéria pro MR vyšetření břicha u dětí

MUDr. Martin Kynčl
Klinika zobrazovacích metod, UK 2. LF, FN Motol, Praha

Metodou první volby pro vyšetření břicha u dětí je v současnosti stále ultrazvukové vyšetření. S rozvojem moderních zobrazovacích metod však stále častěji přistupujeme k zobrazení břicha a nitrobřišních orgánů u dětí magnetickou rezonancí. Vzhledem k vysoké tkáňové rozlišovací schopnosti, rychlosti nových sekvencí a absenci radiačního záření se stává magnetická rezonance břicha u dětí součástí moderních diagnostických zobrazovacích protokolů onkologických, chirurgických i čistě pediatrických.

V prezentaci budou zmíněna hlavní indikační kritéria pro vyšetření břicha u dětí magnetickou rezonancí a budou nastíněny moderní diagnostické protokoly a rozvahy.

17. Kazuistiky

MUDr. Hana Vitoušková
Klinika zobrazovacích metod, UK 2. LF, FN Motol, Praha

Představeny budou dvě kazuistiky zahrnující jednak možnosti ultrazvukové nitrohrudní diagnostiky zánětlivého procesu u dítěte, a dále přínos magnetické rezonance břicha u dítěte v diferenciálně diagnostickém procesu intraabdomiální expanze.