Dříve projevená přání pacientů a recepce tohoto problému v České republice a v Německu

Souhrn

V tomto článku představujeme etickou diskusi kolem „dříve projevených přáních pacientů“ tak, jak probíhá v České republice a v Německu. V těchto souvislostech pak analyzujeme doporučení Německé lékařské komory, které se týká otázek kolem konce života. Toto doporučení pak vnímáme z pohledu v přístupu k pacientově prohlášení.

Klíčová slova:
dříve projevená přání pacientů, právní stav v České republice a Německu, Německá lékařská komora.

Úvod

Definice a právní situace v České republice

Problematika „dříve projevených přání pacientů“ byla v České republice zatím okrajovou záležitostí. To se změnilo s konečnou platností 1. října 2001, kdy vstoupila v platnost „Úmluva o lidských právech a biomedicíně“ (dále jen „Úmluva“) (13). To, že do medicíny vstoupil tento institut právně, má samozřejmě i etické důsledky. Právní rámec institutu „dříve projevených přání pacientů“ udává již zmiňovaná „Úmluva“, konkrétně její devátý článek:

„Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“ (13).

Jedná se tedy o prohlášení pacienta k těm diagnosticko-terapeutickým opatření, ke kterým se nebude moci, v důsledku svého zdravotního stavu, v budoucnu vyjádřit.

Více rozpracovává problematiku „Vysvětlující zpráva k Úmluvě Rady Evropy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluvě o lidských právech a biomedicíně“, (11) článek 60, 61 a 62.

Článek 61

popisuje situaci typickou pro institut „dříve projevených přání pacientů“. Jedná se o problematiku pacienta trpícího chorobou, jejíž průběh je znám. To dovoluje s dostatečným předstihem si budoucí situaci promyslet a vyjádřit se k ní.

Článek 62

upozorňuje, že se „předem vyslovená přání“ sice mají zohlednit, ale že se nemusí pacientovo prohlášení plnit vždy. Lékař se má ujistit o aktuálnosti situace a o platnosti pacientova prohlášení.

Zde už je možno diferencovat jemněji, protože je pochopitelně otázkou, jaké je doslovné znění textu a jaký je jeho smysl. To, že se nemusí jednat o totéž, je obecně známou věcí. Znamená to, že je někdy, právě pro zachování smyslu pacientova textu, nutné jít proti jeho doslovnému znění. To je však v příkrém rozporu s názory německých soudů, které vyžadují velmi striktní aplikaci pacientova prohlášení.

V České republice chce podrobněji problematiku „dříve projevených přání pacientů“ ujasnit „Věcný záměr zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování“ . Jedná se o pouhý věcný záměr, přesto jsou zde již naznačeny některé problémy:

• Jak se poskytovatel zdravotní péče o pacientově prohlášení dozví? (12)
• Proč se má jednat o text s úředně ověřeným podpisem?

Není důvod nerespektovat text, který úředním podpisem opatřen nebude. Podle německých pravidel může pacient svůj názor vyjádřit jakkoliv, a na úředním ověření podpisu se netrvá. Jde také o otázku finanční, která některý lidem také může zabránit ve využití institutu „dříve projevených přání“.

Etická reflexe problému v České republice

Jako první z autorů, kteří se u nás lékařské etice věnují, zmiňuje problematiku „dříve projevených přání pacientů“ Haškovcová (2). Existenci tohoto institutu vítá právě proto, že udává rámec péče o pacienta, který se tak vyjadřuje ke své budoucí péči.

Munzarová (6) propojuje problematiku „dříve projevených přání pacientů“ s otázkami týkajícími se konce života, odkazuje na text „Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících.“

Zajímavé otázky klade v závěru svého článku Lajkep (4). Ptá se, zdali je to věková hranice, která je kritériem, zda bude pacient informován o možnosti vyjádřit se k budoucí léčbě (míněno pochopitelně v kontextu „dříve projevených přání pacientů“). Za druhé se ptá, zda o této možnosti mají být informováni všichni pacienti, kteří do nemocnice přicházejí. Odpovídá, že nikoliv, protože „living will“ je také „životní filozofií“. Za třetí se ptá, zdali mají mít příbuzní rozhodující slovo při rozhodování o péči o pacienta v bezvědomí. Odpovídá, že nikoliv, neboť zásadní je pacientův názor.

Německá právní situace

Českou diskusi, jak v právní, tak v etické oblasti, můžeme srovnat s diskusí německou. Německá situace je pro nás zajímavá tím, že tam velmi dlouho probíhala diskuse o tom, zdali problematiku „dříve projevených přání pacientů“ upravit zákonem, či nikoliv. Tato situace se však změnila a i v Německu reguluje tuto problematiku zákonná úprava. Navíc Německo má specifickou dějinnou zkušenost, takže můžeme snad obecně říci, že je citlivější v otázkách týkajících se lidské důstojnosti.

Jedním z dokumentů, který německou situaci poměrně dobře souhrnně a systematicky zpracoval, je tzv. „Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin. Patientenverfügungen“ (dále jen „Zwischenbericht“) (10). Celá problematika není pojednána samostatně, ale v návaznosti na podobné právní (i etické) instituty.

„Zwischenbericht“ definuje „Patientenverfügung“ (německý termín pro „dříve projevená přání pacienta, dále jen „PV“) jako „individuální písemný nebo ústní projev vůle člověka ohledně péče v případě budoucí vlastní neschopnosti se  k této péči vyjádřit.“ Dále definuje „Vorsorgevollmacht“, což je udělení plné moci v oblasti zdravotnictví. Zmocněný potom rozhoduje i o opatřeních týkajících se konce života zmocnitele. V „Betreuungsverfügung“ jde o ustanovení opatrovníka, který potom dále rozhoduje ve zdravotních záležitostech pacienta.

V dalším textu „Zwischenbericht“ je celá problematika pojímána komplexně, tedy odkazuje i na další uvedené instituty, pokud se to v celé věci jeví jako prospěšné.

I „Zwischenbericht“ pak rozlišuje mezi právním a etickým přístupem k problematice „dříve projevených přání pacientů.“

V právní oblasti diskutuje ústavněprávní zakotvení i civilněprávní zakotvení. Ústavněprávní zakotvení institutu „dříve projevených přání pacientů“ vychází z prvních článků německého „Grundgesetz“ (dále jen „GG“) (1).

Článek 1, odstavec 1 „GG“ se týká ochrany lidské důstojnosti.

Svobody jednání se týká článek 2, odstavec 1.

Právo na tělesnou nedotknutelnost je obsaženo v článku 2, odstavci 2, větě první „GG“. Pacientovo prohlášení je projevem práva na sebeurčení, které je především obsaženo v článku 2, odstavci prvním „GG“.

Mezi hlavní principy institutu „dříve projevených přání pacientů“ patří tedy ochrana lidské důstojnosti, svoboda jednání, tělesná nedotknutelnost a právo na sebeurčení. Pacientovo prohlášení je výrazem pacientovy vůle. Ústavní ochrany požívá také přání pacienta odmítnout lékařskou péči.

Právo na sebeurčení a právo na tělesnou nedotknutelnost nejsou neohraničená, ale jsou také ústavně omezená, někdy ve prospěch ochrany života nebo jiných společných hodnot, například ochrany rodiny. Ústavně obhajitelný je také

• zákaz aktivní eutanázie (8),
• zákaz zabití na požádání (8), a 
• příkaz zachraňovat ty, kteří se pokusili o sebevraždu (3).

Civilněprávně platí pro formu pacientova prohlášení pouze obecná ustanovení (10). Není vyžadována žádná konkrétní forma. Prohlášení mohou být ústní, písemná, pacient se může vyjádřit jakkoliv, třeba gestem ruky nebo posunkem. K platnosti se nevyžaduje také žádná forma poradenství. Pacient může své prohlášení kdykoliv odvolat, přičemž není vyžadována žádná určitá forma tohoto odvolání.

Tento poměrně volný režim v utváření textu pacientova prohlášení chce pouze nebránit výkonu ústavních práv občanů Německa. Ta jsou zásadní a jsou také odpovídajícím způsobem chráněna.

Německá právní diskuse se posouvá 18. června 2009, kdy byla provedena změna v opatrovnickém právu (9, 5), v rámci kterého se daná  problematika reguluje. Byl schválen jeden ze tří návrhů, které byly postupně diskutovány, a sice návrh poslanců J. Stündera a M. Kauche. Podle tohoto návrhu má má být písemně formulované pacientovo prohlášení prozkoumáno opatrovníkem v tom smyslu, zdali aktuální situace stavu pacienta odpovídá situaci, kterou pacient ve svém prohlášení předvídá. Pokud tomu tak je, musí lékař pacientovo přání respektovat.

Postoj Německé lékařské komory k problematice dříve projevených přání pacientů

Německá lékařská komora se vyjadřuje k problematice dříve projevených přání pacientů v dokumentu: „Zásady lékařského doprovázení ke smrti Německé lékařské komory.“ (7).

V „Preambuli“ a v následující kapitole „Lékařské povinnosti vůči umírajícím“ udává kontext, ve kterém se má péče o umírající odehrávat. V dalších kapitolách se věnuje již speciální problematice.

„Úkolem lékaře je zachovat život pacienta, chránit nebo obnovit jeho zdraví, tišit bolest a umírající doprovázet.“

Tato věta jednoznačně charakterizuje roli lékaře u lůžka nemocného. Úkolem lékaře není bojovat o život za každou cenu. V okamžiku, kdy jinak smysluplná diagnosticko-terapeutická opatření ztrácejí smysl, vystupuje do popředí otázka bazální péče. Co do komplexu bazální péče patří, se dočítáme vzápětí:

Lidsky důstojné uložení pacienta, péče o tělo, tlumení bolesti, dušnosti a nevolnosti, tišení hladu a žízně.“

„Za způsob a rozsah je na základě lékařské indikace zodpovědný lékař. To platí také pro umělou výživu a umělý přívod tekutin. Musí ale dbát vůle pacienta.“

Preambule ale také připomíná, že „všechna rozhodnutí musí být učiněna na základě zvážení konkrétní situace.“

Co to znamená?

Diagnosticko-terapeutická opatření nemají být samoúčelná nebo alibistická. Mají být smysluplná a o této smysluplnosti rozhoduje pacient. Zdůrazňuje se však, že toto prohlášení Německé lékařské komory nezbavuje lékaře odpovědnosti. Zde podle mého názoru vyvstává otázka po roli lékaře a jeho svědomí ve vztahu lékaře a pacienta. Lékař musí mít také možnost nesouhlasit s názorem pacienta a podle toho se zachovat. Jinak je tím narušena i autonomie lékaře. Ani lékař nemůže postupovat proti svému svědomí.

Z toho vyvstává také další otázka a tou je forma vztahu mezi lékařem a pacientem. V současné době jsme svědky ústupu od paternalismu ke konceptu autonomie pacienta. Otázkou však je, jestli je model striktní autonomie pacienta udržitelný, jestli bychom neměli uvažovat spíše o konceptu tzv. kooperativně-komunikativním, kdy pacient i lékař vzájemně komunikují a spolupracují na řešení problému, který je jejich společným problémem.

„V péči o umírající, ať už nemocné nebo zraněné, u nichž selhává jedna nebo více vitálních funkcí, tam, kde se očekává brzká smrt, je lékař povinen postupovat tak, aby takoví pacienti mohli zemřít lidsky důstojně. “

„Tato pomoc spočívá v postupech paliativní medicíny a v zajištění bazální péče“.

Upozorňuje se na to, že přívod živin i tekutin může být pro umírajícího velmi zatěžující a že jde o to tlumit spíše subjektivní pocity hladu a žízně.

„Postupů, které by pouze oddalovaly smrt, se lze se souhlasem pacienta vzdát.“

Smyslem je smrt ani neuspíšit ani neoddalovat.

Ve třetí kapitole je komentován postup u pacientů s infaustní prognózou.

„U pacientů, kteří sice neumírají, ale v dohledné době zemřou, lze uvážit změnu terapeutického cíle tehdy, když život udržující opatření pouze prodlužují utrpení. Takový postup musí odrážet vůli pacienta.“

Lze tedy modifikovat terapeutický postup u pacientů i tehdy, pokud nejsou ve fázi umírání.

„U novorozenců s nejtěžšími postiženími nebo poruchami metabolismu, pokud není žádná vyhlídka na uzdravení nebo zlepšení, lze po souhlasu rodičů ukončit nebo nenasadit život prodlužující opatření. Totéž platí pro extrémně nezralé novorozence, u nichž je nevyhnutelná smrt, a dále pro novorozence, kteří utrpěli nejtěžší poškození mozku. U postižení, která nejsou tak závažná, není žádný důvod k ukončení nebo k nenasazení život udržujících opatření, i když  rodiče naléhají. Podobně jako u dospělých, neexistují žádné výjimky z povinnosti tišit utrpení.“

Také u novorozenců lze se souhlasem rodičů tento postup modifikovat. Týká se to však novorozenců „s nejtěžšími postiženími nebo poruchami metabolismu.“ Zde vnímám jako problém vágní termín „nejtěžší postižení“. Obávám se, že prakticky situace nijak usnadněná není. Pod tímto termínem si můžeme představit problematiku velmi rozdílnou.

Ve čtvrté kapitole mluví německé prohlášení o péči o pacienty s nejtěžšími cerebrálními postiženími a trvajícím bezvědomí. Zde se zdůrazňuje, že délka bezvědomí nesmí být jediným kritériem pro změnu terapeutického přístupu. Pokud pacient neustanovil opatrovníka ve svých zdravotnických záležitostech, je třeba takového opatrovníka ustanovit.

V další kapitole se prohlášení věnuje zjišťování pacientovy vůle.

„Lékař respektuje vůli pacienta, pokud pacient odmítl terapii po náležitém poučení a je schopen se rozhodnout. Lékař respektuje vůli pacienta i tehdy, pokud se tato vůle nekryje s diagnosticko-terapeutickými opatřeními. To platí také pro ukončení život udržující terapie. Lékař má pomoci pacientovi, který potřebuje nutnou pomoc, rozmyslet si své rozhodnutí.“

Pacientovo prohlášení je pro lékaře závazné „tak dalece“, nakolik konkrétně je situace v pacientově textu popsána, a pokud není známo, že by pacient svou vůli změnil. Pro pacienta, jemuž na realizaci jeho jeho představ záleží, je velmi těžké přesně popsat situaci, ve které by toto jeho prohlášení mělo být plněno. Situaci nesmí popsat ani nijak vágně, pacientovo přání by se mohlo plnit vždycky, nebo nikdy. Pak by ovšem tento dokument ztrácel smysl. Situace však nesmí být popsána ani příliš ostře, protože pak by byly pominuty všechny ostatní situace, kdy by si pacient plnění svého prohlášení přál. Nejdůležitější ovšem je, že interpretace situace i pacientova prohlášení je, v případě, že pacient neustanoví opatrovníka, pouze věcí lékaře. Ostatně interpretace pacientova prohlášení je jedním z nejproblematičtějších momentů, které „dříve projevená přání pacientů“ přinášejí.

Závěr

Tento článek představuje problematiku zpracovanou u nás ještě ne zcela vyčerpávajícím způsobem. Tím, že u nás máme závaznou právní úpravu, která k nám institut „dříve projevených přání pacientů“ vnáší, nabývá tento problém zcela reálných rozměrů. Nelze ho nijak ignorovat. Jako lékaři se budeme s těmito prohlášeními našich pacientů určitě setkávat mnohem častěji. A to nejen u pacientů pocházejících z České republiky, ale také u občanů ostatních zemí Evropské unie. Budeme stát tedy před mnoha problémy, které naznačují již jen například některé rozsudky německé justice.

Problémů je nepřehledné množství a jejich řešení je nejasné. Situaci v České republice komplikuje také zcela nevyzrálé prostředí zdravotního práva a také velmi obtížná komunikace účastníků nejrůznějších etických diskusí.

Problematika „dříve projevených přání pacientů“ zasahuje tedy minimálně do tří oblastí:

Vztah lékaře a pacienta – je nutno zachovat autonomii a svobodu svědomí obou zúčastněných a to i při rozdílnosti jejich „světových názorů“.

Otázky týkající se rozhodování na konci života – vysazení nebo nenasazení terapie, rozhodování týkající se obsahu bazální péče.

Problematika interpretace textu jiným člověkem než autorem samým – jak rozuměl pacient textu, který napsal, jak mu má rozumět lékař. Vyjádřil se pacient tak, aby napsal, co myslel? Do jaké míry může člověk předjímat svoji budoucí situaci a jak přesně ji může popsat a jaký vliv to bude mít na platnost pacientova dokumentu?

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek,

Ph.D., Th.D.

Univerzita Hradec Králové,

Pedagogická fakulta

Katedra kulturních a náboženských studií

Ambrožova 8

500 03 Hradec Králové

E-mail: jaromir.matejek@uhk.cz