Využitie kombinácie vyšetrovacích metód v diagnostickom algoritme profesionálnej astmy

ÚVOD

Profesionálna astma (PA) v užšom slova zmysle je ochorenie charakterizované zápalom dýchacích ciest, rôznym obmedzením prietoku vzduchu a hyperrektivitou dýchacích ciest, vznikajúce z príčin a podmienok, ktoré možno pripísať pracovnému prostrediu, ale nie stimulom, vyskytujúcim sa mimo pracovného prostredia [10]. Na základe etiopatogenézy je možné PA rozdeliť na dva základné typy:

1. PA alergická (imunologická) charakterizovaná tzv. obdobím latencie a
2. PA nealergická (neimunologická).

Alergická astma je navodená špecifickými senzibilizujúcimi látkami pracovného prostredia, tj. všetky látky s vysokou molekulovou hmotnosťou ako rastlinné a živočíšne (glyko) proteíny a niektoré látky s nízkou molekulovou hmotnosťou zahŕňajúce chemické látky, kovy a drevný prach [3]. Nealergická profesionálna astma je charakterizovaná absenciou obdobia latencie, ktorá je nevyhnutná k navodeniu senzibilizácie. V tomto prípade astma vzniká v priebehu niekoľkých hodín po jednorazovej inhalácii iritačnej látky o veľmi vysokej koncentrácii na pracovisku. Táto klinická jednotka sa pôvodne označovala ako RADS (Reactive Airway Dysfuncion Syndrome). Neskôr používaný termín iritačná astma označuje astmu vznikajúcu po jednorazovej alebo opakovanej značnej expozícii iritanciám. K nealergickej astme patrí aj astma s oneskoreným vznikom po dlhšej expozícii iritačným látkam v nižších koncentráciách. Pre tento typ astmy sa používajú viaceré pomenovania (ako napríklad „nie tak náhly“ RADS, iritačná astma s latenciou) [12]. Profesionálna astmu môže navodzovať široké spektrum etiologických faktorov. V roku 2013 bol publikovaný komplexný zoznam etiologických agensov pre profesionálnu astmu. V ňom je zahrnutých 372 látok navodzujúcich alergickú PA a 184 iritačnú PA [1]. Odvtedy však pribúdajú stále nové štúdie, ktoré vyššie uvedený zoznam rozširujú [2]. Napriek veľkému množstvu rôznych etiologických faktorov k najznámejším patrí alergén múky. Výsledky európskej multicentrickej štúdie E-PHOCAS (European network on Phenotyping of Occupational Asthma) potvrdzujú, že v rokoch 2006–2015 až 31 % všetkých prípadov PA bolo spôsobených alergénom múky [11].

Je všeobecne známe, že PA je často nedostatočne diagnostikovaná a počet pacientov s hláseným ochorením je nižší ako je skutočná prevalencia. Diagnostický prístup PA pritom musí byť komplexný. Anamnéza a klinický obraz sú základom v diagnostickom algoritme, ale samotné nepostačujú k definitívnej diagnóze a následnému uznaniu astmy ako profesionálneho ochorenia. Nevyhnutná je realizácia ďalších objektívnych vyšetrení ako hodnotenie nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity (v súčasnosti najčastejšie bronchoprovokačný test metacholínom), imunoalergologické vyšetrenie, hodnotenie markerov zápalu po pracovnej expozícii, sériové monitorovanie PEF (peak exspiratory flow – vrcholový výdychový prietok), špecifické provokačné testy v laboratórnych podmienkach alebo expozičný test priamo na pacientovom pracovisku [13]. Každá z týchto metód má však tiež obmedzenia. Preto je často nevyhnutná kombinácia viacerých metód.

V prekladanej práci je uvedená kazuistika pacientky s priznanou profesionálnou astmou, u ktorej bolo nutné pre definitívne potvrdenie ochorenia realizovať širšie spektrum objektívnych metód.

KAZUISTIKA

Ide o 58-ročnú pacientku, fajčiarku, ktorá pracovala v 12 rokov v pekárenskej výrobe, z toho 10 rokov ako pomocná pekárka, posledné 2 roky bola preradená na pozíciou krájačka chleba. Respiračné ťažkosti v zmysle dyspnoe, neproduktívneho kašľa a intermitentného pískania na hrudníku sa rozvinuli po šiestich rokoch od nástupu do práce. Symptómy alergickej rinitídy, konjunktivitídy a prejavy ekzému pacientka negovala. Pacientka bola vyšetrená pneumológom v júni 2022 so záverom chronická bronchitída a stav po covidovej infekcii v novembri 2021. Na HRCT pľúc apikálne obojstranne ojedinelé nešpecifické noduly, pričom pacientka udávala kontakt s TBC v detstve. V októbri 2022 realizované imunoalgologické vyšetrenie so záverom syndróm dráždivého kašľa v diferenciálnej diagnóze, inhalačná alergia kožnými testami nepotvrdená, vzhľadom na pracovisko pacientky a zhoršovanie stavu pri práci odporúčané vyšetrenie na Klinike pracovného lekárstva a klinickej toxikológie (KPL a KT). V októbri 2022 pacientka vyšetrená na našej ambulancii a objednaná na hospitalizáciu za účelom diferenciálnej diagnostiky a posúdenia eventuálnej profesionálnej súvislosti ochorenia. Od novembra 2022 bola práce neschopná pre respiračné ťažkosti a bolesti ľavého ramena. Hospitalizácia bola realizovaná na KPL a KT v januári 2023. Pri prijatí pacientka eupnoická, auskultačne dýchanie vezikulárne bez vedľajších dýchacích fenoménov. Vstupné spirometrické vyšetrenie vykazovalo len hraničnú obštrukčnú ventilačnú poruchu, pričom opakované spirometrické vyšetrenie bolo bez poruchy statických a dynamických pľúcnych parametrov. Bronchodilatačný test salbutamolom bol negatívny. Bronchoprovokačný test (BPT) metacholínom nepreukázal bronchiálnu hyperreaktivitu. Hodnoty PEF sa počas 24-hodinového monitorovania pohybovali v hraniciach normy bez prítomnosti signifikantnej diurnálnej variability. ORL vyšetrenie s nálezom chronickej hypertrofickej rinitídy a deviácie nosového septa. Vzhľadom na negatívny bronchodilatačný i BPT, neprítomnosť signifikantnej diurnálnej variability hodnôt PEF stav hodnotený ako chronická bronchitída s počínajúcou obštrukciou pričom bronchiálna astma nebola aktuálne potvrdená. Špecifické IgE protilátky potvrdili hraničnú senzibilizáciu na ražnú múku, senzibilazácia na pšeničnú múku nebola preukázaná. Pacientke bolo odporúčané opätovné zaradenie na pôvodné pracovisko za účelom vykonania reexpozičného testu, vydaný PEF meter na 4 týždne za účelom sériového monitorovania hodnôt PEF počas pracovnej zmeny a mimo pracovnej expozície, pričom si pacientka zaznamenávala hodnoty PEF. Vo februári zaradená na pôvodné pracovisko na dva mesiace. V apríli 2023 opätovne vyšetrená na ambulancii KPL a KT, kde uvádzala zvýraznenie dyspnoe, pískania na hrudníku i neproduktívneho kašľa v pracovnom prostredí a v noci. Auskultačne dýchanie vezikulárne bez vedľajších dýchacích fenoménov s predĺženým exspíriom. Pri spirometrickom vyšetrení boli dynamické pľúcne parametre na dolnej hranici normy, bronchodilatačný test salbutamolom bol však pozitívny. Vyhodnotený sériový PEF monitoring nevykazoval signifikantnú diurnálnu variabilitu, hodnoty PEF však v porovnaní s hospitalizáciou boli o 40 % nižšie. Vzhľadom na anamnézu symptómov zhoršenia stavu v pracovnom prostredí, pozitívny bronchodilatačný test, pokles hodnôt PEF o 40 % a pozitivitu špecifických IgE protilátok na ražnú múku bol stav uzavretý ako bronchiálna astma s precitlivenosťou na ražnú múku. Následne požiadaný príslušný Regionálny úrad verejného zdravotníctva (RÚVZ) o prešetrenie pracovných podmienok a spôsobu práce pacientky. V októbri 2023 bola cestou Regionálnej komisie na posudzovanie chorôb z povolania po zhodnotení zdravotnej dokumentácie a záverov RÚVZ uznaná choroba z povolania Profesionálna astma s precitlivenosťou na ražnú múku.

DISKUSIA

V predkladanej práci bola poukázaná nevyhnutnosť realizácie viacerých diagnostických metód nie len na potvrdenie profesionality ochorenia ale aj samotné diagnostikovanie astmy ako takej. Okrem spirometrie, nešpecifického bronchoprovokačného a bronchodilatačného testu a vyšetrenia špecifických IgE protilátok bolo v rámci reexpozičného testu doplnené aj sériové monitorovanie PEF a následné opätovné vyšetrenie pacientky na klinike s pozitívnym bronchodilatačným testom.

Cullinen et al. v prehľadovej práci uvádzajú, že základnými metódami na potvrdenie profesionálnej astmy je imunologické vyšetrenie s vyšetrením kožných testov a/alebo špecifických IgE protilátok, sériový PEF monitoring a sériové hodnotenie eozinofilného zápalu. Naopak negatívny nešpecifický BPT a normálna hodnota FeNO, resp. neprítomnosť eozinofilov v spúte u exponovaného pacienta profesionálnu astmu prakticky vylučuje [4]. Predikčná hodnota negatívneho nešpecifického BPT je až 98% [8]. Zlatým štandardom v diagnostickom algoritme je však špecifický provokačný test, ktorý je ale možné štandardizovanou metódou realizovať len v niektorých špecializovaných centrách.

Z vyššie uvedených metód sme realizovali ešte počas hospitalizácie BPT metacholínom a monitorovali hodnoty PEF. Vyšetrenie špecifických IgE protilátok, potvrdilo pozitivitu na ražnú múku. Po zaradení pacientky na pracovisko bolo vykonávané sériové monitorovanie PEF. Za kľúčové metódu však v danom prípade považujeme tzv. eliminačný/reexpozičný test, kde sa predpokladá remisia alebo aspoň zmiernenie respiračných symptómov po vyradení pacienta z expozície s následnou exacerbáciou po opakovanom zaradení pracovníka na pôvodnú pracovnú pozíciu. Táto diagnostická metóda sa síce v nových prehľadových prácach týkajúcich sa PA priamo neuvádza, domnievame sa, že má však stále veľký význam v niektorých situáciách. Napríklad v prípadoch, kde nie je jasný etiologický agens, preto nie je možné vyšetriť špecifické IgE protilátky ani vykonať špecifický provokačný test, zápal nie je eozinofilný ale neutrofilný, prípadne paucicelulárny, sériový PEF monitoring nie je možné hodnotiť z dôvodu nestatočnej complience pacienta. Naším pracoviskom bolo eliminačným/reexpozičným testom potvrdených v 80-tych rokoch až 37 % prípadov profesionálnej astmy a 29 % prípadov v 90-tych rokoch [7]. Eliminačný/ reexpozičný test je možné doplniť aj o sériové BPT metacholínom, kde je porovnávaná závažnosť bronchiálnej hyperreaktivity čase vyradenia pracovníka z expozície oproti bronchiálnej hyperreaktivite po opätovnom zaradení do expozície [5]. Rozhodujúcu úlohu v predkladanej kazuistike zohral fakt, že pacientka bola ešte v pracovnom pomere s daným zamestnávateľom a bola po ukončení pracovnej neschopnosti zaradená na pôvodné pracovisko. Diagnostické testy majú podstatne vyššiu senzitivitu u pacientov, ktorí sú stále exponovaní. Je preto dôležité, aby celý diagnostický proces bol zahájený v čase, kým je pacient zaradený na pôvodnom pracovisku [9]. Dokazuje to aj naša kazuistika, kde počas pracovnej neschopnosti pacientky sme dostupnými diagnostickými metódami neboli schopní potvrdiť ani samotnú diagnózu astmy. Rovnako spádový pneumológ stav uzatváral len ako chronickú bronchitídu, resp. imunoalergológ popisoval len syndróm dráždivého kašľa v diferenciálnej diagnostike. Teoreticky by bolo možné realizovať špecifický provokačný test, ktorý je obvykle vyhradený pre prípady, keď bežné metódy nedokázali s dostatočnou presnosťou identifikovať špecifickú príčinnú expozíciu [12]. Naša klinika však vybavením pre štandardizované vykonanie týchto testov v súčasnosti nedisponuje.