Nádor tonzily z expozice chemickým látkám

Tonsil tumor from chemical exposure

Bejčková H., Bártová H.: Tonsil tumor from chemical exposure

The case report describes the case of a man who worked at risk of carcinogens for 31 years. 8 years after leaving high-risk workplaces, he was diagnosed with large cell lymphoma of the neck tonsils and left lymph nodes. He was successfully treated with chemotherapy. He himself applied for professional assessment 10 years after the diagnosis of cancer. Based on a positive hygienic examination, the finding was assessed as an occupational disease.

Keywords:

occupational disease – lymphoma – cancer – cancerogens

Autoři: H. Bejčková ¹; H. Bártová ²
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství FN a LF UK Plzeň, přednosta MUDr. Vendulka Machartová, Ph. D. ¹; Krajská hygienická stanice Karlovarského kraje se sídlem v Karlových Varech ²
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 76, 2024, No. 3-4, s. 73-75.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Kazuistika uvádí případ muže, který 31 let pracoval v riziku prokázaných kancerogenů. Asi 8 let po opuštění rizikových pracovišť u něho byl diagnostikován velkobuněčný lymfom tonzily a levé uzliny. Byl úspěšně léčen chemoterapií. O posouzení profesionality požádal sám po 10 letech od zjištění nádorového onemocnění. Na základě pozitivního hygienického šetření byl nález hodnocen jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:

nemoc z povolání – nádorová onemocnění – lymfom – kancerogeny

ÚVOD

Kancerogenní látky jsou látky, které mohou způsobit rakovinu nebo zvýšit její výskyt [7].

Dělení dle IARC (International Agency for Research on Cancer) [4].

Skupina 1 – humánní kancerogeny s dostatečně prokázaným účinkem. Byl u nich prokázán kancerogenní účinek na základě epidemiologických studií u lidské populace.

Skupina 2 – potenciálně kancerogenní vlivy. Vyhodnocené na základě experimentálních údajů u zvířat. Pro člověka kancerogenní s vyšším či nižším stupněm pravděpodobnosti:

2A – pravděpodobně kancerogenní 2B – možná kancerogenní

Skupina 3 – látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých důkazů.

Seznam nemocí z povolání je přílohou k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb. v platném znění. Obsahuje 6 kapitol. Nádorová onemocnění se mohou vyskytovat ve všech kapitolách s výjimkou kapitoly 6 [9].

Příklady

Kapitola I – chemické látky: nejčastější kancerogeny (PAU, CrVI.)

Kapitola II – fyzikální faktory: nemoc způsobená ionizujícím zářením: rakovina kůže (bazaliom, spinocelulární ca, leukemie, jiné zhoubné nádory)

Kapitola III – položka 2 – mezoteliom, rakovina plic, hrtanu nebo vaječníků s azbestózou či hyalinózou pleury z expozice azbestu položka 3: Nemoci dýchacích cest z berylia položka 6: Rakovina plic z radioaktivníchlátek

položka 7: Rakovina dýchacích cest a plic způsobená koksárenskými plyny

položka 8: Rakovina sliznice nosní nebo vedl. dutin nosních z expozice dřeva

položka 12: Rakovina plic ve spojení s pneumokoniózou způsobená prachem s obsahem volného SiO₂ a s typickými RTG znaky prašných změn

Kapitola IV – položka 1: Kožní nádory profesionální (ionizující záření, UV záření, následek traumatu za splnění určitých daných kritérií, následek expozice chemickým látkám) – spíše dle kapitoly I: saze, dehet, smola, minerální oleje, arzén.

Kapitola V – položka 1: Hepatocelulární ca po proběhlé hepatitidě B nebo C.

KAZUISTIKA

Popisujeme případ muže narozeného v roce 1963. Poprvé byl vyšetřen na klinice pracovního lékařství na vlastní žádost 23. 3. 2023. O vyšetření k posouzení profesionality požádal 27. 2. 2023.

Osobní anamnéza: struma nodosa na podkladě autoimunitní thyreoiditidy. Hepatopatie, steatóza jater. Vertebrogenní algický syndrom lumbosakrální páteře, kořenový syndrom s iritací L5. Stav po operaci hemorhoidů. Pracovní úraz 5. 8. 2019 – fraktura pravého zápěstí. Nekuřák.

Pracovní anamnéza: v letech 1. 1. 1975 až 1. 7. 1990 pracoval v Sokolovském revíru, Palivový kombinát 25. únor, koncernový podnik Vřesová. V období od 1. 7. 1990 do roku 1994 pracoval v Palivovém kombinátu Vřesová, státní podnik a následně od 1. 1. 1994 do 30. 6. 2005 pracoval v Sokolovské uhelné a. s. Od roku 2005 je Sokolovská uhelná právním nástupcem Sokolovské uhelné a. s.

Podrobněji nám svá pracoviště popsal takto: v letech 1987–1992 byl strojníkem plynárny na pracovišti Tlaková plynárna, sekce Fenolka. Od roku 1992 do roku 2006 pracoval jako zámečník na pracovišti divize Tlaková plynárna, úsek údržby.

Dalším pracovištěm pacienta byla v letech 2006 až 2015 Kraslická městská společnost Kraslice (dále KMS), kde pracoval jako obsluha chemické čistící stanice při barvení vody. Od roku 2015 až dosud je u stejné společnosti KMS Kraslice topičem plynem.

Nynější onemocnění: V roce 2014 pozoroval otok v krku, měl teplotu, bolesti v krku. Byl odeslán na ORL vyšetření, kde provedli excisi tonzily a uzliny, která prokázala velkobuněčný lymfom tonzily a levé uzliny.

Hospitalizován byl v Karlovarské krajské nemocnici a.s., Nemocnice Cheb 1. 10. 2014 k excizi z krku a tonzilektomii.

Závěrečná diagnóza.: Difuzní velkobuněčný B-lymfom, dg. z krční tonzily a uzliny vlevo 10/2014, klinické stadium IAE, R-IPI 0, st. po chemoterapii, t. č. v remisi.

11. 2014 hospitalizace HOO FN Plzeň – chemoterapie 6 cyklů. Na HOO pravidelné kontroly do roku 2019.

Doporučení: bez známek relapsu, trvá remise onemocnění již 5 let, další kontroly u praktického lékaře, naše konzultace dle potřeby.

Bylo vyžádáno hygienické šetření pro možnou expozici karcinogenům dle kapitoly I. položka 58. V Seznamu nemocí z povolání je uvedeno: Nemoc z dalších látek nebo směsi látek. Nemoci vznikají při plnění pracovních a služebních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním, při kterém je prokázána taková expozice chemickým látkám, jejich sloučeninám a směsím látek, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci.

Hygienické šetření provedeno lékařkou KHS se sídlem v Karlových Varech. Práce strojníka byla podle tehdejší směrnice hygienických předpisů MZ ČR č. 64/1984 Sb., o hygienických zásadách pro práce s chemickými karcinogeny, zařazena jako práce s chemickými kancerogeny. Práce zámečníka na všech úsecích (Generátorovna, Fenolka, Rectisol, Kyslíkárna i Údržba) byla podle vyhlášky č. 45/1966 Sb. a směrnice MZ ČR č. 49/1967 Sb., vyhlášena v roce 1993 OHS v Sokolově jako „pracovní proces s rizikem chemické kancerogenity“. Podle zákona a vyhlášky č. 8/2001 Sb. byla v roce 2002 rozhodnutím Okresního hygienika v Sokolově zařazena do kategorie 3 s „rizikem chemické kancerogenity“. Ke zrušení rizikové kategorie došlo formálně v roce 2008 na základě nového hodnocení rizika a změny legislativy (NV č. 361/2007 Sb.). Práce zámečník byla následně hygienikem zařazena do kategorie druhé s ohledem na faktor chemické karcinogeny.

Popis práce: Společnost Sokolovská uhelná vlastní a provozuje zpracovatelský závod Vřesová, ve kterém se do roku 1996 vyráběl svítiplyn, potom energoplyn technologií tlakového zplyňování hnědého uhlí. Od roku 2020 byl provoz tlakové plynárny ukončen. Technologie zplyňování hnědého uhlí produkovala řadu dalších produktů, zejména hnědouhelný generátorový dehet, fenolový koncentrát, surový lehký olej, surový benzín a další. Při tlakovém zplyňování vznikala řada látek s kancerogenními účinky, zejména polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) [6]. Procesy tlakového zplyňování uhlí byly zařazeny mezi procesy s rizikem chemické kancerogenity bez stanovení konkrétních škodlivin v pracovním prostředí [6]. Posuzovaný pracoval od 1. 11. 1987 do 30. 9. 1992 jako strojník plynárny na pracovišti Tlaková plynárna. Práce obnášela mechanické čištění tanků na Fenolce a Tankovišti v ochranném obleku a s dýchacím přístrojem. Téměř všechna provozní media na Fenolce obsahovala karcinogenní látky. Od 1. 10. 1992 do 30. 9. 2006 pracoval jako provozní zámečník na úseku Údržba, středisko Rotační stroje, Divize Tlaková plynárna. Pracovní náplň byla oprava strojního zařízení po mechanické stránce v jednotlivých provozech závodu Vřesová. Posuzovaný mohl přijít do kontaktu s fenolem, fenolovou vodou, lehkým a těžkým dehtem, surovým benzinem, butyl acetátem, čpavkem, čpavkovou vodou, kyselinou sírovou, kyselou vodou, metanolem, kyselinou dusičnou, horkým vodním kondenzátem, barvami, ředidly, vápennou nebo vápencovou suspenzí, technickou vodou, oleji a mazacími tuky, uhlím a uhelným prachem. V roce 1984 bylo závazným posudkem OHS v Sokolově vyhlášeno 10 kontrolovaných pásem s rizikem chemické kancerogenity. K úniku karcinogenních látek do ovzduší docházelo z otevřených jímek plynového kondenzátu, z odsazovaných nádrží na fenolovou vodu apod. Při najíždění generátorů unikal surový plyn s dehtovými látkami do ovzduší hlavními komíny. Fenolová voda s obsahem dehtu mohla unikat u odvodu kondenzátu z předchladiče, sběračů plynového kondenzátu, z potrubních kanálů při odkalování. Expozice kancerogenním látkám také byla při čištění generátorů, předchladičů, zásobníků na fenolovou vodu, jímek kondenzátorů apod.

Jmenovaný pracoval jak v pozici strojníka plynárny na pracovišti Fenolka, tak v pozici strojního zámečníka v riziku expozice karcinogenním látkám. Profesionální expozice některý látkám (benzen, 1,3 butadien, styren) může souviset přímo se vznikem uvedeného onemocnění. [1, 2, 3, 5]. Závěr hygienického šetření na pracovišti byl: Byly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole 1, položka 58 (nemoci z dalších látek nebo směsí látek) přílohy k NV č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů.

Dne 12. 1. 2024 jsme vystavili posudek o nemoci z povolání dle kapitoly I., položka 58, klinická diagnóza byla difuzní velkobuněčný B lymfom tonzily a krční uzliny. Po nabytí právní moci posudku o nemoci z povolání jsme vystavili posudek o bodovém ohodnocení bolestného a posudek o bodovém ohodnocení ztížení společenského uplatnění.

DISKUSE

Je zarážející, že přes zjištěnou diagnózu a intenzivní léčbu v KKN a ve FN Plzeň, nebyl pacient odeslán k posouzení možné profesionality již v roce 2014. O vyšetření požádal sám prakticky po 10 letech od zjištění onemocnění. Je důležité při vyšetřování pacienta znát i jeho pracovní anamnézu, v záznamech hematoonkologického oddělení je uveden pouze poslední zaměstnavatel, profese dělník je bez bližší specifikace a zřejmě i bez znalosti předchozí expozice, která v tomto případě nepochybně souvisí se vznikem onemocnění.

ZÁVĚR

Při zjištění závažného onemocnění, zejména nádorového, je velmi důležitá znalost pracovní anamnézy pacienta. V tomto případě projevil iniciativu sám pacient po 10 letech od stanovení diagnózy, byť prakticky celý život pracoval v expozici karcinogenním látkám. Po opuštění tak rizikové práce by měly být dle vyhlášky 79/2013 Sb., v platném znění, nadále prováděny následné prohlídky 1krát za 2 roky s přihlédnutím k riziku [8], což nepochybně prováděno nebylo.

Zdroje

Bártová H. Závazné vyjádření k ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání 27. 11. 2023.
Cocco P. et al. Occupational exposure to solvents and risk of lymphoma subtypes: results from the Epilymph case – control study. Occupational and Envirolmental Medicine, 2010, 67(5), p. 341–347.
Charbotel B., Fervers B., Droz J. P. Occupational exposures in rare cancers: Acritical review od the literature. Critical reviews in onkology/hematology, 2014, 90(2), p. 99–134.
IARC Agents Classified by the IARC monogrphs, volumes 1–117, 2016.
Internetional Agency for research on cancer List of Classifications by cancer site. ARC Monographs on the Evalution of Carcinogenic Risks to Humans, 2023.
Ivan J., Hudák A., Szeghyová Z., Verbová E., Majoroš J. Stanovenie 1-hydroxiprenu v moči pracovníkou koksárenského závodu. Prac. lék., 2011, 63, s. 63–70.
Kolektiv autorů Pracovní lékařství. Základy primární pracovnělékařské péče. 2005, s. 39–40.
Machartová V. Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností, část VI. Legislativa ve vztahu k pracovnímu lékařství, 2013, s. 64.
Seznam nemocí z povolání, příloha k NV 290/1995 Sb., v platném znění.