Odborný příspěvek k zajištění jednotného postupu při ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání

ÚVOD

Čl. I – Obecná ustanovení

Ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání provádí orgány ochrany veřejného zdraví (dále jen„OOVZ“). V části týkající se žádosti o ověření podmínek vzniku onemocnění a dále diagnostických vyšetření je předkládaný materiál určen rovněž střediskům nemocí z povolání. V části týkající se měření faktorů pracovních podmínek je předkládaný materiál určen rovněž zdravotním ústavům a Státnímu zdravotnímu ústavu.

Čl. II – Vymezení některých pojmů

Pro účely tohoto předkládaného materiálu se rozumí:

1. Střediskem nemocí z povolání se rozumí zdravotnické zařízení, kterému Ministerstvo zdravotnictví udělilo dle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen„zákon č. 373/2011 Sb.“), povolení k uznávání nemocí z povolání (dále také „středisko“).
2. Dobou rozhodnou se rozumí doba, v níž mohlo šetřené onemocnění vzniknout, tj. doba před datem zjištění posuzovaného onemocnění v požadované tíži, ve které je požadováno posouzení míry pracovní zátěže (také období, pro které je šetření požadováno dle žádosti střediska).

3. Nemocí z povolání se rozumí nemoc vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných škodlivých vlivů, pokud vznikla za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání, jež je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Seznam nemocí z povolání.“). Nemocí z povolání se rozumí též akutní otrava vznikající nepříznivým působením chemických látek. Nemoci z povolání jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání.
4. Ohrožením nemocí z povolání se rozumí změny zdravotního stavu, které vznikly při výkonu práce nepříznivým působením podmínek, za nichž vznikají nemoci z povolání, avšak nedosahují takového stupně poškození zdravotního stavu, který lze posoudit jako nemoc z povolání, a další výkon práce za stejných podmínek by vedl ke vzniku nemoci z povolání.
5. Rozhodujícím faktorem se rozumí rozhodující faktor (jeden nebo více faktorů) pracovního prostředí pro vznik šetřeného onemocnění.
6. EBM (evidence based medicine) daty se rozumí data získaná v souladu s principy medicíny založené na důkazech.

Čl. III – Ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání

Ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání provádí mj. příslušný OOVZ na základě pověření dle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 258/2000 Sb.“), a zákona č. 373/2011 Sb. v souladu s tímto předkládaným materiálem.

Ověřování provádí OOVZ na základě žádosti příslušného střediska. Pokud žádost neobsahuje náležitosti, včetně určení období požadovaného střediskem pro šetření, OOVZ si dle potřeby vyžádá od příslušného střediska doplňující informace či přímo opravu chybných údajů. Žádost středisko zasílá a ověření podmínek vzniku onemocnění ze strany OOVZ se provede, je-li podezření na nemoc z povolání podloženo splněním klinických kritérií (určuje středisko) a důvodným podezřením na profesionální etiologii šetřeného onemocnění.

Podle zákona č. 258/2000 Sb. mohou ověřovat pracovní podmínky pro účely posuzování nemocí z povolání pouze pracovníci s odbornou způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání lékaře a nelékařští zdravotničtí pracovníci v příslušném oboru.

OOVZ vypracuje na základě písemné žádosti střediska, informací zjištěných v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění a dalších podkladů, protokolu ze šetření podmínek vzniku onemocnění (případně protokolu o odběru vzorků), případně samostatného protokolu ze šetření (z účasti na měření, diagnostickém vyšetření) závazné vyjádření. V závazném vyjádření uvede, zda při vykonávání posuzované práce byly z hlediska expozice rozhodujícímu faktoru pracovního prostředí splněny/nesplněny podmínky pro vznik onemocnění definované v Seznamu nemocí z povolání, či nebylo možné objektivně posoudit podmínky pro vznik šetřeného onemocnění. OOVZ odesílá závazné vyjádření žádajícímu středisku.

Analogicky se postupuje při ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování ohrožení nemocí z povolání.

POSTUP OOVZ PO OBDRŽENÍ ŽÁDOSTI O OVĚŘENÍ PODMÍNEK VZNIKU ONEMOCNĚNÍ PRO ÚČELY POSUZOVÁNÍ NEMOCI Z POVOLÁNÍ

Šetření k ověření podmínek vzniku onemocnění

K ověření podmínek vzniku onemocnění jsou zaměstnanci OOVZ oprávněni vstupovat do provozoven na základě zákona č. 258/2000 Sb. Odborný zaměstnanec OOVZ zjistí šetřením na místě u zaměstnavatele, u kterého je předpoklad, že posuzovaná osoba pracovala naposledy za podmínek, za kterých posuzovaná nemoc z povolání vzniká (viz zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů), případně u předchozího zaměstnavatele/předchozích zaměstnavatelů (nutná součinnost střediska a zaslání nové žádosti), pracovní zařazení a pracovní podmínky, za kterých posuzovaná osoba práci vykonává nebo vykonávala. Ověří pracovní anamnézu posuzované osoby a vyhodnotí míru expozice faktoru, který je podle současných poznatků rozhodující pro vznik šetřeného onemocnění, a to v době, ve které mohlo šetřené onemocnění vzniknout (tzn. doba rozhodná).

K šetření je nutné prokazatelně přizvat posuzovanou osobu, a to nejméně 5 pracovních dnů přede dnem plánovaného šetření. V odůvodněných případech lze posuzovanou osobu přizvat i v době kratší než 5 pracovních dnů. V případě, že se jedná o šetření u agenturního zaměstnance, musí být při šetření přítomen zaměstnavatel, tj. zástupce agentury, a dále zástupce uživatele.

Pokud se posuzovaná osoba nebo zaměstnavatel agenturního zaměstnance nedostavili, zaznamená se tato skutečnost a její důvod, je-li znám, do protokolu ze šetření. Obdobně se zaznamená do tohoto protokolu situace, kdy posuzovaná osoba již není zaměstnancem společnosti, u níž došlo pravděpodobně ke vzniku onemocnění, případně informace o tom, že zaměstnavatel posuzované osobě neumožnil vstup na pracoviště při probíhajícím šetření v rozporu se zákonem č. 373/2011 Sb.

V případě, kdy je realizováno šetření na pracovišti posuzované osoby a posuzovaná osoba se tohoto šetření nezúčastnila, je třeba posuzovanou osobu následně obeznámit s tím, že může do 10 kalendářních dnů ode dne doručení oznámení nahlédnout u OOVZ do protokolu ze šetření a vyjádřit se k němu, eventuálně jí protokol předat, např. poštou. Podle obsahu případného vyjádření zváží odborný zaměstnanec OOVZ v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění nutnost doplnění podkladů. To samé platí i v případě neúčasti zaměstnavatele agenturního zaměstnance.

V případech, kdy má OOVZ dostatek podkladů z předcházející činnosti k formulaci závěru, eventuálně si lze takové podklady vyžádat od posuzované osoby a/nebo zaměstnavatele, může se ověření podmínek vzniku onemocnění uskutečnit bez šetření na místě, tzv. dálkově. Tento způsob ověření lze využít například u nemocí přenosných a parazitárních, pneumokonióz aj. OOVZ informuje zaměstnavatele i posuzovanou osobu o zahájení šetření onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání a zasílá jim seznam požadovaných chybějících údajů. Zjištěné skutečnosti jsou sepsány v protokolu ze šetření podmínek vzniku onemocnění, stejně jako u šetření na místě. S protokolem je nutné seznámit posuzovanou osobu i zaměstnavatele, např. osobně, zasláním poštou či prostřednictvím datové schránky. Protokol musí v případě zaslání obsahovat dovětek o lhůtě k případným připomínkám, například:

„Případné připomínky k obsahu protokolu sdělte OOVZ v termínu nejpozději do 10 kalendářních dnů od doručení tohoto protokolu. V případě, že se nevyjádříte, bude OOVZ vycházet z právní domněnky, že k obsahu protokolu nemáte připomínky“.

Následně OOVZ sepisuje závazné vyjádření, ve kterém vypořádá případné připomínky k protokolu.

Protokol ze šetření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání

Obecně

O šetření podmínek vzniku onemocnění se vypracuje protokol. Při šetření u několika zaměstnavatelů, na základě samostatných žádostí ze střediska nemocí z povolání (např. u přenosných a parazitárních onemocnění), se o každém šetření vypracuje samostatný protokol. Pokud je to z hlediska šetřeného onemocnění účelné a technicky proveditelné, pořídí odborný zaměstnanec OOVZ na místě videozáznam či fotodokumentaci. Ty mohou sloužit jako jeden z podkladů k vypracování závazného vyjádření. Pokud je videozáznam nebo fotodokumentace pořízena, musí být údaj o jejich provedení zaznamenán do protokolu a jejich popisy musí být součástí závazného vyjádření. Videozáznam a fotodokumentace podléhají stejným skartačním lhůtám jako spisová dokumentace o ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání. Samostatný protokol OOVZ rovněž vypracuje v případě, že na jeho žádost bylo na pracovišti provedeno měření zdravotním ústavem, eventuálně diagnostické vyšetření zdravotnickým pracovníkem příslušného střediska.

Do protokolu/protokolů se uvede, zda se posuzovaná osoba a zaměstnavatel/zástupce zaměstnavatele, popřípadě zaměstnavatel agenturního zaměstnance, případně jimi zplnomocnění zástupci, šetření zúčastnili a zda byli s protokolem seznámeni. Protokol by měl být podepsán všemi účastníky a doplněn o vyjádření posuzované osoby a zaměstnavatele, zda souhlasí nebo nesouhlasí s údaji uvedenými v protokolu, a pokud nesouhlasí, i důvod nesouhlasu. V případě, že některá ze zúčastněných stran odmítne protokol podepsat, poznamená se tato skutečnost do protokolu.

Při ověřování podmínek vzniku onemocnění se přednostně vychází z průkazných podkladů (normy, výkazy práce, evidence rizikových prací apod.). Je to zásadní zejména v případě, když stanoviska zaměstnavatele a posuzované osoby jsou rozdílná.

Kategorie práce

Pro hodnocení míry expozice faktorům rozhodujícím pro vznik šetřeného onemocnění se využijí výsledky měření provedeného k zařazení předmětné práce do kategorie, které bylo provedeno držitelem osvědčení o akreditaci nebo držitelem autorizace k příslušným měřením nebo vyšetřením, je-li to podle povahy věci pro ověření dostatečným podkladem. S využitím protokolu z měření pro účely kategorizace práce je třeba seznámit zaměstnavatele i posuzovanou osobu. U dlouhodobě probíhajících onemocnění je možné použít i výsledky starší, než jsou výsledky měření a vyšetření provedených pro účely kategorizace prací. Jedná se např. o onemocnění vzniklá působením fibrogenního prachu, hluku apod.

• Jako podklad pro závěr o splnění podmínek vzniku šetřeného onemocnění se využijí výsledky měření u daného zaměstnavatele, na základě kterého byl rozhodující faktor pracovního prostředí zařazen do kategorie druhé rizikové, třetí nebo čtvrté, pokud od doby, v níž bylo toto měření provedeno, nedošlo ke změně podmínek, za nichž byla/je práce vykonávána.
• V případech, ve kterých byly zjištěny některé odlišnosti v provádění práce, které OOVZ po odborném posouzení považuje za nevýznamné s ohledem na charakter práce (např. se nadále neprovádí některé pracovní operace, prodloužení doby práce ve směně apod.), je možné protokol z měření u daného zaměstnavatele, na základě kterého byl rozhodující faktor pracovního prostředí zařazen do kategorie druhé rizikové, třetí nebo čtvrté, použít po konzultaci s autorizovanou nebo akreditovanou laboratoří zdravotního ústavu. Tato laboratoř posoudí, zda je možné provést přepočet výsledků měření na nové podmínky práce, popř. tento přepočet provede formou autorizovaného protokolu.
• Jako podklad pro závěr o nesplnění podmínek vzniku šetřeného onemocnění, se využijí výsledky měření u daného zaměstnavatele, na základě kterých byl rozhodující faktor pracovního prostředí zařazen do kategorie první nebo druhé, pokud od doby, v níž bylo toto měření provedeno, nedošlo ke změně podmínek, za nichž byla/je práce vykonávána. Podmínkou je, že původní měření bylo provedeno autorizovanou nebo akreditovanou laboratoří zdravotního ústavu nebo Státním zdravotním ústavem a na šetřeném pracovišti dosud nebyla při dané práci uznána nemoc z povolání, eventuálně ohrožení nemocí z povolání. V případě faktorů týkajících se fyziologie práce není dostatečným podkladem odborné hodnocení provedené držitelem autorizace k vyšetření v oboru fyziologie práce podle zákona č. 258/2000 Sb. (relevantním podkladem je pouze měření).

• • V případech, ve kterých byly zjištěny některé odlišnosti v provádění práce, které OOVZ po odborném posouzení považuje za nevýznamné s ohledem na charakter práce (např. se nadále neprovádí některé pracovní operace, prodloužení doby práce ve směně apod.), je možné protokol z měření u daného zaměstnavatele, na základě kterého byl rozhodující faktor pracovního prostředí zařazen do kategorie první nebo druhé, použít po konzultaci s autorizovanou nebo akreditovanou laboratoří zdravotního ústavu. Tato laboratoř posoudí, zda je možné provést přepočet výsledků měření na nové podmínky práce, popř. tento přepočet provede formou autorizovaného protokolu. Podmínkou je, že původní měření bylo provedeno autorizovanou nebo akreditovanou laboratoří zdravotního ústavu či Státním zdravotním ústavem a na šetřeném pracovišti dosud nebyla při dané práci uznána nemoc z povolání, eventuálně ohrožení nemocí z povolání.

Měření, eventuálně diagnostické vyšetření, pro ověření podmínek vzniku onemocnění

Pokud provedené šetření, výsledky měření provedeného pro zařazení práce do kategorie, předchozí výsledky měření či posouzení pracovních podmínek v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění u jiného zaměstnance u stejného zaměstnavatele neposkytují dostatek podkladů pro posouzení podmínek vzniku šetřeného onemocnění, objedná OOVZ u zdravotního ústavu měření pro objektivizaci pracovních podmínek. Učiní tak formou objednávky prostřednictvím nastavené elektronické komunikace. K měření musí být pracovník zdravotního ústavu vybaven pověřením vydaným OOVZ v souladu se zákonem č. 258/2000 Sb. a případně protokolem OOVZ ze šetření podmínek vzniku onemocnění, ve kterém jsou uvedeny podmínky práce vykonávané posuzovanou osobou.

Obdobně se postupuje, je-li v souvislosti s ověřováním onemocnění účelné přímo na pracovišti posuzované osoby provést diagnostické vyšetření.

Pracovník OOVZ se účastní měření prováděného zdravotním ústavem, eventuálně diagnostického vyšetření prováděného zdravotnickým pracovníkem příslušného střediska na pracovišti posuzované osoby, pokud je to nutné. Pracovník OOVZ přítomný měření, eventuálně diagnostického vyšetření, zapíše do protokolu (z účasti na měření, eventuálně diagnostickém vyšetření), zda se měření, eventuálně diagnostického vyšetření, zúčastnila posuzovaná osoba i zaměstnavatel (eventuálně zástupce agentury a uživatele) a zda tito souhlasí s průběhem a podmínkami, za kterých bylo provedeno měření event. diagnostické vyšetření potřebné k ověření expozice faktorům pracovního prostředí.

Jiná relevantní dokumentace

Ve zcela výjimečných případech, kdy nejsou dostupné protokoly z měření ke kategorizaci u daného zaměstnavatele ani nejsou dostupné výsledky případných měření a posouzení pracovních podmínek v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění u jiného zaměstnance stejného zaměstnavatele ani není možné u daného zaměstnavatele provést měření (např. zaměstnavatel či pracoviště již neexistuje), lze požádat laboratoř zdravotního ústavu o vyhodnocení na základě EBM dat, pokud jimi disponuje ze svých předchozích měření.

Přepočty protokolů z měření

V případě, že je prováděn přepočet z původního autorizovaného protokolu z měření, eventuálně údajů z relevantní dokumentace (např. technická dokumentace), musí být výsledky přepočtu součástí závěrečného vyjádření OOVZ. Přílohou závazného vyjádření OOVZ musí být vždy původní protokol (event. údaje z relevantní dokumentace), ze kterého se v daném případě vycházelo při závěrečném hodnocení případu, a k tomu doložený přepočet provedený autorizovanou nebo akreditovanou laboratoří zdravotního ústavu.

Přenosná a parazitární onemocnění

Z platného Seznamu nemocí z povolání vyplývá, že základní hygienickou podmínkou u nemocí z povolání přenosných a parazitárních dle kapitoly V je ověření, že se jedná o práci s rizikem nákazy. V souladu s názorem odborné společnosti se rizikem nákazy v tomto kontextu rozumí vyšší pravděpodobnost přenosu nákazy při vlastním výkonu práce než v jiném obvyklém kontaktu s jinými osobami, a to i v období epidemického výskytu onemocnění. Z formulace „Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy“ uvedené v Seznamu nemoci z povolání u kapitoly V nevyplývá, že je bezpodmínečně nutné hledat osobu (pouze pravděpodobný zdroj onemocnění), od které se posuzovaná osoba mohla nakazit, a epidemiologickou souvislost.

Nádorová onemocnění, nemoci související s azbestem

V případě onemocnění, u kterých již není možné šetřením na místě ověřit podmínky jejich vzniku, může OOVZ využít i svých odborných znalostí a zkušeností (včetně písemných podkladů, odborné literatury, právních předpisů platných v daném období apod.), které se vztahují k předmětné práci či technologii. Typicky se jedná o šetření podmínek vzniku u nádorových onemocnění. Při posouzení pracovních podmínek je nutno vycházet z dlouhodobých dat o pracovní expozici různým látkám, směsím či materiálům, k čemu se daná látka, směs či materiál používaly, z jejich toxikologických vlastností, k případnému legislativnímu omezení s jejich zacházením apod. Obecně platí, že nádorové onemocnění může vzniknout i po ukončení pracovní expozice. Například azbestová vlákna se mohou stále uvolňovat během údržby, rekonstrukce a demolice budov a jejich součástí; dochází k jejich vdechování. Zdrojem jsou historicky používané izolační a stavební materiály, které obsahují azbest.