Správné chápání pojmu nemoc z povolání

Termín „nemoc z povolání“ zůstává ústředním pojmem klinického pracovního lékařství. I když samotný proces posuzování a uznávání nemocí z povolání tvoří jen malou část reálné pracovní náplně klinických pracovnělékařských pracovišť, je jakýmsi jejím vyvrcholením, činností, k níž jejich mnohé jiné aktivity směřují, nebo jíž se naopak snaží zamezit prostřednictvím soustavy preventivních opatření. Některá klinická pracovnělékařská pracoviště se podle toho stále ještě jmenují kliniky nebo oddělení nemocí z povolání a z řady důvodů je to správné.

Je ale pozoruhodné, jak málo mnozí zdravotníci (o osobách z jiných oblastí lidské činnosti ani nemluvě) pojmu nemoc z povolání rozumí. V obecném povědomí totiž převládá biologické chápání tohoto termínu. Podle něj jsou nemocemi z povolání takové odchylky od normálního zdravotního stavu, které vznikají a rozvíjejí se (zhoršují se) v příčinné souvislosti s prací, respektive s nepříznivým působením pracovních vlivů. Ukáže-li se v některých případech, že nemoc vzniklá s velkou pravděpodobností při nějaké práci není uznávána za nemoc z povolání, osoby chápající termín nemoc z povolání uváděným biologickým způsobem to považují za určité pochybení, za projev nedokonalosti předpisů, za stav, který by bylo správné změnit. Uváděné biologické pojetí profesionálního postižení zdraví ve skutečnosti odpovídá pojmu „nemoc spojená s prací“, zatímco „nemoc z povolání“ je termínem právním. Nemocemi z povolání jsou ty choroby, které se určitá společnost rozhodla zapojit jako jeden prvek do svého sociálního systému v tom smyslu, že osobám, u kterých budou podle určitých pravidel a kritérií zjištěny, bude přiznáno jisté odškodnění. To je třeba mít na mysli, když chceme interpretovat údaje o uznaných nemocech z povolání, nebo když se pokoušíme změnit posudkové zásady pro jejich uznávání, kupř. tím, že chceme upravit platný seznam nemocí z povolání.

Nemocemi z povolání jsou u nás jenom ty nemoci, které jsou zařaditelné do některé z položek platného seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.), pakliže zaměstnanec, u kterého byly zjištěny, vykonával v době předmětné pro jejich vznik práci, která je u příslušné položky seznamu nemocí z povolání výslovně uvedena. Není rozhodné ani podstatné, zda posuzované onemocnění u zaměstnance prokazatelně vzniklo při uvažované práci, nebo do jaké míry je to pravděpodobné. K této problematice se vyjádřil i Nejvyšší soud České republiky ve svém rozsudku ze dne 23. května 2003, spisová značka 21 Cdo 2308/2002. Podle něj platí, že pro rozhodování o uznání nemoci z povolání není podstatné, zda posuzovaná nemoc prokazatelně vznikla při určité práci, nýbrž jen to, zda posuzovaný vykonával práci, která svým charakterem odpovídala podmínkám vzniku nemoci z povolání uvedeným v platném seznamu nemocí z povolání. Není třeba dokazovat, že práce předmětnou nemoc skutečně způsobila (a zabývat se otázkou pravděpodobnosti takové skutečnosti). Důležité je jen prokázat, že nemoc při uvedené práci vzniknout mohla (pakliže jde o práci odpovídající svým charakterem práci uvedené v seznamu nemocí z povolání).

Náš sociální systém není nastaven takovým způsobem, aby jako nemoci z povolání byly odškodňovány právě ty poruchy zdraví, o kterých je z lékařského hlediska známo (nebo je alespoň pravděpodobné), že vznikly v příčinné souvislosti s prací. To nelze interpretovat jako chybu našeho sociálního systému, spíše je třeba zamýšlet se nad otázkou, zda by bylo vůbec možné a správné upravit náš sociální systém do té podoby, aby jako nemoci z povolání byly uznávány a odškodňovány právě ty stavy, u kterých je jejich profesionální vznik a rozvoj jistý nebo pravděpodobný. Existuje mnoho zdravotních poruch, o kterých v konkrétních případech nepochybujeme, že vznikly pravděpodobně při práci nebo v přímé souvislosti s ní, přesto je za nemoci z povolání nepovažujeme a osoby, které jimi trpí, neodškodňujeme. Důvodů pro takové posudkové postoje může být hned několik. Jedním z nich může být skutečnost, že společnost si nepřeje, aby osoby trpící jen lehkými odchylkami od normálního zdravotního stavu (byť jsou pracovního původu) byly odškodňovány podle těch principů, které se uplatňují v našem sociálním systému u osob trpících závažnějšími formami profesionálních postižení zdraví. Toto hledisko je zřejmé u řady onemocnění, u nichž o profesionálním původu sice nepochybujeme, ale říkáme o nich, že ještě nejsou tak pokročilého stupně závažnosti, aby již dosahovaly „hranice odškodnitelnosti“. (Jde kupř. o lehké formy nemocí z přetěžování nebo z působení nadlimitních vibrací na ruce, o počínající formy zaprášení plic apod.) Jiným důvodem pro odmítání zařadit nemocného trpícího určitým onemocněním, které je možná profesionálního původu, do sociálního systému odškodňování vytvořeného pro osoby postižené nemocemi z povolání, může být skutečnost, že při zjišťování těchto onemocnění a při kvantifikaci jejich stupně se závažnou měrou uplatňují tvrzení samotného pacienta a další subjektivní faktory. (Zřejmě z těchto důvodů nejsou u nás jako nemoci z povolání odškodňovány zejména duševní poruchy a psychosomatické nemoci, přestože mnohé z jich, kupř. neuróza nebo reaktivní deprese a jejich somatické důsledky, nepochybně s prací souviset mohou.) Zanedbatelné není ani hledisko, že sociální systém lze zatěžovat jenom přiměřeným způsobem a že společnost si nemůže dovolit poskytovat sociální dávky ve výši, která by neodpovídala zdrojům jejího financování.

Právní podstatu pojmu nemoc z povolání je třeba mít na mysli také v případech, kdy se pokoušíme interpretovat statistická data o nemocech z povolání. Uvědomme si, že tyto údaje nejsou dobrým ukazatelem zdravotního stavu našich pracujících a že není ani účelné z nich vyvozovat závěry pro zdravotní politiku. Nemám tím na mysli jenom souhrnná čísla (kupř. údaje o celkovém počtu nemocí z povolání uznaných v určitém roce nebo v jistém regionu), která v sobě zahrnují údaje o naprosto nesrovnatelných skutečnostech. (Do jedné skupiny se řadí údaje o zcela rozdílných onemocněních se zásadně odlišným zdravotním i socioekonomickým dopadem.) I hodnocení výskytu jednotlivých onemocnění, třeba v průběhu času (tzv. trendy výskytu nemocí), má jen nepatrný praktický význam. Nacházené trendy vyjadřují spíše způsoby, jak se mění nebo jak jsou posuzujícími zdravotníky interpretovány jednotlivé posudkové principy, a jaké jsou tendence zaměstnanců usilovat o uznání určitých postižení za nemoci z povolání. Prakticky nulový význam má také srovnávání počtu a spektra nemocí z povolání zjištěných v různých částech světa. To není – jak je často chybně uváděno – důsledkem rozdílností seznamů nemocí z povolání platných v jednotlivých zemích (ty nejsou ani zdaleka tak odlišné, aby na základě jejich rozdílnosti bylo možné vysvětlovat diametrální statistické rozdíly v počtech a spektru nemocí z povolání ohlášených v různých zemích), nýbrž jde převážně o skutečnost, že uznávání nemocí z povolání je v každé zemi zapojeno do zcela jiného sociálního a kompenzačního systému. I kdyby seznamy nemocí z povolání a posudkové zásady pro uznávání nemocí z povolání byly ve dvou zemích totožné, údaje o nemocech z povolání v těchto dvou zemích by mohly být srovnatelné jedině v případě, že by i sociální systémy (principy uplatňované pro odškodnění osob trpících uznanými nemocemi z povolán) byly v těchto zemích shodné.

Správnou podstatu pojmu nemoc z povolání si musíme uvědomit i v případě, že se pokoušíme činit návrhy na úpravu seznamu nemocí z povolání. Snahy modifikovat jej takovým způsobem, aby za nemoc z povolání byly uznávány právě ty nemoci, které z lékařského hlediska vznikají v souvislosti s prací, by byly naivní, amatérské, nerealistické a navíc pro společnost škodlivé. Především je třeba uvážit, že nelze zásadně měnit jeden prvek sociální soustavy, aniž by se přiměřeně změnily i jeho jiné prvky. Snaha přizpůsobit seznam nemocí z povolání „čistě lékařským hlediskům“ je stejně pochybená, jako tendence vyměnit ve fungujícím automobilu pouze jedinou část, třeba motor. (I když je čtyřválcový vznětový motor jistě racionálnější a výhodnější než dvouválcový dvojtaktní zážehový motor, bylo by velkou chybou zabudovat jej do osobního automobilu tovární značky Trabant 601. Takto „vylepšený“ osobní automobil by nejspíše ani nebyl schopen jízdy /nebylo by možné uzavřít kapotu, nápravy by neunesly tíhu motoru, chlazení by bylo nedostatečné, karburátor by byl nefunkční atd./, nebo by se po slavnostním rozjezdu zakrátko rozpadl.) Argumentace snahou přiblížit náš seznam nemocí z povolání nějakému jinému seznamu nemocí z povolání platnému někde v zahraničí (s odůvodněním, že pak se statistická čísla o našich nemocech z povolání stanou srovnatelná s analogickými čísly ze zahraničí), je rovněž scestná. Především je jasné, že aby bylo možné považovat pojem nemoc z povolání v různých zemích za skutečně srovnatelný, musel by být součástí stejného sociálního systému. Chceme-li tedy srovnávat data o nemocech z povolání z různých zemí, musíme se nejprve snažit učinit srovnatelnými jejich sociální systémy, podle kterých jsou osoby trpící těmito nemocemi odškodňovány. Dále je nesporné, že v jiných zemích existuje tolik odlišností v diagnostice a kvantifikaci onemocnění, v měření a hodnocení hygienických poměrů na pracovištích a v celé řadě dalších skutečností, že ani stejný seznam nemocí z povolání by v reálné praxi nemohl vést ke stejnému posouzení totožných patologických zdravotních stavů.

Velmi problematické je také prosazování mírnějších kritérií pro uznání nemocí z povolání, než která jsou platná nyní. Takové tendence jsou mnohdy vysvětlovány etickými a humanitárními pohnutkami, i když ve skutečnosti mohou mít úplně jinou motivaci. (Třeba to, že některé pracoviště má obavu z určitého úbytku počtu nemocí z povolání, který se v průběhu let projevuje, a snaží se nalézt si substrát pro svou práci i za cenu nerozumného zatížení společnosti a jejího sociálního systému.) Abstrahuji na tomto místě od skutečnosti, že posun posudkových kritérií by vedl automaticky i ke změně počtu uznaných nemocí z povolání, což by se nutně muselo projevit ve změně množství finančních prostředků, které by sociální systém kompenzující osoby s uznanými nemocemi z povolání spotřeboval. Důležitější je jiné hledisko. Uvědomme si, že naprostá většina onemocnění, která mohou být klasifikována jako nemoci z povolání a pak odškodňována, může vznikat a rozvíjet se také bez jakékoliv souvislosti s prací (jakožto obecná onemocnění). Jakkoliv dokonalým a podrobným klinickým a laboratorním vyšetřením přitom nelze přesně identifikovat příčinu vzniku předmětné nemoci a o tom, zda bude nebo nebude uznána za nemoc z povolání a odškodněna, rozhoduje to, zda práce, kterou postižený jedinec vykonával, splňuje nebo nesplňuje kritéria pro uznání nemoci z povolání (viz výše uváděný rozsudek Nejvyššího soudu České republiky). I mezi zaměstnanci, kteří vykonávali práci, splňující kritéria pro uznání zjištěného onemocnění za nemoc z povolání, tedy budou existovat jedinci, u nichž posuzované onemocnění vzniklo bez souvislosti s prací, zatímco i mezi těmi, jejichž práce kritéria pro uznání nemoci z povolání nesplňuje, budou takoví, jimž práce vznik nebo rozvoj jejich onemocnění způsobila. Protože při posuzování nemocí z povolání se řídíme existujícími posudkovými kritérii, nikoliv výsledkem odborné polemiky o tom, co by mohlo být pravděpodobné, je zřejmé, že nastavení posudkových kritérií na určitou „hladinu“ vede k tomu, že vždy určité procento osob, u kterých onemocnění vzniklo bez souvislosti s prací, bude odškodňováno, jako kdyby jim práce jejich nemoc způsobila, zatímco jiné procento osob odškodňováno nebude, přestože práce je příčinou jejich onemocnění. Tato skutečnost je v principu neodstranitelná, proto ani není účelné činit pokusy o její odstranění a odvolávat se přitom na případy, kdy nebyla uznána nemoc z povolání u osoby, která z lékařského hlediska profesionální poruchou zdraví „zcela jistě trpěla“. Smysl má tedy jenom snažit se nastavit posudková kritéria tak, aby počet případů, kdy je nemoc z povolání uznána „neprávem“, tedy u jedince, u něhož nemoc z povolání vznikla bez souvislosti s prací, byla přiměřená počtu případů, kdy u osoby skutečně trpící profesionálním postižením zdraví nemoc z povolání uznána není. Domnívám se, že již v současnosti jsou kritéria pro uznání většiny nemocí z povolání nastavena na velmi „nízké“ úrovni a že podstatná část případů, které posoudíme jako nemoc z povolání, vznikla ve skutečnosti z jiných než pracovních vlivů. Jako příklad mohu uvést rakovinu plic u horníků uranového průmyslu. Tu uznáváme za nemoc z povolání v případě, že podíl příčinné souvislosti ozáření na vzniku onemocnění činí nejméně 0,5 (respektive v určitých případech 0,4), což odpovídá přídatnému riziku vzniku rakoviny plic navozenému prací ve výši 100 % (respektive 66,7 %). Při výpočtu přídatného rizika se ale vůbec nezohledňuje kouření cigaret, které může mnohonásobně zvýšit pravděpodobnost vzniku rakoviny plic. Dvacetinásobné či ještě výraznější zvýšení pravděpodobnosti onemocnět rakovinou plic způsobené kouřením cigaret odpovídá navýšení přídatného rizika o dva tisíce (i více) procent. Uznáváme-li tedy rakovinu plic za nemoc z povolání u silného kuřáka – takových případů je podle mých zkušeností většina – ve skutečnosti tím přiznáváme sociální dávky jedincům, u kterých toto onemocnění vzniklo s největší pravděpodobností v důsledku kouření cigaret. Podobná situace existuje u syndromu karpálního tunelu zjišťovaného u žen. Toto onemocnění se v naší ženské populaci vyskytuje velmi často a nezdá se, i když exaktní statistická čísla chybí, že by mezi ženami vykonávajícími práce spojené s přetěžováním horních končetin nebo s přenosem nadlimitních vibrací na ruce bylo zjišťováno významně častěji než u žen, které tyto práce nevykonávají. To ale znamená, že podstatná část případů syndromu karpálního tunelu uznaných u žen za nemoci z povolání by vznikla i bez působení pracovních vlivů.

Kdyby se tedy podařilo prosadit zmírnění posudkových kritérií pro uznávání některých patologických stavů za nemoci z povolání, na jedné straně by se sice snížil počet případů, kdy neuznáme za nemoc z povolání stav, který vznikl v souvislosti s prací, na druhé straně by se ale zvýšil počet případů, kdy za nemoci z povolání uznáme onemocnění, jejichž vznik a rozvoj nemá reálnou souvislost s prací. Již dnes jsou naše posudková kritéria nastavena tak, že podstatná část de iure uznaných nemocí z povolání de facto s prací nesouvisí, další posun kritérií ve smyslu jejich „změkčení“ by tento nepříznivý stav jenom dále prohloubil.

Velmi problematická je také snaha zavést do seznamu nemocí z povolání tzv. volnou položku, tedy položku, která by umožňovala uznat za nemoc z povolání „jiné onemocnění, než které je zařaditelné do některé z existujících položek seznamu nemocí z povolání, pakliže je z lékařského hlediska zřejmé, že jde o onemocnění vzniklé v souvislosti s prací“. Takový přístup má hned několik úskalí. Především je zřejmé, že podle této „volné položky“ by mohla být klasifikována i ta onemocnění, která nejsou zařaditelná do existujících položek seznamu nemocí z povolání třeba proto, že nedosahují „hranice odškodnitelnosti“. Kromě toho je zřejmé, že bude-li v seznamu nemocí z povolání skutečně zařazena „volná položka“, nemusí žádný seznam nemocí z povolání vůbec existovat. Uvědomme si, že seznam nemocí z povolání není vědeckými metodami vytvořený soupis stavů, který by nás poučoval o tom, jaké nemoci mohou vznikat v příčinné souvislosti s prací. Smyslem existence seznamu nemocí z povolání je vnést posudková pravidla do procesu uznávání a odškodňování nemocí z povolání a – přiznejme si – také omezit společensky ne- únosné a odborně problematické uznávání všemožných patologických stavů, které podle některých názorů mohou s určitou prací do jisté míry souviset, za nemoci z povolání. Zařazením „volné položky“ by byla tato základní koncepční povaha seznamu nemocí z povolání anulována. Neobstojí ani argumentace, že uznávání nemocí z povolání podle „volné položky“ by bylo omezené a bylo by možné jenom v případě, že by o tom rozhodla (blíže nespecifikovaná) „komise odborníků“. (Nechci se přitom zabývat otázkou, zda kolektivní rozhodování v komisi je kvalitnější než rozhodování individuální a zda naopak nepřináší celou řadu významných úskalí. Této problematice je věnován článek Hrnčíř, E.: Kolektivní rozhodování v pracovním lékařství. [Pracov. Lék., 59, 2007, č. 3, s. 75–78].) Akceptování takové možnosti by bylo krokem zpět proti obecné tendenci uplatňované při posuzování nemocí z povolání. Povšimněme si, že tento posudkový proces se v průběhu let neustále zdokonaluje, upravuje a zpřesňuje, a to do značné míry proto, aby se při jeho realizaci co nejmenší možnou měrou uplatňovaly subjektivní faktory. To je jistě správné a takovým směrem by se posudková praxe měla ubírat i v budoucnosti. Prosazování „volné položky“ seznamu nemocí z povolání a zavádění názoru „komise odborníků“ jako kritéria pro rozhodování o uznání nemoci z povolání by bylo návratem k posudkovým principům uplatňovaným u nás před více než dvaceti lety, kdy subjektivní faktory mohly být hlavním argumentem při činění řady posudkových závěrů.

Budeme-li tedy uvažovat o nemocech z povolání, o jejich seznamu, o změnách tohoto seznamu a o možných interpretacích čísel charakterizujících uznané nemoci z povolání, mějme vždy na mysli, co tyto pojmy doopravdy znamenají a jaké skutečnosti vyjadřují. A buďme velmi opatrní k názorům, které se snaží tyto pojmy vysvětlovat, nebo dokonce měnit (a to zpravidla z jiných důvodů, než které oficiálně uvádějí) amatérským způsobem, případně z nich vyvozovat závěry, které z nich reálně nevyplývají.

V Praze 26. 1. 2009

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA