Postavenie nazálnych expozičných testov v diagnostike profesionálnej rinitídy

Souhrn

Rinitída či už profesionálnej, alebo neprofesionálnej etiológie patrí medzi civilizačné ochorenia. V niektorých odvetviach trpí profesionálnou rinitídou až 15 % pracujúcich. Vznikom profesionálnej rinitídy sú značne ohrození pracovníci pekární. Metodika nazálnych expozičných testov má za cieľ verifikovať priamu súvislosť výskytu symptómov rinitídy a funkčných prejavov nazálnej obturácie v spojitosti s pracovným procesom. Autori štúdie zisťovali u pekárov pomocou expozičných testov, vykonávaných priamo v pracovnom prostredí, frekvenciu výskytu nazálnych symptómov, doplnených rinomanometrickým vyšetrením, a porovnávali výskyt symptómov rinitídy oproti výskytu symptómov bronchiálnej astmy. Štúdia zahŕňa 41 expozičných testov u pracovníkov pekárne, u ktorých bolo vykonané rinomanometrické a spirometrické vyšetrenie pred pracovnou smenou a následne po pracovnej smene priamo v pekárni. Okrem týchto objektívnych vyšetrení pacient vypĺňal dotazník, ktorý mal vyšetrujúceho informovať o výskyte kýchania, rinotoku a nazálnej obturácie počas pracovného procesu. Pri vyšetrení pracovníkov prednou aktívnou rinomanometriou po expozícii došlo k hodnotiteľnej nazálnej obturácii u 5 pracovníkov, zatiaľ čo obštrukčná ventilačná porucha v súvislosti s pracovnou expozíciou bola zistená iba u 1 pracovníka. Výsledky dotazníkov nekorelovali s nálezmi objektívnych vyšetrení pomocou prednej aktívnej rinomanometrie. Vzhľadom k nízkej senzitivite a minimálnej korelácii dotazníkov majú v diagnostike profesionálnych rinitíd prioritné miesto nazálne provokačné testy použitím funkčných vyšetrovacích metód. Problematikou profesionálnych rinitíd je nutné sa naďalej hlbšie zaoberať, pretože je pravdepodobné, že vzhľadom k oveľa vyššiemu výskytu symptómov rinitídy v porovnaní so symptómami astmy môže profesionálna rinitída predstavovať väčší medicínsky aj sociálno-ekonomický problém ako profesionálna astma.

Kľúčové slová:
profesionálna rinitída, nazálny expozičný test, rinomanometria, pracovníci pekární

Úvod

Rinitída či už profesionálnej, alebo neprofesionálnej etiológie patrí medzi civilizačné ochorenia. Jej výskyt sa v priebehu 20. storočia zvýšil [2], v súčasnosti tvorí profesionálna rinitída 4 % ochorení dýchacieho systému, pričom v niektorých odvetviach trpí profesionálnou rinitídou až 15 % pracujúcich [5]. Údaje o jej prevalencii sa však často nezhodujú. Na Slovensku nie je presná epidemiologická situácia známa. Je však evidentné, že počet hlásených prípadov profesionálnych rinitíd je oveľa nižší ako prípadov profesionálnej astmy, čo je v rozpore s údajmi zo zahraničia. Siracusa uvádza, že sa vyskytuje trikrát častejšie ako profesionálna bronchiálna astma [16].

Anamnéza symptómov, ktoré vznikajú v spojitosti s pracovným procesom, podobne ako skin-prick testy, v súčasnosti nepostačujú pre diagnostiku profe- sionálnej rinitídy. Na definitívne potvrdenie diagnózy je preto vhodné zaradiť funkčné vyšetrovacie metódy k objektivizácii odpovede nosovej sliznice, ku ktorým patria nazálne provokačné testy. V pracovnom lekárstve majú význam expozičné testy, kedy je pacient vystavený pôsobeniu špecifickej noxy priamo na pracovisku. Ich výhodou je, že umožňujú s vysokou validitou simulovať skutočnú expozíciu zamestnancov, hlavne v prípade kombinácie niekoľkých alergénov a iritancií.

Bolo publikovaných viacero prác, v ktorých je zdôraznená potreba vykonávania nazálnych provokačnych testov pre diagnostikovanie profesionálnej rinitídy [9, 10, 11, 15]. Je však málo publikácií, ktoré by sa venovali nazálnym expozičným testom vykonávaným priamo v pracovnom prostredí. Metodika nazálnych expozičných testov má za cieľ verifikovať priamu súvislosť výskytu symptómov rinitídy v spojitosti s pracovným procesom.

Cieľom tejto štúdie bolo pomocou expozičných testov vykonávaných priamo v pracovnom prostredí zistiť frekvenciu výskytu nazálnych symptómov u pekárov, s následnou ďalšou diferenciálnou diagnostikou a prípadnou elimináciou týchto pracovníkov z rizika expozície noxy. Taktiež sme porovnávali výskyt sym-ptómov rinitídy oproti výskytu symptómov bronchiálnej astmy.

Materiál a metodika

V rámci preventívnych prehliadok bolo realizovaných 41 expozičných testov u pracovníkov pekárne v riziku organických prachov, 28 mužov a 13 žien s priemerným vekom 34 rokov (v rozmedzí 19–59 rokov) – graf 1. Priemerná doba expozície múkou bola 9,3 roka (rozmedzí od 6 mesiacov do 23 rokov) – graf 2.

U každého pracovníka boli odobraté anamnestické údaje dotazníkovou metódou doplnené funkčným vyšetrením horných a dolných dýchacích ciest.

Vlastný expozičný test pozostával z funkčného vyšetrenia horných dýchacích ciest prednou aktívnou rinomanometriou a dolných dýchacích ciest spirometrickým vyšetrením pred začatím pracovnej doby a bezprostredne po skončení 12-hodinovej pracovnej doby (v jednom prípade 8-hodinovej pracovnej doby). Rinomanometrické vyšetrenie bolo vykonávane prenosným rinomanometrickým prístrojom, s meraním prietokov pri štandardizovanom tlaku 150 Pa v oboch nosových priechodoch (obr. 1).

Porovnávali sa hodnoty prietokov vzduchu pravým (Flow R [ml/s]) a ľavým nosovým priechodom (Flow L [ml/s]) i celkový prietok (Flow T [ml/s]) pred pracovnou smenou a po pracovnej smene, pričom programový software automaticky vygeneroval numerické znázornenie rozdielov prietokov (dif. Flow R [%], dif. Flow L [%], dif. Flow T [%]) a grafické znázornenie rinogramov. V prípade zisteného zníženia Flow T po pracovnej smene oproti hodnote pred pracovnou smenou bol pokles hodnôt rozdelený na signifikantný bilaterálny, respektíve symetrický, nesignifikantný bilaterálny, signifikantný unilaterálny, respektíve asymetrický (tab. 1). Test bol hodnotený ako pozitívny, ak rinomanometrickým vyšetrením bol zaznamenaný symetrický pokles prietoku vzduchu oboma nosovými priechodmi o > 40 %, prípadne 20–40 % so zohľadnením symptómového skóre.

Zároveň boli monitorované dynamické pľúcne parametre pomocou prenosného spirometrického prístroja. Sledovaná bola krivka prietok/objem, pričom sa porovnávali hodnoty FEV₁ pred pracovnou smenou a po pracovnej smene. V prípade zisteného zníženia FEV₁ po pracovnej smene oproti hodnote pred pracovnou smenou o 20 % a viac, bol test hodnotený ako pozitívny.

Po skončení pracovnej smeny boli vyšetreným rozdané dotazníky. 24 pracovníkov malo vyplniť dotazník vyhodnocovania rizika vzniku alergickej rinitídy Screening QEstionnaire for Allergic Rhinitis – Electronic (SQUAR-E) od UCB inštitútu pre alergiu. Vyplnených bolo 21 dotazníkov. Ďalších 17 pracovníkov vypĺňalo dotazník vytvorený pracovníkmi KPL a KT, v ktorom bola zaznamenávaná dĺžka expozície múke, ďalej výskyt symptómov (kýchanie, výtok z nosa, pocit upchatého nosa, slzenie a svrbenie očí, sťažené dýchanie prieduškami, pocit pískania na hrudníku) vznikajúce v súvislosti s pracovným procesom a taktiež v minulosti diagnostikované alergické ochorenia. Vyplnených bolo 16 dotazníkov.

Výsledky

Rinomanometria a spirometria

Prednou aktívnou rinomanometriou bolo vyšetrených 41 pracovníkov, u 1 pracovníka bolo rinomanometrické vyšetrenie pre výraznú septálnu deviáciu nehodnotiteľné.

U 40 pracovníkov bola pred pracovnou smenou rinomanometrickým vyšetrením zistená priemerná hodnota Flow T 886,46 ml/s, po pracovnej smene bola priemerná hodnota Flow T 842,43, t. j. pokles o 44,05 ml/s. Signifikantný bilaterálny pokles bol zistený u 5 pracovníkov (12,5 %), nesignifikantný bilaterálny pokles u 4 pracovníkov (10 %) a signifikantný unilaterálny pokles u 7 pracovníkov (17,5 %) – tabuľka 2.

Spirometrickým vyšetrením bol u 1 pracovníka zaznamenaný pokles FEV₁ o 34 % s následným vzostupom FEV₁ po podaní 4 dávok inhalačného beta-2-mimetika (graf 3).

Základným kritériom pre posudzovanie pozitivity nazálnych expozičných testov bolo objektívne hodnotenie nazálnej priechodnosti prednou aktívnou rinomanometriou so signifikantným symetrickým poklesom Flow T o viac ako 20 % (obr. 2). Unilaterálny pokles bol hodnotený negatívne. Z celkového počtu 40 vyšetrených bol pozitívny test u 5 pracovníkov, čo predstavuje 12,5 %.

Dotazník

Z 24 rozdaných dotazníkov SQUAR-E bolo vyplnených 21 (87,5 %). Na základe týchto dotazníkov bolo zistené riziko vzniku intermitentnej alergickej rinitídy u 5 pracovníkov, u žiadneho nebolo zistené riziko vzniku pereniálnej alergickej rinitídy. 12 dotazníkov bolo negatívnych, t. j. žiadne riziko vzniku alergickej rinitídy, a 4 dotazníky nebolo možné pre nedostatočnú spoluprácu pacientov hodnotiť (graf 4).

Zo 17 dotazníkov vytvorených kolektívom KPL a KT bolo vyplnených 16 (94 %). Priemerná doba expozície múkou bola 9,6 roka (SD 5,86). U 2 pracovníkov bola v minulosti diagnostikovaná alergická rinitída, žiaden pracovník neudával výskyt bronchiálnej astmy, ani iných alergických ochorení. Iba 3 pacienti ne-udali žiaden z uvedených respiračných symptómov. Najčastejšie udávaným symptómom bola nazálna obturácia, ktorá sa vyskytovala až u 10 pracovníkov (62,5 %) – graf 5.

Diskusia

Nazálne provokačné testy predstavujú vhodnú metódu v prevencii a diagnostike profesionálnej rinitídy. Použitím funkčných vyšetrovacích metód počas expozície na pracovisku umožňujú zvýšiť objektivizáciu a verifikovateľnosť diagnózy.

Vznikom profesionálnej rinitídy sú značne ohrození pracovníci pekární. Mnoho autorov popisuje vysokú prevalenciu tohto ochorenia u pekárov, ktorí sú exponovaní rôznym druhom múky [1, 19, 22]. Proteíny múky sú hlavným etiologickým činiteľom vzniku pekárenskej astmy, ale pekárenská rinitída, ktorá sa vyskytuje 1,5–3,4-krát častejšie, bola menej študovaná. Rôzne práce preukázali 18–29% prevalenciu v súvislosti s prácou sa vyskytujúcich nazálnych symptómov. Špecifická senzibilizácia u pekárov sa uvádza od 10 až do 38 % [16]. Niektorí autori uvádzajú 14–39% prevalenciu rinitídy a 4,9–10% prevalenciu astmy [22]. Cullinan uvádza 12% výskyt nazálnych a okulárnych symptómov vyskytujúcich sa u pekárov v súvislosti s pracovnou expozíciou [4]. Podobne Gautrin udáva 13% incidenciu symptómov rinitídy [7].

Alergická rinitída je charakterizovaná kýchaním, svrbením nosa, vodnatou sekréciou a nazálnou obturáciou [20], ktorá je vedúcim symptómom rinitídy [3]. Potvrdili to aj výsledky vyšetrení dotazníkovou metódou (dotazník kliniky KPLaKT), kde k naj- častejším symptómom v priebehu pracovnej doby patril pocit nazálnej obturácie. Nazálna obturácia je bežný a dôležitý symptóm rinitídy. Tá môže byť hodnotená subjektívne pomocou vizuálnej analógovej škály, alebo takzvaného symptómového skóre. Avšak subjektívny pocit nazálnej obturácie je dosť ťažké presne kvantifikovať, pretože pocit obturácie vykazuje u pacientov značnú variabilitu a zároveň často vôbec nekoreluje s aktuálnou nazálnou rezistenciou [14].

Ďalšie dotazníkové metódy (dotazník SQUAR-E) boli v podmienkach expozičného testu nepoužiteľné. Nevýhodou symptómových dotazníkových je nízka špecificita pre diagnostiku profesionálnej rinitídy [7], čo potvrdili aj naše výsledky. Pracovníkmi najčastejšie udávaný symptóm – v zhode so zahraničnými prácami – nekoreloval s nálezmi objektívnych vyšetrení pomocou prednej aktívnej rinomanometrie. Vzhľadom k nízkej senzitivite a minimálnej korelácii dotazníkov majú prioritné miesto v diagnostike profesionálnych rinitíd nazálne provokačné testy použitím funkčných vyšetrovacích metód.

K objektivizácii nazálnej funkcie sa používa meranie nazálnej rezistencie (prúdového odporu) v priebehu normálneho dýchania pomocou rinomanometrie. Táto metóda je všeobecne akceptovaná ako štandardná metóda merania nazálnej priechodnosti. Predná aktívna rinomanometria je najčastejšie používaná pre relatívnu jednoduchosť a reprodukovatelnosť. Umožňuje separátne hodnotenie priechodnosti v oboch nazálnych priechodoch.

Nazálny provokačný test (respektíve nazálny expozičný test) je možné hodnotiť ako pozitívny, ak je pozorovaný pokles prietoku vzduchu nosom o 40 % pri transnazálnom tlaku 150 Pa. Test je tiež pozitívny, ak je symptómové skóre viac ako 2 a pokles prietoku vzduchu je > 20 % [8]. Podmienkou je však symetrický pokles prietoku vzduchu [12]. Pri vyšetrení pracovníkov došlo k signifikantnému symetrickému poklesu v priebehu expozičného testu verifikovanému prednou aktívnou rinomanometriou u 5 pracovníkov, čo predstavuje 12,5 %. Výsledky potvrdzujú význam objektivizácie obturácie rinomanometrickým vyšetrením počas expozičného testu v prevencii a diagnostike profesionálnej rinitídy. Toto číslo sa ale nachádza na spodnej hranici hodnôt uvádzaných zahraničnými autormi. Pritom je známe, že samotné rinomanometrické hodnotenie nazálneho provokačného testu nemusí byť adekvátne, pretože relatívna závažnosť obturácie u jednotlivých pacientov varíruje [6].

Okrem najčastejšie používanej prednej aktívnej rinomanometrie a akustickej rinometrie sú vyvinuté aj meranie vrcholových výdychových a vdychových prietokov, meranie mukociliárneho transportu a nazálna laváž. Každá z týchto metód má svoje výhody aj nevýhody. Na rozdiel od rinomanometrie sú pre pacienta viac zaťažujúce, a preto menej štandardizované.

Najčastejším alergénom u pracovníkov pekární je pšeničná múka, pričom v niekoľkých prípadoch bola zaznamenaná aj reakcia na aditíva, ako sú korenivá [1]. Dôležitá je aj senzibilizácia voči alfa-amyláze, čo dokumentujú aj vyššie IgE proti fungálnej alfa-amyláze v porovnaní s múčnym proteínom [4]. Preto senzibilzácia voči aditívam môže byť závažnejším problémom ako tradičná alergia na múku. Ďalšími etiologickými činiteľmi, ktoré môžu navodiť profesionálnu rinitídu u pekárov, sú roztoče v zrne a plesne [16]. Práve z dôvodu možnosti kombinácie viacerých alergénov vyplýva osobitné postavenie expozičných testov pri diagnostike alergických ochorení horných a dolných dýchacích ciest pracovníkov pekární. Metodiku nazálnych expozičných testov popisuje Walusiak vo svojej štúdii na pekárskych učňoch, u ktorých počas pracovného procesu zaznamenával celkové symptómové skóre s následnou nazálnou lavážou a sledovaním celulárnych a biochemických zmien v lavážnej tekutine [22]. Varga et al. vykonávali spirometrické a rinomanometrické vyšetrenia v pekárňach v rámci preventívnych prehliadok [21].

Profesionálnej rinitíde je venovaná oveľa menšia pozornosť ako profesionálnej bronchiálnej astme [18]. Dokumentuje to aj štatistika počtu hlásených prípadov profesionálnych ochorení. Od roku 1990 bolo klinikou pracovného lekárstva a klinickej toxikológie hlásených 81 prípadov profesionálnej astmy a len 21 prípadov profesionálnej rinitídy. Podľa zahraničných údajov sa vyskytuje profesionálna rinitída 3-krát častejšie ako profesionálna astma [16]. S prihliadnutím na uvedenú skutočnosť by na 81 hlásených prípadov profesionálnej astmy pripadalo až 243 prípadov profesionálnej rinitídy.

Pri vyšetrení pracovníkov prednou aktívnou rinomanometriou po expozícii došlo k hodnotiteľnej nazálnej obturácii u 5 pracovníkov, zatiaľ čo obštrukčná ventilačná porucha v súvislosti s pracovnou expozíciou bola zistená iba u 1 pracovníka. Z uvedeného vyplýva, že objektívne známky rinitídy boli 5-krát častejšie ako zistený bronchospazmus u bronchiálnej astmy. Aj z týchto údajov je jasné, že profesionálna rinitída je vo všeobecnosti výrazne poddiagnostikovaná nozologická jednotka.

Záver

Na to, aby bolo možné zhodnotiť epidemiologickú situáciu a zvýšiť záchytnosť profesionálnej rinitídy, je nevyhnutné vykonávanie nazálnych expozičných testov v rámci skríningových vyšetrení u pracovníkov, ktorí sú exponovaní rôznym alergénom, prípadne iritačným látkam. Napriek tomu, že súbor nami vyšetrených pracovníkov je pomerne malý, bola zistená vysoká frekvencia výskytu sym-ptómov rinitídy. Avšak na definitívne potvrdenie diagnózy profesionálnej rinitídy je u týchto symptomatických pracovníkov potrebné ešte rinologické a imunoalergologické vyšetrenie a prípadný špecifický nazálny provokačný test počas hospitalizácie.

Problematikou profesionálnych rinitíd je nutné sa naďalej hlbšie zaoberať, pretože je pravdepodobné, že vzhľadom k oveľa vyššiemu výskytu symptómov rinitídy v porovnaní so symptómami astmy môže profesionálna rinitída predstavovať väčší medicínsky aj sociálno-ekonomický problém ako profesionálna astma.

Došlo dne 12. 12. 2008.

Přijato do tisku dne 15. 1. 02009.

Kontaktná adresa:

MUDr. Slavomír Perečinský

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie,

LF UPJŠ a FN LP

Rastislavova 43

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: s.perecinsky@post.sk