Přehled pádů pacientů na Geriatrickém oddělení Fakultní nemocnice Olomouc ve vztahu k farmakoterapii a dalším rizikovým faktorům

Souhrn

Studie se zaměřuje na trendy v počtu pádů geriatrických pacientů ve Fakultní nemocnici Olomouc v období let 2014–2023 s důrazem na rizikové faktory, jako jsou farmakoterapie a kognitivní deficit. Pády představují závažný problém, který může vést k vážným zraněním a snížení kvality života. V rámci výzkumu bylo zaznamenáno celkem 801 pádů, což odpovídá průměru 10,35 pádu na 100 hospitalizovaných pacientů. Průměrný věk pacientů se zaznamenaným pádem byl 81,4 let. Nejčastěji užívanou skupinou léků mezi těmito pacienty byla antihypertenziva, což odráží vysokou prevalenci hypertenze u starší populace. Výsledky ukazují na významný nárůst pádů po přesunu geriatrického oddělení do nových prostor. Studie poukazuje na důležitost sledování rizikových faktorů pádu u geriatrických pacientů a snahu o jejich předcházení.

Klíčová slova:

pád, geriatričtí pacienti, farmakoterapie, kognitivní deficit, nežádoucí účinek léků

Úvod

Pády představují závažný problém u starších pacientů bez ohledu na to, zda k nim dojde v domácím prostředí nebo v průběhu hospitalizace. Mohou vést k vážným zraněním, snížení kvality života a zvýšení nákladů na zdravotní péči.^(1,2) O důležitosti této problematiky svědčí i Ministerstvem zdravotnictví vydaný dokument z roku 2020 Národní ošetřovatelský postup prevence pádů a postup při zranění způsobených pádem. Pád je zde definován následovně: „Pád je situace, při níž se pacient/ošetřovaná osoba neplánovaně ocitne na podlaze (nebo na jiném níže uloženém vodorovném povrchu), ať již s poraněním, anebo bez poranění pacienta/ošetřované osoby[…].“ ⁽³⁾ Ministerstvo zdůrazňuje nutnost identifikace rizikových faktorů a rizikových skupin pacientů, aby bylo možno cílit preventivní opatření a předcházet pádům.

Mezi nejčastější rizikové faktory, které mohou přispívat k pádům, patří vyšší věk, pády v anamnéze, komorbidity, farmakoterapie a faktory vnějšího prostředí. Z komorbidit zvyšují riziko pádu zejména poruchy zraku, rovnováhy, svalové síly, riziková je ortostatická hypotenze nebo kognitivní deficit.^(4,5,6) Z hlediska prostředí hraje roli především osvětlení, funkční pomůcky, ale například i kvalita obuvi pacienta.^(3,5,6)

Významný vztah k pádům má i užívaná medikace.^(7-10) Metaanalýzy označily za riziková některá kardiovaskulární léčiva – kličková diuretika a digoxin,⁽¹¹⁾ psychofarmaka – antipsychotika, antidepresiva a benzodiazepiny,⁽⁷⁾ anti-
epileptika a analgetika, zejména pak ta opioidní. U opioidů je riziko pádu vyšší zvláště v období zahájení léčby. Naopak inhibitory protonové pumpy se jeví jako rizikové při dlouhodobém podávání.⁽⁸⁾ U některých lékových skupin, jako jsou hypolipidemika nebo betablokátory, bylo naopak pozorováno snížení rizika pádu.⁽¹¹⁾ Výsledky studií jsou značně heterogenní, asociace některých lékových skupin a pádů není zcela jasná, a tudíž potřebuje další zkoumání.

Metody

Pro naši práci jsme využili data z databáze pádů vedené na Oddělení geriatrie Fakultní nemocnice v Olomouci. Tato databáze je tvořena daty získanými z Protokolů o pádu pacienta, doplněnými o data ze vstupního vyšetření (Mini Mental State Exam – MMSE a Barthelové test základních všedních činností – ADL). Databáze je vedena už od roku 2004, což nám umožňuje sledovat dlouhodobé trendy v oblasti pádů našich pacientů.

Po zjištění pádu a poskytnutí zdravotní péče pacientovi je založen Protokol o pádu pacienta. Tento dokument je vyplněn ošetřující sestrou, po vyšetření pacienta je dále doplněn ošetřujícím lékařem a následně potvrzen staniční sestrou. V Protokolu je obsažena identifikace pacienta (včetně demografických údajů), datum a přesný čas pádu, místo, kde pád nastal, a specifické okolnosti, které k pádu vedly. Dále se do Protokolu zaznamenává případné zranění (včetně typu a závažnosti) a údaj o současně užívané medikaci. Závažnost zranění se podle směrnice FN Olomouc dělí na poranění lehká, kam patří v důsledku pádu vzniklá exkoriace, hematom, bolest, otok a lehké tržné ranky bez nutnosti náplasťového stehu nebo sutury. Do těžkých poranění spadají v důsledku pádu vzniklé zlomeniny, bezvědomí, komoce a kontuze mozku, tržné rány a úmrtí následkem pádu.

Doplňujícím zdrojem informací pro databázi pádů jsou příjmové zprávy pacientů, zejména výsledky testů MMSE a ADL. Pacienti tyto testy podstupují při příjmu na geriatrické oddělení.

Naše analýza je rozdělena na dvě hlavní části:

Data z let 2014–2023 vycházejí výhradně z databáze pádů popsané výše. V této části se zaměřujeme na celkovou frekvenci pádů, zastoupení jednotlivých skupin léků a výsledky testů MMSE a ADL, které napomáhají kvantifikovat kognitivní deficit a úroveň závislosti pacientů. Dále sledujeme věk pacientů v době pádu, rozdíly mezi pohlavími, frekvenci a klasifikaci zranění způsobených pády. Tato část studie poskytuje přehled o trendech a změnách v těchto faktorech během sledovaného období.

Data za první pololetí roku 2024 obsahují kromě výše uvedených dat z databáze pádů také podrobnější informace o léčivech. Z ordinačních listů byly vypsány nejen skupiny léčiv, ale i konkrétní léčivé přípravky s přesným zařazením podle klasifikace ATC.

Výsledky

V letech 2014 až 2023 bylo na geriatrickém oddělení zaznamenáno celkem 801 případů pádu pacienta, přičemž za uvedenou dobu bylo hospitalizováno 7739 pacientů. Na 100 pacientů tedy připadá 10,35 pádu (včetně opakovaných pádů u jednoho pacienta). Z celkového počtu pacientů mírně převažovaly ženy (58,5 % případů). Průměrný věk pacientů, u kterých byl zaznamenán pád, je 81,4 let. Věková hranice pro hospitalizaci na geriatrii je 65 let a více, nicméně tato hranice byla zrušena v době pandemie covidu-19, kdy bylo oddělení transformováno na covidovou jednotku. Sledovaná populace měla průměrný výsledek MMSE 18,6 bodu, což podle orientačního hodnocení odpovídá lehké demenci. Průměrný výsledek testu ADL byl 41,1 bodu. Tato hodnota mírně překračuje hranici mezi střední a vysokou mírou závislosti.

Za sledovanou dobu utrpělo při pádu zranění 290 pacientů a bylo zaznamenáno celkem 461 jednotlivých zranění, z toho 384 bylo lehkých a 77 těžkých (viz v metodice popsaná klasifikace podle směrnice FNOL).

Pokud se zaměříme na skupiny léčiv, která pacienti se zaznamenaným pádem užívali, najdeme nejvyšší zastoupení antihypertenziv (vyjma diuretik) s absolutním zastoupením 995 léků. Kdybychom do skupiny zahrnuli i diuretika, která mimo jiné nachází uplatnění i u hypertenze, dosáhneme až na 1416 léčiv (tedy 1,77 na pacienta). Pomyslnou druhou příčku obsadily léky ze skupiny solí a iontů (491), třetí se umístila analgetika (478), následovaná antipsychotiky (471). Přehled ostatních sledovaných skupin nabízí graf 1.

Za první pololetí roku 2024 bylo na geriatrickém oddělení hospitalizováno celkem 327 pacientů, přičemž zaznamenáno bylo celkem 44 případů pádu (13,46 pádu na 100 pacientů, což odpovídá předchozím rokům). První pád byl zaznamenán 5. ledna 2024 a poslední 30. června 2024. Z tohoto počtu bylo 18 mužů a 26 žen. Průměrný věk pacienta byl 82 let a průměrné výsledky testů MMSE 22,61 bodu, respektive 45,45 bodu u ADL. Tyto výsledky jsou mírně lepší než v letech 2014–2023.

Podle klasifikace ATC bylo nejvyšší zastoupení skupiny A – Trávicí trakt a metabolismus (141), která zahrnuje zejména vitaminy, elektrolyty, antidiabetika, ionty, prokinetika a léčiva k terapii refluxu. Shodné zastoupení bylo i u skupiny léčiv kardiovaskulárního systému – C (141) zahrnující betablokátory, diuretika, inhibitory ACE, vápníkové blokátory, hypolipidemika a další. Třetí nejčastější skupinou byla léčiva ovlivňující nervový systém – N (131), zejména kvůli analgetikům, antidepresivům, anxiolytikům, antipsychotikům, antiepileptikům, léčivům proti demenci.

Při pohledu na konkrétní účinné látky v medikaci pacientů byl nejčastější metamizol (25), následovaný enoxaparinem (24), cholekalciferolem (19), pantoprazolem (19) a furosemidem (17).

Diskuse

V počtu pádů pacientů za sledovanou dobu je velice zajímavý trend, kdy mezi roky 2017 a 2018 došlo k trojnásobnému nárůstu počtu pádů. Jako nejpravděpodobnější příčina se jeví přesun oddělení geriatrie do prostor nové budovy. Zatímco v původních prostorách byly toalety společné a umístěné na chodbě, což vyžadovalo, aby pacienti vždy volali personál pro doprovod při potřebě na toaletu, v nových prostorách je k dispozici vlastní toaleta přímo na pokoji. Tato změna mohla vést k tomu, že pacienti začali více důvěřovat ve své schopnosti a častěji se rozhodovali jít na toaletu sami, bez požádání o asistenci. Druhým faktorem přispívajícím k vyššímu počtu pádů a souvisejícím s přesunem do nové budovy mohou být i nová lůžka, která mají nižší bočnice. Neklidní a zmatení pacienti je tak mohou snáze překonat a spadnout nebo se sesunout z lůžka.

Z trendu vyššího počtu pádů pacientů mírně vybočují roky 2020–2022, kdy bylo oddělení geriatrie dočasně přeměněno na covidové oddělení a byli na něj přijímáni i výrazně mladší pacienti. Ani v těchto letech však významně neklesl průměrný věk pacientů, u kterých byl zaznamenán pád. Toto zjištění je v souladu s rizikovými faktory uvedenými v literatuře.^(4,5)

Pokud se zaměříme na nejčastější lékové skupiny zaznamenané do Protokolů o pádu, nejsou antihypertenziva překvapivá. Zejména kvůli prevalenci hypertenze ve starší populaci, kdy hypertenzí ve věku nad 65 let trpí asi dvě třetiny populace.⁽¹²⁾
Navíc pacienti často užívají kombinace antihypertenziv k dosažení cílového tlaku. Nabízí se i přispění hypotenze a dehydratace k vyššímu riziku pádu, nicméně výsledky z metaanalýz nelze vztáhnout na celou skupinu antihypertenziv, neboť například betablokátory měly asociaci s nižším rizikem pádu.⁽¹¹⁾ V pořadí druhá skupina užívaných léčiv, soli a ionty, je opět velice často zastoupena v medikaci všech geriatrických pacientů, zejména za hospitalizace. Spíše než léky samotné může k pádům přispívat základní diagnóza, pro kterou jsou podávány, například dehydratace. Následující skupiny léčiv užívaných u pacientů se zaznamenaným pádem jsou v souladu s literaturou.^(7,8) Při porovnání našich dat z prvního pololetí roku 2024 se zaměřením na hlavní ATC skupiny s daty ze studie z Jihomoravského kraje⁽¹⁰⁾ je v naší skupině poměrově vyšší zastoupení léčiv ovlivňujících kardiovaskulární systém. Možným vysvětlením je mírně odlišná část populace (geriatrické oddělení x pečovatelský dům).

Limitující v naší studii je absence kontrolní skupiny, která by nabídla srovnání s populací pacientů, u kterých k pádu nedošlo. Za roky 2014–2023 také mohou do jednotlivých lékových skupin vstupovat nepřesnosti související s vyplňováním Protokolů o pádu. K těm může docházet z důvodu velkého vytížení ošetřujícího personálu při provozu na oddělení, kdy je třeba se nejen postarat o pacienta po pádu, ale i o ostatní běžný provoz. Svou roli hraje také značný počet léčiv, která pacienti užívají (průměrný počet léčiv u pacienta je přibližně 15). Z tohoto důvodu může docházet k občasným nepřesnostem při zařazení léčiva do skupiny nebo k ne-
úplnému výčtu léčiv pacienta.

Data z prvního pololetí roku 2024, při jejichž sběru byly oproti dřívějším letům navíc zaznamenávány i konkrétní účinné látky, se podstatně neliší od předchozích let. Zajímavostí ve výsledcích je nově sledovaná skupina – potraviny pro zvláštní lékařské účely, která zahrnuje sipping. V této skupině bylo obsaženo 47 přípravků, což je více než zaznamenaných pádů. Vysvětlení se skrývá ve skutečnosti, že pacient často užívá více než jeden přípravek. Například střídá sipping ve formě nápoje se sippingem ve formě krému.

Závěr

V rámci naší studie jsme analyzovali data o pádech na Geriatrickém oddělení Fakultní nemocnice Olomouc za období let 2014–2023. Zjistili jsme, že celkový počet pádů dosáhl 801 případů, což odpovídá průměru 10,35 pádu na 100 hospitalizovaných pacientů. Zranění, která byla zaznamenána, se dělila na lehká a těžká, přičemž většina pádů se obešla bez zranění.

Naše analýza ukázala, že nejčastější skupinou léků užívaných pacienty byla antihypertenziva, což je v souladu s vysokou prevalencí hypertenze u starších osob. Dále jsme zjistili, že průměrný věk pacientů, kteří utrpěli pád, byl 81,4 let, což naznačuje, že pády jsou významným problémem ve skupině geriatrických pacientů.

Zajímavým zjištěním je, že po přesunu geriatrického oddělení do nových prostor došlo k výraznému nárůstu počtu pádů. Tento trend ukazuje na potřebu ještě důkladnějšího sledování a zlepšování preventivních opatření, jejich rozšíření o možnost zvýšeného sledování pacientů v dekompenzovaném zdravotním stavu pomocí detekce pohybu pacienta na lůžku a jeho opuštění centrálním automatickým monitoringem, aby se snížil výskyt pádů a jejich následků. ¡