Výsledky léčby diabetu 2. typu: zkušenosti diabetologické ambulance 2015–2023

Souhrn

Cílem této práce bylo: 1. zjistit četnost využívání různých druhů antidiabetik (betastimulátory, metformin, glifloziny, inkretiny, inzuliny, pioglitazon, statiny, fibráty), 2. zhodnotit vliv komplexní léčby na metabolismus a 3. porovnat četnost měření HbA_1c u osob s DM2 v diabetologické ambulanci a u hospitalizovaných. Metoda: U 200 osob s DM2 (věk 24–95 let, 105 mužů, 95 žen) bylo sledováno po dobu 0,5 až 8,8 let, přičemž byl hodnocen vývoj HbA_1c, BM, BMI, krevní tlak, lipoproteiny HDL, LDL, TAG, eGFR a proteinurie. K posouzení změn mezi první a poslední návštěvou byl použit Wilcoxonův párový test s Bonferroniho korekcí. Spearmanova korelační analýza byla použita k analýze závislostí. Za významnou byla považována hladina signifikance p < 0,05. Závěrem lze konstatovat, že snížení HbA_1c z počátečních 52,6 (31,5–173,0) na 46,6 (31,5–116,6) mmol/mol při poslední kontrole, spolu se snížením BMI z 26,7(16,0–45,3) na 25,4 (15,4–42,2) kg/m² (p < 0,0001) a korelace změn HbA_1c se změnami BMI (r = 0,209, p = 0,003) potvrzují metabolickou účinnost medikace využívané v diabetologické ambulanci. Hodnota HbA_1c se u každého jedince vyhodnocovala 2–3krát ročně. U pacientů s DM2 hospitalizovaných pro různé další diagnózy byl HbA_1c vyšetřován obvykle jednorázově, a to jen u 15 % z nich.

Klíčová slova:

HbA1c, lipoproteiny, odhadovaná glomerulární filtrace, albuminurie, krevní tlak, tělesná hmotnost, metformin, inzulin, inkretiny, dapagliflozin, statiny, kvalita života, edukace, glu-kometry, kontinuální monitoring glukózy, inzulinová pumpa

Dedikace: Tato práce je věnována památce tří profesorů,(59,60,61,62) kteří se narodili v různých zemích a pracovali na různých univerzitách nebo v ústavech, kde se vlídnost střídala s nepřátelstvím, nicméně jejichž celoživotní empatie a otevřenost byla pro lidi s diabetem povzbuzením a motivovala mnoho zdravotnických profesionálů i studentů k budoucím praktickým i výzkumným aktivitám v diabetologii:

1. Úvod

Tato práce je zaměřena na výsledky rutinní léčby osob s diabetem 2. typu (DM2), která byla v letech 2015–2023 zaváděna v diabetologické ambulanci Moravský Beroun, Odborný léčebný ústav Paseka, v úzké spolupráci s diabetologickým střediskem Fakultní nemocnice Olomouc a Univerzity Palackého v Olomouci.
Konečný cíl léčby DM2 je definován jako „dlouhý aktivní život bez frustrujících komplikací“. K průběžnému měření terapeutického účinku sloužily klinické a laboratorní zástupné pomocné ukazatele (surrogate markers) metabolické rovnováhy a kardiovaskulární/renální protektivity.

Od počátku tohoto tisíciletí nabízí patofyziologický přístup k léčbě optimistické vyhlídky.⁽¹⁾ V průběhu celé práce jsou citovány významné publikace řady autorů.^(2–62) Několik studií se zaměřilo na jednotlivé skupiny léčiv, jako jsou inzulinové léky,^(5-12,17) inkretinové léky^{(13-16,18-29)} a glifloziny.^(30-34) Nové technologie jako například glukometry pro selfmonitoring glykemie (SMPG),⁽⁴⁾ senzory pro kontinuální monitoring (CGM),^(7,37,38) inzulinová pera⁽⁸⁾ a pumpy pro kontinuální subkutánní infuzi inzulinu (CSII)^(5,6) se staly součástí každodenní rutiny. Nicméně hodnocení efektivity těchto metod není dosud v každé diabetologické ambulanci rutinně prováděno.

Cílem této monocentrické retrospektivní observační studie proto bylo: 1. zjistit, jak často se v diabetologické ambulanci využívá betastimulátorů, metforminu, gliflozinů, inkretinů, inzulinu, pioglitazonu a hypolipidemik, 2. posoudit vliv komplexní léčby na metabolismus a 3. porovnat frekvenci měření HbA_1c v diabetologické ambulanci a u pacientů s DM2 hospitalizovaných pro různé další diagnózy na nediabetologických odděleních.

2. Metody

2.1.
Harmonogram běžných kontrol v diabetologické ambulanci

Rutinní klinické kontroly včetně hodnocení posledního 10bodového glykemického profilu, tělesné hmotnosti (BM), BMI, srdeční frekvence a krevního tlaku byly prováděny v tříměsíčních intervalech.

Laboratorní parametry (S-glukóza nalačno, HbA_1c, krevní obraz, U-glukóza, U-protein, sérové koncentrace kyseliny močové, bilirubinu, C-reaktivního proteinu, sodíku, draslíku, chloridů, vápníku, hořčíku, ALT, AST, GMT, ALP, alfa amylázy, lipoproteinů, cholesterolu, HDL-CH, LDL-CH, TAG, celkové bílkoviny, albuminu, hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), trijodtyroninu (T3), volného tyroxinu (fT4), kreatininu, odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) a bílkovina v moči byly vyšetřovány a hodnoceny v šestiměsíčních intervalech nebo častěji. Rutinně byl používán laboratorní analyzátor COBAS Integra 400 a běžné akreditované metody.^(2,3)

Oční screening prováděl oftalmolog jednou ročně. Ostatní odborné konzultace (neurologie, kardiologie, gastroenterologie, urologie, gynekologie atd.) byly zajišťovány na specializovaných pracovištích.

2.2.
Charakteristika osob s DM2 navštěvujících diabetologickou ambulanci v průběhu studie (1. ledna 2015 – 15. května 2023)

Všichni dospělí s DM2, kteří v průběhu celého devítiletého období studie absolvovali alespoň dvě rutinní návštěvy zahrnující stanovení HbA_1c, BM a dalších pomocných ukazatelů (surrogate markerů), byli zahrnuti do statistického hodnocení. Celkem šlo o 200 pacientů s DM2, nicméně pouze 66 (tj. 33 %) z nich bylo rutinně sledováno v celém devítiletém rozsahu studie. V roce 2023 se poslední kontroly před konečným datem studie 15. května 2023 (tab. 1 a 2) účastnilo pouze 97 ze 132 osob (u zbývajících 35 osob nebyl do té doby v roce 2023 vyšetřen HbA_1c).

2.3.
Technologické zázemí a průběh kontroly

Všechny osoby registrované v ambulanci byly vyškoleny v selfmonitoringu glykemie na glukometru Calla, který byl v posledních letech nahrazen glukometrem Galileo Glu/Ket, Welion, Austria (obr. 1). Oba tyto glukometry měří pomocí proužků s glukózo-oxidázou. U osob používajících inzulinovou pumpu Paradigm (obr. 2) byly použity glukometry Contour, Ascencia, které umožňovaly bezdrátový přenos výsledků do pumpy. Jejich proužky měří pomocí glukózo-dehydrogenázy. U vybraných jedinců začala být využívána hybridní inzulinová pumpa MiniMed 780 G, Medtronic, CA, USA a glukometr Contour Plus One.

Ke každé návštěvě každý samostatně vyšetřil 10bodový glykemický profil a hodnoty glykemií zaznamenal společně s údaji o stravě, dávkách antidiabetik i o další medikaci do tiskopisu (obr. 3).⁽⁴⁾ U osob, které používají hybridní inzulinové pumpy se senzory, byly glykemické křivky vytištěny pomocí softwaru Carelink (obr. 4).

V rámci klinického vyšetření byl při každé kontrole měřen krevní tlak, srdeční frekvence a BM (obr. 5 a 6).

2.4. Osnova studie

Údaje jednotlivých osob byly při dodržení pravidel GDPR získány z elektronické databáze diabetologické ambulance v Pasece-Moravském Berouně a seřazeny podle dvou os (škál), přičemž se každá osa zaměřovala na konkrétní cíle.

1.           Časová osa sledovala vývoj ukazatelů v průběhu celého studovaného období s ohledem na osoby s DM2 v každém jednotlivém roce. Tato stupnice slouží k získání představy o běžné kapacitě diabetologické ambulance a o četnosti jedinců léčených v jednotlivých letech betastimulátory, metforminem, dapagliflozinem, inhibitory DPP-4, inkretinovými léky, inzuliny a hypolipidemiky podle patofyziologických zásad.

2.           Osobní osa byla zaměřená na vývoj ukazatelů u každého jednotlivce od jeho první návštěvy (V-START) do jeho poslední návštěvy (V-END). Kromě toho byly do statistické analýzy samostatně zahrnuty roční průměrné hodnoty návštěv, při kterých byl měřen HbA_1c. U každého jedince bylo provedeno 1 až 4 měření HbA_1c za rok (spolu s dalšími pomocnými ukazateli). Průměr z každého roku byl označen jako hodnota příslušné vizity, např. HbA_1c při V1 = průměr všech hodnot HbA_1c vyšetřených v prvním roce sledování; HbA_1c při V2 = průměr hodnot HbA_1c vyšetřených v roce následujícím po roce V1 atd. Rozdíl mezi hodnotami HbA_1c při V-START a V-END byl hodnocen, stejně jako rozdíly BMI a dalších pomocných ukazatelů, aby bylo možné posoudit účinnost léčby diabetu u osob s DM2 navštěvujících diabetologickou ambulanci.

Četnost stanovení HbA_1c u pacientů přijatých na interní (INT) a geriatrické (GER) oddělení v letech 2015–2022 byla zjištěna z elektronické databáze Fakultní nemocnice Olomouc a prezentována zvlášť.

2.5. Statistická analýza

Ke statistické analýze byl použit software IBM SPSS Statistics, verze 23 (Armonk, NY: IBM Corp.). K popisu dat pro spojité proměnné s nenormální distribucí (ověřeno pomocí Shapirova–Wilkova testu) byla použita standardní deskriptivní statistika. K posouzení změn (Δ) parametrů zobrazujících terapeutickou účinnost byl použit Wilcoxonův párový test s Bonferroniho korekcí signifikance. K nalezení souvislostí mezi BMI a HbA_1c byla použita Spearmanova korelační analýza. Hladina signifikance p < 0,05 byla považována za významnou.

3. Výsledky

3.1.
Frekvence využívání různých druhů antidiabetik v letech 2015–2023

Absolutní/relativní počty jedinců s DM2 léčených betastimulátory, metforminem, dapagliflozinem, inkretiny, inzuliny a hypolipidemiky jsou uvedeny podle časové osy související s obdobím studie (tab. 3, obr. 7 a 8).

3.2.
Vývoj pomocných ukazatelů účinnosti léčby při vizitách (V1–V9)

U všech dospělých, kteří ve sledovaném období 2015–2023 navštívili diabetologickou ambulanci, byly stanoveny a vyhodnoceny následující pomocné ukazatele účinnosti léčby diabetu (surrogate markery):

glykovaný hemoglobin (HbA_1c) (tab. 4, obr. 9),

tělesná hmotnost (BM) (tab. 5, obr. 10),

BMI (tab. 6),

tepová frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak (tab. 7),

lipoproteiny: cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (HDLC), cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (LDLC), TAG; TSH, C-reaktivní protein (CRP) (tab. 8),

bilirubin, GMT, AST, ALP, kyselina močová (tab. 9),

albumin, kreatinin, močovina, eGFR (tab. 10),

krevní obraz, koncentrace hemoglobinu v krvi, počet erytrocytů, hematokrit, počet leukocytů a počet trombocytů (tab. 11),

proteinurie a glykosurie (absolutní počty, N) a procenta (%) pozitivních nálezů při vizitách (V1–V9) (tab. 12).

Délka pozorování osob se lišila. Datum (rok) V-START se u jednotlivých osob může lišit. Počet jedinců (N) ve vizitách se snižuje vzhledem k tomu, že někteří začali ambulanci navštěvovat později než v roce 2015 a/nebo odešli před datem poslední návštěvy (15. května 2023), takže navštívili ambulanci méněkrát.

3.3.
Přínos patofyziologické léčby během studovaného období

Studie trvala 9 let (od roku 2015 do roku 2023), avšak pouze 66 z 200 účastníků mohlo být hodnoceno u všech devíti kontrol. Sledované období začalo prvním měřením (V-START), jež bylo provedeno u všech, kteří dne 1. 1. 2015 již byli v diabetologické ambulanci registrováni, a rovněž u všech, kteří se registrovali později a absolvovali alespoň dvě kontroly s vyšetřením HbA_1c. Z toho důvodu do konečného měření (V-END) uplynula různá doba (tab. 13).

K posouzení přínosu léčby bylo použito srovnání základních pomocných ukazatelů, jimiž jsou HbA_1c a BMI, stanovených při prvním a posledním měření každého jednotlivce, a jejich delta Δ (V-START – V-END) (tab. 14).

Spearmanova korelační analýza odhalila slabou pozitivní korelaci (r = 0,209, p = 0,003) mezi delta Δ (V-START – V-END) HbA_1c a delta (V-START – V-END) BMI.

Obrázky 11 a 12 ukazují rozložení hodnot HbA_1c a BMI při prvním měření (V-START) a při posledním měření (V-END) studie.

3.4.
Četnost stanovení hodnot HbA_1c u osob s DM2 přijatých do nemocnice

Pro srovnání výsledků této studie s běžným „stavem“ každodenní praxe byla zjišťována frekvence stanovení hodnot HbA_1c u osob přijatých na interní a geriatrické oddělení jedné velké nemocnice v České republice (tab. 15).

V jednotlivých letech 2015–2022 byl tedy HbA_1c měřen přibližně u 1,4–6,3 % pacientů s DM2 přijatých na interní oddělení a u 3–44,6 % pacientů s DM2 přijatých na oddělení geriatrie.

4. Diskuse

Tato studie se zaměřuje na tři problémy: 1. zjistit, jak často se využívá různých skupin antidiabetik, konkrétně betastimulátorů, metforminu, gliflozinů, inkretinů a/nebo inzulinů, pioglitazonu, statinů a fibrátů, v diabetologické ambulanci, 2. zhodnotit celkovou účinnost léčby založené na medikaci, fyzické aktivitě, stravovacím plánu a edukaci, selfmonitoringu, technickém vybavení, rodinném zázemí a osobní spolupráci v rámci systému zdravotní péče a 3. odhadnout četnost měření HbA_1c u osob přijatých do nemocnice (tento odhad frekvence měření HbA_1c u hospitalizovaných by možná mohl sloužit jako měřítko spontánního zapojení nediabetologů do péče o diabetiky).

V průběhu předchozích desetiletí byly glykemie a HbA_1c považovány za klíčové ukazatele účinnosti léčby DM2. Za příčinu změn tělesné hmotnosti se obvykle považovaly vedlejší účinky nevhodné diety a životního stylu.⁽¹⁷⁾ Nicméně změny aktuálního množství tukové a svalové tkáně v těle často souvisejí s dostupností endogenního a/nebo injekčně podávaného inzulinu spolu s nepřiměřenou produkcí inkretinů ve střevě nebo s jejich terapeutickým podáváním a/nebo s citlivostí příslušných receptorů.^(18-28)

Je známo, že inzulin stimuluje chuť k jídlu. Bez inzulinu se objevují příznaky diabetu 1. typu včetně nechutenství, hyperglykemie a hubnutí. Bez inkretinů se objevuje zvýšená chuť k jídlu, která vede k obezitě a hyperglykemii. Hyperglykemie je navíc podporována vystupňovanou aktivitou SGLT2 v ledvinách, což má za následek zvýšenou reabsorpci glukózy z primární moči.

Euglykemii, optimální tělesnou hmotnost a normální lipoproteinemii lze tedy bez prodlení upravovat pomocí inzulinu a/nebo inkretinových preparátů a/nebo gliflozinů a dalších léků.^(16-29)

Bez ohledu na časté diskuse zabývající se optimálními či přijatelnými cílovými hodnotami příslušných parametrů bylo naše úsilí zaměřeno:

1.           na dobrý klinický stav bez hypoglykemických rizik a poté

2.           na obvyklé referenční rozmezí parametrů, tj.

glykemie nalačno < 6,0 mmol/l,

HbA_1c < 42 mmol/mol,

BMI < 25 kg/m²,

LDLC < 1,6 mmol/l a další pomocné ukazatele,

3.           na maximální ochranu před kardiovaskulárními a renálními komplikacemi. ^{(6-8, 21-36, 51, 52)}

Plán aktuálních klinických a laboratorních kontrol, jak je uvedeno na začátku osnovy studie, byl většinou dodržován.

Poznatky o frekvenci využívání jednotlivých antidiabetik v tabulce 3 nám umožňují formulovat následující závěry:

Metformin (včetně kombinací s DAPA nebo s iDPP4) byl v průběhu celé studie používán u > 95 % osob.

Dapagliflozin byl soustavně podáván přibližně 50 subjektům, většinou v kombinaci s metforminem; podíl subjektů na DAPA se přitom zvýšil z přibližně 40 % na 60 % (obr. 7).

Podíl osob využívajících inkretiny (exenatid, liraglutid a semaglutid) se postupně zvyšoval z 15 % v roce 2015 na 60 % v roce 2023 (obr. 7).

Podíl osob využívajících rychle nebo velmi rychle působící bolusové inzuliny se snížil z přibližně 50 % před rokem 2018 na 26 % v roce 2023 (obr. 8). Na základě výsledků impaktovaných studií^(9-12) jsme rychlý inzulinový analog aspart nahradili velmi rychlým inzulinovým analogem ve směsi s vitaminem B₃ (Fiasp). I když v „ministudii“ z roku 2019⁽⁸⁾ nevedl přípravek Fiasp k žádnému významnějšímu zlepšení metabolických parametrů, 29 z 31 subjektů se rozhodlo pokračovat v léčbě inzulinem Fiasp.

Podíl uživatelů dlouhodobě působícího inzulinu se zvýšil z 10 % v roce 2015 na 34 % v roce 2023 (obr. 8). U všech jsme nahradili inzulin detemir inzulinem degludek.

Podávání betastimulátorů a/nebo pioglitazonu bylo vždy blízké nule.

Statiny byly většinou využívány u více než 60 % subjektů, přičemž koncentrace LDLC klesla z 2,27 (0,79–4,79) mmol/l při V1 na 1,76 (0,87–4,37) mmol/l při V9 (p < 0,001) (tab. 8).

Vývoj klíčových pomocných metabolických ukazatelů (surrogate markers), konkrétně HbA_1c, BM a BMI, lze vyčíst z tabulek 4–6 a obrázků 7 a 8. Obecně se zdá, že jejich změny jsou podstatně ovlivněny optimalizovanou medikací uvedenou v tabulce 3.

Hodnoty metabolických ukazatelů při jednotlivých vizitách (V1 až V9) jsou průměry většinou dvou hodnot v každém příslušném roce. Lze pozorovat významné snížení HbA_1c u V2, V3, V4, V5 a V6 oproti V1 (tab. 4, obr. 9). Podobně byl pozorován kontinuální pokles BM mezi V1 a V9 (tab. 5, obr. 10).

Na obrázku 11 (rozložení hodnot HbA_1c na startu [V-START] a na konci [V-END]) a na obrázku 12 (rozložení BMI na STARTU vs. END) je jasně rozpoznatelný vliv komplexního managementu DM2: na konci studie se počet osob s DM2 s hodnotami HbA_1c < 60 mmol/mol zvýšil ze 135/200 (67 %) na 185/200 (92 %) a pouze 15/200 (8 %) zůstalo nad hodnotou 60 mmol/mol. Konečného BMI < 25 kg/m² dosáhlo 93/195 (48 %) osob s DM2 ve srovnání se 70/195 (36 %) osob při V-START.

Snížení mediánu HbA_1c z počátečních hodnot 52,6 (31,5–173,0) na 46,6 (31,5–116,6) mmol/mol (p = 0,0001) spolu se snížením mediánu BMI z 26,7 (16,0–45,3) na 25,4 (15,4–42,2) kg/m² (p < 0,0001, tabulka 14) dokumentuje významný přínos patofyzio-
logicky založené léčby DM2, která byla zařazena do každodenní praxe diabetologické ambulance.

Současný stav precizní medicíny^(16,21-52)
zatím ještě neumožňuje vybrat „optimální personalizovanou medikaci“ již na samém počátku diabetu, tedy v době jeho rozpoznání.^{(CZ 1)}

K sestavení nejúčinnější a zároveň přijatelné kombinace různých léků je obvykle zapotřebí několika terapeutických pokusů.

Podle tabulky 3 lze jen obtížně odhadnout, který konkrétní lék měl optimální metabolické účinky. Zvláštní pozornost jsme věnovali vlivu fixní kombinace IDegLira a účinkům agonisty inkretinových receptorů semaglutidu.

O přínosu léčby fixní kombinací inkretinu s inzulinem (IDegLira), která nahradila kontinuální podkožní infuzi inzulinu pumpou (CSII), bylo již referováno dříve.^(13,20) Při CSII došlo k poklesu HbA_1c u 3/8 jedinců a BMI u 4/8 jedinců. Při navazující léčbě s IDegLira se snížil HbA_1c u 7/8 osob (obr. 13) a BMI u 7/8 (obr. 14). Medikace metforminem (2000–3000 mg/den) a dalšími léky zůstala po celou dobu studie bez podstatných změn. Pokračující sledování subjektu č. 4 po skončení oné studie odhalilo postupné zhoršování kognitivních funkcí, které vedlo k vynechání jakékoli medikace. Zvýšení HbA_1c (obr. 13) spolu s poklesem BMI (obr. 14) lze tedy vysvětlit tímto stavem (podrobněji viz kazuistika 1 v referenci⁽²⁰⁾). Nakonec byla kombinace IDegLira upřednostněna u 7/8 DM2 z důvodu jednoduchosti. Pouze jedna žena (CZ 2), u které došlo k normalizaci HbA_1c i k redukci BM teprve až po přechodu z CSII na IDeg-
Lira, považovala inzulinovou pumpu za pohodlnější způsob léčby, „jelikož prandiální bolusy jí umožňovaly jíst jakékoliv jídlo kdykoliv“.

 

Léčba DM2 fixní kombinací inzulinu degludek a liraglutidu se tedy jeví jako slibný patofyziologický přístup, který je stejně nebo dokonce více účinný než dlouhodobá CSII. Vždy je třeba vzít v úvahu individuální přístup.

Terapeutický potenciál agonisty receptoru GLP-1 semaglutidu již prokázaly studie SUSTAIN a PIONEER.⁽¹⁾ V období 2019–2023 jsme se pokusili posoudit vliv injekčního a perorálního semaglutidu na BMI, HbA_1c a potřebu inzulinu u osob s DM2.^{(1,14,15,20,52,53)} V roce 2023 bylo hodnoceno celkem 48 osob s DM2 (28 mužů, 20 žen), medián
věku 62,8 (45,0–87,4) let, medián trvání diabetu 15,8 (0–27,8) let. Někteří z nich byli léčeni injekčním SEMA (n s. c. = 33) s použitím dávek do 1,0 mg/
týden. Perorální dávkování SEMA
(n perorální = 15) začalo dávkou 3 mg/den a během 3 měsíců bylo zvýšeno na 14 mg/den. Tabulka 16 znázorňuje významné snížení HbA_1c, BM a INS/d od počáteční návštěvy A do konečné návštěvy C. Při návštěvě C byly 2 z 33 osob s DM2, které odmítly další léčbu injekční SEMA (z důvodu maldigesce a zvýšení HbA_1c), a 3/15 osob s DM2, které odmítly pokračovat v perorální SEMA (z důvodu maldigesce). Z toho vyplývá, že 43/48 (90 %) osob s DM2 vyhovuje léčba přípravkem SEMA.

 

Perorální nebo injekční SEMA se tedy jeví jako účinný prostředek rutinní a dlouhodobé léčby DM2. Vyšší dávky (1 mg s. c./týden) stojí za zvážení.⁽¹⁵⁾ Naše pozorování je v souladu s dalšími studiemi^(1,18-20) a s doporučeními renomovaných odborníků.⁽¹⁶⁾ Otázka preference perorální nebo injekční formy je hodna dalšího výzkumu. Nicméně v naší studii u 5 ze 48 (10 %) osob s DM2 nedovolila maldigesce pokračovat v léčbě semaglutidem v žádné z obou forem.

Rutinní kontroly klinických parametrů (tab. 7) odhalily významné zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku při V5, V7 a V9. Na základě doporučení WHO z roku 2023⁽⁵⁴⁾ považujeme toto zjištění za výzvu, která vede k včasnému zavádění pravidelného selfmonitoringu krevního tlaku pomocí osobního tlakoměru. Očekáváme, že se brzy podaří hodnoty TK pružněji optimalizovat.

Další klinické a biochemické parametry, jako jsou CRP, TSH (tab. 8), bilirubin, GMT, alkalická fosfatáza, AST, kyselina močová (tab. 9), krevní obraz (tab. 11), příležitostně odhalily relevantní odchylky (např. akutní bronchitida, cholelitiáza, jaterní cirhóza, hypotyreóza, srdeční selhání, anemie a další), které byly řešeny ve spolupráci s praktickými lékaři.

Funkce ledvin byla měřena pomocí eGFR (tab. 10). I přes výrazný pokles mediánu eGFR z 1,59 ml/s při V1 na 1,38 ml/s při návštěvě 9 se procento hodnot v referenčním rozmezí zvýšilo. Kvalitativní vyšetření moči ukázalo četnost proteinurie až 11,3 % bez významné změny mezi návštěvou 1 a návštěvou 9 (tab. 12).

Nežádoucí vedlejší účinky, jako je aktivace močové infekce při podávání DAPA, gastrointestinální diskomfort na začátku podávání inkretinů a průjem při užívání metforminu, se objevovaly příležitostně a většinou byly mírné. Hypoglykemie se objevovala zřídka. Tyto komplikace byly léčeny úpravou terapie podle doporučení. Nicméně se objevila maldigesce vedoucí k přerušení léčby semaglutidem asi u 10 % DM2, což je třeba dále studovat.

Základním parametrem hodnocení účinnosti léčby diabetu je HbA_1c. Ukazuje se však, že účinnost léčby je přitom ovlivňována především kontinuálním monitoringem.^{(7, CZ3-CZ6)}

V této studii byla ve specializované diabetologické ambulanci reálná frekvence měření HbA_1c 1,9–3krát ročně u každé osoby (tab. 2). Ne všechny nemocnice/oddělení jsou však specializované na diabetes. Proto jsme se pokusili porovnat některé údaje z této specializované studie s nespecializovanou diabetologickou péčí v běžné praxi nemocničního oddělení. Jako „kontrolní skupina“ sloužilo asi 3000 osob přijatých (z důvodu různých dalších diagnóz) ročně na interní a geriatrické oddělení fakultní nemocnice (tab. 15). Frekvence stanovení HbA_1c u přijatých pacientů by snad mohla být považována za potenciální marker aktivní spoluúčasti příslušných oddělení na péči o diabetiky. Ukázalo se, že na obou těchto nemocničních odděleních byl HbA_1c stanoven u 0,4–13,4 % všech přijatých pacientů za rok, tj. přibližně dva odběry HbA_1c na 100 pacientů za rok. Z epidemiologických studií je však známo, že DM2 se vyskytuje asi u 30 % pacientů hospitalizovaných pro různé jiné hlavní diagnózy.

Na interním oddělení byl HbA_1c ročně změřen u 1,4–6,3 % pacientů s DM2 a na geriatrickém oddělení u 3 až 44,6 % pacientů s DM2 ročně. Vysoký počet vyšetření HbA_1c v roce 2021 zde pravděpodobně souvisel s epidemií covidu-19, kdy byla věnována zvláštní pozornost včasnému rozpoznání diabetu a jeho komplikací.

5. Shrnutí a závěry

5.1.       V diabetologické ambulanci bylo v průběhu let 2015–2023 v péči celkem 200 mužů a žen s DM2. Doba sledování jednotlivců se pohybovala v rozmezí 6,8 (0,5–8,8) let (medián, min-max). Na konci sledování byl v individuálně upravované medikaci zastoupen metformin (u > 95 % z 200 subjektů) a/nebo glifloziny (až u 60 % osob) a/nebo inkretiny (asi u 60 % osob) a/nebo inzuliny (asi u 50 % osob) a/nebo statiny (až u 70 % osob) a/nebo fibráty (až u 15 % osob).

5.2.       Účinnost globálního managementu v ambulantní péči byla hodnocena pomocí rozdílů hodnot HbA_1c a BMI mezi první a poslední kontrolou každého subjektu. Snížení HbA_1c z počátečních hodnot 52,6 (31,5–173,0) mmol/mol na 46,6 (31,5–116,6) mmol/mol spolu se snížením BMI z 26,7 (16,0–45,3) kg/m² na 25,4 (15,4–42,2) kg/m² ukázalo významný přínos komplexního přístupu k léčbě zahrnující osobní spolupráci, edukaci, selfmonitoring, variabilní životní styl, pohybovou aktivitu, stravovací režim, technické vybavení, rodinné zázemí a medikaci s včasným racionálním využitím inkretinových preparátů, gliflozinů, metforminu, inzulinu i hypolipidemik.

5.3.       Frekvence měření HbA_1c u pacientů s diabetem hospitalizovaných pro jiné diagnózy sloužila jako jeden z potenciálních markerů aktivního přístupu nediabetologických oddělení k péči o diabetiky. HbA_1c byl většinou vyšetřován u méně než 15 % ročně přijatých, zatímco ve specializované diabetologické ambulanci bylo provedeno 2,0–3,0 měření HbA_1c na osobu za rok.

 

Výsledky patofyziologického přístupu k léčbě osob s DM2 jsou tedy povzbuzující. Opírají o systematickou edukaci, technologické zázemí a o flexibilní systém zdravotní péče a dávají optimistickou perspektivu.

Z historie lékařského výzkumu je vidět, že každá vzrušující perspektiva může být narušena neočekávanými komplikace-
mi.⁽⁵⁵⁾ Více otázek, ale dost odpovědí zůstává vždy.⁽⁵⁶⁾ Délka lidského života na inzulinu však již přesáhla 50 a dokonce i 80 tvůrčích let.^(57,58) Kéž se tedy daří v nastoupené cestě pokračovat.

 

 

Význam zkratek:

ADA      American Diabetes Association (Americká diabetologická asociace)

B-HTC hematokrit

BM        body mass (tělesná hmotnost)

BMI       body mass index (index tělesné hmotnosti) (kg/m²)

CGM    continuous glucose monitoring (kontinuální monitorování glukózy, provádí se pumpou)

CSII      continuous subcutaneous insulin infusion (kontinuální podkožní infuze inzulinu)

CRP      C-reaktivní protein (ukazatel aktivity zánětu)

DAPA   dapagliflozin

DM2     diabetes mellitus 2. typu

EASD   European Association for the Study of Diabetes (Evropská diabetologická společnost)

eGFR   estimated glomerular filtration rate (odhadovaná velikost glomerulární filtrace [ml/s], tj. množství plasmy, které se při průchodu glomeruly očistí od kreatininu za jednu sekundu)

Fiasp   faster inzulin aspart (inzulin aspart + vitamin B₃)

fS-glucose fasting serum glucose concentration (koncentrace glukózy v séru nalačno, glykemie nalačno)

fT4        volný thyroxin

GDPR  General Data Protection Regulation

GIP       glucosedependent inzulinotropic peptide (bílkovinná látka, která se podle velikosti glykemie uvolňuje ze střevní sliznice do krve, aby ve slinivce břišní podpořila vylučování inzulinu)

GLP-1 RA glucagon-like peptide receptor agonist (agonista receptorů pro GLP-1; GLP-1 má podobné účinky jako GIP)

HbA_1c      hemoglobin A_1c, glykovaný hemoglobin

HDLC  high-density lipoprotein cholesterol

IDegLira inzulin degludek + liraglutid (fixní kombinace)

iDPP4  inhibitory dipeptidylpeptidázy 4

IQR       interquartile ratio (statistická veličina vyjadřující velikost jednotlivých kvartilů)

INS/d   inzulin/den (množství inzulinu dodávané do organismu za 24 hodin)

LDLC   low-density lipoprotein cholesterol

LIRA     liraglutid (inkretinový preparát)

MDI      multiple daily insulin injections (aplikace rychlého inzulinu ke každému jídlu s obsahem sacharidů podle aktuálního stavu)

MET      metformin (antidiabetikum: tlumí vstřebávání i glykogenolýzu, zlepšuje citlivost na inzulin)

PG         plasma glucose (koncentrace glukózy v plasmě, glykemie)

SD         standard deviation (směrodatná odchylka)

SEMA   semaglutid (GLP-1 RA, inkretinový preparát)

SGLT2 sodium-glucose transporter 2

SMPG  self-monitoring of plasma glucose (selfmonitoring glykemie)

TAG       triacylglyceroly (součást tukové tkáně)

TK          tlak krevní

U-glucose přítomnost glukózy v moči

U-protein přítomnost bílkoviny v moči

URL      upper reference limit (horní mez referenčních hodnot)

V            vizita (návštěva)

Δ            delta (označení konečné změny proměnné)

 

•             Činnost jednotlivých spoluautorů: RC vyšetřoval osoby s diabetem, navrhl osnovu rukopisu a provedl závěrečnou kontrolu textu, HZ zajišťovala sběr dat, odběry krve a kartotéku, JG prováděla biochemická vyšetření, MT dohlížel na elektronickou databázi a IT operace, JZ provedla statistickou analýzu a zhotovila obrázky a tabulky, LH dohlížela na dodržování léčby podle stanoveného protokolu včetně sledování HbA_1c a desetibodových glykemických profilů a záznamů o léčbě, RK, MB, PF a ZP koordinovali spolupráci mezi odbornými ambulancemi a lůžkovými odděleními a revidovali rukopis. Ke střetu zájmů nedošlo.

•             Zvláštní poděkování za vynikající péči o pacienty a nikdy nekončící podporu nových léčebných postupů zaslouží Stanislava Dudová, Emilia Ďurajková, Lenka Kratochvílová, Iveta Míčková, Michaela Nádvorníková, Jana Polcerová, Svatava Tancosová, Eduard Čanky, Jana Ferancová, Věra Hlasová, Pavel Kolčava, Eva Malá, Dana Masnikosová, Hana Peniaková, Jiří Podivínský, Jana Svobodová, Rastislav Šramko⁺ a jejich týmy.

•             Mimořádné uznání zaslouží všichni zúčastnění odborníci, ošetřovatelky, rehabilitační pracovníci, kuchařky, pomocný personál, pracovníci administrativy, studenti Univerzity Palackého v Olomouci (zejména Zdeněk Ramík, Tzu Hsuan Cheng, Monika Slezáková, Romana Kotačková, Veronika Šálková, Tal Goldstein, Samuel Benyaminov, Biayni Minasyan, Dominika Šimková, Viktória Molnárová, Noemi Nováková, Marie Anna Robenková, Martin Nezval, Jitka Bačíková, Libuše Danielová, Michaela Běhunčíková), spolupracující ženy i muži s diabetem a rovněž zdravotní pojišťovny a farmaceutické firmy působící v České republice.

•             Ti, kteří stihli tuto kapitolu přečíst, určitě ocení podporu Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc, Odborného léčebného ústavu Paseka a dalších významných institucí.