Dokážeme ovlivnit kvalitu života pacientů s presbyezofagem?

Souhrn

V kazuistice popisujeme případ 97letého seniora přijatého k došetření náhlé ataky dušnosti a několik měsíců trvajícího kašle spojeného s potížemi při polykání. Pacient byl komplexně vyšetřen včetně interního a gastroenterologického vyšetření. Po objasnění příčiny potíží, nastavení farmakoterapie a režimových opatření došlo k opětovnému obnovení dostatečného perorálního příjmu a nemocný byl propuštěn do domácího prostředí bez nutnosti další invazivní nutriční podpory.

Klíčová slova:

presbyezofagus, dušnost, dysfagie, nutrice

Úvod

Změny funkce jícnu ve smyslu dysmotility souvisí s přibývajícím věkem. Pokročilý věk bývá spojován se zvýšeným tlakem dolního jícnového svěrače a sníženou peristaltickou silou. Mechanismy, které jsou základem těchto změn, však nejsou stále zcela objasněny.⁽⁶⁾ V klinickém obraze dominují potíže s polykáním tekutin
a/nebo pevné potravy s pocitem uvíznutého sousta či pomalým posouváním potravy, často doprovázené pyrózou. K dalším typickým příznakům patří kašel, dušnost, regurgitace potravy do nosohltanu, pálení žáhy, váhový úbytek či hematemeza.⁽²⁾ Pacienti mohou být i zcela asymptomatičtí. Diagnostické testy zahrnují rtg snímek polykacího aktu, gastroskopii a test motility jícnu (manometrii).⁽¹⁾ V gastroskopickém obraze bývá průkazná neúplná relaxace dolního jícnového svěrače, dilatace jícnu, snížená amplituda peristaltických vln s abnormálními kontrakcemi a opožděné vyprazdňování jícnu.⁽³⁾ Základem léčby je konzervativní terapie sestávající z prokinetik a inhibitorů protonové pumpy ke snížení produkce kyseliny chlorovodíkové. Pacienti jsou často v péči nutričních specialistů. Vzhledem k intolerancím různých konzistencí stravy jsou režimová doporučení velmi individuální, ať už se jedná o konzumování menších soust, mixování pevné stravy, či zahušťování tekutin pro snadnější polykání.

Kazuistika

Sedmadevadesátiletý pacient byl přijat na geriatrické oddělení k došetření náhlé ataky dušnosti, pyrózy a kašle spojeného s potížemi při polykání (dysfagií), které progredovaly po prodělání respiračního onemocnění (nemocný byl recentně hospitalizován a přeléčen pro infekci Bordetella pertussis). Obtíže trvaly asi půl roku, především se zahájením polknutí. Senior byl doposud bez kognitivní poruchy, zcela mobilní bez pomůcek, zdatné kondice (funkční vyšetření hangrip test s výsledkem 31,7 kg značící normální svalovou sílu). Stran osobní anamnézy se léčil s fibrilací síní, arteriální hypertenzí, hypotyreózou, diabetes mellitus na dietě. Před 30 lety prodělal plicní embolii, před 20 lety infarkt myokardu. Z chronické medikace užíval perorální antikoagulancia (dabigatran), levothyroxin a inhibitor ACE (ramipril). Laboratorní vyšetření neprokázalo zásadnější patologii, krevní obraz a základní biochemické hodnoty včetně celkové bílkoviny a albuminu byly v normě. V rámci diferenciální diagnostiky dušnosti a kašle byl vstupně doplněn rentgenový snímek plic s nálezem pozánětlivých změn vpravo po prodělané pneumonii a hraničního srdečního stínu. Dále byl vyloučen akutní koronární syndrom a plicní embolie. Příčinu potíží vysvětlilo následné rentgenologické vyšetření polykacího aktu s nálezem nekoordinované pasáže s terciárními spasmy spolu s gastroskopií (obr. 1, 2). V žaludku bylo významné množství žluči (duodenogastrický reflux).

V rámci logopedického vyšetření byla hodnocena elevace patra a dávivý reflex, které byly bez patologického nálezu, polykací reflex výbavný s latencí. U pacienta bylo zjištěno problematické polykání tekutin, které se zlepšilo zahuštěním nápoje, naopak u pevné, kašovité a polotekuté konzistence obtíže nebyly pozorovány. Do terapie přidána prokinetika, kyselina ursodeoxycholová a inhibitory protonové pumpy s promptním efektem, další management léčby i nadále veden ve spolupráci s gastroenterologem a klinickým farmaceutem. Senior byl opakovaně vyšetřen nutričním terapeutem. Po nastavení farmakoterapie, režimových a edukačních opatření, kdy došlo k obnovení dostatečného příjmu stravy a tekutin, byl propuštěn do domácího prostředí bez nutnosti další invazivní nutriční podpory.

Diskuse

Termín presbyezofagus byl poprvé použit v roce 1964. Rozšiřující se spektrum znalostí mění náhled na dříve uznávané názory – pojem presbyezofagus (tedy obleněný polykací akt a transport sousta do žaludku, manometrické vyšetření s chybějící peristaltikou a s častými repetitivními kontrakcemi jícnu bez peristaltiky) byl dříve přičítán běžným změnám při stárnutí u pacientů s komorbiditami (diabetes, demence a periferní neuropatie). Dnes je považován za projev vaskulárního či neurologického postižení.^(4,5)

Kazuistika prezentuje postižení jícnu, které může být spojeno se závažnými komplikacemi vedoucími ke snížení kvality života (aspirační pneumonie, dehydratace, malnutrice, úzkost, deprese). Je třeba na projevy stárnutí organismu v oblasti polykání myslet a včas detekovat potíže. Klinické projevy jsou obvykle nespecifické (dušnost, kašel, váhový úbytek), někdy mohou napodobovat jiná onemocnění.

Farmakologické intervence u presbyezofagu mají individuální charakter, záleží na převažujících obtížích. Pokud u pacienta chybí peristaltika po polykání (podle gastroskopie v uvedené kazuistice byl jícen aperistaltický) a pacient pociťuje převážně pálení žáhy a reflux, symptomaticky může dobře odpovědět na prokinetika (itoprid), která v medikaci ponecháme, pokud je významné zlepšení při jejich užívání, a vysadíme, pokud není efekt pociťován. Guidelines doporučují podávání prokinetik u presbyezofagu u pacientů jen s vymizelou peristaltikou. Významné zhoršení nekoordinovaných terciárních spasmů vlivem itopridu se sice nepředpokládá, ale je nutno sledovat klinickou odezvu, např. zda pacient nereferuje bolestivost po podání léčiva. V případě, že jsou přítomny bolesti a diskomfort v důsledku dysmotility jícnu (tzv. terciární spasmy, tedy nepropulsní stahy jícnu, které nemají povahu peristaltiky a jsou typické pro presbyezofagus), lze se pokusit podat amitriptylin v nízké dávce 12,5 mg/den večer. Efekt v této „off-label“ indikaci nastupuje asi za čtyři týdny. Při parciálním efektu lze zvýšit na maximálně 25 mg/den s ohledem na věk. Co se týká nastavení farmakoterapie, jsou vhodné opakované konzultace gastroenterologa. S ohledem na patologii jícnu a absenci sekundárních kontrakcí zajišťujících clearance refluxátu lze podat inhibitory protonové pumpy, event. v kombinaci s kyselinou ursodeoxycholovou. V tomto případě byl seniorovi podáván pantoprazol, který je pouze v tabletách, jež nesmí být drceny, neboť tím ztrácí svůj efekt. Pokud pacient nedokáže tabletu polknout, lze změnit na jiná léčiva v tobolkách (například omeprazol), které lze vysypat a mikropelety podat s malým množstvím pyré nebo zahuštěné tekutiny.

Závěr

Cílem kazuistiky je upozornit, že na diagnózu presbyezofagu bychom neměli zapomínat. U geriatrických pacientů nemusí být symptomatologie typická. Geriatr se často setkává se seniory, kteří si stěžují na potíže při polykání. Pochopení změn gastrointestinální fyziologie souvisejících s věkem a vlivu běžných komorbidních onemocnění zvyšuje schopnost vyhodnotit a léčit tyto běžné, nepříjemné symptomy. Komplexní vyšetření ve spolupráci s gastroenterologem, otorinolaryngologem, logopedem, klinickým farmaceutem a nutričním terapeutem je nezbytnou součástí intervence ke zlepšení kvality života pacienta s důrazem na obnovení dostatečného příjmu stravy a tekutin. Screening nutričního rizika sestávající z vyšetření nutričního stavu a funkčního vyšetření je na našem pracovišti běžnou součástí geriatrické péče. ¡