Perioperační neurokognitivní porucha jako geriatrický syndrom

Souhrn

Úvod a cíl: Kognitivní dysfunkci před operačním zákrokem lze považovat za geriatrický syndrom. Křehcí starší dospělí s kognitivní dysfunkcí podstupující operaci mají zvýšené riziko vzniku pooperačních komplikací, včetně rozvoje perioperační neurokognitivní poruchy. Primárním cílem studie Pooperační kognitivní dysfunkce jako geriatrický syndrom bylo porovnat korelaci mezi testy kognitivních funkcí před výkonem a po výkonu a zhodnotit sociální anamnézu a křehkost pomocí Škály geriatrické křehkosti.

Metodika: Studie byla prospektivní, monocentrická a observační. Zahrnovala jednu kohortu pacientů 65 let a starších. Výzkum probíhal v letech 2020–2023. Předoperační a pooperační testování probíhalo v anesteziologické ambulanci nebo na oddělení nemocnice. Designem studie byla komparace tří kognitivních testů před operačním zákrokem a po něm. Křehkost byla zhodnocena Škálou geriatrické křehkosti. V rámci sociální anamnézy se hodnotily typ ubytování (dům, byt, instituce), přítomnost schodů nebo výtahu a existence spolubydlícího.

Výsledky: Studii dokončilo 164 respondentů. Mezi typem ubytování a sociální anamnézou nebyla prokázána statisticky významná závislost. Při hodnocení závislosti mezi typem ubytování a Clinical frailty scale byla prokázána statisticky významná zavislost při rozdělení typu ubytování na dvě kategorie, dům/byt vs. instituce. Pacienti žijící doma měli výrazně nižší hodnoty Clinical frailty scale (medián 3,5 vs. 5). Také byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi pacienty, kteří mají doma schody, a pacienty žijící s výtahem, p = 0,019.

Závěr: Předoperační zhodnocení kognitivních funkcí a sociální anamnézy by mělo být běžnou součástí předanestetického vyšetření. Může napomoci ke zhodnocení seniora v riziku. V konečném důsledku vede ke zvýšení bezpečnosti pacienta, respektování jeho autonomie a snazší komunikaci s příbuznými.

Klíčová slova:

senioři, kognitivní dysfunkce, operace, anestezie, geriatrický syndrom

Úvod

Necelých 40 % operačních zákroků je v západních zemích provedeno u osob nad 65 let.⁽¹⁾ Přibližně jeden ze sedmi starších pacientů v USA podstupujících velkou operaci zemře během prvního roku po výkonu.⁽²⁾ Zhoršení kognitivních funkcí po operačním zákroku je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací.⁽³⁾ Nerozpoznaná porucha kognitivních funkcí v předoperačním období může mít pro pacienta i lékaře závažné následky (včetně forenzních). Zhoršení kognice v předoperačním období vystavuje pacienta riziku vzniku perioperační neurokognitivní poruchy (PND), včetně její akutní formy – pooperačního deliria (POD).⁽¹⁾ Následky mohou být ve vzácných případech i trvalé. Rizikovou skupinou jsou zejména pacienti starší 65 let podstupující operační zákrok. Problematika PND má i významné ekonomické následky pro zdravotní systém, známá jsou zejména data o pooperačním deliriu. Například v Austrálii byla cena POD v letech 2016–2017 vyčíslena na 8,8 miliardy australských dolarů.⁽⁴⁾ I česká populace stárne a jde o trend, který bude v ČR nadále pokračovat.⁽⁵⁾

Zhodnocení kognice není rutinní součástí předoperačního vyšetření (prováděného praktickými lékaři nebo internisty) ani předanestetického vyšetření (prováděného anesteziologem). Obdobně je málokdy hodnocena křehkost (frailty) pacientů. Orientační zhodnocení kognice a křehkosti může sloužit k označení pacienta s rizikem vzniku PND a optimálně by mělo změnit jeho perioperační trajektorii. Z forenzního hlediska může mít velmi vážně zhoršený kognitivní stav své důsledky v rámci podepisování informovaného souhlasu s poskytnutím anesteziologické péče (i operačního zákroku). Z etického pohledu se podpisem informovaného souhlasu dostává do konfliktu princip beneficience a nonmaleficience.

Pooperační delirium má významné socioekonomické dopady. Přesná incidence vzniku POD nebo PND není v ČR známa, a nelze tedy posoudit přesné ekonomické důsledky. Ekonomické náklady pooperačního deliria se v různých zemích liší. Podle australských zdrojů jsou náklady zdravotní péče u pacientů s POD až o polovinu vyšší.^(6,7)

Mechanismus vzniku perioperační neurokognitivní poruchy není znám. K jejímu vzniku přispívá více faktorů (multifaktoriální etiologie). Nejednoznačná etiologie je jedním z důvodů chybějících preventivních kroků.^(8,9,10,11) Mezi hlavní rizikové faktory vzniku POD patří podle Evropské společnosti anesteziologů (ESAIC) zhoršení kognitivních funkcí před operací (výsledek v Mini Mental State Exam pod 25 bodů), starší věk, ASA stupeň vyšší než 2 a významné komorbidity pacientů.⁽¹²⁾ Křehkost pacientů (frailty) lze vnímat jako samotný stav zvýšeného rizika.⁽¹³⁾ V posledních letech se v literatuře objevuje i termín kognitivní frailty (současný výskyt poruchy kognitivních funkcí a křehkosti). Zhoršení kognitivních funkcí lze považovat za geriatrický syndrom.⁽¹⁴⁾

V rámci studie Pooperační kognitivní dysfunkce jako geriatrický syndrom byly před operačním zákrokem a po něm zhodnoceny kognitivní funkce pomocí tří testů kognitivních funkcí (MMSE, TEGEST, test kreslení hodin s BaJa skórováním).⁽¹⁵⁾
Před výkonem byla zhodnocena Škála geriatrické křehkosti (Clinical frailty scale, CFS) k posouzení funkční kapacity pacienta a odebrána sociální anamnéza (typ ubytování, spolubydlící, přítomnost schodů/výtahu). Sociální anamnéza po operačním zákroku hodnocena nebyla z důvodu možnosti sledování respondentů pouze po dobu hospitalizace (podmínka etické komise).

Metodika

Studie pooperační kognitivní dysfunkce jako geriatrický syndrom byla monocentrická, observační a prospektivní. Probíhala v letech 2020–2023, byla dvakrát přerušena z důvodu pandemie SARS-CoV-2. Designem studie byla komparace. Hlavní výzkumnou otázkou bylo, zdali testy použité k hodnocení kognitivních funkcí naleznou zhoršení kognice v předoperačním i pooperačním období u seniorů s kognitivní dysfunkcí. Sekundárními výsledky bylo hodnocení funkční rezervy pacientů pomocí CFS a zhodnocení sociální anamnézy před výkonem. Od hodnocení sociální anamnézy po operačním zákroku bylo ustoupeno, z důvodu limitace sledování pacienta pouze po dobu hospitalizace v nemocnici (podmínka etické komise). Anonymita pacientů byla zaručena přidělením čísla danému respondentovi. K datům měli přístup pouze dva hlavní administrátoři (lékaři pracující v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny). Studie byla sledována dvěma etickými komisemi: Etickou komisí Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, 6. 10. 2020 s jednacím číslem 2020-121, a dále Etickou komisí Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 12. 10. 2020, s jednacím číslem 159/20. Registrována byla na doméně clinicaltrials.gov, ID číslo NCT05648890, byly aplikovány zásady Helsinské deklarace.^(10,15)

Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstupovali operační zákrok v celkové nebo regionální anestezii. Mezi zařazovací kritéria patřil věk nad 65 let včetně, absence senzorického poškození (například slepota), schopnost verbální komunikace, souhlas s účastí ve studii a podstoupení elektivního, semielektivního nebo akutního operačního zákroku. Vylučující kritéria studie zahrnovala zhoršený stav vědomí (somnolence, sopor), GCS pod 14 a nižší hodnotu, septický šok, známé psychiatrické onemocnění, podaná antipsychotika nebo anxiolytika. V průběhu studie byli vyřazeni pacienti s pozitivitou SARS-CoV-2, s významnou pooperační bolestí (hodnota nad 7 na numerické škále bolesti), respondenti s výrazným distresem nebo pacienti propuštění z nemocnice před dokončením testování.⁽¹⁵⁾

V případě pochybnosti o schopnosti podepsat informovaný souhlas a porozumět daným informacím byla kontaktována rodina pacienta/osoba blízká. V daný moment byl souhlas s účastí ve studii zneplatněn. Po konzultaci s příbuznými, aplikaci institutu zástupného souhlasu, mohl být pacient zařazen (pokud souhlasil on i osoba blízká). Obdobně bylo postupováno u souhlasu s podáním
anestezie, operačním zákrokem a hospitalizací. Anesteziologem bylo doporučeno podrobné došetření kognice specialistou a testem (praktický lékař, psychiatr).⁽¹⁵⁾

Testování proběhlo v rámci předanestetického vyšetření v různém časovém úseku před výkonem (den výkonu až dva týdny před výkonem). Kognice byla otestována pomocí MMSE (k testování byla po proběhnutí zakoupena oficiální licence od PAR^®), TEGESTem a testem kreslení hodin s BaJa skórováním (TKH). Funkční kapacita byla zhodnocena pomocí CFS, byla odebrána sociální anamnéza.^(15,16). Po výkonu probíhalo testování od druhého pooperačního dne (z důvodu možnosti odeznění účinků anestezie a minimalizace podávaných analgetik) do doby propuštění z nemocnice. Testování bylo provedeno ve stejném pořadí. Respondent měl možnost v jakékoliv fázi odvolat svůj souhlas s účastí ve studii.⁽¹⁵⁾

Design výzkumu byl komparativní (možnost srovnání proměnných ve smyslu lepší nebo horší, benchmarking).

Výsledky

Studii dokončilo 164 pacientů, jejich průměrný věk byl 74,5 (± 6,6) let. Důvody vyřazení pacientů ze studie byly vážná bolest po operačním zákroku, porucha vědomí, pooperační rozvoj infekce, akutní respirační selhání, odmítnutí testování po výkonu a propuštění z nemocnice před dokončením testování kognice. Většina operací byla plánovaných (elektivních, 79 %) a v celkové anestezii (97 %).⁽¹⁵⁾

Vyšší stupeň kognitivní dysfunkce se vyskytl celkem u 42 pacientů, z nichž 37 vykazovalo střední kognitivní postižení a 5 pacientů vážné kognitivní poškození podle MMSE. Po zjištění byla oslovena rodina respondentů nebo osoba blízká a postupovalo se za pomoci institutu zástupného souhlasu. Vždy byla respektována hodnotová anamnéza pacienta a doporučeno následné vyšetření kognice specialistou.⁽¹⁵⁾

Pro stanovení shody výsledků mezi testy byla dosažená skóre v jednotlivých testech kategorizována podle platných bodových ohodnocení. MMSE se dělí na čtyři kategorie. Normální pásmo kognice je 24–30 bodů, lehká kognitivní porucha 21–23 bodů, středně těžká kognitivní porucha 11–20 bodů a těžká kognitivní porucha je 0–10 dosažených bodů. TEGEST je kategorizován na dvě pásma, získaných 5–6 bodů je v normě, 0–4 bodů znamená zhoršení. Test kreslení hodin s BaJa skórováním má maximální počet bodů 5, kdy je výsledek v normě. Dosažené 4 body a níže znamenají zhoršení kognitivních funkcí.^(17,18,9)

Všechny testy mezi sebou korelovaly statisticky významně před operačním zákrokem i po něm. Mezi MMSE a TEGEStem byla korelace silná (tab. 1). Středně silná korelace byla prokázána mezi testem hodin, MMSE a TEGESTem. Statistické snížení hodnot (p < 0,05) prokázal Mannův-Whitneyův U-test u všech testů.⁽¹⁵⁾

 

Pro možnost stanovení korelace byla data sociální anamnézy rozdělena do dvou skupin, předoperační a pooperační výsledky. Kategorie předoperačních dat sociální anamnézy se dělila na další tři podkategorie. Podkategorií jedna byl typ ubytování respondenta, s dělením na jednotky dům, byt nebo instituce. Druhá podkategorie se zabývala sociálním zázemím, zdali žil pacient sám nebo s rodinou (přítel nebo přítelkyně spadali v tomto případě pod označení rodina). Třetí podkategorie zahrnovala technické vybavení domu (schody nebo výtah). V rámci pooperační sociální anamnézy byla možnost získaných dat omezená po dobu hospitalizace (požadavek etické komise). V rámci sociální anamnézy (SA) po operaci byl sledován překlad na standardní oddělení nebo JIP po výkonu. CFS bylo rozděleno podle stupňů škály v testu. Nejprve byla provedena korelace CFS s SA, poté korelace CFS s výsledky testů. Data pooperační sociální anamnézy pro limitaci sledování po operačním zákroku zhodnocena nebyla (vysoká heterogenita údajů).

Škála CFS hodnotí křehkost pacientů a zahrnuje devět stupňů křehkosti. Stupeň 1 představuje pacienta velmi zdatného, stupeň 9 je terminálně nemocný senior.⁽¹¹⁾

Deskriptivní data jsou uvedena v tabulce 2.

Při hodnocení závislosti mezi typem ubytování a CFS byla prokázána statisticky významná závislost při rozdělení typu ubytování na dvě kategorie, dům/byt vs. instituce. Mannův-Whitneyův U test závislosti je uveden v tabulce 3. Pacienti žijící doma měli výrazně nižší hodnoty CFS (medián 3,5 vs. 5). Nižší hodnoty CFS znamenají vyšší samostatnost pacientů. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi pacienty žijícími s rodinou a samostatně, p = 0,129. V rámci technického vybavení byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi pacienty, kteří mají doma schody, a pacienty žijícími v bytě/domě s výtahem, p = 0,019 (tab. 4).

Křehkost pacientů významně korelovala s výsledky kognitivních testů před operačním zákrokem i po něm (tab. 5). Nejsilnější korelace byla nalezena s MMSE (p < 0,0001 před výkonem i po výkonu), středně silná s TEGESTem (p < 0,0001), nejslabší korelace byla s testem kreslení hodin. Všechny korelační koeficienty byly záporné. Čím horší (vyšší) byl výsledek CFS, tím horší (nižší) byl výsledek v testech kognitivních funkcí.

Diskuse

Všechny tři testy (MMSE, TEGEST i TKH) zachytily před operačním zákrokem i po něm zhoršení kognitivních funkcí. Nejvíce problematická byla pásma normy a mírné kognitivní dysfunkce. Při definici kognitivního zhoršení podle pásem MMSE (středně těžké a těžké kognitivní dysfunkce) je zachytily všechny testy. Hlavním problémem bylo pásmo normy a lehké kognitivní dysfunkce. TEGEST hodnotil kognici přísněji. Při porovnání předoperačních výsledků TEGEST a MMSE měla jen polovina účastníků normální výsledek v TEGESTu. TEGEST ovšem hodnotí jen krátkodobou a epizodickou paměť, MMSE vyšetřuje kognici podrobněji. Nejvhodnějším testem pro hodnocení kognice se podle získaných výsledků studie Pooperační kognitivní dysfunkce jako geriatrický syndrom jeví TEGEST test.^(13,15,16)

Hodnocení funkční zdatnosti pomocí CFS by mělo být také rutinní součástí předanestetického nebo předoperačního vyšetření. Funkční rezervy pacienta mohou říct o pacientově schopnosti zvládnout operační zákrok více než laboratorní výsledky a hodnocení osobní a farmakologické anamnézy. Získaná data CFS byla korelována za pomoci Spearmanova korelačního koeficientu na výsledná data kognitivních testů. Nejsilnější korelace byla s MMSE (p < 0,0001). Korelace byla záporná, čím vyšší (horší výsledek) CFS, tím nižší (horší) výsledek v kognitivních testech. V literatuře byla opakovaně prokázána souvislost křehkosti s demencí.^(19,20)

Při odebírání sociální anamnézy bylo zkoumáno, v jakém typu ubytování respondenti žijí. Data zahrnovala přítomnost spolubydlícího a typ ubytování (existenci výtahu nebo schodů). Mezi typem ubytování a sociální anamnézou nebyla prokázána statisticky významná závislost (Kruskalův-Wallisův test). Hlavním důvodem mohla být heterogenita zkoumané populace, různá diverzita operačních zákroků s různou náročností pro pacienta.

Také nebyla prokázána statisticky významná závislost mezi pacienty žijícími v domě nebo bytě (p = 0,562). Při změně definice ubytování na dvě kategorie dům/byt nebo instituce shoda nalezena byla. Rozdíl byl statisticky významný, p = 0,41. Pacienti žijící doma měli nižší stupeň na škále CFS (medián 3,5 vs. 5). Respondenti s nižší funkční rezervou žili spíše v institucích. Hraničním stupněm ve škále CFS je udáván stupeň 4 nebo 5.⁽²¹⁾  Výsledek je do určité míry očekávaný, dá se předpokládat, že méně soběstačný pacient bude potřebovat vyšší míru asistence ve zvládání běžného denního života. Na druhou stranu bylo zajímavým výsledkem zjištění, že nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi pacienty žijícími s rodinou nebo samostatně. Sociální anamnéza spolu s křehkostí má důležité klinické dopady pro předoperační vyšetření. Sociální zázemí a typ ubytování jsou důležitou informací i pro propouštění pacienta z nemocnice.

V sociální skupině křehkých pacientů může být obtížná příprava na operační zákrok, včetně předoperačního vyšetření. Omezená mobilita může být spojena s limitovanou soběstačností. Hlavními překážkami jsou doprava k lékaři, opakovaný transport, nutnost přítomnosti doprovodu nebo načasování samotného vyšetření. Spolubydlící pacienta (osoby blízké) mohou být také omezeně mobilní, mít vážná přidružená onemocnění nebo se nacházet na vyšších stupních škály CFS.

Hodnocení kognice a křehkosti pacientů (například pomocí Škály geriatrické křehkosti) by mělo být rutinní součástí předanestetického vyšetření. Problematická ovšem může být časová dotace 20 minut na předanestetické vyšetření. U akutních případů, v případě různých provozních podmínek, může být doba i kratší. I přes možná úskalí a logistické problémy se jedná o velmi důležité atributy, které mohou změnit perioperační trajektorii pacienta. Slouží také k lepšímu stanovení rizika (zvládnutí operačního zákroku), vedou k aplikaci preventivních kroků v rámci rozvoje PND a POD, včetně jejich socioekonomických důsledků.

Náročný a rozsáhlý operační zákrok by měl chirurg indikovat u pacientů s dostatečnou funkční kapacitou. V praxi to vždy neplatí. Hlavními důvody mohou být časová tíseň indikujícího lékaře (představa časného a nejlepšího řešení), neznalost fyzických rezerv pacienta (nehodnocení funkční kapacity) nebo neadekvátní mezioborová spolupráce, která je stěžejním bodem celého perioperačního procesu.

Závěr

Geriatrické syndromy jsou závažným problémem neustále stárnoucí západní populace. Rizikový senior ze sociálního hlediska je obvykle rizikovým seniorem pro vznik PND a POD.

Potíže vyplývající z poruchy kognice mohou být různorodé, nejednoznačné a seniora limitovat ve zvládání běžných denních aktivit. Diagnostika může být také obtížná. Zapomínání může pacient přisuzovat svému věku a neklást problematice dostatečnou váhu. Diagnosticky bývá obvykle zachycena až porucha vážnějšího rozsahu. Při testování v rámci předanestetického vyšetření lze zachytit rizikové starší dospělé a doporučit další specializované došetření. Stejně významný dopad může mít i zhodnocení křehkosti a odebrání sociální anamnézy. Sociální anamnéza nabývá největšího významu v období po propouštění z nemocnice.

Vzhledem k vývoji medicíny a neustále se rozšiřujícím znalostem dochází k její parciálnosti. Jedná se o přirozený vývoj. Mezioborová spolupráce (jak v rámci lékařských oborů, tak i spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami) bude v budoucnu nabývat signifikance.

Testování kognitivních funkcí a hodnocení křehkosti může být ale jedním z prvních kroků pro bezpečnější peri-
operační trajektorii pacientů. Sledování pacienta po operačním zákroku může být pro anesteziologa obtížné, optimální by byla spolupráce s geriatrem a praktickým lékařem. ¡

Použité zkratky:

CFS      =
Clinical Frailty Scale, Škála geriatrické křehkosti

GCS     = Glasgow Coma Scale

ESAIC = Evropská společnost anesteziologů

MMSE = Mini Mental State Exam

PND     = perioperační neurokognitivní porucha

POD     = pooperační delirium

TEGEST              = Test epizodické paměti na gesta

TKH      = test kreslení hodin

SA         = sociální anamnéza

USA      = Spojené státy americké

vs.         = versus