18. DNY DĚTSKÉ ENDOKRINOLOGIE
PARDUBICE, 27. – 28. 1. 2017
NADLEDVINY

CO VŠECHNO PLODÍ NOVOROZENECKÝ SCREENING

F. Votava, J. David

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha

Kazuistika popisuje zajímavé peripetie u novorozence pozitivně zachyceného v systému laboratorního novorozeneckého screeningu.

Sebastian byl pozván k diagnostické hospitalizaci na naši kliniku pro mírnou elevaci 17-OH-progesteronu v suché krevní kapce k vyloučení kongenitální adrenální hyperplazie (CAH). Deficit 21-hydroxylázy byl laboratorně i molekulárně geneticky nepotvrzen, provedená vyšetření však poukázala na mírný blok 11-hydroxylázy. Zůstalo ale zásadní otázkou, zdali se jedná o polymorfismus, tj. variantu normy, či neklasickou pozdní formu. Chlapec je dále endokrinologicky sledován, léčen by byl pouze v případě klinických projevů enzymatického bloku či známkách hyperandrogenismu.

Tím však dopad novorozeneckého screeningu na Sebastiánův jinak bezproblémový život neskončil. Chlapec byl též zároveň pozitivně zachycen pro mírnou hyperfenylalaninémii. Geneticky byla potvrzena nonPKU forma. Léčba spočívá pouze v mírné restrikci fenylalaninu ve stravě.

Laboratorní novorozenecký screening je velmi efektivní nástroj sekundární prevence, avšak někdy přináší i nejednoznačné a otázky vzbuzující situace tím, že detekujeme mírné či klinicky nevýznamné formy screenovaných nemocí, jak demonstruje tato kazuistika.

NARODIL SE CHLAPEC NEBO DÍVKA?

J. David, F. Votava

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha

Prezentovaná kazuistika novorozence, který byl propuštěn z porodnice jako zdravý chlapec, demonstruje jeden z možných klinických projevů a efekt novorozeneckého screeningu kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), resp. deficitu 21-hydroxylázy, vyskytující se v ČR s prevalencí asi 1:12 000. Při tomto deficitu se kumulují prekurzory steroidů s androgenním účinkem, které již prenatálně ovlivňují vývoj zevního genitálu.

Zdravě prospívající novorozenec s chlapecky vyhlížejícím genitálem a bilaterální retencí varlat byl na naše oddělení přijat jako pozitivní záchyt v systému laboratorního novorozeneckého screeningu CAH. Laboratorně i molekulárně geneticky byla následně potvrzena diagnóza CAH. Zjištěný genotyp nejpravděpodobněji koreluje s fenotypem klasické formy na rozhraní mezi „solnou poruchou“ a „pouze virilizující“ (SW/SV), avšak s karyotypem XX při mužském fenotypu, jednoznačně odpovídajícímu V. stupni dle Praderovy stupnice.

V tomto sdělení se věnujeme nejen diagnostice pacienta s CAH, ale též problematice komunikace s rodiči při takto složité rodinné psychosociální situaci. Pro utvrzení rodičů jsme potřebovali hned několik důkazů potvrzujících, že se geneticky jedná o dívku.

Terapie našeho pacienta je komplexní, zahrnuje cílenou steroidní substituční léčbu a chirurgickou úpravu genitálu. Cílem feminizující genitoplastiky je vytvořit anatomicky a funkčně uspokojivý ženský zevní genitál. U dětí by se změna měla provést do 2. roku života, dívky s dělohou a virilizací genitálu by měly být vedeny ženským směrem v souladu s genetickým pohlavím.

V neposlední řadě též zdůrazňujeme význam novorozeneckého screeningu CAH, díky němuž se námi prezentovaná pacientka zachytila včas. I kdyby nedošlo k manifestaci život ohrožující solné krize, tak včasné určení pohlaví s včasnou změnou matričního pohlaví a anatomickou korekcí zevního genitálu před sebeidentifikací považujeme v jejím osudu za zásadní.

JAK TO VLASTNĚ JE?

M. Šnajderová¹, M. Bičíková²

¹Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Endokrinologický ústav, Praha

Nyní 18letou Simonu jsme poprvé vyšetřili v 11 letech pro menší vzrůst, rychlou progresi časné izosexuální puberty (nastupující před 9. rokem), hypertrichózu, náznak hirsutismu v obličeji (P4, M3, bez projevů virilizace, kostní věk 13,8 r, predikce dospělé výšky 148,4 ± 3 cm, TK v normě).

Vyšetření: 17-OHP 19 nmol/l, testosteron 3,0 nmol/l, ACTH 110 ng/l (7,2–63,3), IGF-1 702 μg/l (1,9 SD). Kortizol, A-dion, PRA, SHBG, FAI, FT4, TSH, prolaktin, Na, K, a Cl v séru: vše v normě. GnRH test prokázal pokročilou pubertální aktivaci (LHmax 34 IU/l, FSHmax 23 IU/l). ACTH test: 0/30/60 min: kortizol 437/454/463 nmol/l, 17-OHP 101/170/178 nmol/l, DHEA 26,1/23,6/17,7 nmol/l. Sonograficky byly nadledviny nezvětšené, nález v normě. Pro suspektní deficit 21-hydroxylázy bez solné poruchy jsme zahájili léčbu hydrokortizonem (12 mg/m²/24 hod). DNA analýza (Brno) prokázala, že Simona je složený heterozygot pro mutaci c.290-13A/C-G a pro bodovou mutaci p.V281L. Mělo by se jednat o lehkou formu, fenotyp NC-LO (non-classic late-onset).

Průběh sledování: Menarche měla Simona ve věku 12,4 roku, cyklus od počátku 28/5 pravidelný. Ranní sérové hladiny se při léčbě hydrokortizonem pohybují v rozmezí: 17-OHP 12–88 nmol/l, testosteron 2,5–3,9 nmol/l, a-dion 7,4–18 nmol/l.

Při poslední kontrole: M4, P5 mužský typ, výška 147 cm (odpovídá predikci), hmotnost 58,7 kg, TK 128/80, bez virilizace, epiluje tmavé delší chloupky v obličeji, bere hormonální antikoncepci (HAK), má normální gynekologický nález včetně ultrazvuku (i před HAK). 24hodinové monitorování TK je v normě. Doplnili jsme hladiny 11-deoxykortizolu 8,2 nmol/l (0,0–3,0) a 11-deoxykortikosteronu 0,42 nmol/l (0,0–0,25). Výsledky svědčí pro v.s. mírný blok 11beta-hydroxylázy, 21-deoxykortizol 17,2 nmol/l potvrzuje deficit 21-hydroxylázy. DNA analýza (Brno) ale mutaci genu CYP11B1 nenalezla.

Závěr: Co vedlo či přispělo k časné pubertě s rychlou progresí? Jaký bude další postup? Má Simona jen non-classic late-onset CAH při deficitu 21-hydroxylázy, nebo kombinaci s mírným blokem 11beta-hydroxylázy? Jaký dopad bude mít na Simonu případná změna diagnózy?

CUSHINGŮV SYNDROM V DĚTSKÉM VĚKU

O. Magnová

Pediatrická klinika, FN Brno

Cushingův syndrom (CS) je stav s příznaky vznikajícími při dlouhodobé expozici vysokým hladinám kortikoidů. Mezi typické symptomy patří nárůst tělesné hmotnosti, obezita v obličeji a na trupu, strie na kůži, akné a zvýšená pilosita. U dětí je typické hlavně zpomalení tělesného růstu.

Nejčastější příčinou CS je podávání vysokých dávek kortikoidů, další pak je nádor kůry nadledvinek produkující kortisol (ACTH independentní), může být přítomna nadprodukce i jiných steroidů. Pokud se jedná o stav ACTH dependentní, mluvíme o Cushingově chorobě.

Pacientka č. 1 (narozena 1993) přichází k vyšetření pro přírůstek na váze a rozvoj tělové pilosity ve věku 6 let. Klinicky vykazuje fenotypické známky CS, přítomno zpomalení růstové rychlosti a mírná hypertenze. Mimo tělové pilosity je rozvinuto i adrenarché. Laboratorně prokázána nadprodukce kortisolu při suprimovaném ACTH, hladina testosteronu nevyšetřena, 17-OH progesteron nebyl zvýšen. Nádor vycházel z kůry levé nadledvinky a byl totálně exstirpován. Za 3 roky se objevily klinické známky recidivy CS – opět přirůstek na váze, zpomalení růstu (při akceleraci kostního zrání) a známky nástupu puberty (M2, PH3). Cushingův syndrom recidivoval z ektopicky uložené nádorové tkáně velikosti 6 cm při dolním pólu levé ledviny, která produkovala kortisol a testosteron. Histologicky byl nádor biologicky nejisté povahy, kompletní remise trvá 14 let od poslední operace.

Pacient č. 2 (narozen 2002) přichází k vyšetření ve 13 letech pro zástavu růstu mezi 2 preventivními prohlídkami. Nebyl obézní, neměl strie ani cushingoidní obličej, byl prepubertální, ale LH a FSH již odpovídalo nástupu puberty, testosteron byl nízký. Laboratorně bylo přítomno izolované zvýšení sekrece kortisolu při suprimovaném ACTH. Dominovala těžká hypertenze, která musela být předoperačně kompenzována 3kombinací antihypertenziv. Exstirpovaný nádor pravé nadledvinky o velikosti 3,5 cm byl benigní adenom. I přes opoždění kostního zrání o 2,5 roku pooperačně došlo k dalšímu vzestupu sérových hladin LH, FSH a testosteronu a ke klinickému rozvoji isosexuální puberty.

OTOKY V ÚVODU LÉČBY ADDISONOVY NEMOCI U APS: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA A PŘEKVAPIVÝ ZÁVĚR

D. Neumann¹, P. Rozsíval¹, L. Eimer¹, K. Kusá¹, P. Kamenický¹, P. Adolfová²

¹Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

²Dětské oddělení Nemocnice Trutnov

Desetiletý chlapec se 2 roky známou celiakií a průduškovým astmatem byl přijatý v září 2016 pro akutní adrenální insuficienci. Klinický obraz s hyperpigmentacemi, výraznou únavou a spavostí byl typický. S „opálenou“ pokožkou kontrastovaly depigmentace. Stav se stabilizoval při léčbě během 2 dní. Další onemocnění náležící k autoimunitním polyglandulárním syndromům nebyla prokázána. Přibližně po 10 dnech léčby se objevil otok skrota. V diferenciální diagnostice nebyla prokázána žádná z kardiálních, metabolických, hematologických, ledvinných, hepatálních, hypersenzitivních ani jiných příčin. Dávkování mineralokortikoidů bylo nízké. Hydrocortison, ponechaný po stanovení diagnózy v dávkování 40 mg denně vzhledem k ranním subfebriliím a pocitu únavy doma, byl snížen na 25 mg/m² denně, ale bez efektu na otoky. Naopak, skrotální otok doplnilo perimaleolární prosáknutí.

Postup, zvládnutí stavu i diagnostický závěr jsou předmětem kazuistiky. Otoky se znovu neobjevily a další léčba probíhala standardně.

ZÁKEŘNÁ ADRENÁLNÍ KRIZE (video)

J. Škvor

Dětská klinika UJEP, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní a.s., Ústí n. L.

Ke klinické manifestaci došlo u šestnáctileté dívky přímo v endokrinologické ordinaci při pravidelné kontrole, kam pro hypotyreózu díky autoimunitní tyreoiditidě (AIT) docházela 8 let.

Klinika: Nevolnost, slabost, tmavší kolorit kůže, hypotenze. Normální tělesný růst a vývoj. Laboratoř: Natrium 113, kalium 5,8 mmol/l, glykémie 4,2 mmol/l, kortizol 9,2 (norma 85–550 nmol/l), ACTH vysoká hodnota 1228,8 ng/l (10,0–60,0), TSH na substituci 0,61 mIU/l (0,27–4,20), volnýT4 20,0 (12,00–22,0 pmol/l). Sonografie nadledvin fyziologický obraz. Autoprotilátky: anti-TPO (tyreoidální peroxidáza) 634 (0–35 IU/ml), anti-TG (tyreoglobulin) 24 (0–40 IU/ml), pozitivní proti zóna glomerulóza nadledvin, negativní proti zóna fasciculata, silně pozitivní EMA (endomyzium) IgA, TTG (tkáňová transglutamináza)- IgA nad 50,0 (0–7,0 U/ml), negativní proti ovariím, negativní anti-GAD (dekarboxyláza kyseliny glutamové) 3,3 (0–10,0 IU/ml), negativní ICA (buňky Langerhans. ostrůvků) a IA-2 (tyrozin fosfatáza) 4,0 (0–20 IU/ml). Enterobiopsie – atrofie jejunální sliznice.

Léčba okamžitá: Hydrocortison 200 mg i.v., fyziologický roztok 20 ml/kg/hodinu. Léčba trvalá substituční: Letrox 125 μg/den, Hydrocortison 40 mg/den, Fludrocortison 0,2 mg/den, bezlepková strava. Normální život.

Závěr: Autoimunitní (Hashimotova) tyreoiditida (AIT) a hypotyreóza na substituci 8 let, nyní adrenální krize při Addisonově chorobě, podmíněná autoimunitní adrenalitidou (Schmidtův syndrom), celiakie, možno očekávat v budoucnu další rozvoj možných komponent APS II (autoimunitní polyglandulární syndrom), tj. diabetes mellitus typu 1 (40–60 %), perniciózní anémii a deficit železa pro lymfocytární gastritidu (2–25 %), ovariální selhání (3–10 %), vitiligo (5 %), případně alopecii (2 %).

Otázky pro praxi při sledování „tisícovek banálních“ AIT: 1. Kdy u asymptomatických dětí a dospívajících dělat screening na možné klinicky latentní selhávání nadledvin? 2. Jaký laboratorní parametr zvolit? 3. Jak často vyšetření opakovat? 4. Komu provádět screening na skrytou celiakii?

ROBERT A JEHO TOUHA PO DOKONALÉM TĚLE

I. Röschlová

Dětská endokrinologická ambulance, Frýdek-Místek

Robert je 18,5letý mladý muž. Od puberty hodně sportuje – box, posilovna, běh, denně cvičí. Chce se zabývat kulturistikou a zúčastňovat se soutěží. Po maturitě chce jít studovat na VŠ fyzioterapii. Také se hodně zabývá výživou, konzumuje vysokobílkovinnou stravu, kupuje si vitaminy, proteinové doplňky – přes internet či v posilovně, ze „zaručených“ zdrojů. Vše o zdraví, sportu, výživě má nastudováno z internetu. Konzumaci anabolik naprosto vylučuje.

Ve 13 letech mu narostla prsa, trápilo ho to, ale postupně se stav upravil. Nyní opět asi půl roku prsa rostou, vadí mu, má vystouplé bradavky a kazí mu to postavu. Potřebuje, abych jako endokrinolog jeho problém vyřešila.

Robert má 88 kg při výšce postavy 179 cm, TK 165/95, postava vytrénovaná, vyrýsované svaly na ramenou, prsou, pažích, trupu. Vpravo gynekomastie několik mm, vlevo do 1,5 cm, s lehce prominující mammilou. Ostatní fyzikální nález v normě, struma nehmatná, plně vyvinuté sekundární pohlavní znaky, objem varlat lehce nad 25 ml. Zjevné narcistické rysy, neustále hovoří o své postavě, předvádí s uspokojením svaly. Z vyšetření vyjímám zvýšenou hodnotu estradiolu 63,1 ng/l (norma 20–47) a lehkou elevaci transamináz (ALT 1,0, AST 1,14), ostatní laboratorní a hormonální parametry v normě.

Příspěvek chce upozornit na kliniky podceňovanou a obtížně diagnostikovatelnou konzumaci AAS (anabolické androgenní steroidy). Užívání AAS již není omezeno na vrcholové sportovce a profesionály, ale rychle se rozšiřuje u „bodybuildingu“, pro zlepšení fyzického vzhledu, roste užívání mezi středoškoláky. Rozšiřuje se jejich nekontrolované získávání přes internet či fitcentra. Užívání AAS má celou řadu vedlejších účinků, mezi jinými gynekomastii s vyšší hladinou estrogenů. Konzumenti AAS velmi často zatajují tuto informaci před svými lékaři, mylně se domnívají, že jejich užívání je bezpečné.