Nefrológia

Cystinosis: don’t miss the diagnosis!

Levtchenko E.

University Hospitals Leuven & Katholieke Universiteit Leuven, Belgium

Cystinosis is an autosomal recessive disease caused by mutations in the lysosomal cystine transporter cystinosin encoded by the CTNS gene (17p13.2) resulting in lysosomal cystine accumulation. The most severe infantile form of cystinosis (MIM 219800) affects infants and young children and presents with proximal tubular dysfunction or renal Fanconi syndrome. This syndrome causes poor growth, polyuria, vomiting, dehydration or constipation and biochemically can be recognized by the presence of hypokalemia, metabolic acidosis, and hypophosphatemia. Urine analysis shows signs of proximal tubulopathy with aminoaciduria, glucosuria, phosphaturia and renal losses of sodium, potassium, calcium, bicarbonate, uric acid, low molecular weight proteins and albumin.

In children having normal growth parameters at birth and progressively developing failure to thrive during the first year of life the index of suspicion for cystinosis should be high, as cystinosis is the most frequent cause of inherited renal Fanconi syndrome in infants and children.

The diagnosis can be made by measuring elevated white blood cells (WBC) cystine levels. This technique requires prompt WBC isolation from peripheral blood followed by a storage at -80°C with subsequent measurement in a laboratory certified for performing WBC cystine measurements. DNA analysis of the CTNS gene should ideally be performed in all patients for confirming the diagnosis (the detection rate of mutations is close to 100%) and genetic counseling of the families. Starting from 18 months of age the diagnosis can be made by an experienced ophthalmologist based on the presence of corneal cystine crystal depositions at slit lamp examination. Later in life patients develop extra-renal manifestations such as hypothyroidism, diabetes, delayed puberty, myopathy, retinopathy and central nervous system complications.

The late-onset or atypical form of nephropathic cystinosis (MIM 219900) generally manifests at later age and can cause milder proximal tubular dysfunction or isolated proteinuria sometimes mimicking nephrotic syndrome. This form is probably largely undiagnosed, and can even underlie end stage renal disease ecausaingota. These patients can be easily identified by an eye examination showing corneal cystine crystals which are present in all patients after the age of 2 years.

The diagnosis of cystinosis should never be missed because the disease can be effectively treated by the drug cysteamine which depletes lysosomes from cystine and protects kidneys and extra-renal organs. While untreated patients mostly develop end stage renal disease by the age of 10, in well-treated patients renal failure can be postponed until young adult age or even longer. Extra-renal manifestations of cystinosis can also be delayed or prevented.

Therefore, cysteamine should be started immediately after making the diagnosis of cystinosis and continued life-long, in awaiting novel cell- and gene therapies that are currently under development.

Nočná enuréza – praktické návody jej diagnostiky a liečby v ambulancii primárneho kontaktu

Kovács L.

2. detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a DFNsP, Bratislava 

Enuréza je sociálne neprijateľné mimovoľné vyprázdňovanie močového mechúra u dieťaťa staršieho ako 5 rokov. Väčšina detí, ktoré sa v noci pomočujú, však postupne z tohto problému vyrastie. Ale pre 8–10 % detí, ktoré sa pomočujú aj po 8. roku života a najmä pre 1 % adolescentov a dospelých, u ktorých enuréza pretrváva aj po 18. roku života, sa stáva tento problém značnou sociálnou stigmou, ktorá môže dlhodobo ovplyvňovať kvalitu ich života.

Cieľ: Cieľom prednášky je poukázať na medzinárodný konsenzus praktického a racionálneho prístupu k diagnostike manažmentu nočného pomočovania na úrovni primárnej pediatrickej starostlivosti. Prístup sa opiera o odporúčania ICCS, empirických skúsenosti a diskusie expertov v tejto oblasti.

Diskusia: Napriek vysokej prevalencie enurézy, nie je profesionálne vzdelávanie lekárov v tejto oblasti jednotné a/alebo dostatočné. Preto ani starostlivosť o pacientov nemôže byť optimálne účinná,. čo môže nepriaznivo ovplyvňovať životný štýl detí a ich rodičov. Po vylúčení denných symptómov a komorbidity na základe starostlivej anamnézy a klinického vyšetrenia, môže byť monosymptomatická enuréza u väčšiny pacientov účinne manažovaná. Ne-monosymptomatická enuréza je komplexnejší stav; tieto pacienti majú byť poukázaní na vyšetrenie a liečbu do špecializovaných detských nefrologických centier. Existujú dve alternatívne stratégie na určenie primeraného medicínskeho postupu. Prvá je zameraná iba na hodnotenie základných komponentov a parametrov, čo môže byť uskutočnené pri jedinom vyšetrení v pediatrickej ambulancii. Druhá stratégia je rozšírená o dodatočné vyšetrenia, vrátane hodnotenia enuretického denníka, pitnej mikčnej karty, ktoré si vyžadujú opakované návštevy pediatrickej ambulancie pre predpísaním liečby resp. poukázaním pacienta do špecializovaného centra. Táto druhá stratégia je spojená s vyššou frekvenciou úspešnosti v porovnaní s prvou.

Záver: Súčasné odporúčania poskytujú praktickým pediatrom jednoduché nástroje umožňujúce komplexné posúdenie stavu a indikáciu úspešnej liečby enurézy. V prípade neúspechu liečby alebo prítomnosti ne-monosymptomatickej enurézy má byť dieťa odoslané do špecializovaného centra detskej nefrológie.

Nocturnal enuresis – practical guidelines for its diagnosis and treatment

Kovács L.

2nd Department of Pediatrics, Comenius University Medical School and University Children’s Hospital, Bratislava 

Enuresis is socially unacceptable involuntary emptying of the bladder in a child over 5 years. Most children who wets the bed gradually grow out of this problem. But for those 8–10% of children who are still bed wetter after 8 years of age, especially for those 1% of adolescents and adults in whom enuresis persists even after 18 years of life, this problem becomes a considerable social stigma that can have long-lasting effects on the quality of their life.

Aim is to present an international consensus on a practical, rational approach to the diagnosis and management of bedwetting in the primary care setting based on recommendations of the ICCS, empirical evidence, and discussions of leading experts.

Discussion: Despite the high prevalence of enuresis, the professional training of doctors in the evaluation and management of this condition is often minimal and/or inconsistent. Therefore, patient care is neither optimal nor efficient, which can have a profound impact on affected children and their families. Once comprehensive history taking and evaluation has eliminated daytime symptoms or comorbidities, monosymptomatic enuresis can be managed efficaciously in the majority of patients. Non-monosymptomatic enuresis is often a more complex condition; these patients may benefit from referral to specialty care centers. Two alternative strategies to determine the most appropriate course of care are outlined. The first is a basic assessment covering only the essential components of diagnostic investigation which can be carried out in one office visit. The second strategy includes several additional evaluations including completion of a voiding diary, which requires extra time during the initial consultation and two office visits before treatment or specialty referral is provided. This should yield greater success than first-line treatment.

Conclusion: Recent consensus guidelines equip a general pediatric practice with simple yet comprehensive guidelines and practical tools (i.e., checklists, diary templates, and quick-reference flowcharts) for complete evaluation and successful treatment of enuresis. In case of treatment failure or presence on non-monosymptomatic enuresis the child should be referred to a specialized pediatric nephrology centre.

Efekt rituximabu u detí so steroid-dependentným/rezistentným nefrotickým syndrómom

Podracká Ľ.^1,2, Koľvek G.¹, Bőőr A.³

¹Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN, Košice

²Klinika pre deti a dorast LF SZU a Univerzitná nemocnica, Bratislava

³Patologicko-anatomický Ústav UPJŠ LF a UNLP, Košice

Prvou líniou liečby idiopatického nefrotického syndrómu (NS) v detskom veku sú kortikosteroidy. Terapeutická dilema vyvstáva u chorých s častými relapsami a kortikodependentným (SDNS) a/alebo kortikorezistentným nefrotickým syndrómom (SRNS). V druhej línii sa odporúčajú cytotoxické imunosupresíva a/alebo alkylu-júce látky (cyklosporín A, cyklofosfamid, levamizol a iné). U časti chorých si však udržanie remisie vyžaduje dlhoročné podávanie kortikosteroidov a opakovanú aplikáciu rôznych imunosupresív, čo prináša vysoké riziko liekovej toxicity (renálna fibróza, porucha rastu, osteoporóza, obezita, hirzutismus atď.). V ostatných rokoch sa terapeutický arzenál rozšíril o rituximab (anti-CD 20), ktorý sa skúšal u detí s torpídnym SR a tiež so SDNS. Racionálny podklad pre indikáciu RTX vychádza z hypotézy, že imunitné poškodenie podocytov môže byť vyvolané B-bunkami sprostredkovaným patomechanizmom. Antiproteinurický efekt sa vysvetľuje priamym účinkom RTX na intracelulárne signálne cesty a cytoskeleton podocytov. Opierajúc sa o experimentálne dáta sa očakáva, že rituximab (RTX) navodí longitudinálnu remisiu NS a umožní významne znížiť či dokonca vynechať imunosupresíva. Autori prezentujú vlastné skúsenosti s liečbou RTX u detí so SD a SR nefrotickým syndrómom.

Materiál a metódy: V nefrologickej ambulancii KDD DFN sme v  rokoch 2011–2014 sledovali 74 detí s NS. RTX sme indikovali u 8 pacientov, z nich sme do retrospektívnej štúdie zaradili 6 detí (3 SRNS/3 SDNS), ktoré boli sledované minimálne 12 mesiacov po ukončení RTX. RTX sme indikovali až po zlyhaní a/alebo nedostatočnej odpovedi na cyklofosfamid, cyklosporín, event. tacrolimus či mykofenolát mofetilu. U 2pacientov išlo o primárne SRNS (histolog. FSGS), 3 deti mali silnú dependenciu na steroidy a cyklosporín (histolog. malé abnormality glomerulov) a 1 chlapec s primárnou kortikorezisten-ciou (histolog. malé abnormality glomerulov) prekonal v predchorobí Hodgkinov lymfóm. SDNS sa iniciálne manifestoval v nižšom veku ako SRNS (x = 2,3 resp. 11,6 roka; p <0,01), pričom ochorenie trvalo pred liečbou RTX významne dlhšie v porovnaní so SRNS (x = 10,3 resp. 1,8 rokov; p = 0,03).RTX v dávke 375 mg/m² sme podávali v intervaloch 1 týždeň až 1 mesiac v počte 2–6 dávok/pacient.

Výsledky: U 2 detí so SRNS RTX neovplyvnil výšku proteinúrie napriek deplécií CD19 buniek (CD19+ 0 %; u-biel:8,4 g/d resp. 11,4 g/d). U 10-ročného dievčatka s FSGS došlo k rapídnej deteriorácii renálnych funkcií a do dvoch rokov po RTX dospelo na chronickú dialýzu. Naopak, u chlapca s prekonaným Hodgkinovým lymfómom navodila už 1. dávka RTX promptnú kontinuálnu remisiu (u-biel 24 g/d resp. 0,2 g/d; p <0,01) trvajúcu dlhšie ako 2 roky. To poukazuje na rozdielne patomechanizmy SRNS pri FSGS a NS asociovaným s malignitou. RTX u 2 detí so SDNS indukoval dlhodobú remisiu, ktorá sa udržiava viac ako 12 mesiacov. Liečba umožnila vynechanie steroidov a zníženie dávky imunosupresív. K relapsu nedošlo ani po návrate CD19+ lymfocytov k norme. 1 chlapec so SDNS zrelaboval do 6 mesiacov od poslednej dávky RTX (CD19 +12 %).

Záver: Naše predbežné výsledky na malom počte pacientov sú v zhode s literatúrou a podporujú efektívnosť rituximabu pri SDNS. U detí so SRNS na podklade FSGS je liečba neúčinná a nedokáže zabrániť progresii renálneho poškodenia.

Efficacy of rituximab in children with steroid-dependent and steroid-resistent nephrotic syndrome

Podracká Ľ.^1,2, Koľvek G.¹, Bőőr A.³

¹Dept. of Paediatrics, Medical Faculty UPJS and Children’s Hospital, Košice

²Dept. Of Paediatrics, Medical Faculty SMU a University Hospital, Bratislava

³Dept. of Pathology, Medical Faculty UPJS and University Hospital UNLP, Košice 

The first line treatment for idiopathic nephrotic syndrome (NS) in children are corticosteroids. Therapeutic dilemma arises in case of frequent relapses and steroid-dependent (SDNS) or steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS). Cytotoxic immunosuppressants and/or alkylating agents (cyclosporine A, cyclophosphamide, levamizol) are recommended as the second line treatment. However, maintainment of sustained remission may require long-term treatment with corticosteroids and repeated courses of immunosuppressive drugs which are responsible for multiple side effects (renal fibrosis, osteoporosis, obesity,hirsutism, growth retardation etc.). Rituximab (anti-CD 20) has recently been introduced for the treatment of NS and was successfully used in both severe SRNS and SDNS. A rational background for an indication of the rituximab (RTX) is based on the hypothesis that the podocyte injury is caused by B-cell-related pathogenic mechanism. Recent evidences indicate that RTX could reduce proteinuria for having direct effects on intracellular signaling pathways and podocyte cytoskeleton. On the basis of experimental data, it is expected that RTX might induce longitudinal sustained remission of NS and allows reducing or even stopping immunosuppressive drugs. In this report we present a single-center experience with the RTX treatment in children with SD/SRNS.

Material and methods: 74 children with NS were followed in our center during the 2011–2014. RTX was indicated in 8 patients. Those followed for at least 12 months after their last RTX infusion were enrolled in this retrospective study (6; 3 SDNS, 3 SRNS). RTX was indicated in case of failure and/or lack of response to immunosuppression. The cohort consisted of 2 patients with primary steroidresistance (FSGS), 3 with severe dependency on steroids/cyclosporine (MCD), 1 boy with primary resistance to prednison (MCD) had Hodgkin’s lymphoma in history. The age of onset of NS was sign. lower in SDNS than SRNS (x=2.3 y vs. 11.6 y, p<0.01), the median duration of SDNS pre-RTXwas non-sig. Longer compared to SRNS (x=10.3 y vs.1.8 y, p=0.30). RTX of 375 mg/m² was given every 1 week-1 month, 2–6 doses per patient (range) in total.

Results: No effect of RTX on proteinuria was observed in 2 children with SRNS despite complete CD19+ cell depletion (CD19+ 0%; U-prot.: 11.4 g/day and 8.4 g/day resp.). In a 10 y. old girl with FSGS progressive deterioration of renal function developed requiring dialysis within 2 y. after RTX. On the other hand, in the patient with Hodgkin’s lymphoma rapid resolution of proteinuria was observed (u-prot. 24 g/d or 0.2 g/d; p<0.01) after the first RTX infusion and sustained remission has been achieved for >2 years. This could indicate a different pathomechanism of FSGS. RTX induced long-term remission for >1 y. in 2 children with SDNS allowing to stop immunosuppressives. No relapse occurred despite CD19+ recovery. Finally, 1 patient with SDNS had a single relapse 6 months after RTX (CD19+ 12%).

Conclusion: Our preliminary results confirm efficacy and good safety o f RTX in SDNS in a small cohort of patients. However, RTX was ineffective in FSGS and failed to prevent progression of renal cell damage.

Môže obezita u detí a adolescentov spôsobiť poškodenie obličiek?

Furková K., Šašinka M., Topoľský I., Podracká Ľ.

Klinika pre deti a dorast A. Getlíka LF SZU a UNB, Bratislava 

Výskyt obezity u detí a adolescentov zaznamenal v celosvetovom meradle významný vzostup a nevyhol sa ani Slovenskej republike. V prevažnej väčšine prípadov je príčinou nadmernej hmotnosti zlé stravovanie spojené s nedostatkom pohybu. Varujúci je fakt, že obezita nie je len kozmetickým a psychickým problémom, ale významne zvyšuje morbiditu i mortalitu v mladom veku. Tukové tkanivo je aktívny endokrinný orgán, ktorý produkuje početné biologické substancie (Leptin, Adiponectin, Rezistin, TNF-α, Angiotenzín II., PAI-1 a iné). Dôsledok ich pôsobenia je postihnutie kardiovaskulárneho systému, vývoj aterosklerózy a artériovej hypertenzie. Vznikajú početné metabolické zmeny – intolerancia sacharidov, zvýšenie LDL cholesterolu, kyseliny močovej, pokles HDL cholesterolu, stúpa koncentrácia inzulínu, vyvíja sa inzulínová rezistencia so vznikom diabetes mellitus typ II (DM). Nezanedbateľné sú poruchy hemostázy (hyperkoagulačný stav) a prítomnosť polycytémie. Uvedené zmeny významnou mierou ovplyvňujú funkciu obličiek i u inak zdravých jedincov, ale najmä u pacientov s nefropatiou. Výsledkom je obezitová nefropatia, ktorá podstatne zrýchľuje progresiu najmä už existujúcej nefropatie do pokročilých štádií chronickej obličkovej choroby (CHOCH). Štruktúrne zmeny obličiek vznikajú v glomerule i tubulointerstíciu. V glomerule dochádza k zhrubnutiu glomerulovej bazálnej membrány, zväčšeniu glomerulov, rozšíreniu mezangia s vývinom fokálne-segmentovej glomerulosklerózy (FSGS). Rozšírenie interstícia a dilatácia zberných kanálikov spolu so zmnožením lipidov v sínuse obličky spôsobia stlačenie renálneho parenchýmu. Dôsledkom obezity sú i funkčné zmeny so vznikom artériovej hypertenzie, hyperfiltrácie, mikroalbuminúrie až proteinúrie, čo prispieva k vývoju FSGS. Všetky uvedené fakty sú dôvodom na viaceré liečebné opatrenia. Základom terapie je redukcia hmotnosti, ktorá je mnohokrát v tejto vekovej skupine problémom, pretože má významný vplyv rodina na stravovanie i pohybový režim. Dôležitá je aj liečba existujúcich komplikácií, ktoré obezita so sebou prináša. Artériovú hypertenziu a hyperfiltráciu ovplyvňujeme ACE-inhibítormi, sartanmi, hyperlipidémiu statínmi, produkty imunitného zápalu antikoagulanciami, omega 3 polynenasýtenými mastnými kyselinami a antioxidantami. Nezabudnúť i na liečbu DM typ II. Len týmito opatreniami môžeme znížiť morbiditu a mortalitu na komplikácie obezity. Základom by ale mala byť prevencia, ktorú treba realizovať už v detskom veku.

Can obesity in children and adolescents cause kidney damage?

Furková K., Šašinka M., Topoľský I., Podracká Ľ.

Dept. of Pedat. Adolescent Med. A. Getlík Medical Faculty SMU and UHB, Bratislava 

The prevalence of obesity in children and adolescents has recorded significant increase globally and also in Slovak Republic. In most cases, the source of excess weight are bad eating habits associated with lack of exercise. Warning is the fact that obesity is not only a cosmetic and psychological problem, but significantly increases the morbidity and mortality in young age. Fatty tissue is an active endokrinne organ that produces multiple biologic substances ((Leptin, Adiponectin, Resistin, TNF-α, Angiotensin II., PAI-1, etc.). The consequence of their effect manifests as cardiovascular system impairment, atherosclerosis and arterial hypertension development. There arise multiple metabolic changes-such as sacharide intolerance, elevation of LDL cholesterol and uric acid, HDL cholesterol decrease, insulin increase, insulin resistance develops along with the onset of diabetes mellitus type II (DM). Hemostasis development (hypercoagulation state) and hematologic changes (polycytemia) should not be neglected either. These changes significantly affect renal function even in otherwise healthy individuals, but especially in patients with nephropathy. The result is obesity-related nephropathy which significantly accelerates the progression of already existing nephropathy to advanced stages of chronic kidney disease (CKD). Structural changes of kidneys are observed in the glomerulus and tubulo-intestice. The changes in the glomerulus involve thickening of glomerulus basal membrane, enlargement of glomeruli, dilatation of mesangium with the development of focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS). The dilatation of interstice and dilation of collection ducts along with the lipid concentration increase in the kidny sinus, cause compression of renal parenchyma. Functional changes with the onset of arterial hypertension, hyperfiltration, microalbuminuria, proteinuria resulting in FSGS are also the consequence of obesity. All these facts give rise to a number of therapeutic measures. The therapy is weight reduction, which is often problem in this age group, because the family has a significant impact on diet and exercise regimen. Also important is the treatment of existing complications related to obesity. Arterial hypertesion and hyperfiltration are influenced by ACE-inhibitors, sartans, hyperlipidemia is affected by statins, immune inflammation products by anticoagulants, omega-3 polyunsaturated fatty acids and antioxidants. DM type II. has to be treated, too. Only these measures can decrease morbidity and mortality due to obesity complications. However, prevention initiated as early as in childhood should be the principal measure.

Výskyt hypertrofie ľavej komory u detí a adolescentov pred a po transplantácii obličky

Koľvek G.¹, Filková O.², Podracká Ľ.¹

¹Klinika detí a dorastu UPJŠ a DFN, Košice

²Detská kardiologická ambulancia, Košice 

Ciele štúdie: Hypertrofia ľavej komory (LVH) je významným rizikovým faktorom predčasnej smrti detí s chronickým ochorením obličiek (CKD). Cieľom prospektívnej štúdie bolo porovnať echokardiografický (ECHO) nález u dialyzovaných (DX) detí s následným nálezom po úspešnej transplantácii (TX) a zistiť, či TX dokáže zvrátiť už preexistujúcu LVH, ako aj posúdiť vplyv klinických premenných na masu ľavej komory.

Metódy: Súbor tvorilo 17 detí po TX, u ktorých sme prospektívne vyšetrovali ECHO v čase DX a po TX (x = 2,2 ± 0,8 roka po TX; funkcia štepu x = 74,3 ± 25,2 ml/min/1,73 m²). U všetkých detí sme vyhodnotili zmenu indexu masy ľavej komory (LVMI), ne/prítomnosť LVH a analyzovali sme najvýznamnejšie rizikové faktory (tlak krvi >95. percentil pre vek, pohlavie a výšku; hemoglobín <5. percentil pre vek a pohlavie; funkciu štepu; CaxP >4,4).

Výsledky: Výskyt LVH po TX (ne/prítomnosť) nemal vzťah k typu DX liečby (hemodialýza /peritoneálna DX) ani dĺžke DX. Priemerná prevalencia LVH u detí v čase DX a po TX bola 23,5 % resp. 29,4 % (p = 0,06). Počas sledovaného intervalu sme prekvapivo pozorovali značné intraindividuálne odchýlky vo výskyte LVMI (t.j. reverzibilita po TX resp. výskyt LVH de novo). K zásadnej zmene ECHO nálezu došlo až u tretiny detí (n = 6). Po TX ustúpila preexistujúca LVH u 4 chorých, ale de novo sa vyvinula u 2 detí. Zo sledovaných rizikových faktorov sme preukázali štatisticky významný vzťah medzi LVMI a systolickou hypertenziou (p <0,03). Zmeny metabolizmu kalcia a fosforu, kreatinémia ani stupeň anémie nekorelovali s prítomnosťou či závažnosťou LVH.

Záver: LVH sa u detí a adolescentov po TX vyskytuje často, reverzibilita LVH sa zdá byť problematická aj u detí s fungujúcim štepom. Významné zmeny LVMI na úrovni jednotlivcov však naznačujú, že čiastočnú úpravu možno dosiahnuť dôslednou kontrolou (systolického) krvného tlaku, prípadne ďalších sprievodných rizík. Pravidelné ECHO vyšetrenie by malo byť súčasťou kompletného manažmentu u všetkých DX a TX detí. 

Left ventricular hypertrophy in children and adolescents before and after successful kidney transplantation

Koľvek G.¹, Filková O.², Podracká Ľ.¹

¹Pediatric Department of P. J. Safarik University and Children Hospital, Košice

²Cardiology Ooutpatient Clinic for Children, Košice

Left ventricular hypertrophy (LVH) is associated with premature death in children with chronic kidney disease (CKD). The aim of this prospective study was to compare echocardiographic (ECHO) findings in dialysed (DX) children with the consequent findings after successful KTX and to assess the impact of KTX on the occurrence of pre-existing LVH as well as influence of variables on the left ventricular mass.

Method: The sample concerned 17 childrenafter KTX in whom ECHO was followed prospectively (x=2.2±0.8 years after KTX; function of the graft x=74.3±25.2 ml/min/1.73 m²). In all children the change of left ventricular mass index (LVMI), presence/absence of LVH was assessed and important risk factors for LVH were analysed (blood pressure, BP >95th percentile; hemoglobine<5th percentile; function of the graft; CaxP >4.4).

Results: Occurrence of LVH after KTX (presence/absence) did not have any association with the type of DX modality (hemo-//peritoneal DX) and the length of DX. Prevalenceof LVH was 23.5% and 29.4% on DX and after KTX respectively (p=0.06). Surprisingly, considerable intraindividual changes in the occurrence of LVH (i.e. reversibility of LVH after KTX and de novo occurrence) were observed.Principal change in ECHO finding occured in one third of children (n=6; reduction in 4, de novo appearance in 2). Statistically significant association was shown between LVMI and systolic hypertension (p<0.03). Changes in calcium-phosphate metabolism, creatininemia and the degree of anemia did not correlate with the presence of LVH or its severity.

Conclusion: LVH is common after pediatric KTX and the reversibility of already present LVH seems to be problematic even in the individuals with the functioning graft. Significant changes of LVMI on the individual level suggest that partial regression is feasible with thorough control of (systolic) BP and of other risk factors. Management of all DX and KTX patients should include regular ECHO examination.

Liečba akútnej pyelonefritídy cefalosporínmi

Jankó V., Kovács L.

2. detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava

Odporúčania pre liečbu infekcie močových ciest (IMC) prešli v ostatnom období výraznými zmenami. Napriek určitým pravidlám sa stále zachováva výrazná individuálnosť vo výbere, dĺžky a spôsobu podávania antibiotickej liečby. Cieľom danej práce bolo hodnotiť úspešnosť 14-dňovej sekvenčnej antibiotickej liečby cefalosporínmi 3. generácie u 141 detí s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou a zistiť spektrum rezistencie kmeňov E. coli na antibiotiká.

Nami preferovaná antibiotická liečba bola efektívna u 95 % pacientov. Len u 7 pacientov (5 %) bola potrebná zmena liečby. U všetkých z nich bol dokázaný Enterococcus species, ktorý je prirodzene rezistentný na cefalosporíny. U 80 % pacientov došlo k poklesu teplôt do 48 hodín od nasadenia liečby. Najvyššiu rezistenciu kmeňov E. coli na antibiotiká sme zaznamenali pre aminopenicilíny, a to až 80%. Výskyt recidív po našej liečbe počas 6-mesačného sledovania bol len 8,2 %, čo je tretina publikovaných údajov.

Sekvenčná ATB liečba (ceftizoxim i.v. a cefixim p.o.) je vysoko efektívna (95 %) v liečbe akútnej pyelonefritídy. Dlhodobo nízka rezistencia na cefalosporíny umožňuje ich vynikajúci liečebný potenciál v liečbe nekomplikovanej infekcie horných močových ciest. Dĺžka antibiotickej liečby môže byť kľúčová v prevencii recidív IMC.

Treatment of acute pyelonephritis using cephalosporins

Jankó V., Kovács L.

2nd Department of Pediatrics, Comenius University Medical School, Bratislava 

Guidelines for treatment of urinary tract infections (UTI) have undergone significant changes in recent years. Despite some rules there is still significant individuality in selection, duration and rout of administration of the antibiotic therapy.

The aim of the study was to assess the success of sequential 14-day-long antibiotic treatment of third-generation cephalosporins in 141 children with uncomplicated acute pyelonephritis and to determine the spectrum of strains of E. coli resistance to antibiotics.

Our preferred antibiotic treatment was effective in 95% of patients. Only in 7 cases (5%) we changed the empiric treatment. In all cases Enterococcus species was proven in the urine, which is naturally resistant to cephalosporins. The temperature decreased in 80% of the cases in 48 hours after starting the treatment. The greatest resistance of strains of E. coli was recorded to aminopenicilins and that of 80%. The incidence of recurrence after our treatment during the 6 month follow-up was only 8.2%, which is the third of the published data.

Sequential treatment with antibiotics (ceftizoxime and cefixime) is highly effective (95%) in the treatment of acute pyelonephritis. Persistently low resistance to cephalosporins allows their excellent therapeutic potential in the treatment of uncomplicated infections of the upper urinary tract. The length of antibiotic treatment may be crucial in preventing recurrences of the UTI.

Polycystická choroba obličiek u novorodencov a dojčiat – klinický priebeh a genetika

Nagyová G.¹, Štika J.², Malina M.³, Kizeková Z.⁴, Popelková J.⁵, Kovács L.¹

¹2. detská klinika LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

²Synlab genetics, s.r.o., Praha, Česká republika

³Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

⁴ IMPAX Trading, spol. s r.o., Bratislava, Slovenská republika

⁵Detská nefrologická ambulancia NsP, Poprad, Slovenská republika

Cieľ štúdie: Zamerali sme sa na možnosťdiferenciácie polycystickej choroby obličiek na základe klinického obrazu v prvom roku života dieťaťa s cieľom indikácie správneho genetického vyšetrenia a hodnotenia prognózy.

Metódy: U 12 pacientov s anamnézou polycystickej choroby obličiek zistenej perinatálne alebo do 1. roku života sme hodnotili rast obličiek, prítomnosť sekundárnej artériovej hypertenzie a kongenitálnej hepatálnej fibrózy. U všetkých pacientov bol vyšetrený gén PKHD1pre autozómovo recesívnu polycystickú chorobu obličiek (ARPKD) a gén HNF1ß pre syndróm renálnych cýst a diabetu (RCAD) s autozómovo dominantným typom dedičnosti.

Výsledky: U 6/12 pacientov sa potvrdili 2 heterozygotné mutácie génu PKHD1. U štyroch z nich (4/6) sa do 1. roka vyvinula artériová hypertenzia a u 5/6 fibróza pečene. U 4/6 bola veľkosť obličiek nad 97. percentilom.

U 2/12 pacientov sa potvrdila genetická zmena v géne HNF1ß. Z toho jedna pacientka bola súčasne nositeľkou 2 mutácií génu PKHD1 s najzávažnejším priebehom ochorenia v rámci sledovaného súboru a úmrtím vo veku 7 mesiacov. Delécia celého génu HNF1ß sa našla u pacienta s polycystickými obličkami s veľkosťou nad 97. percentilom zistenými pri novorodeneckom skríningu, pričom v ďalšom období k významnému nárastu obličiek nedošlo, hepatálna fibróza ani artériová hypertenzia sa nevyvinuli.

U 5/12 pacientov kauzálne mutácie v génoch PKHD1 a HNF1ß neboli identifikované. Vo všetkých piatich negatívnych prípadoch bol rast obličiek mierny a nepresahoval 97. percentil. Iba u 1/5 z nich sa do 1. roku života vyvinula artériová hypertenzia a fibróza pečene.

Záver: Na ARPKD v našom súbore poukazoval progresívny rast polycystických obličiek s vývojom sekundárnej artériovej hypertenzie a/alebo kongenitálnej fibrózy pečene v 1. roku života. Syndróm RCAD sa prejavil u pacienta veľkými obličkami po narodení avšak miernejším postnatálnym priebehom oproti ARPKD. Rozhodnúť sa pre cielené genetické vyšetrenie při polycystických obličkách u pacientov v 1. roku života je náročné vzhľadom na prekrývajúci sa fenotyp ochorení. Genetická analýza je však potrebná, nakoľko môže pomôcť pri hodnotení prognózy ochorenia a vzhľadom na typ dedičnosti určí riziko pre ďalšie potomstvo u rodičov pacienta. Negatívne prípady vyžadujú diferenciálnu diagnostiku ďalších typov polycystóz.

Polycystic kidney disease in newborns and infants – the clinical course and genetics

Nagyová G.¹, Štika J.², Malina M.³, Kizeková Z.⁴, Popelková J.⁵,Kovács L.¹

¹2nd Department of Pediatrics, Comenius University Medical School and University Children´s Hospital, Bratislava, Slovak Republic

²Synlab genetics, Prague, Czech Republic

³Department of Paediatrics of the University Children´s Hospital in Motol and 2nd Faculty of Medicine of the Charles University in Prague, Czech Republic

⁴IMPAX Trading, Bratislava, Slovak Republic

⁵Pediatric Nephrology Outpatient Care, County Hospital, Poprad, Slovak Republic 

Aims: We tried to differentiate the type of the polycystic kidney disease according to the clinical course in the 1st year of life of the patient, with the aim to predict the most probable gene mutated and to assess the prognosis.

Methods: We evaluated the growth pattern of kidneys, the presence of secondary arterial hypertension and congenital hepatic fibrosis among 12 patients with polycystic kidney disease diagnosed perinatally or until the 1st year of life. Gene PKHD1 responsible for autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD) andHNF1ß gene responsible for the renal cysts and diabetes syndrome (RCAD) with autosomal dominant inheritance were analyzed in all of the patients.

Results: Two heterozygous mutations in PKHD1 gene were confirmed in 6/12 patients. Arterial hypertension has developed in 4/6 of them until the end of the 1st year of life, hepatic fibrosis occurred in 5/6 patients. The kidney size was above the 97th centile in 4/6 children.

HNF1ß gene pathology appeared in 2/12 patients. Among them one was concurrently a carrier of 2 heterozygous PKHD1 gene mutations, she had the worse clinical course in the cohort with death at the age of 7 months. Another one patient had deletion of the whole HNF1ß gene. He had enormously large kidneys after birth, however they did not grow progressively further, hepatic fibrosis and arterial hypertension did not develop.

Causal mutations in PKHD1 and HNF1ß gene were not found in 5/12 patients. The growth of the kidney length was mild and did not reach 97th centile among all of the five negative cases. Only one patient from this group developed arterial hypertension and liver fibrosis until the end of the 1st year of life.

Conclusion: The ARPKD was characterized by progressive growth of polycystic kidneys, development of arterial hypertension and/or congenital hepatic fibrosis in the 1st year of life in our cohort. RCAD syndrome occurred in a patient with large kidneys after delivery but milder postnatal disease course in comparison to ARPKD. Decision making concerning the target genetic analysis in patients with polycystic kidney disease within the 1st year of life may be difficult because of the overlapping phenotype of those diseases. However, genetic analysis is important for the prognosis prediction and the inheritance pattern may assess the risk of the disease for the other offspring. Negative cases require differential diagnosis of other types of polycystic kidney diseases.

Vplyv glukokortikoidov na kostné zdravie u detí po transplantáci obličky a s nefrotickým syndróm

Kubejová K.¹, Podracká Ľ.^1,2

¹Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice

²Klinika pre detí a dorast A. Getlíka LF SZU a Univerzitná nemocnica, Bratislava 

Prolongovaná kortikoterapia prináša s priaznivými imunosupresívnymi účinkami aj celý rad nežiaducich javov. Vážne obavy vyvoláva najmä ich devastujúci vplyv na kostný metabolizmus, lebo môže vyústiť do systémového ochorenia skeletu, ktoré zásadne determinuje dlhodobú kvalitu života chorých. Kortikoidmi indukovaná osteoporóza vzniká už pri dávke prednizónu >2,5–7,5 mg//deň. V pediatrii patria k častým indikáciám pre prolongovanú a/alebo opakovanú kortikoterapiu orgánové transplantácie a chronické imunitné podmienené nefropatie.

Cieľom prierezovej štúdie bolo porovnať vplyv prolongovanej kortikoterapie na kostnú minerálnu denzitu (BMD) u detí po transplantácii obličky (Tx) a s nefrotickým syndrómom (NS).

Materiál a metódy: Súbor tvorí 55 detí s dlhodobou kortikoterapiou. Z nich bolo 17 detí s Tx obličkou /vek x = 16,1 roka, čas po transplantácii x = 4,6 rokov (0,6–11 rokov)/ a 38 detí s NS /vek x = 10,4 roka (5–18 rokov)/. Pacienti s  NS boli liečení prednizonom >5 mg/deň minimálne 3 mesiace, transplantovaní pacienti užívali kontinuálne prednizon v bazálnej dávke 5 mg ob deň po celú dobu od transplantácie. U všetkých detí sme vyšetrili základné markery kostného metabolizmu (ALP, PTH, vitamín D, Ca-kreatinínový index), zmerali BMD pomocou dvojenergiovej röntgenovej absorpciometrie (DXA) v oblasti driekovej chrbtice s výpočtom Z-skóre adjustovaného pre vek dieťaťa a vyhodnotili antropometrické parametre.

Výsledky: Porucha BMD v oblasti driekovej chrbtice L1–L4 (Z-skóre <-1 SD) sa častejšie vyskytovala u detí po Tx ako pri NS, 59 % vs. 26 % (p <0,05). Významné zníženie BMD L1–L4 (Z-skóre <-2 SD) mali 2 transplantovaní pacienti (11,7 %) a 2 deti s NS (5,3 %). Deficit vitamínu D (kalcidiol <20 ng/ml) bol frekventnejší v skupine NS (NS 14/38 = 36,8 % v.s. Tx 5/17 = 29 %) a to napriek tomu, že polovica detí užívala preventívne kalcium a D vitamín. Porucha rastu bolo prítomná až u 8/17 transplantovaných detí (47 %) a 4/38 detí s NS (10,5 %).

Záver: Zmena BMD môže byť prítomná takmer u polovici transplantovaných detí a u 1/3 pacientov s nefrotickým syndrómom. Možno predpokladať, že na kostné zdravie vplýva negatívnejšie dĺžka chronickej expozície (pri Tx kontinuálne) ako výška dávky kortikoidov (pri NS vyššie dávky v kratšom časovom intervale). U transplantovaných detí okrem kortikoidov môžu ku kostnému poškodeniu prispievať aj iné s funkciou štepu asociované metabolické abnormality. U každého dieťaťa s chronickou kortikoidnou liečbou treba zvážiť potenciálne kostné riziko a minimalizovať ich škodlivé účinky na rastúci skelet. 

Projekt bol realizovaný za podpory grantu VEGA č. 1/0172/14.

Effect of glucocorticoids on bone health after kidney transplant and with nephrotic syndrome in children

Kubejová K.¹, Podracká Ľ.^1,2

¹Department of Pediat. Medical Faculty UPJŠ and DFN, Košice

²Department of Pediat. A. Getlik Medical Faculty SZU and University Hospital, Bratislava 

Prolonged glucocorticoid therapy brings with beneficial immunosuppressive effects also a large number of adverse effects. Their devastating effect on bone metabolism provokes serious concern, which can lead to a systemic disease of the skeleton and that determines the long-term quality of life of patients. Corticosteroid-induced osteoporosis results from using a prednisone in dose >2.5–7.5 mg/day. In pediatrics are common indications for a prolonged and/or repeated corticosteroid therapy the organ transplantations and chronic autoimmune nephropathies.

The aim of this cross-sectional study was to compare the effect of prolonged corticosteroid therapy on bone mineral density (BMD) in children after kidney transplant (Tx) and with nephrotic syndrome (NS).

Materials and methods: The group consists of 55 children with long-term corticosteroid therapy. 17 children from this study had renal Tx /x=16.1 years, time after transplantation x=4.6 years (0.6–11 years)/ and 38 children had NS /x age=10.4 years (5–18 years)/. Patients with NS were treated with prednisone >5 mg/day for at least 3 months. Patients with kidney transplant were taking prednisone in continuous basal dose of 5 mg every second day, for all the time from the transplantation. We analyzed the anthropometric parameters, basic markers of bone metabolism (ALP, PTH, vitamin D, Ca-creatinine index) and the lumbar spine bone mineral density (BMD), which was measured by Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). We also calculated Z-scores adjusted for the child’s age.

Results: Loss of BMD in the lumbar spine L1-L4 (Z-score <-1 SD) is more frequent in children after Tx than with NS, 59% vs. 26% (p<0.05). A significant reduction of a BMD in L1–L4 (Z-score <-2SD) had two transplant patients (11.7%) and 2 children with NS (5.3%). Vitamin D deficiency (calcidiol <20 ng/ml) was more frequent in NS group (NS 14/38 = 36.8% vs. Tx 5/17 = 29%), despite the fact, that half of the children used a preventive dose of calcium and vitamin D. Growth failure was present in 8/17 of Tx children (47%) and in 4/38 of children with NS (10.5%).

Conclusion: Change in BMD may be present in almost half of transplanted children and in 1/3 of patients with nephrotic syndrome. It can be assumed, that for the bone health is more negative the duration of chronic exposure (in Tx continuously), then the height of corticosteroids dose (NS has higher doses in a shorter time period). In transplanted children contribute on bone damage in the addition to corticosteroids also other graft function associated metabolic abnormalities. We should always consider a potential bone risk in all the children with chronic corticosteroid therapy and minimize the harmful effects of steroids on the growing skeleton. 

The project was realized with the support of the VEGA grant number 1/0172/14.

Liečba hypospádie tubulizáciou incidovanej platinčky – TIP uretroplastikou

Kurcinová Z., Benhatchi M.

Urologická klinika UN L. Pasteura, Košice 

Cieľ práce: Retrospektívna analýza výsledkov liečby hypospádie tubulizáciou incidovanej platničky.

Materiál a metódy: 122 chlapcov s hypospádiou operovaných v období r. 2005–2012, v čase diagnózy vo veku 1 mes. až 36 r. (priemer 5,6 r.), operovaní vo veku od 2 r. – 36 r. (priemer 5,7 r.). 55 (45 %) chlapcov malo distálny a 67 (55 %) proximálny typ hypospádie. U troch chlapcov bola TIP uretroplastika použitá při reoperácii.

Výsledky: Hodnotili sme výsledky 10. deň po odstránení stentu a v priemere 1,5 r. po operácii. Nezaznamenali sme žiadne akutně komplikácie v zmysle hematómu a dehiscencie operačnej rany. Neskoré komplikácie sa vyskytli u 5 chlapcov (4 %). Uretrokutánna fistula 3x (2,42 %), u dvoch pacientov s distálnym a u jedného s proximálnym typom hypospádie – boli úspešne riešené reoperáciou 6 mesiacov po operácii. Dvakrát (1,63 %) sa vyskytla stenóza meátu. Po operách mali pacienti priamy pruď moču, ústie na vrchole glansu a uroflowmetrická krivka bola bez známok obštrukcie.

Záver: TIP uretroplastika je spoľahlivá metóda v limbe hypospádie distálneho aj proximálneho typu. Zabezpečuje dobrý funkčný a kozmetický efekt a možno ju použiť aj pri reoperáciách.