Sekundární amenorea nebo oligomenorea

Klinická situace

• Přerušení menstruačního cyklu na dobu 3 měsíců a více je zjištěno v rámci preventivní prohlídky, případně dívka pro poruchu cyklu přichází sama nebo na popud rodičů. V některých případech poruchu menstruačního cyklu zjistíme u dívky, která přišla žádat o hormonální antikoncepci.
• Zvláštní pozornost zasluhují dívky, u kterých porucha menstruačního cyklu časově souvisí se změnou tělesné hmotnosti (nárůst nebo úbytek), únavou, akné, hirsutismem, sekrecí z prsů, bolestí břicha, zvětšováním objemu břicha nebo bolestí hlavy.

Základní pojmy

Sekundární amenorea je přerušení menstruačního cyklu na 3 a více měsíců poté, kdy již dívka menstruaci měla. Sekundární pohlavní znaky jsou vyvinuty.

U dívek v adolescenci převažují v prvních letech po menarche anovulační cykly. Menstruační cyklus může být proto zpočátku nepravidelný (zejména první rok nebo dva roky po menarche). Nicméně se doporučuje věnovat pozornost dívkám s velmi nepravidelným cyklem již v průběhu druhého roku po menarche.

Doplnění anamnézy

• Zjistíme akutní i dlouhodobé změny zdravotního stavu a léčbu podávanou pro chronická onemocnění, včetně radio- nebo chemoterapie.
• Je dívka sledována v odborné poradně a v jaké?
• Měla dívka úraz mozku?
• Jsou přítomny příznaky závažných chronických onemocnění?
• Pozorují rodiče u dívky změny v chování, zvýšený obrat tekutin, poruchy rovnováhy, orientace v prostoru, zvýšenou únavu, zhoršení fyzické nebo školní výkon-nosti?
• Jaký má dívka pohybový režim? Má dívka známky svědčící pro možnost poruchu příjmu potravy?

Klinické a laboratorní vyšetření

• Zhodnotíme stupeň pohlavního vývoje podle Tannerovy stupnice (vývoj pubického a axilárního ochlupení, vývoj prsů).
• Zhodnotíme výšku postavy a pátráme po znacích typických pro Turnerův syndrom (mozaicismus?)
• Je vzhled genitálu normální (vyloučit projevy virilizace)?
• Má dívka projevy hyperandrogenního stavu (hirsutismus, akné, hlubší hlas)?
• Provedeme somatické interní vyšetření včetně měření krevního tlaku.
• Posoudíme celkový zdravotní stav včetně palpace štítné žlázy a klinicky posoudíme její funkci.
• Zhodnotíme stav výživy a energetickou bilanci.
• Provedeme základní laboratorní vyšetření: KO, FW, CRP, biochemické vyšetření krve a moči s cílem vyloučit chronické onemocnění, laboratorně vyloučíme celiakii.
• Stanovíme základní hormonální hladiny: FSH, LH, prolaktin, estradiol, fT4, TSH.
• Další upřesňující vyšetření laboratorní a zobrazovací provede v případě potřeby odborný lékař.

Komentář

U adolescentky se sekundární amenoreou pomýšlíme na možnou graviditu (vyšetříme beta hCG). Může se jednat o centrální hormonální poruchu, o hyperprolaktinemii, stav po úrazu mozku nebo o jiné onemocnění mozku. Je nutno pomýšlet i na Turnerův syndrom – až 30 % dívek s Turnerovým syndromem má spontánní alespoň počáteční fázi puberty. Příčinou oligomenorey nebo sekundární amenorey může být i předčasné vyhasnutí ovarií (autoimunitní polyglandulární syndrom s poruchou cyklu nebo s předčasnou menopauzou, také stav po léčbě s gonadotoxickými účinky). Poruchy menstruačního cyklu jsou poměrně časté u chronických, dosud nediagnostikovaných onemocnění nebo během jejich léčení při non-compliance pacientky.

Poruchy menstruačního cyklu s projevy hyperandrogenního stavu způsobují bloky adrenální steroidogeneze, syndrom polycystických ovarií nebo virilizující nádory vaječníků nebo nadledvin.

Některé dívky mají zájem o hormonální antikoncepci již krátce po dosažení 15. narozenin. Mnohé z nich sice ještě nezahájily pohlavní život, ale jsou ovlivněny svými kamarádkami nebo mediálními informacemi. Řada z nich není před zahájením hormonální antikoncepce interně a laboratorně vyšetřena a recept na hormonální antikoncepci jim vystavil gynekolog pro dospělé bez znalosti jejich celkového zdravotního stavu a bez zohlednění vývojových specifik adolescence. U nich může být pozdější odhalení poruchy menstruačního cyklu obtížné. Porucha cyklu se může projevit až v době, kdy mladá žena projeví zájem o těhotenství.

Šnajderová M.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha